TRAITEMENT

Nous avons récemment exposé dans un autre ouvrage comment nous comprenons le traitement de l'appendicite. Nous n'avons qu'à reproduire ici ce chapitre, presque intégralement (1).

Les médecins et les chirurgiens sont divisés en deux camps : les radicaux et les opportunistes.

Les radicaux déclarent qu'il faut intervenir immédiatement, en cas d'appendicite, dès que le diagnostic est établi. Dieulafoy a résumé la doctrine radicale dans une formule brève et impérative, qui a eu un grand retentissement : il ri y a pas de traitement médical de V appendicite.

Les opportunistes n'interviennent dans la phase aiguë de l'appendicite que si les circonstances les y obligent. Ils préfèrent intervenir à froid, lorsque

(I) Albert Mathieu. Traité des maladies de V estomac et de l'intestin, p. 825.

l'inflammation aiguë est tombée, lorsque le pus a perdu sa virulence. Ils résèquent alors l'appendice de façon à mettre le malade à l'abri d'une crise nouvelle.

Nous allons mettre les deux doctrines en présence et exposer impartialement les arguments sur lesquels elles s'appuient. Bien entendu, nous n'avons pas à discuter ici la modalité opératoire, mais seulement l'indication de l'intervention chirurgicale.

Il y a des points sur lesquels tovt le monde est d'accord : la nécessité d'opérer en cas de péritonite généralisée franche, d'abcès et d'appendicite à rechutes.

Lorsqu'il y a des signes de début d'une péritonite généralisée, pas d'hésitation, il faut intervenir le plus tôt possible. L'opération faite rapidement et largement pourra sauver quelques malades en cas de suppuration franche du péritoine. Il n'en sera malheureusement pas de même en cas de péritonite septique.

Roux est même d'avis qu'en cas semblable il vaudrait mieux s'abstenir que de courir à un échec certain et de hâter la terminaison fatale par la chloroformisation et le choc opératoire.

Lorsqu'il existe une collection purulente d'un certain volume, il faut marcher au pus et vider l'abcès. On n'a plus le droit de voir comme autrefois des abcès énormes s'ouvrir spontanément à la peau, fuser à distance en produisant des délabrements considérables, s'ouvrir dans la vessie ou amener la mort dans l'hecticité. Il vaut même beaucoup mieux que les abcès ne s'ouvrent pas dans le gros intestin,

bien que ce soit là une circonstance relativement favorable.

Mais il existe souvent de petits abcès perdus dans la masse des fausses membranes ; ils peuvent avoir le volume d'un pois, d'une noisette, d'une noix. Tous les intermédiaires se voient entre des abcès microscopiques et des abcès volumineux, et, comme les dimensions de ces abcès ne sont pas toujours en rapport avec le volume de la tumeur perceptible par l'exploration extérieure, on a vu là une raison d'intervenir syslématiquement dans tous les cas. Nous discuterons plus loin la valeur de cet argument.

En cas à'appendicile à rechute, l'accord est complet. Il convient d'opérer à froid, pour mettre le malade à l'abri de nouvelles crises. L'appendicite à rechute n'est pas la forme la plus grave de la maladie ; souvent, en effet, des adhérences formées au cours des poussées aiguës mettent à l'abri des conséquences de la perforation appendiculaire. Souvent les malades sont ainsi débarrassés d'accidents dyspeptiques ou nerveux qui étaient la conséquence directe ou indirecte de la pérityphlite.

Mais où commence l'appendicite à rechutes?

Après combien de crises doit-on intervenir? La plupart des chirurgiens sont d'avis d'intervenir et de réséquer l'appendice après une seule crise d'appendicite aiguë bien nette. Il est certain qu'une première crise d'appendicite est souvent suivie d'une ou plusieurs autres et qu'on ne sait jamais quelle sera la gravité de ces poussées ultérieures. Il est plus facile aussi de dégager et de réséquer l'appendice avant que se soient constituées des adhérences trop considérables et trop serrées.

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La discussion pendante porte surtout sur l'indication de l'intervention chirurgicale à chaud en dehors des cas de péritonite généralisée et avant qu'une collection purulente appréciable par l'examen extérieur ait pu se constituer.

Passons successivement en revue les raisons invoquées par les radicaux et par les opportunistes.

Doctrine radicale. — Il faut intervenir le plus rapi+ dément possible pour prévenir la perforation de l'appendice, la production d'un abcès et surtout la survenue d'une poussée de péritonite aiguë généralisée.

On ne sait jamais ce que sera une crise d'appendicite, et, en effet, nous avons dit que le mode de début est souvent identique qu'il s'agisse de formes légères ou de formes graves.

