DU CONDUIT AUDITIF ET DU TYMPAN

A-travers le spéculum, bien mis en place, le regard rencontre d’abord la peau du conduit auditif osseux, d’une coloration blanchâtre, mate, un peu rosée à mesure qu’elle devient plus profonde ; et, tranchant nettement sur elle, telle une cloison de baudruche placée en travers, le tympan.

Des six parois de l’oreille moyenne, la paroi externe tympanique seule est réellement accessible à notre vue> bien que la transparence de cette membrane permette parfois d’apprécier l’état des parties profondes, d’une façon toujours grossière. Mais l’inspection du tympan ne nous renseigne pas seulement de l’état de cette membrane elle-même ; de ses modifications de couleur, de forme, de mobilité, une longue expérience nous a appris à déduire l’état des régions inexplorables. On conçoit donc quelle importance a, en séméiologie auriculaire, l’examen

de cette membrane ; on ne saurait trop recommander au praticien de se familiariser, par des explorations répétées, avec l’image d’un tympan sain chez des sujets d’âge différent.

Voici comment se présente le tympan normal.

Obliquité du tympan. — Le tympan n’est pas un diaphragme perpendiculaire au conduit auditif. Il le coupe obliquement, formant un angle obtus avec ses parois supérieure et postérieure, et un angle aigu, supplémentaire du premier, avec-ses parois antérieure et inférieure.

Le tympan regarde donc non seulement en dehors mais encore en bas et en avant.

Il en résulte qu’il est toujours vu en raccourci , et paraît moins grand qu’il ne l’est réellement.

Cette inclinaison est sujette à de nombreuses variations ; ces variations sont presque toujours d’ordre anatomique : car les altérations pathologiques modifient la courbure du tympan, mais non son inclinaison générale.

Cette inclinaison peut varier par rapport au plan sagittal, c’est-à-dire que le tympan regarde plus ou moins en ayant.

Cette inclinaison peut aussi varier par rapport au plan horizontal, c’est-à-dire que le tympan regarde plus ou moins en bas. Cette dernière variation est le plus souvent régie par l’âge du sujet ; les classiques admettent qu’à la naissance le tympan regarde presque directement en bas et forme avec le plaD horizontal un angle de 10° (flg. S) ; peu à peu la membrane se redresse, et cet angle grandit jusqu’à atteindre chez l’adulte 45°. Ce redressement peut être incomplet : le tympan reste alors couché

exploration de l’oreille externe et du tympan 21

dans l’âge mûr, comme il était dans l’enfance.

Plus ces inclinaisons sont accentuées, plus le tympan se montre en raccourci, plus il paraît petit; par conséquent, plus il est difficile à voir. Il semble par-

Fig. 5.

Schéma de l’obliquité du tympan aux différents âges.

En haut : tympan d’adulte incliné à 45° et se montrant dans le spéculum avec l’aspect figuré adroite.

En bas : tympan d’enfant, de même grandeur que le tympan d’adulte, mais beaucoup plus incliné, de sorte que, vu au spéculum, il paraît en raccourci et semble plus petit.

fois continuer directement la paroi supérieure ou postérieure du conduit.

Coloration dn tympan. — La coloration générale du tympan varie :

1° Suivant la lumière. À la lumière naturelle, le tympan a une coloration gris-vio lacée ; et à la lumière artificielle, gris jaunâtre.

2° Suivant Y âge- Chez l’enfant, le tympan est gris terne, opaque ; chez l’adulte, gris-jaunâtre, transparent; chez le vieillard, de nouveau gris mat, opaque quoique plus blanchâtre que chez l’enfant.

3° Suivant sa transparence . En effet la coloration

du tympan est complexe et composée : a) de sa couleur naturelle ; b) de la couleur des rayons qui, après l’avoir traversée, sont réfléchis par la paroi interne de la caisse. Il en résulte que sa partie antérieure est plus sombre que sa partie postérieure ; et que celle-ci présente des tachés claires et foncées dessinant les inégalités de la paroi interne qui se trouve derrière elle.

Configuration dm tympan. — Le tympan est légèrement elliptique : son diamètre vertical est de 10 à 11 millimètres, son diamètre transversal, de 9 à 10 millimètres. A la naissance, il a acquis ses dimen-

Fig. 6. Fig. 7.

