CHAPITRE PREMIER

Entérites.

Considérations générales. — On a, autrefois surtout, beaucoup abusé du diagnostic « entérite ». Gastrite a été considéré à tort comme synonyme de dyspepsie ; par une conception analogue, on a regardé la diarrhée comme le signe presque caractéristique de l'entérite. Ces deux termes, l'un de signification purement séméiologique, l'autre de signification exclusivement anatomo-pathologique, sont cependant loin d'être équivalents. En effet, il peut y avoir entérite sans diarrhée et diarrhée sans entérite.

Comme exemple probant de diarrhée sans entérite, on peut citer les diarrhées nerveuses, dont les variétés sont nombreuses et très différentes les unes des autres. La diarrhée nerveuse peut survenir sous l'influence du froid, d'une émotion, d'une façon aiguë, passagère. La diarrhée chronique ou <\ répétition se voit dans le tabès dorsal, le goitre exophtalmiqne, la neurasthénie ; dans l'hystérie on voit quelquefois se produire une diarrhée paroxys-

tique dans la pathogénie de laquelle l'état psychique et l'auto-suggestion jouent un rôle important.

Par contre, lorsqu'il y a entérite, il n'y a pas toujours diarrhée ; c'est un point sur lequel ajustement insisté Nothnagel, qui a fait une étude patiente de la séméiologie de l'entérite. Il a particulièrement fait ces recherches sur les tuberculeux, qui fournissent fréquemment l'occasion de vérifier à quel état anatomique correspondent les phénomènes symptomatiques observés sur le vivant. Chose curieuse et qu'il ne faut pas oublier, ce ne sont pas les lésions inflammatoires les plus graves qui donnent lieu aux manifestations les plus intenses. Une entérite ulcéreuse s'accompagne très bien de constipation, tandis qu'une entérite superficielle, catarrhale,peutse traduire par une diarrhée très abondante.

Il est très difficile de faire le diagnostic exact de l'entérite, de décider si un cas donné de diarrhée dérive de l'inflammation de l'intestin ou d'un trouble plus ou moins prolongé de la sécrétion et de la nervo-motricité. Il y a du reste souvent mélange et combinaison de l'élément nerveux et de l'élément inflammatoire. Nothnagel a donné pour le diagnostic 3e l'entérite et de sa localisation un certain nombre de points de repère que nous croyons devoir résumer brièvement ici (1). Il attribue, on va le voir, une grande importance à l'existence du mucus dans les selles et à la façon dont il se trouve mélangé aux matières fécales.

Lorsque les matières sont dures, sous forme de scybales, et qu'elles sont enrobées de mucus, cela

(1) Beitràge zur Physiologie und Pathologie des Darmes,

ENTÉRITES 245

indique une inflammation de la partie inférieure du gros intestin.

Quelquefois, ce n'est pas du mucus liquide que Ton trouve, mais des fragments jaunâtres ou des fausses membranes plus ou moins étendues. Cela se rencontre à peu près exclusivement dans l'entérite muco-membraneuse, à laquelle nous avons consacré un chapitre spécial.

La présence du mucus intimement mélangé à des matières molles ou diarrhéiques correspond à une inflammation du gros intestin remontant jusqu'au caecum; ce serait dans le caecum même que le mélange se ferait d'une façon intime.

L'apparition de la bile en nature indiquerait une entérite de l'intestin grêle étendue jusqu'à sa partie supérieure. La bile colore alors souvent des grumeaux plus ou moins gros, que l'examen histologique montre être constitués par du mucus, des amas de cellules épithéliales ou des cristaux de sels minéraux.

La présence du sang est, en général, l'indice d'un processus d'ulcération quand il est intimement mélangé aux matières fécales.

Le pus se dissémine dans la masse des matières, de telle sorte qu'on ne le retrouve en nature que lorsqu'il prend naissance à la partie inférieure du gros intestin.

Les ulcérations s'accompagnent tout aussi souvent de constipation que de diarrhée.

La palpation peut fournir des données utilisables pour le diagnostic de l'entérite et de sa localisation. C'est ainsi que, dans les cas d'inflammation et surtout d'inflammation ulcéreuse du côlon, on peut constater parfois une douleur très nette à la

palpation le long du gros intestin, et, le plus souvent, sur le trajet du côlon ascendant ou du côlon descendant.

Quelle utilité, quelle indication apporte à la thérapeutique le diagnostic de l'entérite?

L'indication la plus urgente est de supprimer les causes de l'entérite, ce qui n'a rien de particulier à cette maladie.