L'opération arrête la crise présente et la résection de l'appendice met à l'abri de crises ultérieures.

Doctrine opportuniste. — 11 serait logique d'intervenir très rapidement au début de la crise, dans les 12 ou 24 heures, et de réséquer l'appendice avant qu'il ait pu se perforer ou que la propagation des lésions inflammatoires de sa muqueuse ait pu donner lieu à des lésions péritonéales ou alors que ces lésions sont extrêmement limitées et bien localisées. Passé ce délai, des exsudats fibrineux se sont produits, des adhérences ont commencé à s'établir et elles constituent une barrière efficace contre la propagation des lésions inflammatoires et contre la péritonite généralisée. Le pus est encapsulé; la collection purulente est en pleine virulence ; plus tard, au contraire, son contenu tendra à se stériliser. En opérant après la période initiale, le chirurgien, forcé de dilacérer les fausses membranes, de détruire les adhérences,

risque de propager les lésions et d'amener la péritonite généralisée ou la septicémie péritonéale. La chloroformisation et le choc opératoire peuvent augmenter beaucoup la gravité d'une situation déjà précaire.

Il est souvent difficile de découvrir l'appendice au milieu de la masse enflammée et de le réséquer. L'opération demeure donc incomplète.

Mieux vaut, disent les opportunistes, surveillerson malade avec soin et n'opérer qu'en cas de nécessité absolue. Le malade sera vu matin et soir ; on examinera avec soin le pouls, la température, l'état de l'abdomen, l'émission des gaz par l'anus. La persistance d'une température élevée et des accidents de réaction péritonéale 36 à 48 heures après le début, alors que le traitement médical a été institué dans toute sa rigueur, le désaccord entre la température et le pouls, le pouls restant fréquent alors que la température s'abaisse à 38°5 et même au-dessous (Jalaguier), l'absence d'émissions gazeuses par l'anus (Routier), des signes d'irritation vésicale, la présence d'une saillie purulente appréciable au toucher rectal : telles seraient les principales indications de l'intervention à chaud. Dans le doute, il faudrait toujours intervenir.

Pour les opportunistes, l'intervention à froid est infiniment préférable à l'intervention à chaud, les dangers courus en traitant le malade médicalement, sous une surveillance chirurgicale étroite, sont moindres que les dangers provoqués par l'intervention immédiate, suivant le plus rapidement possible l'établissement du diagnostic.

Nous déclarons adhérer à la doctrine opportuniste. Nous sommes très frappé de voir des chirurgiens

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s'occupantspécialementde chirurgie infantile, ayant une très grande pratique de l'appendicite, défendre chaudement la méthode opportuniste (Brun, Jalaguier, Broca), c'est-à-dire l'expectation à chaud et l'opération à froid.

Il est bien entendu que, pendant lexpeclalion, un chirurgien doit se tenir prêta intervenir si l'indication se produit.

Des statistiques montrent la fréquence très grande de la guérison. des crises d'appendicite par le traitement médical.

Gultmann, sur 96 cas soignés en H ans à l'hôpital Moabit, de Berlin, n'a relevé que 4 morts. Hollander a publié 80 cas de pérityphlite qui, traités médicalement dans le service de Biermer, ont tous guéri. Renvers, se basant sur un grand nombre d'observations recueillies à la Charité de Berlin et dans les hôpitaux militaires, admet que la mortalité n'est que de 3 à 4 % dans les cas soignés médicalement.

Au treizième congrès allemand de médecine interne tenu à Munich en avril 1895, Sahli, de Berne, ayant fait une enquête parmi les médecins suisses, a relevé 7.213 cas dont 473 furent opérés.

Les cas non traités chirurgicalement ont donné une mortalité de 8, 8 % , soit 91, 2 guérisons % . Des malades guéris, 20, 8 % ont eu des récidives ; chez 79, 2 % , la guérison a été définitive.

Il faut bien s'enlendre sur la signification attribuée aux termes : guérison de l'appendicite. Il convient de ne pas confondre guérison de la crise et guérison définitive de la maladie.

On ignore malheureusement quelle est la proportion exacte des rechutes dans l'appendicite : les appréciations des auteurs varient à ce point de vue

de 10 à 50 % . Nous venons de la voir fixée à 20 % dans la statistique suisse. Cette proportion pourrait justifier l'intervention à froid après une crise unique bien nette d'appendicite.

Après deux crises, il ne doit pas y avoir d'hésitation, bien que l'on ait vu des malades ne plus présenter de rechute après avoir eu 5 ou 6 crises plus ou moins espacées.

Donc, en principe, le traitement de l'appendicite sera médical pendant la crise, en dehors de toute indication urgente d'intervention chirurgicale, et opératoire après la crise : à bref délai s'il reste un foyer purulent, à délai plus éloigné s'il y a eu simplement appendicite pariétale ou plastique.