Tympan droit. Tympan gauche.

(D’après Politzer.)

sions définitives ; mais il paraît plus petit chez l’enfant que chez l’adulte à cause de son horizontalité et surtout par suite de l’étroitesse du conduit (fig. 5). -

Au voisinage de son pôle supérieur est un point blanc jaunâtre ressemblant à une pustule d’acné : c’est Y apophyse externe du marteau (fig. 6 et 7). Ce bouton doit être toujours pris comme point de repère dans l’examen de la membrane : car c’est, de

EXPLORATION de l’oreille externe et du TYMPAN 23

toutes les parties du .tympan, celle dont les altérations pathologiques modifient le moins la situation et l’aspect.

De ce point part une bande blanc jaunâtre qui se porte en bas et en arrière ; elle prend une couleur rosée si l’exploration a du être précédée d’un nettoyage du conduit. Cette bande est le bord externe du manche du marteau. Inférieurementv elle se termine par un évasement en spatule ; en ce point des cellules cartilagineuses se groupent, formant une tache jaune qui marque le centre, l’ombilic du tympan.

De ce centre part une traînée lumineuse, qui se dirige en bas et en avant ; c’est le triangle lumineux du tympan. .Normalement il forme un triangle allongé dont la pointe coïncide avec le centre de la membrane, et dont la base avoisine sa périphérie sans jamais l’atteindre. Il est dû à la réflexion de la lumière sur la partie du tympan qui se présente perpendiculairement à l ? axe visuel (Politzer),; on conçoit donc qu’il se modifie suivant que varie la forme de la membrane, et que précisément ses modifications puissent servir à diagnostiquer ces change' ments de forme.

Le manche du marteau et le triangle lumineux forment un angle généralement obtus, ouvert en avant : lorsqu’on examine une planche représentant un tympan, il suffit de donner à cet angle une orientation antérieure pour savoir s’il s’agit d’un tympan droit ou gauche.

Revenons maintenant à notre point de. repère, l’apophyse externe du marteau. Deux lignes horizontales en partent. L’une, peu nette et courte, se porte en avant jusqu’à la périphérie du tympan ; c’est le

pli antérieur. L’autre, le pli postérieur, plus longue et très visible, formant comme un ligament blanchâtre saillant, se porte en arrière jusqu’à la périphérie; ce pli est important à connaître.

Au-dessus de l’apophyse externe se trouve une petite surface mate, ayant le plus souvent une forme triangulaire dont le sommet inférieur correspond à cette apophyse ; c’est la membrane flaccide de - Shrapnell.

Enfin, à la périphérie du tympan est Vanneau tendineux^ cercle blanchâtre plus ou moins apparent; il ressemble à l’arc sénile de la cornée.

Lorsque la membrane tympanique est bien transparente, elle permet de voir, outre ces différentes parties constituantes, quelques détails de Voreille i moyenne qui lui sont sous-jacents.

Au-dessus du pli postérieur, on peut rencontrer une surface grisâtre correspondant à la poche postérieure de Trôltsch.

Au-dessous du pli, se rencontre quelquefois une ligne blanche horizontale ; c’est la corde du tympan.

Un peu plus bas, à une hauteur variable, en arrière du manche du marteau et parallèlement à lui, se voit une bande blanchâtre, formée par la longue branche de l'enclume; on voit plus rarement la branche postéro-inférieure de l'étrier , qui se traduit par une autre traînée blanchâtre, formant avec la première un angle ouvert en haut et en arrière.

Plus bas encore, un peu au-dessus et en arrière de l’ombilic, une tache jaunâtre est souvent visible, que les débutants prennent pour une opacifé du tympan et qui est le sourcil du promontoire.

Au-dessous et en arrière de celui-ci est une tache

exploration de l’oreille externe et du tympan 25 sombre : l’ombre portée par la niche de la fenêtre ronde.

Divisions du tympan. — Au point de vue pathologique, il importe de diviser la- membrane tympanique en deux régions absolument distinctes : '

1° Le tympan proprement dit ;

2° La membrane de Shrapnell, celle-ci ayant une séméiologie spéciale.