Qu'il puisse agir ou non sur l'élément étiologique, le médecin se trouve amené à remplir les indications symptomatiques ; il devra ramener les selles à la normale, tant au point de vue de leur consistance que de leur régularité; il devra par conséquent lutter tantôt contre la diarrhée, tantôt contre la constipation ; mais il est évident qu'il ne se comportera pas à l'égard de la constipation chez un malade atteint de colite ulcéreuse de la même façon qu'il le ferait s'il s'agissait d'une constipation due purement à l'atonie. C'est ainsi, pour prendre un exemple frappant, qu'on ne fera pas de massage en cas d'ulcération intestinale.

On devra chercher à déterminer dans quelle mesure peuvent agir les fermentations gastro-intestinales, soit pour produire l'irritation delà muqueuse, l'hypersécrétion intestinale ou l'exagération de lamotricité, soit pour provoquer des troubles de l'état général, desphénomènes d'auto-intoxication. On devra mettre en œuvre des procédés appropriés d'antisepsie du tube digestif.

On devra donner une alimentation en rapport avec l'intensité de l'entérite, l'intensité et la modalité de ses manifestations symptomatiques.

Enfin la thérapeutique doit se proposer d'amener la rétrogression des lésions intestinales. Nous devons

avouer malheureusement que c'est là, à l'heure actuelle, la partie la plus incertaine de la tâche.

En somme, le traitement des entérites consistera surtout à appliquer à des cas particuliers les données que nous avons précédemment exposées sur le traitement des grands syndromes intestinaux. Il consistera à faire choix parmi les méthodes indiquées de celles qui ne sont pas en opposition avec le mécanisme pathogénique de ces syndromes en cas d'entérite. Cela nous permettra d'être assez bref dans l'exposition du traitement : nous aurons le plus souvent à renvoyer à ce qui a été dit déjà dans les chapitres précédents à propos de la constipation, de la diarrhée, de la douleur, de l'antisepsie intestinale.

Entérite aiguë.

L'entérite aiguë est caractérisée par la congestion delà muqueuse intestinale, par une irritation cellulaire et glandulaire qui se traduit par une desquamation plus abondante que normalement, par une hypersécrétion du suc intestinal, par une production de mucus plus ou moins exagérée.

Si l'irritation persiste et est assez accentuée, il se fait de plus une infiltration embryonnaire interstitielle qui peut, dans des cas suraigus, amener à la production rapide d'exulcérations et même d'ulcérations.

Des ulcérations peuvent certainement aussi se produire par le mécanisme de l'eschare. Certaines toxines paraissent avoir la propriété d'amener une véritable nécrose de la muqueuse intestinale.

L'inflammation peut atteindre les glandes annexes

248 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTIN

de l'intestin et provoquer, dans certains cas, une hypersécrétion de la bile et du suc pancréatique. L'hypersécrétion biliaire est tout au moins bien démontrée. Lorsque les mouvements péristaltiques de l'intestin prennent une intensité exagérée, il en résulte une évacuation beaucoup plus rapide de son contenu qui se traduit par de la diarrhée. Les selles sont plus ou moins fréquentes, plus ou moins abondantes, plus ou moins aqueuses et chargées de mucus suivant l'étendue de l'inflammation intestinale.

Les malades accusent souvent des coliques plus ou moins intenses; on les attribue en général à l'exagération des mouvements péristaltiques. D'après Nothnagel, elJes seraient dues au spasme tétanique des parois musculaires.

L'évacuation hâtive du contenu de l'intestin amène forcément une diminution plus ou moins grande dans la résorption des aliments et des sucs digestifs. De là une cause d'affaiblissement et d'inanition qui, dans les cas graves, peut prendre une dangereuse intensité.

Ce n'est pas tout. L'entérite est souvent la conséquence d'une infection qui se traduit par des phénomènes généraux d'une gravité variable, fièvre, céphalalgie, phénomènes typhoïdes, etc. On peut distinguer deux cas : tantôt l'infection a pénétré par le tube digestif, et l'entérite signale son premier conflit avec l'organisme ; tantôt elle est entrée par une autre voie, et l'irritation inflammatoire a été apportée à l'intestin par la circulation.

Dans toute infection, il faut, on le sait bien maintenant, faire une part à l'intoxication. Or cette intoxication peut être due en partie aux toxines formées

par les microbes pathogènes, en partie aux toxines produites par les substances alimentaires en voie simultanée de digestion et de putréfaction dans le tube digestif. Nul doute que cette auto-intoxication digeslive ne se réalise avec une prédilection particulière dans bien des cas d'entérite : l'embarras gastro-intestinal fait ainsi partie de l'ensemble morbide.

