C. — Préparatifs

Le malade doit être assis, comme pour le Politzer, la tête appuyée en arrière. On prévient ainsi sa chute, attendu qu’il peut arriver qu’un premier cathétérisme provoque une syncope ou une attaque de nerfs.

Le malade doit maintenir sa tête bien droite ; s’il relève le menton, le plancher des fosses nasales devient ainsi oblique, et le cathéter va presque sûrement faire fausse route dans le méat moyen.

Le malade doit respirer par le nez : car, pendant la respiration buccale, le voile du palais se soulève davantage et perçoit au contact du cathéter une impression plus désagréable. Le médecin s’assurera de la régularité du jeu respiratoire ; certaines personnes arrêtent leur respiration pendant le cathétérisme : or, cette apnée momentanée peut être dangereuse s’il y a des lésions du cœur ou des poumons.

Le malade doit avoir les yeux ouverts ; beaucoup de personnes nerveuses ou pusillanimes ont ten- dance à fermer les yeux; cette occlusion, forcée détermine une contraction synergique des muscles ;du voile, qui rend le cathétérisme difficile.

Plus nécessairement encore ici que pour le Politzer, il faut faire un examen préalable du nez dans le but de rechercher ; 1° s’il y a des anomalies , de conformation des fosses nasales ou des lésions obstructives qui obligent à modifier la technique du cathétérisme ; 2° s’il y a des ulcérations s qui le plus \ souvent le contre-indiquent. Le malade doit égale-, i ment .débarrasser son nez. de toutes les mucosités qui s’y trouvent, soit en sé mouchant, soit par un lavage. Si la muqueuse nasale est très sèche, le contact du cathéter lui est pénible ; on pourra humecter ; ; celle-ci légèrement, ou, ce qui est plus simple encore, tremper le cathéter dans l’eau.

Le médecin se tient debout, en face et un peu à droite de son malade ; il a lui-même à sa droite une table où se trouvent les instruments, à portée de sa , main. Si cependant il est très grand, il est plus commode qu’il soit assis. Il choisit le cathéter qu’il croit le plus approprié à son malade soit d’après l’examen du nez, soit d’après l’expérience des cathé-

térismes précédents. Il retire, seulement au dernier ; moment, ce cathéter du bain antiseptique où il doit être conservé, et y insuffle de l’air autant pour le vider du liquide qu’il contient que pour s’assurer qu'il n’est pas obstrué (car il n’est pas rare que les débutants diagnostiquent une sténose serrée de la trompe,: alors que c’est simplement le cathéter qui est bouché par. quelque corps étranger). Cela fait, le médecin ayant à tenir simultanément trois instruments, cathéter, poire, otoséope, les dispose de la façon suivante, pour simplifier autant' que possible ses mouvements. D’abord, il introduit l’otoscope dans l’oreille du malade et dans la sienne. Puis il prend la poire à air et la place sous son aisselle gauche, le bec dirigé en arrière ; il sera très commode d’aller l’y chercher au moment voulu. Enfin, de la main droite, il saisit le cathéter près de son pavillon, en le tenant comme une plume à écrire, l’anneau dirigé en bas.

Alors, la main gauche, demeurée libre, se porte sur le nez du malade : son pouce relève le lobule; ce qui rend les orifices narinaux plus apparents et plus larges ; les autres doigts s’appuient sur la racine et le dos du nez, et maintiennent ainsi la tête dont ils empêchent les échappées.

Tout est alors préparé pour le cathétérisme.

D. — Manœuvre

Une règle absolue, qu’aucun cas n’autorise à enfreindre, régit tout cathétérisme : c’est de procéder avec la plus grande douceur, avec la plus grande patience. Il faut conduire et non pas pousser le cathéter. Un cathétérisme brutal fait souffrir le

malade qui souvent refusera de s’y soumettre ultérieurement; il éveille des réflexes vélo-palatins qui rendent la pénétration dans la trompe presque® impossible ; enfin il peut blesser la muqueuse et être I. cause d’accidents graves. Donc, il faut s’attacher à acquérir la plus grande légèreté de main possible; de toutes les qualités d’un auriste, c’est celle que le; . patient apprécie ou critique le mieux.

Le cathétérisme est un acte continu non susceptible d’être divisé en plusieurs temps. Toutefois,, pour la clarté de la description, nous, le décomposerons schématiquement, en cinq mouvements 4° introduction du cathéter ; 2° rotation du cathéter;

3° fixation du cathéter; 4° insufflation d’air; 5° retrait du cathéter.

