DYSENTERIE — SYMPTÔMES

rissent rapidement; ils maigrissent. La peau est sèche, la soif vive, les urines rares; la température est peu élevée dans les cas bénins, elle atteint et dépasse 39° dans les cas graves.

Dans les cas bénins, l'état général n'est pas très mauvais; il n'y a que des phénomènes d'embarras gastrique plus ou moins accentués; dans les cas graves, on observe un état typhoïde marqué, une dépression extrême.

Quand les lésions intestinales continuent à progresser, ce ne sont plus seulement des selles mucosanglantes que Ton observe; les malades rendent une sérosité sanguinolente, horriblement fétide, dans laquelle nagent des lambeaux de muqueuse plus ou moins étendus, plus ou moins facilement reconnaissablés; on connaît la comparaison classique de ces selles avec la chair lavée.

Le ventre, déprimé, est douloureux à la pression ; l'anus est irrité, sa muqueuse souvent saillante; parfois il y a un véritable prolapsus du rectum à travers le sphincter anal relâché. Le ténesme et les épreintes sont incessants ; la bouche se sèche, la langue se desquame, les urines sont presque suppriméesjla voix s'affaiblit, comme chez les cholériques. Quand les choses en sont à ce point, la mort survient dans la très grande majorité des cas. Le plus souvent, un calme trompeur précède la terminaison fatale, le malade s'éteint dans un état de dépression véritablement comateux.

On a distingué dans la dysenterie des formes nombreuses constituées par l'exagération de certains des symptômes, par la gravité de l'ensemble des accidents. Nous ne pouvons que brièvement les signaler.

La dysenterie inflammatoire est caractérisée par l'intensité de la fièvre ; la forme himorrhagique, par les selles sanglantes et la tendance aux hémorrhagies cutanées ou viscérales; la forme gangreneuse, par la tendance de la muqueuse colique à se sphacéler; la forme bilieuse, ppr la diarrhée bilieuse, les vomissements, la teinte jaune subictérique.

Les complications possibles sont assez nombreuses; les principales sont la péritonite, les abcès du foie y les arthropathies qui constituent un exemple de pseudo-rhumatisme infectieux, les paralysies.

La dysenterie est fréquemment associée à la malaria qui sévit dans les mêmes parages, aussi a-t-on souvent admis que cette maladie n'était qu'une des modalités anatomiques et cliniques, une des localisations de Timpaludisme.

La mortalité dans la dysenterie est variable suivant les régions et les épidémies; elle est plus marquée chez des individus épuisés par la fatigue, ppx une alimentation insuffisante et malsaine. De là ses ravages dans les armées en campagne, surtout chez les vaincus ; elle peut tuer la moitié des individus atteints.

La dysenterie chronique peut se produire d'emblée ; elle ne différerait pas alors de la diarrhée de Cochin^ chine, pour certains auteurs tout au moins (1); elle peut aussi succéder à des poussées successives de dysenterie aiguë.

Dans la dysenterie chronique, le caractère dysentérique des selles tend à disparaître. Les selles ne sont plus sanglantes; elles sont d'un jaune brunâtre, parfois purulentes, parfois encore lientériques. Les-

(1) Voir à la suite de ce chapitre : Diarrhée des pays chauds ~

évacuations sont douloureuses ; il n'y a cependant plus les épreintes si pénibles de la forme aiguë. Il n'y a plus que six à huit selles par jour.

L'état général est mauvais; les malades sont maigres, caehectisés, la langue sèche, l'haleine fétide, la peau sèche, écailleuse, rude au toucher, le ventre déprimé et excavé. Cependant l'appétit est conservé. Il n'y a pas de fièvre. Au contraire, dans les cas graves, la température tead à tomber au-dessous de la normale.

Les malades atteints de dysenterie prolongée se caebectisent; ils présentent des œdèmes disséminés, de l'épanchement dans les séreuses, et la mort survient*

Gela peut durer des mois et des années avec des alternatives d'amélioration et d'exacerbation, La guérison peut avoir lieu; mais la mort est souvent amenée soit par une poussée aiguë, soit par les progrès de la cachexie .