Le tympan proprement dit est schématiquement partagé en quatre segments (fig. 8) par deux lignes dont l’une, presque verticale, est formée par l’axe du manche du marteau et son prolongement, l’autre, par une perpendiculaire à la première passant* par l’ombilic. A l’encontre de la précédente, cette division est purement artificielle ; elle facilite seulement l’étude. Le quart ou quadrant postéro-supérieur est la région dangereuse du tympan, car il correspond à l’étrier, à la fenêtre ovale, à la corde du tympan, etc.

Les quadrants antéro-inférieur et postéro-inférieur, qui ne sont en rapport qu’avec le promontoire, peuvent au contraire être abordés sans crainte par les instruments.

Courbures du tympan. — La membrane de Shrapnell est plane. Le tympan, au contraire, a la forme

!• — mal. de l’oreille.. 2

Fig. 8.

Divisions schématiques (lu tympan.

AS, quadrant antéro-supérieur.

— AI, quadrant antéro-inférieur. — PI, quadrant postéroinférieur. — PS, quadrant postéro-supérieur. — S, membrane de Shrapnell

d’un cône très évasé, dont le sommet, correspondant à l’ombilic, se porte en dedans.

Ce sommet peut être plus ou moins enfoncé ; les variations de cette concavité fournissent à la séméiologie auriculaire un de ses meilleurs signes. Nous avons, deux points de repère principaux pour l’apprécier : a) la forme du triangle lumineux ; b) la grandeur de l’angle constitué par le triangle et le manche du marteau.

a. Le triangle, lumineux est d’autant plus étroit et allongé que le tympan est plus concave ; et d’autant plus large et raccourci, qu’il est moins concave. Malheureusement, dans les oreilles saines, ce reflet est sujet à de telles variations individuelles (Duplav), que ses modifications perdent beaucoup de leur valeur séméiologique. Toutefois si, pendant l’épreuve de Siegle ou de Politzer, on voit ce triangle changer de forme, on en peut conclure que le tympan remue.

b. h'angle normal, dirigé en avant, que ce triangle forme avec-le manche du marteau, est de 50°. Cet angle s’ouvre quand lè tympan se redresse, se ferme quand il s’enfonce. Ce signe est beaucoup meilleur que le précédent, surtout si l’on porte son attention sur la branche supérieure de l’angle, le manche du marteau, dont le plus ou moins d’horizontalité mesure très bien le plus ou moins d’enfoncement du tympan.

Quand le tympan s’enfonce, le marteau bascule ; son extrémité ombilicale étant attirée en haut et en arrière, l’apophyse externe se porte en bas et en avant, et devient ainsi plus apparente ; de plus, celle-ci, en s’abaissant, tend le pli postérieur qui se montre plus saillant, et semble agrandir la membrane de Shrapnell.

exploration de l’oreille externe et du TYMPAN 27

ia séméiologie auriculaire. Il ést d’un emploi indispensable; tout examen de l’oreille avec le spéculum tubulaire doit être complété par une exploration faite avec lui.

y. — EMPLOI DU. SPECULUM PNEUMATIQUE

Le spéculum pneumatique, imaginé par Siegle, est un instrument'qui a pour but d’apprécier le du tympan, élément capital dans

En effet, souvent la membrane tympanique ne montre chez les sourds aucune grosse lésion à l’examen direct ; la dureté de l’ouïe peut n’avoir pour cause que la rigidité et l’immobilisation du marteau : et cela ne sera reconnu qu’à l’aide du seul spéculum pneumatique.

Son principe est celui-ci : en raréfiant ou en condensant l’air dans le conduit, hermétiquement clos, il aspire ou refoule Ta membrane tympanique, et détermine chez celle-ci des déplacements dont l’amplitude mesure assez exactement son degré de mobilité et par suite de tension. En même temps, il permet à l’œil d’observer ces mouvements.

Il est constitué par une caisse à air cylindrique, en métal ou en caoutchouc durci. A une extrémité, celle-ci est fermée par une lame de verre ; à l’autre bout, elle offre une ouverture où l’on peut visser des tubes coniques de diamètre variable (fig. 9). Latéralement, elle porte un ajutage perforé, auquel on adapte un tube caoutchouc épais, terminé par un petit ballon de même matière.