1° Introduction du cathéter. —, Le médecin présente le bec du cathéter à l’entrée de la narine en tenant la tige de l’instrument inclinée à 45°. Puis, après l’y avoir enfoncée de deux à trois centimètres, i il relève peu à peu le pavillon, de façon que la tige prenne la direction horizontale qu’elle doit dès lors garder. Dans ce mouvement, on contourne la saillie formée par l’épine nasale antérieure et inférieure. Le bec du cathéter, ayant alors pris contact avec le plancher de la fosse nasale, ne doit plus le quitter; il doit cheminer doucement d’avant en arrière par un mouvement de progression simple, sans rotation, restant dans l’espace sis entre la cloison et le cornet inférieur. Au moment où il atteint la face supérieure du voile du palais, le cathéter peut rencontrer de la part de celui-ci une légère résistance : un mouvement de déglutition la fait céder. Il continue et vient

enfin buter contre la paroi postérieure du pharynx, dure et peu sensible. Là, il s’arrête ; son bec regarde actuellement en bas; pour l’amener à l’orifice tubaire, un mouvement de rotation est nécessaire.

2° Rotation du cathéter. — De nombreuses méthodes ont été recommandées pour effectuer ce temps délicat du cathétérisme. Trois seulement sont à retenir.

A. Méthode de Frank (appelée aussi procédé de Giampietro-Lôwenberg). — Point de repère : Bord

Schéma du cathétérisme de la trompe par la méthode de Frank.

PP’, face supérieure du voile. -^CC’, cloison. — E, paroi externe. — T, orifice de la trompe d’Eustache;-

La ligne courbe indique la marche décrite par le bec du cathéter et ses angles successifs dè rotation.

postérieur de la cloison du nez. Dès que le cathéter est arrêté par la paroi postérieure du pharynx, oh lui imprime une rotation d’un quart de cercle (90°) dans i* — mal. de l’oreille. 4

la direction de l’oreille qu'on ne veut pas cathétériser. Puis on le ramène doucement à soi, jusqu’à ce qu’on sente une résistance, due à ce que la courbure du cathéter, maintenant située dans le plan horizontal, accroche le bord postérieur de la cloison. Enfin on imprime au cathéter une nouvelle rotation d’un demi-cercle plus un huitième§225°) dans la direction de l’oreille qu’on veut cathétériser : son bec entre alors dans le pavillon de la trompe (flg. 14).

Quelques précautions assurent la réussite de ce procédé : 1° pour faciliter la rencontre du bec avec le bord de la cloison, il faut porter en dehors le pavil- Ion du cathéter, autant qu’on le peut sans faire mal au patient; 2° pour bien accrocher la cloison, il faut ramener à soi l’instrument avec une grande douceur Æ si on tire trop fort, le bec, un instant arrêté par la cloison, dérape et revient dans les fosses nasales ; ^ 3° pour exécuter correctement la grande rotation finale, il faut au contraire maintenir le cathéter a/oec^j. une certaine fermeté , sinon son bec peut être dévié de sa route par Une contraction du voile du palais et manque ainsi l’entrée de la trompe.

B. Méthode de Knh (appelée aussi procédé de Kra- ' mer-Ménière). — Point de repère : Bourrelet postérieur de la trompe. Dès que le cathéter est arrêté par la face postérieure du pharynx, on lui imprime une rotation d’un demi-quart de cercle (45°) dans la direc- \ tion de l’oreille qu'on veut cathétériser :1e bec se place ainsi dans la fossette de Rosenmüller. Puis on le ramène doucement à soi; dans ce mouvement, on perçoit une sensation de ressaut, due à ce que le bec du cathéter passe par-dessüs le bourrelet saillant qui limite en arrière l’orifice tubaire, et retombe dans la dépression du pavillon. Enfin, on imprime au

cathéter une nouvelle rotation d’un quart de cercle (90°) toujours dans le même sens; son bec pénètre alors dans la trompe (fig. 18).;

Quelques précautions assurent la. réussite de ce procédé : 1° pour mieux obtenir le. contact du

Schéma du cathétérisme de la trompe par la méthode de Kuh.

PP’, face supérieure du voile du palais. — CC\ cloison. — E, paroi esterne. — T, orifice de la trompe d’Eustache.

I.a ligue courbe ludique la marche décrite par le bec du cathéter et ses angles successifs de rotation.

cathéter avec son point de repère, le bord postérieur de l’orifice tubaire, il faut porter en dedans le pavillon du cathéter, autant qu’on le peut sans faire mal au patient; 2° pour bien percevoir le ressaut indicateur, il faut ramener à soi l’instrument avec une grande douceur; sinon, comme ce bourrelet est souvent peu saillant, on peut ne pas le sentir et perdre son orientation.

C. Méthode de Triqnet. — Point de repère : Cornet inférieur. Ce procédé diffère beaucoup des précé-' dents en ce que la rotation du cathéter commencé à se faire dans la fosse nas.ale. Immédiatement après que l’on a fait franchir au bec du cathéter l’épine,

nasale antérieure et inférieure et que l’on a ramené:

Fig. 16.

Schéma du cathétérisme de la trompe par la méthode i de Triquct. ,

PP’, plancher de la fosse nasale. — CC’, cloison. — E, paroi externe. — , T,, orifice de la trompe. .