Le traitement médical tel que nous allons l'exposer doit être mis en œuvre immédiatement, sans hésiter, dès que l'appendicite est non pas seulement diagnostiquée d'une façon ferme, mais même fortement soupçonnée. Il se propose d? immobiliser V intestin de façon à éviter sa perforation si possible et à faire que, s'il se produit de la péritonite, elle reste limitée et circonscrite par des adhérences protectrices.

Le malade sera mis au lit, dans le repos horizontal absolu ; on appliquera sur le ventre, au devant de la fosse iliaque droite, des compresses imbibées d'eau froide ou mieux de la glace en permanence. L'alimentation sera complètement suspendue ; on ne donnera, pour combattre la soif, qu'une petite quantité d'eau par cuillerées à bouche espacées. Si la douleur est intense, on fera une injection hypodermique de morphine à dose assez faible, de façon à

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ne pas provoquer de vomissements; on la renouvellera au besoin. Plus tard, on donnera de l'extrait thébaïque; on pourra, par exemple, en donner dix centigrammes par pilules de gr. 01 à gr. 02 régulièrement espacées. Jalaguier conseille d'aller jusqu'à gr. 15 en 24 heures. A des enfants de 4 à 5 ans, il donne jusqu'à gr. 05 d'extrait thébaïque. Evidemment il faut donner des doses suffisantes d'opium, mais il ne faut pas dépasser les doses utiles; il ne faut pas, par exemple, amener l'état nauséeux, la sécheresse de la langue.

Ce traitement sera maintenu dans toute sa rigueur pendant 4 ou 5 jours. Tout d'abord on augmentera la quantité d'eau donnée en boisson. On ne recommencera l'alimentation qu'après ce temps, si l'évolution de la maladie le permet, en donnant des aliments liquides, du lait coupé d'eau de Vichy, puis du lait pur, des potages, des œufs et enfin despurées et de la viande légère. Le régime lacté exclusif sera maintenu pendant plusieurs jours, comme transition. Il convient d'être très prudent dans la reprise de l'alimentation.

Il faut abandonner complètement V emploi des purgatifs dans le trailement de V appendicite. — Nos prédécesseurs croyaient à l'existence d'un engorgement caecal ; ils cherchaient par l'emploi des purgatifs à faire disparaître le plus tôt possible l'obstruction fécale qu'ils considéraient comme la cause première des accidents. Actuellement, nous savons qu'il s'agit d'une lésion de l'appendice et que le danger est dans la péritonite.

Récemment, à l'Académie de médecine, MM.Lucas- Championnière et Lancereaux ont vanté l'emploi des purgations dans le traitement de l'appendicite.

Il faut les féliciter de ne pas avoir eu d'accidents, mais ne pas les imiter. Les purgatifs à titre prophylactique, oui ; à titre curatif pendant une crise, non !

Nui doute que les purgatifs intempestivement administrés n'aient souvent provoqué la perforation et la péritonite généralisée.

Assez souvent, les accidents initiaux sont méconnus et pris pour des phénomènes de simple indigestion ou d'occlusion intestinale. 11 faut penser à cette erreur possible et l'éviter. Dans le doute, il vaut infiniment mieux instituer au début le traitement de l'appendicite. On se donnera ainsi le loisir voulu pour mieux juger les choâes; en cas d'occlusion intestinale, il n'y aura pas grand dommage, tandis que les conséquences d'une purgation énergique dans l'appendicite peuvent être irréparables.

A la glace certains préfèrent les cataplasmes; d'autres appliquent sur la région de la fosse iliaque des sangsues ou des ventouses. La glace nous paraît préférable : elle calme mieux la douleur et maintient une température constante. Elle ne salit pas la paroi. Les sangsues ont le tort d'entamer la peau et de faire de petites plaies qu'il est impossible de désinfecter en cas d'intervention chirurgicale. La saignée locale a toutefois l'avantage d'amener une incontestable sédation.

Il n'y a pas d'inconvénient sérieux à ce qu'un malade atteint d'appendicite reste 6 à 7 jours sans aller à la selle ; ce n'est qu' au bout de ce temps, si tout va bien, qu'on pourra provoquer des garde-robes. On ne le fera qu'avec douceur et prudence, prêt à revenir à l'usage constipant de l'opium s'il y a de nouveau de la fièvre ou de la douleur.

