CHAPITRE IX

Flatulence intestinale.

Il y a toujours une certaine quantité de gaz dans l'intestin. Ils proviennent de deux sources : l'air atmosphérique et les fermentations gazeuses gastro-intestinales (1).

L'air atmosphérique est introduit dans l'estomac au moment des repas. Une certaine quantité se trouve dissoute dans les boissons ou emprisonnée dans les aliments. Certaines personnes ne peuvent boire sans déglutir une quantité d'air excessive. Quelques névropathes atteints (Vaèrophagie avalent de l'air par un véritable tic. Ils distendent leur estomac et l'insufflent quelquefois aussi nettement que le fait le médecin à l'aide de la sonde ou d'un mélange effervescent. Souvent ils ont en même temps des renvois nombreux et bruyants. Chacun d'eux est suivi et précédé de la déglutition d'une gorgée d'air.

L'air introduit dans l'estomac y est peut-être en partie absorbé, mais il est, pour une plus grande part probablement, évacué dans l'intestin par le pylore. L'azote des gaz intestinaux n'aurait pas d'autre origine que l'air atmosphérique.

(1) Les éléments de cette étude de chimie pathologiqne ont été puisés surtout dans les très intéressantes publications d'Ad. Schmidt.

Les fermentations gazogènes de l'intestin peuvent se ranger en deux grandes catégories suivant qu'elles portent sur les substances non azotées ou sur les substances azotées.

En faisant fermenter des matières fécales sous une éprouvette renversée, Ad. Schmidt a vu se produire tantôt une fermentation hâtive, tantôt une fermentation tardive. La première, qui porte sur les hydrates de carbone etprobablement aussi sur la cellulose, donnelieu surtout à de l'acide carbonique ; la seconde n'est que la putréfaction des albuminoïdes, est caractérisée parla présence de l'acide sulfhydrique. On trouve encore des carbures d'hydrogène, C 2 H 4 , G 4 H*.

La quantité de gaz contenue dans l'intestin dépend non seulement de la quantité d'air qui y est introduite ou de gaz produit par les fermentations et putréfactions ; il dépend encore de la façon dont les gaz sont absorbés par la muqueuse intestinale. Des expériences de Kader montrent que l'absorption des gaz par l'intestin diminue beaucoup lorsque ses parois sont enflammées et congestionnées. Elle dépend avant tout de l'activité de la circulation sanguine dans les parois de l'intestin.

D'autre part, le ralentissement de l'évacuation des divers segments du tube digestif a une importance très grande, comme on l'a vu dans le chapitre précédent. Il permet la pullulation des microbes et leur contact prolongé avec les substances fermentescibles dans des conditions de chaleur et d'humidité très favorables à leur activité.

On peut donc tracer des facteurs pathogéniques principaux du météorisme intestinal le tableau schématique suivant :

FLATULENCE INTESTINALE 181

Présence dans l'intestin de substances susceptibles de subir la fermentation ou la putréfaction gazogènes ;

Ralentissement du cheminement du contenu de l'intestin ;

Présence d'une quantité exagérée de germes de fermentation ou de putréfaction gazogènes;

Viciation de la circulation sanguine dans les parois de l'intestin et, en conséquence, de l'absorption des gaz.

Nous n'avons attribué aucune place, on le voit, à la sécrétion des gaz par l'intestin qu'on avait admise pour expliquer le tympanisme brusque des hystériques. Rien, en effet, n'en démontre la réalité et cette hypothèse n'est pas indispensable pour interpréter les faits cliniques.

Formes clinique « de la flatulence intestinale. — Les faits dans lesquels la flatulence intestinale joue un rôle sont aussi fréquents que variés ; il ne peut être question de les passer tous ici en revue. Nous devons surtout viser dans le présent chapitre la flatulence intestinale dans les différentes formes de la dyspepsie et dans les entérites aiguës ou chroniques.

Ad. Schmidt distingue deux formes principales de la flatulence intestinale suivant qu'elle donne lieu ou non à du météorisme généralisé ou localisé.

