CHAPITRE V
Occlusion Intestinale.
Les causes de l'occlusion intestinale sont très nombreuses. On peut distinguer (1) :
a) Les causas agissant en dehors de Vintestin : Étranglement par des pseudo-ligaments, dans des
fentes ou des trous de Tépiploon ou du mésentère ;
Étranglement par des diverticules, par l'appendice vermiforme;
Hernies internes ;
Compression de causes diverses par des tumeurs de nature très variable.
b) Les étranglements de Vintestin par torsion, formation de nœuds, par coudures (volvulus).
c) Obstruction de la lumière de Vintestin :
Par calculs biliaires;
Par un calcul intestinal; Par corps étrangers ; Par des matières fécales.
d) Obstruction par Vintestin lui-même. Invagination. Intussusception. L'invagination peut être aiguë ou chronique.
e) Occlusion de Vintestin par des lésions de ses parois : Rétrécissement cicatriciel;
(1) Peyrot. Th. d'agrégation, 1880. — Jalaguier. Traité de chirurgie. — Courtois-Suffit. Traité de médecine.
Rétrécissement par lésion cancéreuse.
Quelquefois les phénomènes de l'occlusion intestinale se montrent sans lésion, sans cause matérielle appréciable, par une paralysie ou spasme des parois intestinales. Ce sont les pseudo-étranglements.
La place nous manque pour discuter ici comme il conviendrait l'importante question du diagnostic de l'occlusion intestinale et de ses variétés, si étroitement liée à celle des indications thérapeutiques.
Nous ne pouvons guère cependant nous dispenser d'en donner le tableau sommaire.
Rappelons tout d'abord que, suivant l'intensité de ses manifestations, l'occlusion intestinale peut être divisée en deux catégories principales : l'occlusion aiguë et l'occlusion chronique.
Les questions à résoudre sont les suivantes : 1° Les symptômes d'occlusion dépendent-ils d'un obstacle mécanique?
2° Où siège cet obstacle?
3° Quelle en est la nature ?
On doit tout d'abord rechercher s'il n'existe pas une hernie étranglée; il faut explorer avec soin toutes les régions qui peuvent être le siège d'un semblable accident.
Il faudra toujours aussi pratiquer le toucher rectal, et chez la femme le toucher vaginal.
Le choléra, certains empoisonnements, les coliques hépatiques ou néphrétiques, peuvent dans une certaine mesure simuler l'occlusion intestinale.
La péritonite aiguë ou chronique est d'un diagnostic beaucoup plus difficile, parfois presque insoluble, surtout lorsqu'il s'agit du diagnostic de la péritonite aiguë et de l'occlusion aiguë.
318 TUÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE L'iNTESTIN
Voici les signes différentiels d'après le professeur Duplay (1) :
Péritonite. — Vomissements fécaloïdes plus rares. Constipation moins complète. Généralisation plus rapide de la douleur, qui est en même temps très superficielle. Quelquefois matité dans les flancs ou à Phypogastre correspondant à un épanchement péritonéal. Température supérieure à la normale dans la péritonite, normale ou abaissée dans l'occlusion. siège de l'occlusion. — Occlusion aiguë : intestin grêle ; occlusion chronique : gros intestin.
La localisation du début, de la prédominance et du point de départ de la douleur correspond en général à la localisation de la lésion.
Tuméfaction limitée dans certains cas au niveau de l'occlusion. Déformation de l'abdomen : région ombilicale soûle vée,abdomenglobuleux,dans l'occlusion de l'intestin grêle. Ballonnement prédominant vers les flancs, dans l'occlusion du gros intestin.
Le ballonnement du caecum et du côlon indique un obstacle sous-jacent du gros intestin (Bouveret). On reconnaît le ballonnement et la dilatation du caecum aux signes suivants : 1° clapotement caecal à timbre amphorique ; 2° au moment des contractions, soulèvement en dos d'âne de la paroi abdominale allant de la fosse iliaque vers le rebord costal; 3° météorisme plus prononcé à droile qu'à gauche de l'ombilic; 4° début des coliques par la fosse iliaque droite ; 5° maximum de la douleur spontanée et provoquée dans la fosse iliaque droile.
Les vomissements fécaloïdes tardifs indiquent une lésion de la partie inférieure de l'intestin grêle ; les
(1) Arch. générales de Médecine, 1876, p. 513.
vomissements très précoces non fécaloïdes, la première partie de l'intestin grêle.
Quantité des urines : ce signe n'a de valeur que pour les occlusions chroniques. Anurie d'autant plus complète que l'occlusion siège plus près du pylore.
Diagnostic de la nature de Focclnsion. — a) Occlusion aiguë. — Elle correspond aux affections suivantes : péritonite, entérite, invagination, volvulus, bride péritonéale, diverticule intestinal, anneau interne accidentel, collet de hernie interne.
L'invagination seule peut être diagnostiquée avec certitude ; on la reconnaît grâce aux signes suivants : jeune âge des sujets (avant 4 ans, on n'observe guère que l'invagination) ; tuméfaction en boudin sur le trajet du gros intestin (le ballonnement fait disparaître ce signe); vomissements exceptionnellement fécaloïdes. La constipation peut ne pas être complète; assez souvent selles diarrhéiques, muco-sanguinolentes; quelquefois élimination de lambeaux d'intestin gangrené. Extrémité inférieure du boudin invaginé quelquefois sentie par le toucher rectal.
