I. — PROCÉDÉ DE VALSALVA

Ce procédé est pratiqué par le malade lui-même.

H consiste, après une inspiration profonde, à faire une expiration forcée, la bouche étant fermée et le nez pincé.avec les doigts.

A. — Inspection et auscultation

Dans les conditions normales, l’air pénètre ainsi dans la caisse du tympan ; le médecin s’en assure : a) avec le spéculum ; b ) avec l’otoscope.

a. En auscultant l'oreille pendant le Valsalva, on entend un claquement sourd et bref, que le malade perçoit également, et que Politzer compare au bruit qui résulte de l’écartement brusque des lèvres, légèrement serrées, par un courant d’air chassé de la bouche. Il est produit par le brusque déplacement en dehors de la membrane tympanique.

b. En examinant le tympan pendant le Valsalva, on voit la membrane qui se porte en dehors; le triangle lumineux devient plus court et plus large : il peut même disparaître. Si l’épreuve se prolonge, le manche du marteau rougit.

B. — Mécanisme de l’aération

Par ce procédé, l’aération de l’oreille moyenne est passive ; elle résulte de l’augmentation de la tension de l’air qui est contenu dans le pharynx nasal, et qui subit la pression expiratoire sans pouvoir s’échapper ni par la bouche ni par le nez. Avec le Valsai va, il suffit d’une pression de 20 à 60 millimètres de mercure pour que, la trompe et l’oreille étant saines, l’air pénètre dans la caisse (Hartmann) ; or la pression expiratoire suffit bien à cela., puisqu'elle est chez l’homme de 100 à 130, chez la femme de 70 à 110 millimètres (Waidenburg). v- e,

Le procédé de Valsalva ne réussit pas dans deux conditions :

1° Si, l’oreille étant normale, la pression expiratoire est insuffisante : ainsi chez les enfants et les vieillards, chez les personnes débilitées, etc.;

2° Si, l’expiration étant normale, la résistance de l’oreille à la pénétration de l’air est accrue. Cet obstacle est dû en partie à l’oblitération de la trompe, en partie à la résistance opposée par le tympan. En effet, quand cette dernière manque, comme dans le cas de perforation de la membrane, le procédé dé Valsalva réussit plus facilement.

Remarque. — Cette épreuve porte parfois le nom de procédéde Valsalva positif, par opposition à l’expérience de Toynbee, dont il a été parlé plus haut, qu’on a aussi improprement dénommée procédé de Valsalva négatif.

n. — PROCÉDÉ DE POLITZER

Ce procédé est pratiqué par le médecin.

Il a été découvert par Politzer en 1863 : c’est une précieuse acquisition de la thérapeutique auriculaire, qui a permis de substituer, dans beaucoup de cas, au cathétérisme de la trompe une manœuvre infiniment moins pénible pour le malade.

Il repose sur ce principe que, pendant l’acte de la déglutition, l’air comprimé du dehors dans l’espace naso -pharyngien, momentanément clos de tous côtés, doit pénétrer par la trompe dans l’oreille moyenne. •

A. — Préparatifs

Pour exécuter une douche de Politzer — un Politzer, en langage courant —• il faut préparer :

1° Une poire en caoutchouc, ayant environ le volume du poing, mais que le médecin, suivant sa taille, choisira plus ou moins grosse de façon à pouvoir la bien saisir à pleine main : la poire n° 10 est de l’usage le plus courant (fig. 11). Il y a quelque avantage à employer une poire munie d’une soupape, permettant la rentrée de l’air extérieur au moment de la décompression ; toutefois, cela n’est pas indispensable.

La petite extrémité de la poire est reliée à un embout nasal par un tube en caoutchouc de quelques centimètres de longueur ; ce tube a pour but d’amortir l’ébranlement produit par la compression de la poire et d’éviter ainsi le choc de l’embout contre la muqueuse nasale qu’il pourrait faire

saigner. L’embout nasal a la forme d'une olive qui doit obslruer hermétiquement la narine. Il est donc nécessaire de se munir de plusieurs embouts de

grosseur différente, dont le calibre puisse s’adapter

aux variétés individuelles des narines; de plus, la M désinfection des embouts

H est ainsi rendue plus pra-

Û m tique, chacun d’eux de-

® 'ta vant être stérilisé une

il fois qu’il a, servi. Aux &TÊ&Ë ÎL olives ordinaires, faites

de buffle ou de caout- EBBKk chouc durci, et percées

JjjMBjk d’un canal central, géné-.

\ râlement trop étroit, on

préférera des ampoules de verre creuses, qu’il est t ac it e de désinfecter

UbI . Jjimmmlim à l’eau bouillante. A ces

^|ljjHjIljj|Bjpr divers appareils nous

substituons maintenant Fig. il, le tube de Gellé formé

Poire de Politzer. d’une seule piècè de

caoutchouc mou, et dont le contact est bien plus doux au nez (fig. 12).

On a conseillé d’interposer entre la poire et l’embout nasal une capsule à désinfection , formée d’une sphère métallique remplie d’ouate, à travers laquelle

l’air chassé par la poire passe et se stérilise. C’ést

là une complication- inutile : en effet, les micro¬

organismes qui peuvent pénétrer dans la caisse du tympan sous l’influence du Politzer et produire ainsi des accidents, ne sont pas tant ceux que l’air

atmosphérique renferme en très petit nombre que : ceux qui existent en abondance dans les sécrétions nasales que cet air chasse devant lui dans la trompe.

