CHAPITRE IV

Appendicite.

La théorie de la typhlite par engorgement stercoral du caecum, formulée en 1828 par Ménières et reprise en 1839 par Albers, de Bonn, a régné jusqu'en 1879. Le rôle de l'appendicite dans les accidents décrits sous le nom de typhlite et de pérityphlite, malgré le travail de Mélier qui date de 1827, et quelques protestations isolées, était complètement méconnu.

La présence des matières fécales accumulées dans le cul-de-sac caecal amenait, pensait-on, l'inflammation etrulcération de la muqueuse, puis l'inflammation du péritoine avoisinant ou la production d'un abcès de la fosse iliaque. On ne savait pas que le péritoine entoure complètement le caecum, on croyait celui-ci directement en contact en dehors avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque, et, par ce rapport anatomique, on s'expliquait aisément la propagation de l'inflammation du caecum et la production d'un phlegmon et d'un abcès sous-péritonéal.

En 1879, Biermer déclare que la pérityphlite est toujours la conséquence d'une perforation de l'appendice due à une concrétion slercorale. With, la même année, soutient, en se basant sur 30 observations, que la typhlite terminée par résolution n'est en réalité que la conséquence d'une appendicite

adhésive. En 1880, Matterstock démontrait que, dans 132 cas sur 146 de suppuration péricœcale, il y avait eu perforation de l'appendice.

Cette théorie nouvelle devait amener les chirurgiens à intervenir au cours même de la maladie pour empêcher l'inflammation de se généraliser, pour évacuer le pus et pour réséquer l'appendice cause de tout le mal. Cette intervention, à partir de 1885, fut pratiquée systématiquement par une série de chirurgiens américains : Reginald Fitz, Bull, Lewis-Smith, Murray, Weir, etc.

Ces opérations démontrèrent, par de véritables biopsies, que dans la très grande majorité, sinon dans la totalité des cas, les accidents dénommés typhliteet pérityphlite étaient dus en réalité à l'inflammation, à l'ulcération et souvent à la perforation de l'appendice. De là le terme nouveau d'appendicite dont Mac- Burney parait avoir été le premier à se servir.

En France, la doctrine de l'appendicite fut défendue par Talamon, par Maurin, et les chirurgiens français, à partir de 1891, intervinrent à l'exemple des chirurgiens américains.

Depuis cette époque, la question de l'appendicite et de son traitement n'a pas cessé d'être à l'ordre du jour. Elle a été l'objet d'un nombre considérable de publications, elle a été discutée à plusieurs reprises dans toutes les sociétés médicales. La typhlite et la pérityphlite préventives ont été rayées des cadres nosologiques. Le professeur Dieulafoy, dans une série de leçons à l'Hôtel-Dieu et de discours à l'Académie de médecine, a soutenu avec une grande ardeur et une conviction entraînante que l'on doit toujours intervenir chirurgicalement dès que le diagnostic d'appendicite est établi.

LÉSIONS ET PATHOGÉNIE DE l' APPENDICITE 295

Tous les chirurgiens n'ont pas été aussi absolus que réminent médecin : ils se sont divisés en deux camps : les radicaux, partisans de l'opération immédiate dans tous les cas, et les opportunistes, partisans en principe de la temporisation, préférant, toutes Les fois que cela est possible, l'opération à froid à l'opération à chaud.

Nous mettrons plus loin ces deux opinions en présence et nous les discuterons ; en attendant, nous devons rappeler brièvement quels sont les lésions et les symptômes de l'appendicite.

Lésions et pathogénie. — L'appendice est formé de dedans en dehors par une tunique muqueuse, une couche sous-muqueuse, une tunique musculaire et une enveloppe séreuse. Sous la couche glandulaire de la muqueuse se trouvent de gros amas de follicules lymphatiques semblables à ceux qui constituent la masse du tissu amygdalien, enfin des canaux lymphatiques nombreux se rendent de la profondeur de la muqueuse à la couche sous-péritonéale.

L'appendice est constitué par un petit tube cylindrique dont la cavité étroite s'abouche dans le fond du caecum avec la muqueuse duquel sa muqueuse se continue. On comprend donc que l'inflammation du caecum se propage facilement à l'appendice, que des produits stercoraux ou inflammatoires, des microbes pathogènes variés puissent pénétrer dans la cavité appendiculaire. Cette cavité, suivant la remarque ingénieuse de Reclus, forme une sorte de fistule borgne interne , dans laquelle les liquides et les détritus de divers ordre sont retenus. D'après une théorie énoncée tout d'abord par M. Talamon, puis développée et vivement défendue par le professeur

Dieulafoy,lacavi té appendiculaire pourrait se fermer, et, dans le vase clos ainsi constitué, la virulence des microbes s'accroîtrait considérablement. Là serait le point de départ des lésions locales aboutissant à la perforation, ou des lésions à distance dépendant de Tinfection (abcès du foie, pleurésie purulente, etc.).

Sans méconnaître l'importance de la rétention des liquides, des produits inûammatoires et des microbes dans la fistule borgne appendiculaire, il convient de ne pas lui attribuer un rôle exclusif.

Les corpuscules lymphatiques sous-jacents à la muqueuse sont très souvent le siège dune inflammation aiguë ou subaiguë, greffée souvent sur une inflammation chronique; elle peut devenir le point de départ de petits abcès, d'ulcérations vers la cavité appendiculaire ou de perforations vers la cavité péritonéale (Siredey et Le Roy).

Ce ne serait pas là le mécanisme le plus fréquent de la perforation appendiculaire et de la péritonite péri-appendieulaire. Les recherches microscopiques de Letulle et Weinberg amènent à faire jouer un rôle plus considérable encore à la gangrène humide et à la nécrose sèche de la muqueuse et des parois duvermium, survenues sans doute sous l'influence des toxines microbiennes. La perforation serait la conséquence du détachement des eschares.

La perforation ne serait pas la cause unique de la péritonite péri-appendiculaire, elle pourrait aussi, d'après Letulle et Weinberg, être due à la propagation de l'inflammation de la muqueuse à la séreuse par voie de lymphangite.

Le développement de lésions péritonéales est le grand danger de l'appendicite. Suivant les cas, suivant la rapidité de l'évolution des lésions inflamma-