La ligne courbe indique la marche suivie parle bec.du cathéter et ses . angles successifs de rotation.

sa tige dans le plan horizontal, on imprime à l’instrument une rotation d’un demi-quart de cercle (48°) dans la direction de l’oreille que Von veut cathétériser; le bec se place alors sous le cornet inferieur, dans l’angle formé par le plancher et la paroi externe de la fosse nasale. Puis on le fait glisser d’avant en arrière dans cette rainure naturèlle, jusqu’à ce que l’on sente ce point d’appui manquer,- ce qui indique

qa ? on a atteint l’extrémité postérieure du cornet. Alors, on imprime au cathéter une nouvelle rotation d'un quart de cercle (90°), toujours dans le même sens, en l’enfonçant encore de quelques millimètres ; et, après quelques tâtonnements, le bec pénètre dans la trompe (fig. 16).

Une précaution assure la réussite de ce procédé. On doit, autant que possible, porter en dedans le pavillon du cathéter pour mieux maintenir le contact de son bec avec la paroi externe de la fosse nasale.

Comparaison de ces méthodes. — Pourquoi tant de méthodes .de cathétérisme?: Parce qu’une seule méthode, en admettant qu’elle fût parfaite, ce qui n’est pas, ne saurait convenir à tous les cas à cause de l’infinie variété des malformations du nez et du naso-pharynx.

Les débutants doivent d’abord s’habituer à la méthode de Frank : 1° parce qu’elle est la plus facile à exécuter, à cause de la netteté et de la constance du point de repère ; 2° parce que, même inhabilement pratiquée, elle est peu pénible pour le malade, le bec du cathéter évitant les régions sensibles du nasopharynx.

Ils s’exerceront ensuite à la méthode de Kuh, qui exige un toucher plus délicat et une légèreté de main plus grande ; car son point dé repère est moins net, et elle impressionne plus désagréablement le malade que la précédente; mais, par contre, elle mène plus vite au but.

Ces deux méthodes suffisent dans la plupart des cas; l’une souvent réussit là où l’autre échoue et réciproquement.

La méthode de Triquet doit être réservée aux

auristes rompus aux difficultés de la technique. Pratiquée par une main habile, elle est fort peu pénible puisqu’elle épargne au malade la recherche, toujours désagréable, du point de repère du nasopharynx.

Au surplus, tout auriste qui a acquis une grande habitude du cathétérisme, finit par se faire une méthode personnelle, qu’il modifie opportunément suivant les circonstances. Sa plus grande préoccu- • pation doit être d’éviter au malade toute douleur.

Mensurations de repère. — Si l’on pouvait exactement déterminer la distance qui sépare l’entrée de la trompe de l’orifice antérieur de la fosse nasale , correspondante, il suffirait de repérer cette distance ‘ sur un cathéter, pour pouvoir arriver directement au pavillon tubaire sans tâtonnements. Ce problème a tenté beaucoup d’auristes : il n’a pas reçu de solution satisfaisante. Cette distance a été trouvée égale à celle qui s’étend du bord libre des incisives supérieures à la racine de la luette (Itard) ou encore à celle qui sépare l’apophyse zygomatique du plan frontal passant par l’épine nasale antérieure et inférieure (Gellé). Ces distances sont faciles à mesurer et à repérer : mais, n’étant pas d’une précision absolue, elles ne mettent pas à l’abri des tâtonnements.

Par contre, voici un mode de repérage individuel qui rend de grands services. Chez un sujet dont l’orifice de la trompe est difficile à trouver, on fait un premier cathétérisme, en tâtonnant au besoin ; une fois le bec du cathéter bien placé, on marque sur la tige un trait correspondant au point exact ou elle affleure l’orifice du nez. Dans les cathétérismes ultérieurs, il suffit d’enfoncer l’instrument j,usqu’à ce

point de repère pour atteindre sûrement et du premier coup le pavillon tubaire (Lôwenberg).

3° Fixation du cathéter. — Avant de fixer le cathéter, il importe de s’assurer si son bec est bien placé dans la trompe ou s’il se trouve dans la fossette de Rosenmüller, erreur des plus communes.

On peut admettre que le cathéter est en bonne position : 1° si l’anneau indicateur que porte son pavillon est. dirigé vers l’angle externe de l’œil du côté correspondant ; 2°. si l’instrument semble maintenu et ne se laisse que difficilement mouvoir d’avant en arrière; 3° enfin s’il ne gêne le malade ni pour avaler ni pour parler.

On supposera au contraire que le cathéter a fait fausse route dans la fossette de Rosenmüller : 1° si le cathéter ne garde pas la position qu’on lui donne et si l’anneau de son pavillon tend à se diriger en bas ; 2° si le malade fait des efforts répétés de toux ou de vomituritions. Enfin, on verra plus loin que l’inspection du tympan et l’auscultation sont encore les meilleurs moyens de savoir si le bec du cathéter a pénétré ou non dans le pavillon tubaire.