A .— Technique

Le spéculum de Siegle est introduit dans le conduit de la même façon que le spéculum tubulaire, et l’oreille est éclairée de même. Pour que l’obturation du conduit soit parfaite, il l’y faut faire pénétrer avec une certaine force ; la disposition très conique de son extrémité interne permet de le faire sans léser le conduit osseux. Le spéculum étant alors maintenu de la main gauche, le ballon de caoutchouc est saisi de la main droite qui lui imprime des

EXPLORATION de l’oreille externe et du tympan 29 mouvements alternatifs de compression et de décompression.

L'examen de la membrane au spéculum de Siegle est assez délicat, et beaucoup de débutants le pratiquent mal. Or, comme il constitue un mode d’exploration des plus utiles, iL est bon d’indiquer les principales conditions qui le facilitent.

Il faut que Y obturation du conduit soit parfaite, sans quoi, le vide sé faisant mal, le tympan remue peu, alors même qu’il a sa mobilité normale. On rejettera donc les spéculums faits d’une seule pièce; on n’acceptera que ceux auxquels peuvent s’adapter des embouts coniques de différente grosseur. Il est encore préférable de se servir d’un embout petit, qu’on doublera d’un fragment de tube de: caoutchouc mou; ce dernier, plus souple, est mieux supporté par le conduit et épouse mieux sa forme.

La lame de verre, qui ferme le spéculum, e si inclinée à 15°, pour que la portion de lumière qui se réfléchit à sa surface sans la traverser, ne soit pas dirigée vers l’œil de l’observateur. Malgré cette disposition, il persiste encore des reflets fort gênants; ■ceux-ci seront d’autant plus atténués que la lame de verre sera plus profondément insérée dans le tube du spéculum.

Cette lame de verre, naturellement toujours maintenue très propre, doit être chauffée au-dessus d’une flamme immédiatement avant l’examen ; sinon, pour peu qu’il reste de l’humidité dans le conduit, préalablement seringué, et surtout s’il existe Une perforation du tympan, l’effet du vide amène la production de vapeur d’eau, qui vient se condenser sur le verre froid et masque la vue.

Le tube de caoutchouc qui relie le ballon au spe-

culum, doit avoir des ■parois, épaisses; trop minces, celles-ci s’aplatissent sous l’influence de la pression atmosphérique quand on fait le vide dans le ballon, et interceptent la communication entre celui-ci et le spéculum.

Le ballon lui-même doit avoir des parois résistantes, puisque c’est leur seule élasticité qui fait l’aspiration ; au moment où l’on introduit le spéculum, il ne-doit être qu’à demi rempli, de façon à permettre à la pression d’osciller dans les deux sens.

Au début de l’examen, on n’appuiera sur le ballon' qu’avec une grande douceur, car une mobilisation brutale du tympan peut être très douloureuse ; on n’agira plus énergiquement que si les - premières pressions, bien supportées, ne réussissent pas à fairé mouvoir la membrane.

Enfin, malgré toutes les précautions indiquées, même en faisant varier la position du spéculum par des tâtonnements successifs, on n’arrivera jamais à se débarrasser complètement du. reflet lumineux; l’image tympanique sera ainsi beaucoup moins nettement.observée qu’avec le spéculum tubulaire. Il faut donc toujours commencer par examiner le tympan à l’aide de spéculum ordinaire ; l’examen au spéculum de Siegle ne doit venir qu’ensuitè, comme complément de cette exploration première.

Il arrive parfois que, le spéculum étant placé de façon à bien éclairer le tympan, celui-ci disparaît tout à coup sous l’influencé d’une aspiration un peu forte; c’est qu’il y a dans ce cas du relâchement dés parois molles du conduit qui, sous l’effet de cette aspiration, viennent au contact; on fait reparaître le tympan en rendant la pression positive. Quand cet

exploration de l’oreille externe et du tympan 31

incident se produit, il suffît d’enfoncer un peu plus profondément le spéculum de façon à dépasser la partie relâchée du conduit.

A. — Aspect du tympan

1° A l’état normal. — Comme on l’a vu plus haut, la mobilité normale du tympan, ç’est-à-dirè la propriété qu’il a de diminuer ou d’exagérer sa concavité pour se porter en dehors ou en dedans, se reconnaîtra aux modifications du triangle lumineux et mieux encore aux déplacements du manche du marteau. Tous les segments de la membrane n’ont pas du reste une même mobilité ; les oscillations les plus étendues ont lieu dans le quart postérosupérieur.

