CHAPITRE III

Diarrhée chronique des pays chauds.

On a désigné sous dés dénominations différentes (1) une maladie grave des pays chaude que caractérise surtout la diarrhée chronique. Elle sévit en particulier dans l'Extrême-Orient, non seulement sut *les Européens, mais même sur les indigènes. Cette entérite chronique, lorsqu'elle ne guérit pas, aboutit à la longue à l'épuisement complet de l'organisme, à la cachexie et à la mort.

Les auteurs n« sont pasd'accord sur sa nature ; ils se divisent en deux camps opposés l'un à l'autre, suivant qu'ils admettent la dysenterie et la diarrhée chronique comme deu^ modalités d'une même maladie, ou suivant qu'il'y voient deux maladies distinctes.

Dans un travaillés intéressant, M.deSanti, qui, en sa qualité de médecin militaire, a eu l'occasion d'étudier longuement et* de très près l'entérite chronique en' Oochinchine et au Tonkin, a défendu l'unicité par dfcs arguments très séduisants (2).

(1) Diarrhée de Cochinchine. — Diarrhée chronique des pays chauds. — Athrepsie coloniale atrophique (Corre). — Entérocôïite chronique endémique des pays chauds* (Bbrtrand et Fontan). — Dysenterie chronique (Corre). — Entérite chronique paludéenne (de Santi).

(2) De S'ÀWti. De VentériU chronique paludéenne ou diarrhée de Cochinchine, 1892,

Les dualistes se basent surtout sur l'absence des manifestations dysentériques dansla diarrhée chronique(ténesme,épreintes, selles sanglantes, etc.) et sur l'absence de l'épaississement de la muqueuse et des ulcérations. Dans l'entérite chronique, la muqueuse serait au contraire amincie; ce qui la caractériserait le mieux, ce serait l'atrophie de la muqueuse intestinale dont les glandes en tubes tendent à disparaître complètement, et l'atrophie parallèle des grandes glandes annexes, le foie et le pancréas. Lesunicistes font remarquer que les phases de diarrhée et de dysenterie peuvent se succéder l'une à l'autre, qu'on ne trouve jamais un diarrhéique qui n'ait eu à un moment donné des manifestations dysentérif ormes, que la diarrhée chronique succède assez souvent à la dysenterie aiguë ou subaiguë. A l'argument anatomo-pathologique, ils répondent que l'épaississement de la muqueuse colique et les ulcérations peuvent se voir dans la diarrhée chronique.

Celle-ci, pour M. de Santi, serait, dans les pays chauds, l'aboutissant commun de toutes les entérites que l'on y peut rencontrer, y compris la dysenterie ; l'impaludisme chronique serait la cause prédisposante habituelle de beaucoup la plus importante.

Il conviendrait donc, au point de vue prophylactique, de prendre non seulement les précautions hygiéniques signalées à propos de la dysenterie, mais encore les précautions utiles contre le paludisme : éviter de boire les eaux de ruisseaux ou de rivières —de certaines rivières surtout — non filtrées et non bouillies ; ne pas se baigner dans ces mêmes eaux ; ne pas coucher sur la terre nue ; éviter avec grand soin le refroidissement nocturne ; ne sortir ni pendant

les grandes chaleurs ni pendant les grandes pluies d'été.

Dans ses traits essentiels, voici comment se comporte la diarrhée chronique des pays chauds.

Au début, c'est le plus souvent une diarrhée bilieuse, comme en ont souvent les personnes atteintes par la malaria dans ces régions. Les selles sont plus ou moins nombreuses. Les poussées successives surviennent à des intervalles plus ou moins longs ; quelquefois des malades guéris après un séjour plus ou moins prolongé en Europe sont de nouveau repris de crises diarrhéiques àleur retour en Orient. Ladiarrhée finit par devenir habituelle ; les selles cessent d'être bilieuses, elles deviennent plus grasses, plus pâles, moins liquides, moins copieuses ; le mucus plus abondant leur donne un aspect colloïde, mucilagineux.

Ce ne serait encore que la diarrhée chronique palustre (de Santi) traversée de temps en temps par des poussées bilieuses aiguës.