Avant d'énumérer les causes principales de l'entérite, nous rappellerons que certaines personnes y sont particulièrement prédisposées : les enfants, d'autant plus qu'ils sont plus jeunes, les nerveux, les anémiques, les albuminuriques, les dyspepsiques, les diabétiques, etc. L'apparition de l'entérite est favorisée encore par la fatigue et surtout par le surmenage.

Comme cause efficiente, il faut surtout signaler le froid. Si le froid par lui-même ne peut pas produire une entérite vraie, il faut toutefois reconnaître qu'il peut contribuer d'une façon particulièrement puissante à mettre en œuvre d'autres causes qui, sans lui, fussent peut-être restées, inoffensives. C'est ainsi que, dans les régions tropicales, le refroidissement nocturne devient souvent une cause importante d'éclosion de formes graves et variées d'entérite aiguë.

Les purgatifs drastiques déterminent, en réalité, une entérite aiguë superficielle et passagère. Il en est de même de certains aliments, et il faut donner une large place dans Pétiologie aux intoxications alimentaires. Il faut signaler surtout les aliments en voie de décomposition ou de putréfaction qui apportent dans le tube digestif des toxines toutes faites et des microbes, cause de fermentations et de

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putréfactions nouvelles dans la masse gastro-intestinale.

Les rapports de l'entérite et de l'embarras gastrique ou gastro-intestinal sont donc très étroits; il est impossible de dire où commence l'un et où finit l'autre.

Les formes cliniques de l'entérite aiguë, que nous ne devons considérer ici que chez l'adulte, sont nombreuses et variées.

La plus simple, véritable indigestion intestinale, correspond au type de la purgation. Des évacuations intestinales surviennent accompagnées de coliques plus ou moins intenses, de malaise général varié ; mais tout cela dure peu, et, en somme, on en guérit tout aussi facilement que d'une simple purgation. Les vomissements peuvent accompagner ou précéder la diarrhée ; ce sont les deux procédés par lesquels le tube digestif évacue la matière peccante.

Une autre forme correspond à Y embarras gastrointestinal, avec ou sans fièvre ; nous' avons considéré ailleurs l'embarras gastro-intestinal comme un syndrome et nous lui avons consacré un chapitre particulier ; nous ne pouvons qu'y renvoyer.

Une forme plus grave est \& forme typhoïde] il y a, après un début assez brusque, de la diarrhée, de la fièvre, de l'inappétence, delà céphalalgie. Lalangue est blanche, aplatie, portant l'empreinte des dents. Les coliques sont plus ou moins intenses, plus modérées en général que dans les formes passagères, purgatives. On peut penser à une Gèvre typhoïde légère. Toutefois l'abattement est moins grand, la fièvre moins vive ; le faciès n'est pas si nettement typhique. On ne trouve pas de taches rosées lenti-

culaires, pas de bronchite ou de congestion à la base des poumons. La durée de la maladie est beaucoup moins longue que la fièvre typhoïde; elle ne dure guère plus de 6 à 8 jours.

Les types les plus accentués d'entérite aiguë sont représentés par les entérites aiguës des pays chauds à formes bilieuses ou hémorrhagiques, sur la nature desquelles les auteurs ne sont du reste pas d'accord. Les uns les considèrent comme des états morbides spéciaux, les autres comme des déterminations subordonnées à l'impaludisme, à la dysenterie, à la diarrhée de Cochinchine, etc. Nous renverrons à ce propos aux chapitres consacrés à la dysenterie et à la diarrhée des pays chauds.

Le choléra représente en somme une entérite suraiguë d'une forme clinique particulière. Nous n'avons pas à nous occuper ici du choléra asiatique lui-même ; mais il existe des diarrhées cholériformes qui, au point de vue des symptômes, y ressemblent beaucoup; elles doivent être traitées de la même façon, par les mêmes méthodes.

Enfin, il resterait encore à considérer certaines entérites aiguës localisées : la duodénile, la typhlite. la colite et la rectite; mais nous ne connaissons pas de traitement particulier de la duodénite; la typhlite sera étudiée à part ; quant à la colite et à la rectite, leur traitement se confond à peu près avec celui de la colite muco-membraneuse pour les formes chroniques et avec celui de la dysenterie pour les formes aiguës.

Comme il n'y a pas de limite entre l'entérite aiguë et l'entérite chronique, comme celle-ci résulte souvent de la prolongation ou de la permanence des causes qui produisent celle-là, nous ne séparerons

pas le traitement de ces deux formes d'entérite. Nous allons dire quels sont, dans l'histoire pathologique de l'entérite chronique, les points principaux qui peuvent fournir des indications àla thérapeutique.