Une fois, placé, le cathéter doit être maintenu bien fixe dans sa position. Sinon : a) son bec produit des , chatouillements qui éveillent des réflexes intenses ; b) ou encore il détermine des éraillures de la muqueuse, pouvant devenir le point de départ d’un emphysème sous-muqueux; c) ou même il peut, au moment de l’insufflation, se déplacer et quitter la trompe. Divers instruments ont été imaginés pour maintenir le cathéter : tous sont encombrants et inutiles, quand il s’agit de donner la simple douche d’air. La main, gauche du médecin doit suffire à

effectuer cette fixation ; pour cela, tandis que le quatrième et cinquième doigts gardent sur la racine du. nez la position qu’ils occupent depuis le début du cathétérisme, le pouce, l’index et le médius, descendent saisir le-pavillon du cathéter et le maintiennent solidement, mais en prenant bien soin de n’exercer sur lui aucune traction qui puisse le déplacer.

4° Insufflation de l’air. — La main droite, devenue libre, va alors prendre la poire dé caoutchouc, que, pour plus de commodité, le médecin a préalablement placée sous son aisselle gauche. Elle la prend latéralement, absolument comme pour pratiquer le procédé de Politzer, Je pouce d’un côté, les quatre doigts de l’autre (pouce à gauche', doigts à droite, si le mé 1 decin est debout ; pouce en bas, doigts en. haut, s’il est assis). L’embout conique de la poire est introduit dans le pavillon du cathéter, bien doucement et dans la direction exacte de son axe; car le moindre mouvement de bascule imprimée au pavillon du cathéter se transmet, très amplifié, à. son bec et cause au patient une sensation fort pénible.

Au moment ou l’on comprime la poire, on a une inévitable tendance à repousser le cathéther plus avant dans le nez ; c’est là une deuxième cause de déplacement qu’on évitera, en ayant soin, à l’aide d’un léger mouvement compensateur de la main gauche, de ramener un peu le cathéter à soi à ce moment. Enfin, quand on retire la poire, si son embout est entré à frottement dur dans le cathéter, celuici tend a être ramené avec elle : c’est une troisième cause de déplacement de cet instrument, la plus pénible de toutes pour le malade. Il faut donc, pendant

l'insufflation, maintenir très solidement le cathéter de la main gauche.

L’aération de l’oreille réclame environ cinq ou six coups de poire. La première compression doit être faite très doucement, à l’effet de s’assurer qu’on n’a pas fait fausse route : car une vigoureuse insufflation, faite d’emblée avec un cathéter mal placé, pourrait amener des accidents sérieux. Alors, de deux choses l’une :

a. Ou Y air pénètre dans la caisse : dans ce cas, on peut faire les insufflations suivantes avec plus d’énergie, à condition que le malade n’ait pas de vertige.

b. Ou Yair ne pénétré pas dans la caisse : il ne faut pas se hâter de diagnostiquer une obstruction tubaire. Get insuccès peut tenir : cl) A la mauvaise situation du cathéter. On cherche à la rectifier en imprimant à l’instrument : 1° de petits mouvements de rotation ; 2° puis de légers déplacements dans le sens antéro-postérieur ; 3° puis enfin des mouvements de latéralité du pavillon. En même temps le malade fait quelques déglutitions qui dilatent la trompe et facilitent sa découverte. Si, malgré toutes ces tentatives, l’air ne pénètre pas du tout dans la caisse, il faut retirer le cathéter et recommencer le cathétérisme par une autre méthode. r f) A la présence d'un bouchon de mucus que le cathéter a refoulé dans la trompe. Cela se reconnaît à ce que la première insufflation ayant passé, les suivantes ne passent plus ; Lôwenberg conseille alors de déboucher, la trompe en pratiquant une aspiration par le cathéter à l’aide du ballon introduit préalablement comprimé.

Si l’on se sert de la poire classique, il faut après

chaque insufflation retirer du cathéter l'embout de la poire pour la laisser se regonfler à l’air libre* puis l’y adapter à nouveau. Pratiquées par un praticien peu exercé, ces manœuvres successives impressionnent désagréablement le malade : elles sont évitées par l’emploi de la poire à soupape. Elles sont également évitées à l’aide du double ballon de Richardson ; celui-ci a l’avantage de s’adapter au pavillon du cathéter par un embout monté sur tube, de caoutchouc souple qui évite les chocs. Le médecin saisit de la main droite le ballon extrême, qui se trouve suspendu par un crochet à une boutonnière de son vêtement, et.il le comprime une dou- : zaine de fois de suite ; il envoie ainsi dans l’oreille moyenne un courant d’air continu qui dure 8 à 10, secondes* mais qui possède beaucoup moins de force que l’insufflation faite avec la poire.