On peut se servir, pour provoquer les selles, de moyens différents : les suppositoires, les lavements d'huile pure, à garder, suivis au besoin, quelques heures plus tard, d'un lavement d'eau bouillie ou de décoction légère de racines de guimauve. Nous préférons encore Phuile de ricin donnée à petites doses; le matin on en donne une cuillerée à café, immédiatement après on fait prendre une tasse de lait ou de bouillon. La dose peut être renouvelée de deux en deux heures jusqu'à effet produit. Souvent rien ne presse, on peut attendre, et si la première cuillerée à café n'a pas suffi, le lendemain on en donne deux espacées. Quelques médecins préfèrent le calomel, à cause des propriétés antiseptiques qu'ils lui attribuent.

Conduite à suivre dans V intervalle des crises. — Une fois la crise aiguë guérie, le malade ne doit pas être abandonné sans guide à ses instincts ou à ses habitudes antérieures qui peuvent être fort mauvaises. Il évitera la constipation, le surmenage et le refroidissement.

Il évitera également les excès alimentaires, l'usage des mets faisandés ou fortement épicés, de la charcuterie, des viandes de conserve, des coquillages, du poisson de fraîcheur douteuse. Il devra, en somme, suivre à peu près le régime indiqué pour les malades atteints d'entérite chronique ou de colite mucomembraneuse.

On a certainement exagéré autrefois l'importance palhogénique des corps étrangers, tels que lespépins de raisin, le fragments d'émail, etc., dans la production de l'inflammation et de la perforation de l'appendice. 11 paraît certain que souvent les calculs développés dans la cavité de l'appendice ont été,

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sur une vague ressemblance, pris pour des graines ou des pépins de fruits. Malgré cela, il est plus prudent d'éliminer de l'alimentation tous les corpuscules étrangers susceptibles de s'introduire dans la cavité de l'appendice.

Nous n'avons pas à revenir sur les indications de la résection de l'appendice à froid ; bien que beaucoup de crises d'appendicite restent isolées, bien que l'appendicite à rechute puisse guérir spontanément, surtout si le malade cesse d'être constipé et suit un régime alimentaire convenable, on n'a de sécurité pleine et entière après une et à plus forte raison après plusieurs poussées d'appendicite que lorsque l'appendice a été réséqué.

Typhlite

Le chapitre typhlite tend à disparaître des traités de pathologie. Dans les deux précédentes éditions de cet ouvrage, nous lui avions conservé une place et nous avions en particulier cité, à l'appui de l'existence de l'appendicite, une observation devenue rapidement célèbre que Mariage avait publiée dans sa thèse (1891).

Un jeune garçon de dix ans avait depuis plus de deux ans de la constipation habituelle. Un jour, surviennent des accidents qualifiés de typhlite : douleur dans la fosse iliaque droite, boudin caecal, fié* vre ; pas de vomissements, pas de symptômes géné-r raux graves. Pendant la convalescence, l'enfant contracta une diphtérie qui l'enleva en deux ou trois jours. À l'autopsie, on trouva les parois du caecum augmentées de volume ; la muqueuse était

INTESTIN. — 3 e ÉDIT. 18

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rougé, tuméfiée, sans ulcération ni perforation. 11 existait des adhérences péricaecales, et, au milieu dalles, de petits abcès bien limités; le plus gros avait le volume d'une noisette. L'appendice était libre de toute adhérence et en apparence tout à fait sain.

L'examen histologique n'avait pas été fait; cette lacune a sans doute discrédité cette observation, car on a cessé de la citer comme exemple probant de la réalité de la typhlite primitive.

Récemment, à la Société de chirurgie, Quénu et Bazy ont signalé des faits d'inflammation primitive du caecum indépendamment de toute lésion appendiculaire. Quénu, G. Marchand, Bazy, Doyen, Albarran, ont déclaré que des inflammations de la partie de l'iléon qui avoisine immédiatement le caecum ou encore des adénites péricsecales peuvent simuler complètement la périappendicite.

Grâce à la fréquence de l'intervention chirurgicale, les lésions de l'appendice, que l'on peutréséquer et examiner macroscopiquementetmicroscopiquement, ont été étudiées beaucoup mieux que les lésions du caecum, dont le chirurgien ne peut voir que l'extérieur. On a donc pu méconnaître assez souvent des lésions parallèles du caecum et de l'appendice. Enfin, l'appendicite souvent était plus microscopique que macroscopique.

Il est donc possible que, dans quelques années, l'appendicite soit moins envahissante qu'elle ne l'est actuellement.

En pratique, cela ne changera rien. On devra, en présence du même ensemble symptomatique, se comporter toujours comme s'il y avait une appendicite et une menace de péritonite perforative.

TYPHLITE 315

Le traitement de l'obstruction stercorale du caecum par des purgations n'est permis que lorsqu'il ne peut y avoir aucune présomption de réaction péritonéale pérityphlique.