Entérite chronique.

Les formes de l'entérite chronique sont nombreuses ; elles résultent de la variabilité des causes et du mécanisme pathogénique, de la diversité des lésions, de leur étendue, de leur profondeur, de leur répartition.

Les lésions qui la caractérisent peuvent être constituées par :

4° La congestion de la muqueuse;

2° La desquamation du revêtement épithélial;

3° Les lésions des éléments glandulaires, représenées souvent par la formation de petits kystes nuqueux ;

4° L'infiltration interstitielle de la muqueuse par les cellules embryonnaires ;

5° Des exulcérations et des ulcérations vraies qui résultent de la desquamation épithéliale et de l'élimination à l'extérieur des amas de cellules embryonnaires par foyers folliculaires ou en nappe, ou encore de la nécrose en masse de plaques plus ou moins étendues de la muqueuse;

6° L'inflammation ou la destruction des plexus de Meissneret d'Auerbach (Jurgens, Blaschko,Sasaki); elle est de nalure à. apporter des troubles intenses dans l'innervation et la motricité de l'intestin ;

7° L'amincissement ou l'hypertrophie des tuniques musculaires, suivant les cas.

Le degré et le groupement de ces lésions donnent

lieu à des formes cliniques différentes dont les principales sont :

1° La forme catwrrhale, dans laquelle on observe surtout de la congestion, du dépoli de la muqueuse, une desquamation épithéliale et une production de mucus exagérée, quelquefois des exulcérations.

2° La forme ulcéreuse^ dans laquelle on rencontre des ulcérations plus ou moins étendues, plus ou moins nombreuses, localisées d'une façon différente, suivanl la nature de la maladie principale et suivant les cas particuliers.

3° La forme airophique, dans laquelle il y a une destruction très étendue, parfois presque généralisée, de l'appareil glandulaire ; souvent il y a en même temps atrophie des tuniques musculaires qui se montrent anormalement amincies et peut-être du système nerveux intrapariétal de l'intestin.

Dans la forme catarrhale, on observe de la diarrhée, surtout lorsque l'intestin grêle est intéressé. Les selles sont plus ou moins liquides ; elles ont une coloration tantôt jaune, tantôt noirâtre; elles sont plus ou moins intimejnent mélangées de mucus délayé. Quelquefois il y a des coliques plus ou moins pénibles.

Dans la forme ulcéreuse, il peut y avoir diarrhée ou constipation ; souvent il y a alternative de diarrhée et de constipation. Les selles sont d'aspect et de fréquence variables. La présence de sang intimement mélangé aux matières fécales est le seul élément caractéristique de l'ulcération (Nothnagel). Par la palpation, on trouve quelquefois une douleur fixe, limitée au niveau des ulcérations, surtout lorsqu'il s'agit d'ulcérations coliques. (Voir Dysenterie,) La forme atrophique est, le plus ordinairement,

INTESTIN. — 3 e ÉD1T. 15

l'aboutissant, ie stalde ultime d'une entérite chronique ou de poussées subintrantes d'entérite aiguë. Le type en est représenté par la diarrhée chronique des pays chauds, que nous étudierons à part. (Voir Diarrhée dtspays chauds.)

L'entérite chronique s accompagne de phénomènes généraux très variables suivant les cas. Il peut y avoir :

a) Infection ou intoxication générales antérieures à l'entérite;

V) Infection ou auto-intoxication consécutives à l'entérite;

c) Phénomènes de dénutrition en rapport avec la viciation de la digestion et de l'absorption des substances alimentaires.

Il faut tenir compte aussi du mode de réaction individuelle et surtout de l'état plus ou moins accentué denévropathie. Les manifestations symptomatiques ne sont pas égales à degré égal d'entérite. Les nerveux réagissent d'une façon beaucoup plus intense que les autres. Il en résulte qu'il est, en clinique, extrêmement difficile de marquer la limite entre l'entérite chronique et les névroses intestinales; la névrose peut d'ailleurs, dans une mesure plus ou moins large, se mélanger à l'entérite.

Il importe, pour laprophylaxie etla thérapeutique, d'avoir une notion aussi exacte que possible des conditions étiologiques et pathogéniques de l'entérite chronique. Par beaucoup de points, cette étiologie se confond avec celle de l'entérite aiguë, car l'entérite chronique peut commencer à, la façon d'une entérite aiguë ou bien succédera des poussées aiguës successives d'inflammation intestinale.