A l'autopsie dès malades qui ont succombé aux formes aiguës de la dysenterie, on trouve une inflammation intense du gros intestin avec des ulcérations plus ou moins étendues de la muqueuse; Les lésions sont accentuées surtout vers le rectum, l'S iliaque et le caecum. Les lésions de l'intestin grêle et de l'estomac sont beaucoup plus superficielles, beaucoup moins importantes.

On a cherché la cause et la caractéristique de la dysenterie dans les parasites de l'intestin, pjus particulièrement encore du gros intestin. L'accord est loin d'être fait à cepropos;

MM. Normand. et Bavais ont attribué la dysenterie à un ver fusiforme, nématode, d'une longueur d'un millimètre, d'un diamètre de 30 à 40 \l, assez ana-

logue à la filaire du sang humain. L'anguillule n'a pas été retrouvée ensuite par tous les auteurs ; elle ne se montrerait pas dans tous les cas de dysenterie.

La maladie a été aussi attribuée à des protozoaires, à des amibes (Lambl, Lœsch, Kartulis). M. Calmette, qui a beaucoup étudié la dysenterie (1), a vu l'anguillule de Normand et Bavais chez des gens bien portants, même en France; en Cochinchine, il a rencontré communément de grandes quantités d'amibes et même d'infusoires ciliés dans les selles d'individus atteints de diarrhée simple. Ces parasites n'ont pas paru plus nombreux dans les selles dysentériques.

On a signalé encore des bacilles de divers ordres; leur spécificité n'est nullement démontrée. M. Calmette a trouvé le bacille du pus bleu, si bien étudié parCharrin, dans tous les cas de dysenterie mortelle.

D'autres auteurs n'ont vu que les microbes normaux de l'intestin très augmentés de nombre et, entre autres, l'inévitable colibacille.

Si l'anatomie pathologique fait voir d'une façon précise le siège et la localisation des lésions, expliquant ainsi facilement le mécanisme physiologique de l'ensemble symptomatique, le microscope et la bactériologie n'ont pas fait connaître encore l'essence même de la maladie, ni démontré d'une façon irréfutable son origine parasitaire, bactérienne ou protozoaire. La thérapeutique ne peut donc pas s'appuyer sur eux pour établir les indications de la prophylaxie et du traitement.

La dysenterie parait bien être une maladie contagieuse, et l'eau le principal véhicule de la conta-

(!) Arch. de médecine navale, sept., oct. et nov. 1893.

gion, Elle sévit surtout sur les populations misérables, insuffisamment nourries ; elle est le fléau des armées en campagne, surtout sous certaines latitudes, dans les colonies. Son éclosion est favorisée par certaines conditions : la fatigue, le surmenage, une alimentation malsaine capable, par elle seule, de provoquer l'entérite, par le refroidissement, et surtout par le refroidissement nocturne.

Il n'y a pas dans les colonies pour l'Européen d'acclimatement à la dysenterie, au contraire.

De ces notions découlent un certain nombre d'indications bien nettes pour la prophylaxie et le traitement.

Prophylaxie. — C'est surtout du côté des eaux des boissons que l'attention doit se porter. Ces eaux seront bouillies et filtrées. La filtration complète à l'aide du filtre Chamberlan serait la meilleure façon de combattre la dysenterie (Caimette). Il serait, du reste, beaucoup plus facile de la prévenir que de la combattre.

Comme moyen secondaire, on surveillera l'alimentation; pour les troupes en campagne, on a pu attribuer une certaine importance à l'abus des fruits verts, des aliments de mauvaise qualité, à Tusage trop exclusif des vivres de conserve ; mais ce ne sont là que des causes secondaires qui, en créant une entérite banale, ouvrent la porte à l'infection dysentérique.

On conseillera d'éviter le refroidissement, surtout le refroidissement nocturne ; il n'est pas rare de voir la dysenterie éclater brusquement chez des troupes qui ont passé la nuit à la belle étoile avec des moyens d'abri insuffisants; aussi les médecins militaires conseillent-ils l'usage de la ceinture de flanelje, sur-

tout dans les régions tropicales, dans lesquelles la transition du jour à la nuit est brusque, et la différence de température très accentuée.