Le météorisme généralisé ou localisé se traduit par une distension des anses intestinales qui tendent à faire une saillie plus ou moins limitée, plus ou moins appréciable. Parfois la flatulence reste limitée au gros intestin dont on reconnaît très bien la distension par la vue ou la percussion. De localisée elle peut devenir généralisée lorsqu'il existe une cause

INTESTIN. — 3 e ÉDIT. 11

182 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTIN

d'occlusion ou d'obstruction vers la partie inférieure du côlon. Le météorisme généralisé s'observe encore dans des conditions très différentes : péritonite aiguë, fièvre typhoïde, entérites graves, états cachectiques, etc.

Les putréfactions gazogènes se produisent surtout dans le gros intestin. Lorsque les gaz accumulés forcent la valvule de Bauhin et envahissent l'intestin grêle, il peut en résulter des accidents graves d'intoxication en vertu des résorptions qui se produisent alors.

La flatulence sans météorisme localisé ou généralisé se traduit par des douleurs, des coliques, des émissions exagérées de gaz par l'anus. Nolhnagel a déjà affirmé que la présence de gaz en excès dans l'intestin est une cause de spasmes douloureux.

Ces phénomènes douloureux sont plus marqués encore chez certaines personnes dont l'intestin est hyperesthésié. Celle hyperesthésien'estsansdoute pas toujours liée à l'entérite et il semble que certains nerveux aient une hyperesthésié due à la tension gazeuse de l'intestin aussi bien qu'à la tension gazeuse de l'estomac.

Chez les dyspeptiques, on voit souvent la flatulence accompagner la constipation. G. Sée se représentait que les gaz accumulés dans le gros intestin finissaient par remonter jusqu'à l'estomac. Sigaud (de Lyon) a une conception très analogue et il fait jouer, dans la production de la dyspepsie, un rôle considérable à la lutte de l'intestin grêle contre l'obstruction du caecum par des matières fécales accumulées. Les forts luttent longtemps, les faibles peu de temps ; chez tous, le tube digestif finit par perdre la vigueur de sa motricité, l'estomac

se dilate et la dyspepsie se constitue à demeure.

Il y a une part de vrai dans cette conception qui a le grave tort de vouloir expliquer tous les faits de dyspepsie par une hypothèse unique.

Chez d'autres malades, la flatulence intestinale est liée à la diarrhée.

Tantôt il n'y a pas de tympanisme marqué, mais évacuation d'une grande quantité de gaz fétides, tantôt il y a tympanisme comme dans la fièvre typhoïde, L'entérite aiguë grave des enfants.

Dans le premier cas, ce qui domine c'est la putréfaction des substances albuminoïdes dans l'intestin ; dans le second, c'est, avec l'atonie de l'intestin, les viciât ions de la circulation.

Traitement. — Les médications générales du traitement de la flatulence intestinale dérivent directement des notions pathogéniques exposées plus haut.

Elles peuvent être résumées dans le tableau suivant:

a) Restreindre ou supprimer l'aérophagie lorsqu'elle existe.

b) Supprimer ou diminuer l'introduction dans le tube digestif des substances alimentaires capables d'y subir une fermentation ou une putréfaction gazogène excessive.

c) Restreindre le nombre et l'activité des germes de fermentation et de putréfaction gazogènes.

d) Combattre la tendance à la stase.

e) Evacuer les gaz dont on n'a pu empêcher la production excessive.

/) Calmer les sensations pénibles que provoque la présence des gaz.

g) Chercher à obtenir la guérison des lésions qui empêchent l'absorption des gaz intestinaux.

On retrouve là un certain nombre des indications posées à propos de l'antisepsie intestinale. Nous n'insisterons que sur la mise en œuvre de celles qui concernent l'antisepsie antigazeuse.

a) Restreindre ou supprimer l'aérophagie. — On la soupçonnera surtout chez des malades très nerveux qui ont, en même temps que de la flatulence gastrointestinale, des renvois très nombreux et très sonores. On s'apercevra bientôt que chaque renvoi esl suivi d'un mouvement de déglutition pendant lequel ils avalent une gorgée d'air.