De là l'indication de ne pas négliger le traitement

de L'entérite aiguë, surtout chez les individus prédisposés. On peut considérer comme prédisposés : les enfants, les individus anémiés, affaiblis, caehectisés, les surmenés, etc.

Chez les jeunes enfants, il faut accuser surtout les aliments mal appropriés à leur âge, le lait de mauvaise qualité, souillé par une eau impure, en voie de fermentation ou chargé de microbes pathogènes, de colibacilles, par exemple; chez l'adulte, il faut aussi accuser sauvent les aliments et les boissons de mauvaise qualité ; l'influence de l'alcool a été bien démontrée par plusieurs auteurs, en particulier par Leudet.

L'abus de certains médicaments, des purgatifs drastiques, du colchique, de l'arsenic, peut devenir une cause d'entérite. Parmi les auto-intoxications susceptibles de lui donner naissance, ondoit citer en première ligne l'urémie (Treitz, Lancereaux).

Si le paludisme y prédispose d'une façon toute particulière, surtout dans les pays chauds, y prédisposent également les affections cardiaques et les lésions du foie et de la veine porte, qui amènent une congestion marquée et prolongée de Tintestin.

L'entérite chronique succède ou survit parfois à certaines maladies aiguës : la rougeole, la scarlatine, mais plus souvent encore la fièvre typhoïde.

On le verra plus loin : certaines diarrhées chroniques ont pu être rapportées à la présence dans l'intestin d'amibes ou d'infusoires; la dysenterie et la diarrhée de Cochinchine ont été attribuées à des parasites de cet ordre.

L'entérite est très fréquente chez les tuberculeux; chez eux, elle est très souvent ulcéreuse, et ces ulcé-

rations ne sont pas des ulcérations banales : elles sont d'origine et de nature bacillaires.

Traitement. — Qu'il s'agisse d'entérite aiguë ou d'entérite chronique, on devra, pour le traitement, remplir les indications générales suivantes :

i° Eloigner les causes ;

2° Prescrire une alimentation et une hygiène convenables ;

3° Formuler une médication, s'il y a lieu.

1° Eloigner lest causes. — Il faut, toutes les fois que la chose est possible, éloigner les causes pathogènes ou soustraire l'homme à leur action. Le faire avant l'éclosion de la maladie constitue le traitement prophylactique; inutile d'insister sur son importance.

Lorsque la maladie est constituée déjà, il convient encore de soustraire le malade aux causes morbigènes. On trouvera dans ce que nous avons dit de l'étiologie les données nécessaires pour obéir à cette première et impérieuse indication.

2° Alimentation et hygiène. — La réglementation de l'alimentation a une importance très grande dans le traitement des entérites, quelles qu'elles soient. Ses vices ont été souvent pour beaucoup dans l'établissement de la maladie et des lésions. Ils peuvent être pour beaucoup encore dans leur persistance et dans leur aggravation. Mais l'hygiène alimentaire ne comprend pas seulement l'éloignement des causes alimentaires; elle comprend aussi l'ensemble des mesures nécessaires pour assurer dans la mesure du possible la digestion, l'absorption et l'utilisation des aliments. Elle a pour but d'assurer, pour le mieux, la nutrition dans les conditions anormales que crée la maladie.

Ventérite aiguë résulte quelquefois de l'ingestion d'aliments de mauvaise qualité, viandes putréfiées, conserves alimentaires corrompues, mets trop fortement épicés, etc. ; on n'hésitera nullement à en supprimer l'usage : ce sera le premier acte du traitement, et non le moins important.

Dans l'entérite aiguë, précisément parce qu'elle est aiguë, que son évolution sera probablement courte, il n'y a guère à s'inquiéter des dangers de l'inanition. Au contraire, dans bien des cas d'entérite légère, caractérisée surtout par des phénomènes d'embarras gastro-intestinal, il* y aura grand avantage à diminuer notablement la quantité des substances ingérées.

La diète prolongée pendant un ou deux jours est souvent un moyen excellent d'en finir rapidement et radicalement avec ces accidents digestifs. On se bornera donc, à la rigueur, h donner des liquides dépourvus de toute propriété alimentaire : de l'eau pure, de l'eau alcaline, du thé léger chaud, du grog léger, de l'eau de riz, etc. En agissant ainsi, on ramène à leur minimum les fermentations alimentaires dans le tube digestif et en particulier dans l'intestin. Dans d'autres cas moins intenses, ou aune phase ultérieure, on permettra des liquides de plus en plus riches en principes nutritifs, le lait, le bouillon, les potages; plus tard encore, on donnera des œufs peu cuits en nature, ou bien on les ajoutera au bouillon et aux potages ; enfin, on permettra la viande sous une forme culinaire simple et les légumes en purée.