5° Retrait du cathéter. — Pour rètirer le cathéter, il faut lui faire parcourir à rebours les étapes qu’il a franchies en entrant : 1° rotation de haut en bas, d’un quart et demi de cercle qui ramène le bec au niveau du plancher de la fosse nasale ; 2° retrait lent, la tige de l’instrument étant maintenue horizontale ; 3° enfin abaissement du pavillon pour faire franchir au bec l’épine nasale antérieure et inférieure* ; de telle manière que le cathéter soit presque vertical au moment où il quitte le nez. Il faut déployer ici une grande légèreté de main, et se laisser en quelque sorte guider par le cathéter, qui parfois peut décrire en sortant une rotation complète autour de son axe.

Remarque. — Après tout cathétérisme, on doit in-

troduireun bouchon d'ouate dans le conduit auditif l’y laisser quelques heures. Cette précaution avantageuse préserve contre le refroidissement l’oreille un peu irritée par le cathéter et prévient la possibilité d’otites suppurées (Kiesselbach).

E .— Variations de pression

La pression de l’air insufflé par le cathéter ne doit pas dépasser 1/3 à 2/§ e d’atmosphère, sauf dans les cas exceptionnels où l’on est autorisé à se servir de la pompe à compression. Le plus souvent, elle doit être très inférieure à ce maximum. Avec la poire à air, rien n’est plus simple que de graduer à volonté cette pression, comme on l’a vu à propos du Politzer. Avec le double ballon, une pression faible sera obtenue par le jeu du ballon extrême; une pression forte, par une compression brusque du ballon intermédiaire faisant office de réservoir d’air. D’une façon générale, il faut envoyer l’air dans l’oreille moyenne sous une tension d’autant plus faible que la trompe est plus libre ; une tension trop forte cause des maux de tête, du vertige et expose aux accidents graves étudiés plus loin.

F. — Fautes habituelles

Les débutants, en pratiquant le cathétérisme de la trompe, commettent des fautes, qui non seulement compromettent la réussite de cette opération, mais peuvent même donner naissance à des accidents. ; Ces fautes sont très nombreuses, et quelques-unes ont déjà été signalées. Voici quelles sont les plus souvent commises.

1° Pendant l’introduction du cathéter. — Le bec

du cathéter perd contact avec le plancher des fosses nasales et pénètre dans le méat moyen ; il en résulte pour le malade une vive souffrance, car cette région est une des plus sensibles des fosses nasales, et pour le médecin l’impossibilité d’effectuer la rotation du cathéter qui s’y trouve immobilisé. Cette faute a lieu quand ôn ne maintient pas le cathéter rigoureusement horizontal pendant son introduction, ou encore, alors même que le cathéter est horizontalement introduit, si le malade tient Sa tête penchée en arrière.

2° Pendant la rotation du cathéter. — a. Le bec du cathéter (méthode de Franck) manque le bord postérieur de la cloison et revient dans le nez. Cette faute a lieu quand on ramène trop brusquement le cathéter, qui accroche bien un instant la cloison mais dérape ensuite.

b. Le bec du cathéter (méthode de Kuh) reste dans la fossette de Rosenmüller. Cette faute, des plus fréquentes, a lieu quand on ne ramène pas suffisamment à soi le cathéter.

c. Le bec du cathéter manque la trompe et est ramené jusqu’à l’orifice postérieur de la fosse nasale correspondante où il se trouve arrêté par la saillie de la queue du cornet inférieur. Cette faute a lieu : soit quand on ne reconnaît pas avec le bec du cathéter le bourrelet postérieur de la trompe, parce qu’on a négligé , de lui faire faire sa première rotation en dehors d’un demi-quart de cercle ; soit quand, ayant reconnu ce point de repère, on fait la seconde rotation, non pas immédiatement, mais après avoir un peu ramené l’instrument à soi. L’emploi d’un cathéter à courbure trop faible facilite, cette faute.

AÉRATION DE l’ûREILLE MOYENNE

d) Le bec du cathéter est bien entré dans le pavillon tubaire, mais son orifice ne correspond pas a Taxe de la trompe. Cette faute a lieu quand la seconde rotation (méthode de Franck et de Kuh) a été insuffisante, ou trop exagérée, le bec pouvant sortir par en haut du pavillon tubaire.

3° Pendant la fixation et l’insufflation. — a. Une faute, très souvent commise au début, est l'insuffisance de fixation du cathéter ; on verra plus loin qu’elle peut être une cause d’emphysème, et parfois de mort.

b. Une autre faute, qu’évitent peu de débutants, est le non-retrait de la poire à air après chaque insufflation, d’où résulte qu’au lieu d’envoyer de l’air comprimé dans l’oreille moyenne, on y fait le vide, et qu’on aspire à l’intérieur de la poire des matières septiques, qui très probablement seront insufflées dans l’oreille des malades suivants.

4° Pendant le retrait du cathéter. — Très souvent en voulant retirer le cathéter, on éprouve une résistance assez grande ; si l’on force pour surmonter cet obstacle, on blesse le malade. Cette faute, qui peut avoir des inconvénients sérieux, a lieu quand on veut ramener directement le cathéter sans lui imprimer une rotation de retour en sens inverse de celle de l’entrée.