. 2° A l’état pathologique.— Le spéculum de Siegle nous montrera : a) Une diminution de cette mobilité; tantôt le tympan entier est immobile, tantôt le manche du marteau seul ne bouge pas. Cette dernière condition, toujours grave, réclame un examen très attentif ; en effet, il n’est pas rare qu’elle s’accompagne d’un excès de mobilité de la mem- . brane ; il faut alors une analyse très minutieuse pour dissocier ces phénomènes, b) Une exagération de cette mobilité, indiquant un relâchement du tympan, toujours prédominant et souvent localisé au quart postéro - supérieur. Elle se traduira par l’apparition et la disparition alternatives de taches lumineuses irrégulièrement distribuées.

Le spéculum de Siegle nous rendra encore le plus grand service en . nous permettant de distinguer les perforations du tympan de ses cicatrices, en nous

révélant l’existence d’adhérences entre la membrane et les différentes parties de l’oreille moyenne, etc. Nous verrons plus loin qu’il peut encore être très avantageusement employé pour faire de l’aspiration dans le conduit.

L 'aération de l'oreille moyenne consiste à faire pénétrer de l’air dans cette cavité par la trompe. Divers procédés sont employés dans ce but. C’est la manœuvre fondamentale de toute la thérapeutique otologique; à Deleau revient l’honneur de l’avoir démontré.

C’est également un précieux moyen de diagnostic. L’oreille moyenne étant, dans sa plus grande partie, inaccessible à nos regards, son -auscultation est un des meilleurs procédés qüe l’on utilise pour apprécier ses altérations. Or, cette auscultation se fait presque toujours pendant que l’on pratique l’aération de l’oreille ; d’où encore l’importance de celle-ci.

Nécessité de l’aération de l’oreille. Aération active. Aération passive. — Pour bien comprendre le. r6le que joue en thérapeutique l’aération de l’oreille, il faut se rappeler que le tympan ne peut vibrer librement qu’à condition qu’une même pression s’exerce sur ses deux faces. Cette pression est, dans les circonstances ordinaires, la pression atmosphérique. Celle-ci a, par le conduit auditif, libre accès vers la face externe de la membrane tympanique ; elle aborde sa face interne par une voie détournée, le nez ou la bouche, le pharynx et la trompe d’Ëustache.

AÉRATION DE l’ûREILLE MOYENNE 33

Le jeu normal de la trompe est donc la condition essentielle du jeu normal de l’oreille ; vient-il à être troublé, l’aération artificielle de l’oreille moyenne le rétablit ou le supplée, et pare ainsi aux troubles auditifs qui en résultent.

En effet, l’air contenu dans la caisse du tympan ne tarde pas à être résorbé par la muqueuse ; si cette cavité demeurait close, bien vite s’v produirait le vide. L’apport d’un air nouveau doit donc s’y faire sans cesse. En un mot, la caisse demande à être ventilée ; son tuyau de ventilation, c’est la trompe.

Si la trompe était béante comme la trachée, cette ventilation serait continue. Or, il en résulterait des troubles sérieux dans le fonctionnement de l’oreille. La pathologie nous en donne des preuves : les sujets dont la trompe, atrophiée ou relâchée, demeure toujours ouverte, ont du vertige quand ils se mouchent fort et sont tourmentés par la résonnance de leur propre voix (autophonie). Aussi, à l’état de repos, la trompe est-elle close dans ses deux tiers inférieurs par l’accolement de ses parois ; elle n’est qu’un conduit virtuel, comme l’œsophage ; elle ne s’ouvre que par intervalles. Son tiers supérieur, formé d’un canal osseux, est, au. contraire, toujours béant.

La ventilation de l’oreille moyenne est donc intermittente ; elle n’a lieu que quand s’écartent, se décollent les parois tubaires. Ce décollement peut s’opérer de deux façons; il peut être actif ou passif : 1° il est actif , quand, il est produit par la contraction des muscles chargés d’ouvrir la trompe; et c’est là le mode habituel d 'aération physiologique de la caisse ; 2° il est passif , quand l’occlusion tubaire est

simplement forcée par une colonne d’air qui y pénètre sous une pression plus forte que sa résis- | tance ; et tel est le mode ordinaire d 'aération thérapeutique de la caisse.