Dans les entérites chroniques, un autre souci s'impose, celui de la nutrition à longue échéance : il faut chercher à constituer un régime alimentaire qui

diminue les irritations de la muqueuse intestinale, les fermentations et les putréfactions digestives, qui permette une digestion et. une assimilation aussi bonnes que possible. A ce point de vue, le lait peut rendre de grands services. Il réduit, comme on le sait, les fermentations intestinales au minimum, il apporte les diverses variétés de substances alimen^ taires sous une forme, de digestion facile. Malheureusement, le lait ne présente pas une richesse suffisante en hydrates de carbone, et, pour que la ration d'entretien fût réalisée, il serait nécessaire d'en prendre une quantité' trop considérable.

Malgré cet inconvénient, le lait rend de très grands services dans le traitement des entérites chroniques les plus variées, qu'il soit employé seul ou que l'on ait recours au régime mixte.

D'une façon générale, les aliments seront bien divisés, très nourrissants sous un petit volume ; ils seront aussi peu aptes que possible à fournir des matériaux à la fermentation» ou à la putréfaction, et, surtout, ils ne seront pas déjà* eux-mêmes avant leur ingestion en voie de fermentation ou de putréfaction. Qe sont là des desiderata que nous avons rencontrés déjà à bien des- reprises : à propos de la dyspepsie gastrique ou gastro-intestinale, à propos des diarrhées et de l'antisepsie gastro-intestinale; nous croyons donc inutile d'y insister de nouveau.

La viande crue râpée sera d'une grande utilité, surtout «dans les cas d'entérite chronique ulcéreuse, l'entérite des tuberculeux, par- exemple. Elle constitue une alimentation d'une digestion facile et en même temps très propre à relever les forces et à tonifier l'organisme. La viande crue semble, à ce point de vue, agir un peu à la façon dont agiraient des

extraits organiques très vantés dans ces dernières années comme anti-neurasthéniques. Or, les entérites chroniques, celles surtout qui s'accompagnent de diarrhée abondante, provoquent facilement des phénomènes généraux d'anémie et même de cachexie.

Le régime des malades atteints d'entérite chronique avec diarrhée peut être calqué presque trait pour trait sur le régime que nous avons indiqué dans le premier volume pour.le traitement de l'hyperchlorhydrie ; au fur et à mesure de l'amélioration, on pourra suivre la même progression ascendante (1).

Dans les entérites aiguës, on pourra revenir assez rapidement à une alimentation! ordinaire; des précautions, cependant, sont souvent nécessaires pendant longtemps pouréviterlesrechutesetles récidives. Dans V entérite chronique, ces précautions seront de mise pendant beaucoup, plus longtemps encore; souvent, même, le malade ne pourra jamais reprendre compjètement la vie commune et manger comme tout le monde. Les écarts de régime favorisent souvent les rechutes. Cela est vrai surtout pour les diarrhées si tenaces des pays chauds, même lorsque le malade les a définitivement quittés.

3° Médication. — La médication peut s'adresser à la lésion ou aux symptômes.

Malheureusement nous sommes, bien mal armés encore pour le traitement de la lésion. Nous dirons plus loin que certaines diarrhées rebelles chez des syphilitiques ont été guéries par le traitement spécifique. En dehors de ces conditions particulières, nous ne savons pas suffisamment si les moyens qui

(1) Voir Thérapeutique des maladies de V estomac.

260 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTIN

nous paraissent les moins mauvais contre les symptômes, la médication sulfatée sodique, la cure à Caris bad, etc., ont réellement une action sur la lésion. Des médicaments nouveaux (tannalbine, ichthyalbine, ichtyoforme) permettront de porter des substances actives au contact de la muqueuse. Amèneront-ils la régression des lésions? Je veux l'espérer.

On peut s'adresser à la lésion elle-même par les lavements et les grands lavages de l'intestin, lorsqu'elle siège sur le gros intestin. Nous avons vu que, par la méthode de Dauriac et Lesage, on peut atteindre directement les parties les plus élevées du côlon, et même porter des substances modificatrices jusque dans l'intestin grêle. Cette méthode a rendu déjà de signalés services, surtout dans le traitement de l'entéro-côlite des tout jeunes enfants. Il ne nous paraît pas démontré encore que les grandes injections médicamenteuses puissent être utiles dans le traitement des lésions de l'intestin grêle, mais elles sont sûrement d'une réelle efficacité dans le traitement des affections inflammatoires localisées au gros intestin. Nous prierons le lecteur de bien vouloir se reporter aux chapitres consacrés à la colite muco-membraneuseet à la dysenterie, il y trouvera les renseignements nécessaires.