G. — Difficultés du cathétérisme

1° Hyperesthésie de la muqueuse nasale. — Elle est due soit à des lésions inflammatoires, soit à l’excessive irritabilité du malade, et peut rendre impos-

!• — MAL. DE L’oitEILLE. 5

sible le cathétérisme par l’éveil de reflexes intenses ou la production d’accidents nerveux graves.

Cet obstacle sera très aisément levé par la cocaïnisation préalable de la fosse nasale. Celle ci est faite de préférence en y pulvérisant une solution de chlorhydrate de cocaïne très faible, à l/oO e ou même à 1 /100 e , à l’aide du pulvérisateur de Reuter. On peut encore placer à l’entrée de la fosse nasale un tampon d’ouate imprégnée de cette solution : on l’introduit en comprimant sur lui l’aile du nez tandis que le malade penche la tête, en arrière et regarde en haut et du côté opposé; cette position oblique de la tête place l’orifice tubaire dans une position déclive et permet à la solution de cocaïne d’y arriver facilement (Politzer).

2° Obstruction d’une fosse nasale. — C’est l’obstacle contre lequel auront le plus souvent à lutter l’habileté et la patience de l’auriste. Elle peut être due à une atrésie congénitale, à une oblitération osseuse des choanes, ou encore à l’existence de cicatrices ou de tumeurs obstruant le nez. Dans ces cas, il faut lever chirurgicalement l’obstacle.

Le plus souvent, elle est produite par une déviation convexe ou un éperon de la cloison , lésion qui se montre presque exclusivement chez l’adulte, et de préférence du côté gauche ; ou encore elle résulte d’une hypertrophie considérable du cornet inférieur.

Bien des procédés ont été imaginés pour tourner ces obstacles. Dans tous les cas, plus on rencontre de résistance, plus il faut mettre de douceur et de patience dans son cathétérisme; il ne Sert de rien d’essayer de forcer le passage ; on n’y réussit pas.

puisqu’il s’agit d’un obstacle le plus souvent osseux : en revanche, on fait souffrir le patient et on produit des lésions nasales. En tout cas, il sera bon de faciliter par une cocaïnisation légère les tentatives qui vont suivre.

plus le diamètre du cathéter est petit et moins sa courbure est accentuée, plus on a de chance de franchir l'obstacle.

a. Le moyen à employer tout d’abord consiste, dès qu’on arrive au contact de l’obstacle, à imprimer au cathéter une rotation en haut et en dehors, si l’obstacle vient de la cloison, en haut et en dedans , s’il vient du cornet inférieur ; et on continue cette rotation jusqu’à ce que le cathéter franchisse de luimême l’obstacle sans pression ; il n’est pas rare qu'il fasse un tour complet sur lui-même,.

• b. Si l’on échoue, il faut alors pratiquer la rhinoscopie -antérieure et introduis le cathéter sous le contrôle de la vue. On emploie de préférence le spéculum nasal dé Vacher.

c. Quand le cathétérisme doit être souvent répété, il y aura avantage à rétablir la perméabilité du nez par une opération préliminaire.

d. Si le passage est infranchissable par les procédés indiqués plus haut et si le malade se refuse à une opération nasale, il faut tenter de cathétériser la trompe soit par la narine opposée , soit par la bouche.

Le cathétérisme par la narine opposée a été imaginé par Deleau. Il se pratique avec un cathéter très coudé, et dont l’extrémité courbe a au moins deux centimètres et demi de long. On introduit le cathéter, suivant le procédé ordinaire, jusqu’à la rencontre de la paroi pharyngienne postérieure.

puis on lui fait décrire une rotation de 90° qui dirige horizontalement son bec vers l’oreille malade. On porte alors son pavillon le plus en dehors possible, ce qui amène son bec dans la fossette de Rosenmilller ; il ne reste plus qu’à ramener un peu l’instrument à soi pour lui faire franchir le bourrelet postérieur, et à lui imprimer une nouvelle rotation en haut d’un quart de cercle qui le fait pénétrer dans la trompe. N

Le cathétérisme par la bouche n’est d’aucune utilité pour le praticien ; très pénible pour le malade, il éveille des réflexes nauséeux violents qui rendent son exécution difficile et incertaine. Il n’est recommandable que chez les individus atteints de fente congénitale du voile du palais ; chez ces malades, rien de plus facile que de faire pénétrer par la bouche le cathéther jusque'dans la trompe, très accessible aux regards ; en ce cas, d’ailleurs, les malformations ■du nez rendent le cathétérisme nasal difficile.

3° Contractions réflexes du voile du palais. —

Elles peuvent s’opposer à la rotation du cathéter au point de rendre le cathétérisme irréalisable. Veut-on ■essayer de les vaincre, en pratiquant la rotation de force v on ne fera que les exaspérer, et on provoquera parfois de tels efforts de vomissement qu’il faudra au plus vite retirer le cathéter.