Contrairement à ce qui se fait pour la fièvre typhoïde, les troupes atteintes de dyseaterie* reviendront de la campagne à la ville.

En cas de dysenterie épidémique, surtout dans les milieux militaires, il faudra traiter avec soin les simples diarrhées, qui sont souvent des diarrhées prémonitoires.

Il conviendra toujours de soustraire les malades aux conditions et aux milieux dans lesquels ils ont contracté la maladie. Comme il n'y a pas d'acclimatement vis-à-vis de la dysenterie, les médecins des expéditions coloniales en sont arrivés à mettre le rapatriement en première ligne pour les convalescents et pour ceux qui présentent une tendance à la chronicité. Cette façon de faire, actuellement érigée en principe, a sauvé la vie à bien des soldais et des marins et diminué notablement le nombre des victimes des expéditions coloniales.

Dans des formes même graves, on voit assez souvent l'amélioration et la guérison se produire pendant la traversée. Si quelques malheureux succombent en roule, épuisés, d'autres arrivent au port convalescents, presque guéris, qui, si on les eût laissés dans les colonies, y eussent infailliblement péri.

Traitement (1). — Les grands médecins du xviii e siècle, Zimmermann, Pringle, Stoll, employaient d'une façon judicieuse et modérée les

(1) Colin. Art. Dysenterie in Dictionnaire des sciences médicales. — A. Kelsch. Traité de thérapeutique d'A. Iiobin, fascic. XIII, p. 175.

purgatifs doux et le calomel dans le traitement de la dysenterie. Dans le système de Broussais, cette maladie représentait le type de la phlogose gastro-intestinale : on la traita donc par la saignée à outrance. Résultat : une augmentation effrayante de la mortalité. Heureusement, un médecin- principal de la marine, Segond, eut l'occasion de constater les bons effets obtenus par les médecins anglais restés fidèles au calomel et à -l'ipéca, et on en revint à ce traitement mieux ordonné. Depuis, les grands lavements modificateurs ont été beaucoup employés, surtout par les médecins de la marine, et leur utilité ne peut plus être contestée.

HéAlcaiion spécifique — L'ipéca, nous le dirons plus loin, a été considéré non pas seulement comme un médicament symptomatique, mais comme un véritable spécifique. De temps en temps, du reste, on propose un spécifique antidiarrhéique : l'ailante globuleux, le simarouba, par exemple.

M. Mougeot, de Saigon, a expérimenté avec un succès considérable le Ko-Sam, très employé par les Annamites et les Chinois. Sur 1.273 cas, il a obtenu 799 guérisons complètes en quelques jours. La dose employée était de 10 à 12 graines par jour, broyées et réduites à l'état de boulette avec de la mie de pain. Pour les enfants, cette quantité était réduite de moitié. Le médicament était administré le matin à jeun, vers quatre ou cinq heures, avec une gorgée de lait. Rien n'était du reste changé dans le régime.

Ordinairement, le sang disparaît des selles dès le premier jour, les douleurs se calment, les évacuations sont moins fréquentes, en un mot l'amélioration des phénomènes dysentériques s'accentue rapidement. En vertu des propriétés hémostatiques du

Ko-Sam, il ne faut pas l'administrer pendant les règles.

Le Ko-Sam est une plante très voisine du simarouba, dont l'emploi contre la dysenterie avait déjà été signalé etdont les propriétés avaient été étudiées par Heckel et Schlagdenhauffen. Elle est connue des botanistes sous le nom de Brucea sumatrana (1).

La médication èmolliente ne mérite qu'une courte mention : les cataplasmes, les fomentations, les bains de siège ou les bains généraux ne peuvent être, en effet, que des moyens accessoires destinés à calmer la douleur.

Médication antidiarrhéiqne. — Elle n'est de mise

que dans la première période de la dysenterie, lorsqu'elle est encore à l'état de diarrhée simple plus ou moins bilieuse. On pourra avoir recours aux différents moyens que nous avons indiqués pour le traitement de la diarrhée en général.