Il suffit souvent de leur démontrer le mécanisme de l'aérophagie pour obtenir qu'ils n'avalent plus d'air. En tout cas, le traitement sera avant tout d'ordre psychique, qu'on mette ou non en œuvre des médicaments (eau chloroformée, eau bromoformée, valérianate d'ammoniaque) ou des moyens d'ordre physique (hydrothérapie, massage, électrisation).

b) Supprimer ou diminuer l'introduction dans le tube digestif de substances alimentaires capables de subir une fermentation ou une putréfaction gazogène excessive. — On peut dire que, d'une façon générale,la flatulence des constipés se fait plus particulièrement aux dépens des aliments végétaux, des hydrates de carbone et de la cellulose ; la flatulence des diarrhéiques survient surtout aux dépens des albuminoïdes ; elle donne lieu à l'émission de gaz fétides.

Dans le premier cas, il faut diminuer l'ingestion des hydrates de carbone, des aliments végétaux. Il est à remarquer du reste que la forme sous laquelle les féculents et les amylacés sont ingérés a une influence très grande sur la rapidité et l'intensité des fermentations gazogènes. Les substances féculentes et amylacées donnent d'autant plus faci-

lement lieu à un abondant dégagement gazeux qu'elles sont incomplètement divisées et insuffisamment cuites. Lorsque les grains d'amidon sont encapsulés par un tissu végétal plus ou moins riche en chlorophylle, ils traversent tout l'intestin grêle sans être dissous par les sucs digestifs du duodénum et ils fournissent un substratum abondant aux fermentations gazeuses dans les parties inférieures de l'intestin.

On sait du reste que l'alimentation végétale donne lieu fréquemment à de la flatulence gastro-intestinale. Il y a à ce point de vue des particularités individuelles qui échappent à toute prévision ; cependant la liste dressée par Baumes des aliments que les dyspepsiques venteux doivent éviter reste exacte, tout au moins dans ses principales indications. Nous croyons utile de lareproduierici.

Il signale parmi les aliments gazogènes : les plantes potagères, les herbages, les haricots, les choux, les lentilles, les pois, les fèves, les raves, les pruneaux, les pommes de terre, les scorsonères, les épinards, les betteraves, les salades crues, les crudités en général ; pour les fruits, les châtaignes, les pommes crues,les poires non fondantes,les abricots, les fruits à pulpe sèche, les raisins, etc. ;les aliments féculents qui renferment peu ou point de gluten, les pâtisseries en tout genre, les pâtes non levées, non fermentées ; toutes les sauces en général, et surtout les sauces où il entre une graisse quelconque. Toutes ces substances doivent être évitées par les personnes sujette à la flatulence.

Que doivent-elles donc manger? Voici la liste que donne Baumes : pain de froment pas trop nouvellement fait et bien cuit; soupe de pain au bouillon

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gras ou au beurre frais (les soupes de pâtes de riz, de millet, d'orge, sont moins sûres relativement aux vents); bœuf, mouton, veau, chevreau, agneau (ces trois derniers quand ils sont assez faits), volailles, viandes blanches en général, tout cela bouilli ou rôti, sans sauce autre que le jus de viande tout pur, en laissant de côté la graisse ; œufs à la coque, quelques poissons, tels que merlan, sole, raie, turbot, lotte, tanche, truite, brochet, carpe, rouget et un très petit nombre d'autres, le tout bouilli, apprêté avec un peu de bonne huile d'olive, de vinaigre ou de sel, ou frit au beurre frais, sans condiment ni sauce aucune ; quelques herbages cuits, tels que chicorée, oseille, céleri ; quelques plantes potagères, telles que carottes, cardons, bettes ou poirée, toujours au beurre frais ou au jus de viande sans graisse; asperges, artichauts, petits pois, haricots verts (ces deux derniers seulement quand ils sont tout à fait nouveaux) ; fruits doux et fondants, tels que pêche, poire beurrée, prune reine- claude, fraises, cerises; fruits cuits, prune, poire surtout; conûtures : gelée de coings, de pommes, de groseilles, d'abricots.

L'eau, d'après Baumes, est la meilleure des boissons pour les flatulents. A ceux qui ne pourraient s'en contenter, il conseille le vin de Bordeaux, les vins légers de Bourgogne, quelques vins du Beaujolais, quelques vins d'Espagne à très petites doses. IL faut éviter le vin blanc, les vins nouveaux, les bières trop vieilles ou trop nouvelles, les élixirs,les spiritueux, les liqueurs (i).