Ici, nous nous bornerons à exposer la médication par voie stomacale.

Traitement de la lésion. Médication sulfatée sodique. — Le sulfate de soude, les eaux sulfatées sodiques, l'eau et le sel de Carlsbad convenablement employés donnent dans le traitement des entérites des résultats si favorables et, assez souvent, si durables qu'on ne peut guère les attribuer qu'à une restauration

plus ou moins complète des lésions anatomiques.

Cette médication est particulièrement indiquée dans les cas où il y a de la diarrhée. Le sulfate de soude ou les eaux sulfatées sodiques, l'eau et le sel de Carlsbad doivent en principe être donnés à faible dose. Au début, il paraît utile de provoquer un effet purgatif modéré les deux ou trois premiers jours; mais, à partir de ce moment, les doses doivent être telles que les selles aient tendance à revenir à la normale tant au point de vue de leur fréquence que de leur consistance.

Pour cela, on se basera sur la notion suivante : le sulfate de soude donné à doses insuffisantes pour produire un effet laxatif a tendance à amener la constipation ou tout au moins la raréfaction et Vépaississement des selles.

Le meilleur moment pour l'administration du sulfate de soude paraît être le matin, dix à vingt minutes avant le premier déjeuner.

Dans l'entérite chronique, il faut faire faire de petites cures espacées de quinze à trente jours.

Certaines personnes sont si sensibles à l'action du sulfate de soude qu'une dose très minime, 1 gramme par exemple, cause des coliques et des malaises. Cet inconvénient peut se corriger par l'emploi d'une petite quantité d'opium (par exemple, deux gouttes de laudanum au commencement de chaque repas).

En général, la tolérance pour le sulfate de soude va en augmentant au cours du traitement, et des malades qui n'en toléraient qu'une quantité insignifiante finissent par en supporter des doses notablement plus élevées : c'est un signe favorable.

Traitement sy Diplomatique. — Les indications du traitement symptomatique sont les suivantes :

1* Régulariser les évacuations intestinales ;

2° Réduire k son minimum r auto-intoxication intestinale ;

3° Combattre les phénomènes douloureux ;

4° Combattre 1 anémie, Ja dépression générale des forces.

19 Régulariser les évaev*tlOTM lato«il«aleft> — Deux circonstances peuvent se présenter : la constipation et Ja diarrhée.

La constipation est chose plus rare que la diarrhée dans l'entérite ; elle se rencontre surtout en cas de côlite y et plus particulièrement encore de colite ulcéreuse. On peut alors, comme cela se voit dans la dysenterie et la colite muco-membraiieuse, observer de fausses diarrhées, dont il importe de ne pas méconnaître la nature et la signification. Les évacuations sont plus ou moins muqueuses, plus ou moins sanguinolentes, plus ou moins fréquentes, plus ou moins liquides ; mais on constate souvent dans les selles des fragments de scybales dont la présence indique que l'hypersécrétion n'existe que dans la partie inférieure du côlon, tandis qu'il y a stase à la partie supérieure, vers le caecum. H paraît y avoir diarrhée : il y a en réalité constipation. L'indication, dans ces cas, est de faire de grands lavages plus ou moins fortement modificateurs du gros intestin, et, si cela ne suffit pas pour faire disparaître la stase fécale, de donner en même temps des laxatifs, mais d'une façon modérée.

La constipation peut s'observer dans l'entérite et surtout dans la colite avec des lésions profondes et étendues. On la relève, par exemple, chez des tuberculeux qui présentent des ulcérations du gros intestin, et surtout du caecum, parfois même, en même

temps, de lapartie inférieure deTintestiiigrêle. IL est évident que, dans ces conditions, il faut s'abstenir des purgatifs un peu énergiques; on n'aura recours qu'à des laxatifs: ou à des doses laxatives. On n'oubliera pas que la diarrhée, et, quelquefois, la diarrhée abondante, succéderait facilement, dans certains cas, à la rétention. Il n'est pas rare, du reste, en cas semblable, que Ton soit obligé de combattre, tour à tour, la constipation, et la diarrhée.

La façon dont on; traitera la diarrhée variera suivant les formes de l'entérite qui lui donnent naissance.

Dans YmUrite aiguë légère avec embarras gastro* intestinal fébrile ou non, on supprimera momentanément l'alimentation solide ; suivant les cas, on ne donnera que de l'eau r des infusions chaudes, de la limonade lactique, ou du lait que l'on pourra couper d'eau de chaux ou d'eau de Vichy. On; pourra aussi recommander l'eau de riz ou l'eau albumineuse.