Le diagnostic précis du volvulus, de l'étranglement par brides, diverticules, anneaux accidentels, hernie s internes, n'est à peu près jamais fait (Peyrot).
h) Forme chronique. — Il faut éliminer tout d'abord les tumeurs abdominales, utérines, ovariennes ou autres, la péritonite chronique et plus particulièrement la péritonite tuberculeuse ; il reste alors à faire le diagnostic différentiel entre les causes suivantes :
Obstruction par masses fécales ;
Rétrécissement simple ou cancéreux;
Adhérences anormales;
Invagination chronique.
Voici Ténumération des signes qui plaident en faveur de chacune de ces causes :
Occlusion par masses fécales. — Survenue des accidents chez des femmes adultes, des hystériques, des aliénés. Périodes de constipation prolongées dans les antécédents. Ventre augmentant lentement de volume. Vomissements tardifs, rarement fécaloïdes. Tuméfaction pâteuse sur le trajet du côlon ou de 1S iliaque, ou présence de scybales en série. La constipation n'est pas toujours absolue. Des accidents aigus d'occlusion peuvent quelquefois survenir dans ces conditions.
Le cancer et le rétrécissement simple sont souvent confondus en clinique.
Cancer. — Homme au delà de la quarantaine.
Signes permettant de localiser l'obstacle sur le trajet du gros intestin, et surtout aux angles du côlon et à l'S iliaque. Constipation et débâcles successives. Selles ovillées ou passéesà la filière. Rarementhémorrhagies par l'anus. Quelquefois, tardivement, évacuations diarrhéiques et même sanguinolentes.
Rétrécissement. — Les symptômes sont à peu près les mêmes ; dans les antécédents, dysenterie ou fièvre typhoïde. Symptômes concomitants de tuberculose. Dans ces conditions, des accidents aigus d'occlusion peuvent se produire, lorsque, par exemple, des scybales dures viennent brusquement oblitérer complètement la lumière rétrécie de l'intestin.
Invagination chronique (1). — Souvent méconnue. Douleur intermittente paroxystique (symptôme constant). Selles muco-sanguinolentes avec ténesme. Tumeur mollasse, cylindrique, sur le trajet du gros in-
(!) Rafinesque. Thèse de Paris, 1878.
testin, faisant quelquefois issue par l'anus ou accessible parle toucher rectal. La tumeur cylindrique, signe important, peut être le siège de contractions qui la durcissent momentanément. Vomissements peu intenses. Selles quelquefois régulières, le plus souvent diarrhée. Ballonnement à peu près nul. Affaiblissement et amaigrissement progressifs du malade.
Celte simple énumération des variétés de l'occlusion intestinale montre que, d'après leur nature et leur degré, les causes pathogéniques seront ou non susceptibles de céder à un traitement médical.
Le traitement médical peut faire disparaître l'occlusion lorsqu'il y a obstruction mécanique par présence dans l'intestin de matières fécales, de corps étrangers, de calculs; il peut exciter le péristaltisme épuisé de telle façon que l'obstacle soit mobilisé, expulsé, et la perméabilité intestinale rétablie. Il peut, par simples mouvements péristaltiques, corriger une conclure, et même une torsion légère ; il peut amener le dégagement d'une anse invaginée quand l'invagination n'est pas poussée trop loin, quand l'inflammation du péritoine n'a pas fixé trop fortement l'une à l'autre les anses intestinales. Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement léger, l'obstruction fécale a pu s'ajouter au rétrécissement organique, et l'augmentation des mouvements péristaltiques peut surmonter l'obstacle.
L'intervention médicale est surtout remarquable par ses effets lorsque la cause des accidents est une obstruction due à la faiblesse de contraction des tuniques musculaires de l'intestin ou encore lorsqu'il y a occlusion spasmodique.
Elle sera absolument impuissante dans d'autres
322 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE L'iNTESTLV
cas et dans des conditions opposées, avec un obstacle qui ne peut être levé et un intestin épuisé : inutile d'insister. C'est alors d'une façon générale à l'intervention chirurgicale qu'il faut avoir recours.
Les médecins doivent se bien pénétrer de cette idée que, tout en agissant suffisamment, il ne faut pas épuiser l'intestin par des excitations excessives et laisser l'organisme s'affaiblir par la douleur, l'inanition, les vomissements, l'auto-intoxication. Il faut savoir se décider assez tôt à l'opération chirurgicale, de façon à se trouver dans les meilleures conditions au point de vue de la résistance du sujet, du peu d'étendue et de gravité des lésions de l'intestin et du péritoine.
Le médecin ne doit pas non plus insister sur les moyens médicaux s'il ne se trouve pas dans une des conditions que nous avons données comme favorables : il est vrai de dire qu'il est difficile, souvent, d'arriver à un diagnostic suffisamment précis de la nature, du degré et quelquefois même du siège des lésions.
Au point de vue du traitement médical, une division fondamentale est à établir entre l'occlusion à marche aiguë et l'occlusion à marche chronique (1).
Traitement de l'occlusion aiguë. — Rarement le diagnostic de l'occlusion et de son mécanisme est posé d'une façon suffisante pour que l'intervention chirurgicale puisse être tentée immédiatement. La plupart des chirurgiens sont d'avis d'essayer, tout d'abord, un traitement médical. Et puis, il arrive assez fréquemment que, pour des raisons différentes, on est obligé de se contenter d'instituer un traite -
(i) Jalaguikr, loco citafo, p. 467.