Souvent cette diarrhée assez peu gênante est complètement négligée ; c'est chose si commune dans ces pays 1

On peut observer encore des crises de coliques extrêmement pénibles, de la diarrhée cholériforme, de l'entérite hémorrhagique ou même gangreneuse. Le malade peut être enlevé par une poussée aiguë de ce genre, après une période plus ou moins prolongée de diarrhée chronique en apparence peu inquiétante et facilement négligée.

Quel qu'ait été le début, à la période d'état, la maladie est caractérisée par des selles diarrhéiques pas très fréquentes (en général 4 à 6 dans les 24 heures), ne s accompagnant pas de coliques, précédées seulement par un. besoin avertisseur douloureux et ur-

gent. Les matières sont en purée très claire, huileuse, jaunâtre, parfois verdâtre, qui tend à se décolorer peu à peu. Parfois même les selles sont blanches, couleur mastic, ou plâtreuses, ce qui résulte sans doute de la suppression de la bile. Leur odeur est assez particulière, rappelant à la fois l'aigre et le pourri, assez semblable à l'odeur des écoulements cancéreux du col de l'utérus (de Santi). Les malades présentent des phénomènes de dyspepsie stomacale plus ou moins accentuée ; cependant l'appétit est conservé, la soif vive. L'amaigrissement devient excessif, l'anémie est extrême, la peau est terreuse, sèche, ridée, chagrinée, squameuse. On observe assez souvent des éphélides, de la furonculose, quelquefois des ulcérations. La mort résulte généralement de cet affaiblissement progressif; elle survient dans le coma. Quelquefois elle est le fait de complications. La maladie peut durer des mois et des années ; dans les formes graves la mort peut avoir lieu au bout de quelques semaines.

Les malades rapatriés à temps guérissent presque toujours : c'est là une notion d'une importance qui n'échappera pas.

Nous pourrons être bref pour ce qui concerne le traitement prophylactique; nous avons, en effet, parlé déjà du rôle prédisposant de l'impaludisme et des précautions qu'il impose. On pourra, d'autre part, se reporter à ce que nous avons dit dans le chapitre précédent à propos de la dysenterie.

Prophylaxie. — Les personnes exposées à contracter la diarrhée chronique des pays chauds éviteront surtout les refroidissements et les indigestions. Elles devront s'abstenir des mets fortement épicés et des boissons alcooliques, dont on abuse volontiers

dans les régions dangereuses. Elles éviteront les viandes noires, les végétaux riches en albumine; elles y substitueront les viandes blanches, volaille et poisson, le riz, les végétaux usités dans le pays. La meilleure boisson sera de l'eau minérale venue d'Europe — on en fait en Extrême-Orient une consommation considérable — ou, à son défaut, de l'eau du pays filtrée ou bouillie. Il semble que les indigènes, qui font un si grand usage du Ihé, aient, par tradition, connaissance de la valeur protectrice de l'ébullition préalable de la boisson.

Traitement. — Gomment traiter la diarrhée chronique dès qu'elle s'est établie?

La première mesure à prendre est de rapatrier les individus atteints de diarrhée rebelle, même avant qu'elle ait pris tous les caractères de la diarrhée chronique des pays chauds, même avant qu'il y ait eu des accidents graves. Plus tard, il est souvent trop tard.

Il faut avant tout, toutes les fois que cela est possible, soustraire les malades au milieu dans lequel ils ont contracté la maladie.

On a essayé contre la diarrhée des pays chauds une très grande variété de médicaments, à peu près tous ceux que nous avons énumérés à propos de la dysenterie et de la diarrhée.

On a beaucoup employé le sous-nitrate de bismuth et les astringents. Le bismuth peut rendre quelques services, surtout dans les formes légères ou au début de la maladie ; quant aux astringents, ils sont rejeté» par un bon nombre d'auteurs compétents (Roux, Bertrand et Fontan, de Santi).

Nous ne ferons pas de nouveau ici l'énumération de tous les moyens employés contre le symptôme

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diarrhée. Tous les constipants ont été successivement essayés.

Le Dantec a particulièrement vanté l'usage de l'eau chloroformée saturée, donnée à la dose de 100 grammes par jour.