Colin conseille de commencer tout d'abord par la prescription suivante :

Laudanum X à XXX gouttes.

Sous-nitrate de bismuth 8 à 10 gr.

11 y ajoute des lavements amidonnés laudanisés.

A cette première période, en même temps que l'opium, on pourrait prescrire les antiseptiques: résorcine, salicylate de bismuth, dermatol, benzonaphtol; plus tard, ils n'auront plus de raison d'être.

Médication éniéllque et purgative. — L'emploi des vomitifs contre la dysenterie remonte aux origines de la médecine ; il est indiqué déjà dans Hippocrate.

(1) Ph. Chapelle. Un prétendu spécifique de la dysenterie, le Ko-Sam. Tribune médicale, juin 1900, et Les nouveaux [remèdes, n<> 19, 8 octobre 1900.

'Autrefois, les vomitifs étaient donnés surtout au début ; depuis qu'on s'est servi de l'ipéca, c'est dans le cours-même de la maladie, pendant sa période d'état, que cette médication a été employée.» L'ipéca, il est vrai, a fini par être considéré comme une sorte de spécifique; on 'le donnait un peu à la' façon dont on donne-le sulfate de quinine contré la fièvre interfiftittente.

Cette racine est devenue surtout Célèbre en France à partir du jour où Daguin, auquel Helvétrus avait communiqué le seeret de son remède, guérit de la dysenterie le dauphin fils de 1 Louis XIV. L'ipéca, à partir de ce moment, mérita ]a dénomination de Radia antidysenteriiM.

• Le tartre stibié, que quelques auteurs voulurent lui substituer, ne put le détrôner.

L'ipéca, donné comme médication curative, peut être administré par la méthode brésilienne. Voici comment la décrit Delioux de Savignac :

« On prend une quantité donnée de poudre d'ipéca, 2 à 8 grammes suivant l'énergie des effets à produire ou la gravité des cas ; ordinairement, en terme moyen, 4 grammes. On la dépose au fond d'un vase de verre et l'on verse par-dessus 250 à 300 grammes d'eau bouillante ; on laisse l'eau et la poudre en contact pendant 10 à 12 heures. Au bout de ce temps, on décante avec précaution le liquide qui surnage et l'on jette sur le marc une nouvelle et .même dose d'eau bouillante. On laisse encore en contact pendant 10 à 12 heures et Ton opère la décantation, toujours en réservant le marc. On fait ainsi une troisième, et rarement une quatrième infusion. »

Ces infusions sont données à des jours successifs, généralement par doses espacées dans le courant de

INTESTIN. — 3 e ÉDlT. 16

la journée. Voici quel est leur effet, d'après le même auteur :

« La première infusion, surtout si elle estbue d'un seul coup ou à coups rapprochés, détermine presque constamment le vomissement, que Ton favorise en faisant boire plusieurs verres d'eau tiède : il survient aussi, assez ordinairement, des selles nombreuses : les selles sont parfois d'autant plus nombreuses que les vomissements sont moins abondants, et réciproquement.

« La seconde infusion — prise le lendemain — amène rarement des vomissements, surtout lorsqu'on n'a employé qu'une faible dose de médicament, 2 grammes par exemple ; mais elle provoque des nausées. Le nombre de selles n'est pas aussi sensiblement accru que sous l'influence de la première infusion; il est souvent diminué.

« La troisième infusion ne fait presque jamais vomir, et très souvent même elle ne produit aucune nausée ; le nombre des selles diminue ou reste stationnaire.

« L'ipéca tend à rendre aux selles le caractère fécal, souvent beaucoup plus rapidementque les purgatifs. »

A la méthode brésilienne Deiioux deSavignac propose la modification suivante :

Poudre d'ipéca 4 gr.

Faites bouillir pendant cinq minutes dans Eau 300 gr.

Filtrez, ajoutez à la liqueur :

Sirop d'opium 30 gr.