En pareil cas, il faut tout d’abord laisser le cathéter immobile, pendant qu’on essaiera de calmer cet orage en rassurant le malade, en le faisant respirer lentement par le nez, en lui faisant faire quelques déglutitions ; le plus souvent, ces réflexes cessent ■dès que le bec du cathéter a pénétré dans la trompe. Une cocaïnisation préalable rend de réels services.

40 Lésions organiques du pharynx nasal. — Ce sont des obstacles de moindre résistance.

Les fossettes de Rosenmüller sont assez souvent sillonnées de brides muqueuses où s’embarrasse le bec du cathéter.

Vatrophie du bourrelet postérieur de la trompe n’est pas rare ; elle résulte de l’atrophie sénile, d’inflammations chroniques, d’ulcérations cicatrisées, ete. Dans ce cas, comme dans le précédent, les points de repère latéraux manquant, il faut cathétériser par la méthode de Frank.

11 peut y avoir encore obstruction du pharynx nasal par des végétations adénoïdes , par un polype fibreux , ou simplement même par gonflement inflammatoire aigu de la muqueuse. Le toucher rhino-pharyngien et la rhinoscopie postérieure renseigneront alors sur la conduite à tenir.

5° Résistance dumalade.—Voici une des difficultés les plus grandes qu’on ait à vaincre. Le plus souvent, il s’agit d’adultes nerveux, de femmes surtout, qui ont une terreur invincible d’ « être sondées », terreur le plus souvent instinctive et irraisonnée, rarement due à un cathétérisme antérieur brutalement exécuté. Le médecin mettra alors en œuvre toute sa persuasion ; le plus souvent, ce sera en pure perte, et il devra se rabattre: sur le procédé de Politzer.

La résistance des jeunes enfants est tellement insurmontable, qu’on a conseillé de les chloroformer. Cette pratique doit être rejetée, car le Politzer suffit presque toujours, dans le jeune âge, à aérer l’oreille ; d’ailleurs, le cathétérisme devant être souvent répété, on n’est pas autorisé à faire courir toutes les fois au petit malade les risques d’une chloroformi-

sation. Les enfants dociles se laissent assez bien cathétériser à partir de sept ans.

H. — Accidents du cathétérisme

Des accidents., parfois très graves, peuvent survenir au cours du cathétérisme. Presque toujours ils arrivent quand on a commis une faute de technique ou négligé une des précautions indiquées. A beau-.; coup de praticiens, qui s’imaginent que rien n’est plus simple et plus inoffensif que de cathétériser la trompe, il faut rappeler qu’un cathétérisme mal fait peut entraîner la mort subite.

1° Épistaxis.— Un cathétérisme brutalement pratiqué fait presque toujours saigner le nez; mais l’épistaxis n’est abondante que quand il existe des ulcérations des fosses nasales. Cet accident n’a pas de gravité. Un examen rhinoscopique est alors nécessaire pour en indiquer la cause et les moyens de l’éviter à l’avenir.

2° Accidents réflexes. Syncope.—Le larmoiement, Y éternuement, parfois le vomissement sont des phénomènes réflexes plutôt gênants que sérieux.

La syncope, au contraire, est l’accident le plus effrayant qui puisse compliquer un cathétérisme ; plusieurs fois, elle a été mortelle.

Elle tend à se produire surtout : a) si le malade reste debout pendant le cathétérisme ; b) si le cathéter est introduit avec force et blesse la muqueuse. Toutefois, il faut savoir que la syncope peut même résulter d’un cathétérisme bien fait et n’ayant déterminé aucune douleur. La physiologie, en effet,

a démontré qu’une irritation mécanique, même légère, de la muqueuse nasale suffit à provoquer le ralentissement et l’arrêt du cœur.

Quand on cathétérise un individu pour la première fois, il faut toujours penser à la possibilité d’une syncope. On ne laissera donc jamais son malade debout; on tiendra les yeux attachés sur son visage pendant toute la durée du cathétérisme, et, s’il commence à pâlir, on se hâtera de retirer l’instrument.. Le meilleur moyen de prévenir ce réflexe cardiaque est la cocaïnisation préalable du nez. Naturellement, chez un sujet qu'on aura déjà cathétérisé sans incidents, on pourra ultérieurement se relâcher de ces précautions ; te-ute* tefois, chez les pusillanimes ou les nerveux, mieux vaut à chaque séance pratiquer une cocaïnisation légère des fosses nasales.

3° Rupture du tympan. —: Accident très rare; ne survenant guère que quand on fait usage de la pompe à compression. Il est douloureux, mais généralement peu grave. On peut, si on le craint, le prévenir en disant au malade de boucher le conduit auditif externe avec le doigt.