L'opium et la morphine, l'opium surtout, ont été largement employés ; ils sont utiles pour le traitement de la douleur plus que pour le traitement de la maladie elle-même. Les médecins français commenceraient, paraît-il, à faire fréquemment usage de la chlorodyne; cette mixture, dont nous donnons plus loin la formule, est très employée dans tous les pays de langue anglaise. Elle aurait le même inconvénient que l'opium. Celui-ci réussit fort bien à la première période, à la période prémonitoire de la diarrhée bilieuse; plus tard, lorsque la diarrhée chronique est réellement constituée, il suspend momentanément l'évacuation des matières, mais celles-ci restent enfermées dans l'intestin, et, de temps en temps, il se fait des débâcles qui démontrent que l'amélioration obtenue étaitplus apparente que réelle.

. Les purgatifs ont été employés à peu près au même titre que dans la dysenterie; on a surtout recommandé les purgatifs salins (1).

On les donne souvent à doses décroissantes :

30 grammes le premier jour, puis 20, 45, 10 et même seulement 5 grammes par jour.

La méthode réfractée est aussi très employée ; on donne 10 grammes de sulfate de soude par jour, en potion ôt raison d'une cuillerée à bouche toutes les

(1) Boinet. Traité de thérapeutique d' A. Robin, fascicule XIII, p. 165.

heures. On ajoute parfois vingt gouttes de laudanum à la potion (Le Dantec).

M. de Santi déclare avoir retiré le plus grand bénéfice de l'injection sous-cutanée d'une solution saturée de sulfate de magnésie; celle méthode est due à Luton. Grâce à elle, on obtiendrait rapidement une diminution considérable du nombre des selles. La dose est de un ou deux centimètres cubes par jour.

Depuis les récents travaux entrepris sur l'antisepsie intestinale, on a eu tout naturellement tendance à en appliquer les principes au traitement de cette varié lé de l'entérite chronique. On a donc conseillé le salicylate de bismuth , le salol, le benzonaphtol, les grands lavages intestinaux.

Les grands lavements modificateurs à la teinture d'iode, au nitrate d'argent, au permanganate de potasse à 2 pour 1.000 (Bérenger-Féraud), à l'acide salicylique, à l'acide borique (Feris), à l'eau sulfoconjuguée, d'autres encore, ont été successivement mis en œuvre. Cependant, nous l'avons dit, les grandes ulcérations font le plus souvent défaut, et, dans ces conditions, il semble plus logique d'avoir recours simplement aux grands lavages par entéroclyse. On obtiendrait ainsi, dans une certaine mesure, l'antisepsie mécanique, et, sous l'influence de l'eau chaude, une action calmante de l'inflammation.

M. Calmette a toujours rencontré le bacille pyocyanique dans les selles au cours de la diarrhée chronique. Il pense que la toxine pyocyanique et d'autres toxines d'origine microbienne doivent jouer un rôle dans l'ensemble morbide et il conseille de chercher à en favoriser l'élimination par des diurétiques.

Le régime lacté peut rendre de grands services; il contribue en effet à réaliser l'antisepsie intestinale, tout en fournissant des substances alimentaires d'une digeslion et d'une assimilation faciles. Pour le surplus, en ce qui concerne l'alimentation, on se conformera aux règles énoncées primitivement, en particulier pour le traitement de l'entérite chronique. Le régime représente peut-être du reste la partie la plus importante du traitement. La climatothérapie et l'hygiène générale sont aussi à mettre en première ligne.

L'acide chlorhydrique serait utile en favorisant la digestion des albuminoïdes. Il serait parfaitement indiqué, en cas semblable, de faire prendre du suc gastrique naturel (gastérine de Frémonl) ou du suc gastrique artificiel, préparé avec de la pepsine forte.

Pour les malades améliorés mais non guéris complètement et les convalescents, certaines cures d'eaux minérales paraissent particulièrement bienfaisantes : Vichy, Pougues, Bussang. Vichy convient surtout lorsqu'il y a des manifestations hépatiques.

Les iodures de potassium et de sodium ont été conseillés dans l'espoir d'agir sur les lésions de l'intestin. L'arsenic a été donné pour remonter l'état général ; nous croyons peu, pour notre part, à l'efficacité de ces médicaments, qui auraient facilement le tort de fatiguer inutilement l'estomac.