Hydrolat de cannelle 30 —

A prendre par cuillerées à bouche d'heure en heure ;

ralentir l'administration en cas de vomissements. Delioux de Salignac compare Faction de l'ipéca dans la dysenterie à celle de la quinine dans la fièvre intermittente. ,

La médication purgative a été aussi très largement employée ; presque tous les purgatifs ont été tour à tour préconisés ; on a successivement recommandé la manne, le séné, le tamar (Sydenham), la rhubarbe (Degner, Pringle, Zimmermann), le sulfate de magnésie (Stoll), la manne à raison de 30 grammes par jour à prendre dans 500 grammes de petitlait, à boire par demi-verre toutes les heures pendant 3 à 8 jours (Dutrouleau), l'huile de ricin (Delioux de Savignac), le sel de Seignette, 15 grammes par jour (Barallier).

Les deux purgatifs qu'on semble s'accorder à prescrire de préférence , à l'heure actuelle, sont le sulfate de soude et le calomel.

Trousseau conseillait le sulfate de soude à dose de 30 à 60 grammes par jour; pour L. Colin, il suffirait d'en donner une ou deux doses de 25 grammes.

Plus récemment E. Gruet (cité par de Maurans) a même conseillé une dose beaucoup plus faible :

Sulfate de soude 10 gr .

Eau distillée 200 — •

A prendre en quatre fois dans la journée, avec trois heures d'intervalle entre les doses. Il conseille de continuer jusqu'à ce que les selles aient repris leur consistance normale.

Le calomel a été tout d'abord employé par les médecins anglais aux Indes. Annesley lui reconnaissait les indications suivantes dans la dysenterie : la rétention des matières fécales, la langue sale et

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chargée > la plénitude de l'abdomen, surtout dans la* région du caecum et le long du côlon, la présence dans les selles de - fragments de matières fécales dures.

On peut donner le calomel à doses massives, par exempje Ogr. 75 à 1 gramme, associé à 6 ou dO centigrammes d'opium, à prendre en une ou deux fois: en 24 heures ; ou encore à doses fractionnées (5 à: 10 centigrammes en dix paquets à prendre d'heure en heure). Le calomel est surtout considéré, dans ces conditions, comme un modificateur général.

On a assez souvent associé le calomel & l'ipéca, et Segond a employé les pilules suivantes dont il a emprunté la formule aux? médecins anglais :

Ipéca -éO centigr.

Calomel 20 —

Extrait d'opium 5 —

Sirop de nerprun Q. S .

pour 6 pilules à prendre en 24 heures.

Injections rectales. — A côté des médications par la voie buccale, les injections par la voie rectale tendent àprendre une place déplus en plus considérable.

Depuis longtemps, on a donné des lavements modificateurs avec des substances astringentes : tanin, camomille, cachou, extrait de ratanhia, alun, acétate de plomb, sulfate de cuivre, de zinc, de fer, etc.

Trousseau avait conseillé le nitrate d'argent : o à 7S centigrammes pour 125 à 200 grammes d'eau distillée.

Delioux de Savignac a formulé le lavement suivant :

Blanc d'œuf N° 1,

Eau distillée 200 gr.

Afcotate d'argent cristallisé 50 centigr;

Chlorure de sodium 50 —

Cette solution doit être préparée au moment même de son administration. Delioux de Savignac la déclarait éminemment sédative et antispasmodique.

Dans ces derniers temps, on a eu tendance à donner de grands lavements destinés à pénélrer beaucoup plus loin dans le gros intestin. Les expériences faites dans ce sens ayant démontré que Ton pouvait facilement faire un lavage complet du gros intestin par des injections modificatrices susceptiblesd'atteindre jusqu'au caecum, on se trouvera certainement amené à leur donner une place plus importante dans la thérapeutique de la dysenterie.

Déjà les médecins de la marine en sont venus à prescrire de préférence de grands lavements. Les grands lavements simples, ou assez légèrement antiseptiques, comme les lavements à l'eau bouillie, à l'eau boriquée, à l'eau alunée à 20 pour 1.000 (Calmette), peuvent agir mécaniquement, de façon à nettoyer l'intestin ; ils peuvent avoir une action calmante par leur température, ou encore exercer chimiquement une certaine action modificatrice ou antiseptique. Ils seront donnés suivant les règles avec un bock ou mieux encore un vide-bouteilles muni d'un tuyau suffisamment long et d'une canule en caoutchouc rouge. On les donnera lentement, sous une faible pression.