Sans les substances albuminoïdes, les hydrates de

(4) Baumks. Traité des maladies venteuses, 2° édition. Paris,1837.

carbone échapperaient à la fermentation gazeuse, car les ferments figurés ne pourraient vivre dans un milieu dépourvu de substance azotée. C'est probablement la raison pour laquelle les graines les plus riches en azote, comme les pois, les haricots, les lentilles, sont aussi celles qui donnent lieu au dégagement de gaz le plus abondant.

Lorsque prédominent les putréfactions albuminoïdes donnant naissance à des gaz fétides, il convient au contraire de restreindre les aliments azotés, l'alimentation animale surtout sous les formes indiquées précédemment à propos de l'antisepsie intestinale. Les aliments azotés seront donnés de façon à être le plus facilement possible dissous par les sucs digestifs, à ne laisser que peu de résidus rebelles à l'absorption.

Ad. Schmidt fait remarquer qu'il est utile de modifier complètement l'alimentation à laquelle sont habitués les malades. Si des dyspeptiques grands mangeurs d'aliments végétaux sont sujets à la flatulence, il convient de les mettre à une alimentation presque exclusivement animale, et réciproquement. De cette façon, on amènerait le renouvellement de la flore bactérienne de l'intestin; les agents microbiens qui ont pullulé dans un milieu font place à d'autres lorsque la constitution chimique de ce milieu change.

c) Restreindre le nombre et V activité des germes de fermentation et de putréfaction gazogènes. — Nous venons d'indiquer d'après Schmidt un moyen diététique qui vise ce résultat.

Nous n'avons pas à revenir ici sur les considérations exposées à propos de l'antisepsie intestinale prise d'une façon générale, mais seulement à

insister sur les moyens propres à amener l'antisepsie antigazeuse.

D'après Schmidt, aucun des antiseptiques vantés ne modifie d'une façon marquée la fermentation des matières fécales in vitro (acide salicylique, naphtaline, menthol, thymol). La seule chose réellement utile serait d'accélérer le cheminement des matières dans l'intestin : les purgatifs prennent donc ici encore le premier rang. Il accorde au calomel une action antiseptique indépendante de son action purgative.

L'itrol (citrate d'argent) à la dose de 1/190.000 empêcherait la production de l'acide carbonique aux dépens de l'amidon dans les matières fécales, non pas en agissant directement sur les agents figurés de fermentation, mais en empêchant l'action de la diastase qui doit préalablement transformer l'amidon en glucose. Il pense que cette substance pourrait être essayée et administrée sous forme de capsules de gluten qui échapperaient à l'action du suc gastrique (?).

d) Combattre la tendance à la stase. — La lenteur ou l'arrêt des matières permet la pullulation des microbes et leur action sur les substances alimentaires; il faut donc obtenir que leur stase ne se produise que le moins possible : les laxatifs, les lavages de l'intestin, le massage, l'hydrothérapie, etc., pourront suivant les cas être utilisés dans ce but.

e) Evacuer les gaz dont on n'a pu empêcher la production excessive. — Lorsqu'ils sont accumulés dans le gros intestin, cela peut être obtenu par le passage d une sonde œsophagienne dans le rectum. On a aussi conseillé quelquefois la ponction de l'intestin dans le traitement de l'occlusion intestinale : c'est un

procédé dangereux qui expose à la péritonite.

f) Calmer les sensations pénibles que provoque la présence des gaz dans Vintestin. — Les sensations pénibles produites par la présence des gaz dans l'intestin sont dues le plus souvent à une certaine hyperesthésie de la muqueuse digestive. C'est probablement contre cet élément qu'agissent les carminatifs classiques : l'anis, la badiane, l'angélique, les semences de fenouil, de carvi, de coriandre, d'anelh, de cumin. Les espèces carminatives du Codex renferment des fruits d'anis, de carvi, de coriandre, de fenouil en quantités égales (10 gr. de ce mélange pour un litre de tisane).

Peut-être aussi les substances carminatives ontelles surtout pour action d'exciter la motilité de l'intestin. A ce titre on leur préfère actuellement la noix vomique, la strychnine.

g) Chercher à obtenir la guérison des lésions deV intestin. — Les lésions inflammatoires de l'intestin, sa congestion, empêchent la résorption des gaz de Tintestin. Il est donc important de chercher à modifier cet élément si fréquent dans les entérites.