Dans ces formes légères, on pourra donner avec avantage, au. début, une purgation minérale de moyenne intensité ; elle a l'avantage de faire un nettoyage antiseptique du tube digestif.

On. donnera ensuite, s'il y a lieu, £oit un peu d'opium ou de morphine lorsqu'il y aura des coliques, soit des préparations de bismuth, ou des antiseptiques. Dans un grand nombre de formules on a combiné, du reste, les calmants opiacés et les sels de. bismuth, et, dans ces dernières années surtout, le salicylate de bismuth. Nous renverrons au. chapitre Diarrhée, dans lequel sont donnés sur ce point de thérapeutique des renseignements suffisants.

Dans les formas graves suraiguës, on aura recours, au besoin, aux injections hypodermiques de mor-

phine comme calmants de la douleur el au traitement de la diarrhée cholériforme.

Dans V entérite chronique, il ne peut plus être question de suspendre complètement l'alimentation, comme nous l'avons proposé pour les attaques passagères d'entérite aiguë; nous avons du reste déjà traité ce sujet plus haut.

On pourra donner aussi contre la diarrhée les opiacés et la morphine, mais seulement en cas de phénomènes douloureux concomitants.

Il vaudra mieux avoir recours, en règle générale, à la craie préparée, au sous-nitrate de bismuth, au salicylate de bismuth, au dermatol associés, et, si l'on veut faire en même temps de l'antisepsie intestinale, au benzonaphtol ou à la résorcine.

Dans l'entérite chronique des tuberculeux, on aura recours aux mêmes moyens, et plus spécialement encore au tanin, au nitrate d'argent, aux lavements créosotes, et, dans les cas rebelles, au talc à doses élevées.

L'emploi des calmants et particulièrement des opiacés peut avoir, dans le traitement de la diarrhée des entérites chroniques, un inconvénient qu'il faut connaître : c'est de produire une diminution momentanée de la fréquence des selles, due, en réalité, à la rétention des matières dans l'intestin. Dès qu'on en cesse l'emploi, il se fait une débâcle; elle indique bien que l'amélioration n'était qu'apparente, il y avait diarrhée à l'intérieur.

2° Réduire à won minimum l'auto-lntoxtration

intestinale. — Cette indication existe toujours dans l'entérite, mais elle est suivant les cas plus ou moins urgente. Dans l'entérite aiguë seront surtout indiquées la diète alimentaire et les purgations miné-

TRAITEMENT DE i/ENTÉRlTE 265

raies, comme nous l'avons dit déjà. Dans les formes chroniques, il faudra surtout avoir recours au lavage du gros intestin et aux antiseptiques médicamenteux, dont l'étude a été faite ailleurs.

3° Combattre le» phénomènes douloureux. — On peut le faire par des applications chaudes sur l'abdomen ; on pourra employer aussi les opiacés, lamorphine, surtout en cas de diarrhée, la codéine, la chlorodyne ; la belladone serait mieux indiquée en cas de constipation.

On n'aura recours aux injections hypodermiques de morphine que dans des cas de douleurs extrêmement vives.

4° Combattre l'anémie, la dépression générale des forces. — L'entérite chronique est par elle-même une cause de faiblesse générale, d'anémie et de cachexie : elle amène en effet une viciation plus ou moins marquée de l'alimentation, de la digestion et de la nutrition.

La meilleure façon de combattre l'anémie, l'amaigrissement, la cachexie dus à l'entérite, est donc, si cela se peut, de guérir cette entérite elle-même, et, en tout cas, de donner une alimentation aussi propre que possible à être utilisée dans ces conditions morbides.

La viande crue finement hachée, réduite en pulpe, est alors le meilleur des toniques lorsqu'elle peut être suffisamment digérée.

Le séjour au grand air, l'hydrothérapie, les frictions,le massage pourront avoir la meilleure infl uence sur le rétablissement des malades éprouvés par une longue entérite et une diarrhée prolongée. L'air de la mer paraît avoir à ce point de vue une action particulièrement bienfaisante. On a vu souvent le voyage

THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTlN

sur mer, malgré ses fatigues, amener une améliora* tion inespérée chez les soldats atteints dans le» colonies de diarrhée chronique et rapatriés ppur cette raison.

Les moyens physiques et hygiéniques que nous venons de mentionner devront être appropriés au chacun des cas pris en particulier : la résistance desmalades est naturellement très variable et il faut se rendre compte de ce que chacun d'eux peut sup r porter avec avantage.