Kartulis, en Egypte, aeuàsoigner un nombre considérable de cas de dysenterie. lien est arrivé à mettre les grands lavements au tanin en première ligne.

Les grands lavements au nitrate chargent ont été très vantés par les médecins de la marine.

Le Dantec conseille, après avoir fait un premier lavage à l'eau bouillie tiède (un litre), de faire un second lavage avec la solution suivante :

Nitrate d'argent cristallisé 1 gr.

Laudanum de Sydenham XX gouttes.

Eau de pluie: i ' litre.

Mêlez.

Pour un ou deux lavements. L'injection est renouvelée deux ou trois fois dans les 24 heures; dans les dysenteries graves on emploie la totalité du lavement.

II est bon d'appliquer sur le ventre un cataplasme chaud après le lavement au nitrate d'argent.

Lorsque les selles ne renferment plus dé mucosités ni de sang, on injecte le lavement suivant :

Nitrate d'argent cristallisé 1 gr.

Sel marin 1 —

Blanc d'œuf , N» 1 .

Eau distillée 1 litre.

Laudanum de Sydenham XX gouttes .

On bat au mortier le blanc d'œuf dans l'eau distillée, on filtre sur un linge fin dans une bouteille d'un litre. On met d'abord le nitrate d'argent préalablement dissous dans une petite quantité d'eau distillée ; on agite ; on ajoute ensuite le sel marin également dissous, et on agite de nouveau. On ajoute enfin le laudanum.

Cette solution ne causerait pas plus de douleurs qu un lavement ordinaire.

M. Galmette a également fait usage de ces grands lavements au millième qu'il a associés aux purgatifs salins et à l'ipéca.

Orionaanee d* traitement. — Nous venons de passer en revue les différents moyens usités dans le traitement de la dysenterie ; il convient maintenant de dire comment le traitement doit être ordonné suivant les périodes et les formes de la maladie.

Diarrhée prémonitoire et initiale. — La diarrhée de la

phase première ou initiale de la dysenterie sera traitée par la médication 4 antidiarrhéique : opiacée, salol, eau chloroformée, salicylate de bismuth, etc.

Lorsque les selles décolorées, dépourvues de bile, sont lientériques, séro-muqueuses ou incolores, il faut recourir à l'ipéca, puis aux purgatifs salins et au calomel (Calmette).

Lorsqu'elles ont pris nettement le caractère dysentérique (ténesme, épreintes, selles muco-sanguinolentes), il convient de recourir aux grands lavements modificateurs, surtout aux lavements de nitrate d'argent à 0,25à 0,50 pour 1.000, et aux lavements de tanin (3 à 4 gr. p. 1.000).

Il n'y a du reste aucune opposition entre l'usage de l'ipéca et des purgatifs doux et l'emploi des grands lavements modificateurs. En effet, dans la période véritablement dysentérique, les malades sont en réalité constipés et il convient de combattre cette constipation.

Plus tard, au contraire, les selles redeviennent purement diarrhéiques, semblables à celles de la diarrhée chronique, et la médication antidiarrhéique se trouve de nouveau indiquée.

Formes graves. — Létaux des injections modificatrices et leur fréquence varieront suivant l'intensité des phénomènes dysentériques.

Dans certaines formes graves, il sera nécessaire d'instituer un traitement analogue à celui du choléra (Kelsch). Ti conviendra de soutenir l'action du cœur par des injections de caféine ou de spartéine, de stimuler la circulation périphérique par des frictions sèches, des sinapismes, et de faire des injections massives de sérum chloruré, si la déshydratation est trop grande.

Dysenterie chronique. — Dans la dysenterie chronique on s'inspirera des circonstances. D'une façon générale, on suivra les règles indiquées d'autre part pour le traitement de la diarrhée chronique des pays chauds. Du reste, pour certains auteurs, la diarrhée chronique de l'Extrême-Orient ne différerait pas essentiellement de la dysenterie.