D’ailleurs, l’interposition d’une capsule à désinfection est un obstacle qui ralentit le passage du courant et diminue l’efficacité de la douche d’air.

2° Un tnbe otoscope ;

3° Un verre d’eau qui, bien entendu, aura été filtrée ou bouillie.

Le malade doit être assis, position qui prévient sa chute, au cas ou la douche d’air lui donnerait du •vertige ; il aura la tête appuyée en arrière contre un mur ou un dossier de fauteuil. Le médecin se place debout devant lui, à sa droite.

Avant tout, on a dû faire un examen rapide du nez dans le bût de s’assurer : 1° qu’il n’y a pas à’atrésie d’une des fosses nasales; qui puisse s’opposer au passage de l’air ; 2° qu’il n’y a pas dans ces cavités de sécrétions muco-purulentes, qu’il faudrait avoir soin de balayer par un lavage ou - simplement en faisant moucher le malade, pour ne pas courir les risque de les projeter dans l’oreille moyenne.

Gela fait, on fait prendre au malade une gorgée d'eau qu’il doit garder dans la bouche et n’avaler

Fig. 12. '

Tube de Sellé.

lentement qu’à un signal qu’on lui donnera. Il faut bien exactement lui préciser ce qu’il aura à faire ; car généralement le patient, inquiet et ému de ce qui va se passer, avale à contre-temps.

L’embout olivaire de la poire, choisi de la grosseur appropriée , est introduit dans la narine gauche (ou, seulement dans le cas où celle-ci est atrésiée, dans la narine droite, ce qui est moins commode) et y entre à frottement de manière à l’obstruer complètement. On oriente l’axe de . l’embout le plus horizontalement possible ; car, dirigé verticalement, le courant d’air irait se briser contre la voûte du nez et perdrait sa force. La main gauche se porte alors sur le nez, ferme avec, le pouce la narine droite en appuyant l’aile du nez contre la cloison, et maintient avec l’index et le médius l’olive dans la narine gauche. La main droite saisit ensuite la poire latéralement , les quatre doigts d’un côté, le pouce de l’autre; la. pratique, parfois recommandée, de maintenir son col entre les doigts et de comprimer sa base avec le pouce est défectueuse : on perd ainsi beaucoup de force (380 millimètres de mercure dans le premier cas, 260 millimètres dans le second, selon Hartmann). Le tube de- caoutchouc, intermédiaire à la poire et à son embout, ne doit pas être tendu.

Les débutants feront bien attention à ces recommandations qui leur éviteront deux fautes habituelles : d’attirer l’embout hors de la narine au moment de la douche, ou de plier le tube à sa sortie de la poire, ce qui ferme le passage de l’air.

Tels sont les préparatifs de l'insufflation ; résumons l’ordre invariable dans lequel ils doivent se succéder :

1° Après explication préalable, installation du malade sur une chaise, la tête appuyée ;

2° Prise d’une gorgée d’eau, gardée dans la bouche ;

3° Mise en place du tube-otoscope et introduction dans la narine de l’embout de la poire à air.

B. — Manœuvre

Il suffit alors, pour pratiquer l’insufflation, de comprimer la poire d’un coup sëc et vigoureux, au moment précis où le malade avale la gorgée d’eau. Ce synchronisme, indispensable à la réussite de l’expérience, est difficile à obtenir. Le malade est généralement prévenu qu’il doit déglutir au moment où on lui commande : te Avalez! » ; mais, pour qu’il ne soit pas surpris à'd’improviste par cet ordre, mieux est de lui donner un avertissement préalable ; il faut lùi commander par exemple « un, deux , trois » ; à un il se prépare à avaler, à trois , il avale. De toutes façons, il faut laisser s’écouler une demiseconde entre l’instant où le commandement définitif est donné et celui où la poire est comprimée : c’est le temps qui physiologiquement s’écoule entre le commencement de la déglutition et le moment où le voile du palais se relève. Certains sujets n’arrivent jamais à avaler au commandement; chez eux il faut regarder attentivement le larynx et donner la douche d’air à ce moment de la déglutition où cet organe achève son mouvement ascensionnel: c’est le point de repère de beaucoup le plus sûr. En tout cas, on ne doit pas tarder à pratiquer l’insufflation, attendu que les malades qui respirent mal par le nez ont grand peine à conserver longtemps une gorgée d’eau dans, la bouche.

Même parfaitement exécutée, une seule douche

46 TECHNIQUE Et THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

d’air ne suffit pas ordinairement à aérer l’oreille moyenne. Il faut au moins pratiquer deux insufflations de suite; la première fois, l'air épuise sa force à décoller les parois de la trompe; la seconde fois, il parvient dans la caisse. En cas d’obstacle, il peut \ être nécessaire de donner cinq ou six douches successives'. Il faut alors avoir bien soin, dès que l’in- 1 sufflation est faite, de retirer l’embout du nez, avant de desserrer la main qui comprime le ballon ; celuici doit se regonfler à l'air libre ; sans cela, il raréfierait de nouveau l’air comprimé dans les fosses nasales, et en aspirerait les mucosités ; il deviendrait ainsi un agent d’infection pour les autres malades. Cette précaution classique est inutile si l’on dispose d’une poire à soupape ; mais il faut souvent s’assurer que celle-ci fonctionne bien.