LÉSIONS ET PATHOGÉNIE DE ^APPENDICITE

toires, suivant la rapidité plus ou moins grande avec laquelle se produit la perforation, il se fera une péritonite limitée, plastique ou suppurée ou une péritonite généralisée.

Plusieurs cas principaux peuvent être distingués suivant l'absence, l'existence, l'étendue et la modalité de la réaction péritonéale.

1° L'appendicite peut rester pariétale. C'est le cas le plus favorable. 11 y a épaississement de l'appendice, dû surtout à l'inflammation de la couche des follicules 1 ymphoïdes, quelquefois ulcération de la muqueuse, mais le péritoine n'est pas touché. Le grand danger, d'après Dieulafoy, serait alors la production en vase clos de cultures microbiennes et de toxines de grande virulence.

2° // y a péri-appendicite plastique. L'inflammation s'est propagée au péritoine, mais lentement et d'une façon modérée; des productions, des adhérences fibrineuses ont eu le temps de se produire. Elles sont un moyen de défense et une barrière contre la péritonite généralisée.

3° Il y a péri-appendicite suppurée partielle. Il s'est produit un abcès péri-appendiculaire, mais cet abcès est encapsulé par des fausses membranes et des adhérences et la grande cavité péritonéale se trouve ainsi protégée d'une façon passagère ou définitive. La collection purulente, si elle est très petite, peut se caséifier et se résorber lentement une foislapoussée aiguë éteinte. Si elle est considérable, elle peut se vider spontanément dans le gros intestin, ce qui est le cas le plus favorable, dans la vessie, vers la peau ou dans la grande cavité péritonéale.

4° Des adhérences protectrices n'ont pas eu le temps de se constituer et il se produit, à la suite du déverse-

ment dans la cavité péritonéale, une péritonite généralisée aiguë ou suraiguë qui entraîne presque toujours la mort à bref délai.

L'espace nous manque pour nous arrêter ici sur les nombreuses complications possibles de l'appendicite. Nous devons nous borner à cette rapide esquisse anatomo-palhologique et pathogénique, indispensable pour bien faire comprendre les principes du traitement médical et chirurgical de l'appendicite.

Formes cliniques de l'appendicite. — Il est impossible de superposer exactement les formes cliniques de l'appendicite aiguë à ses formes anatomo-pathologiques.

Il convient de décrire à part les cas dans lesquels il y a péritonite limitée et ceux dans lesquels lapéritonite est généralisée. Nous nous bornerons du reste à donner ici un tableau synoptique de ces formes cliniques, d'après Jalaguier.

Appendicite aiguë avec péritonite limitée. — Trois possibilités:

1° Il n'y a pas de signes extérieurement appréciables de péritonite plastique ;

2° La péritonite plastique se traduit à la palpation par une sensation plus ou moins nette de tumeur péricaecale ;

3° Il y a un abcès enkysté péri-appendiculaire.

Ces formes peuvent ne présenter que des degrés successifs dans l'évolution des accidents.

Quelle que soit la forme que doive prendre ultérieurement une appendicite, le début reste le même.

Accidents de débnt de l'appendicite aiguë avec péritonite circonscrite. — Quelquefois il y a des prodromes, phénomènes cliniques vagues Rembarras