4 û Emphysème. — L’emphysème résulte de l’insufflation de l’air avec la poire dans le tissu cellulaire sous-muqueux et sous-cutané, à travers une solution de continuité de la muqueuse. Cette solution de continuité peut préexister ou non ; a) elle pré existe : ainsi des ulcérations peuvent se trouver à 1 entrée de la trompe ; dans ce cas, heureusement rare, l’emphysème peut même résulter d’un cathétérisme correctement exécuté ; b) elle est produite

au moment même : c’est ce qui ordinairement a lieu. L’érosion est due le plus souvent aux fautes de technique suivantes : 1° on a employé un cathéter abîmé dont le bec présente des aspérités qui éraillent la muqueuse; 2° on n’a pas fixé suffisamment le cathéter avec la main gauche, de sorte .qu’à chaque coup de poire il heurte la muqueuse tubaire ; 3° on a engagé le bec au niveau de la fossette de Bosen-. müller, où il déchire quelques brides ; 4° on s’est 'servi de la pompe à compression, sans précaution.:

L’emphysème ainsi produit est sons-nmqneux ou sons-cntané. Ces deux types se combinent souvent.

Objectivement : a) l'emphysème sous-muqueux : a, dans sa forme légère, se limite au voile du palais qui montre de grosses bulles d’un blanc jaunâtre, et à.la paroi postérieure du pharynx qui bombe en avant; dans sa forme grave, envahit le vestibule du larynx, qu’il obstrue totalement ; b) l'emphysème sous-cutané commence au niveau de la région parotidienne, et de là s’étend en haut, vers la face, en envahissant surtout les paupières, et fuse en bas, vers le cou et le thorax, en donnant lieu à du gonflement et à de la crépitation , caractéristiques.

Subjectivement : a) l'emphysème sous-muqueux s’annonce immédiatement par une douleur de gorge très vive, par de la gêne de la déglutition et de la respiration ; parfois il y a de l’aphonie et de la suffocation ; dans quelques cas, la mort a été immédiate; b)'Y emphysème sous-cutané, beaucoup moins à craindre, ne donne lieu qu’à une tension pénible des téguments et à une occlusion passagère .des yeux.

En général, tous ces accidents commencent à se

dissiper au bout de quelques heures ; cependant, il faut au moins trois jours pour que la résorption de Pair infiltré soit complète.

Le traitement de l’emphysème doit être mis en œuvre sans perdre un instant. 1° Au moment de Vaccident, si le malade, pendant qu’on fait l'insufflation, accuse tout à coup une vive douleur ou se met à étouffer, on retire immédiatement le cathéter; puis on introduit dans la bouche l’index que l’on porte à l’entrée du larynx, et l’on tâche de déchirer à l’aide de l’ongle la muqueuse pharyngienne et épiglottique. Si l’on a sous la main un bistouri, une paire de ciseaux, on fait immédiatement quelques ouvertures dans la muqueuse du voile du palais et de la paroi pharyngienne. 2° Après l'accident , on conseillera l’ingestion de fragments de glace, des gargarismes glacés et des applications de compresses imbibées d’eau froide autour du cou. On se gardera bien, en cas d’emphysème sou:, cutané, de masser le-cou ou la face, ce qui pourrait refouler l’air vers la muqueuse et déterminer des accidents graves ; on sera seulement autorisé à masser les paupières pour permettre au patient de voir. Bien entendu, on ne recommencera pas le cathétérisme avant au moins quinze jours ; on recommandera aussi au malade d’éviter de se moucher et d’éternuer, car il pourrait accroître son emphysème par auto-insufflation.

5° Infections. Syphilis. — Un cathéter malpropre peut porter au niveau de la trompe diverses infections septiques, tuberculeuse, syphilitique, etc. L’inoculation de la syphilis est surtout à craindre; plus d’une fois elle a malheureusement été ainsi réalisée ; le chancre du pavillon de la trompe a acquis une

triste renommée sous le nom de chancre des auristes.

La désinfection des cathéters s’impose donc après tout cathétérisme. Il est préférable que chaque malade ait son cathéter spécial ; cette précaution a, de plus, l’avantage d’assurer sa sécurité morale. Si cela n’est pas réalisable, on commencera par nettoyer le cathéter, immédiatement ; après qu’il aura servi, en y .

poussant quelques vigoureuses insufflations qui le débarrasseront du mucus qui s’y est accumulé. Politzer ; recommande de nettoyer surtout le bec de l’instru-, ment en y introduisant une mèche d’ouate ; on peut — aussi se servir d’un écouvil-

Fjg 17 Ion. Puis le cathéter sera

Bocal pour conserver asep- Stérilisé ; s il est en métal, il tîquement les cathéters. suffira de le faire bouillir

cinq minutes dans la solution de carbonate de soude à 5 p. 100 ; s’il est en caoutchouc durci, on le laissera quelques heures dans une solution antiseptique forte (sublimé à 1 p. 1000, phénosalyl à 1 p. 100, etc.), puis on le rincera dans l’eau bouillie. Il est. préférable de le conserver, jusqu’au moment de s’en servir, dans une solution antiseptique faible (fig. 17).