I. — Lavage par le conduit

1° Avec la seringue ordinaire. — S’il existe une large perforation tympanique, et mieux encore si la membrane est complètement détruite, le liquide, injecté dans le conduit par le procédé décrit ci-dessus, pénètre dans la caisse et en effectue le lavage ; mais ce lavage n’est que superficiel et le plus souvent incomplet, le courant d’eau allant rarement baigner les parties supérieures de la caisse, les plus anfractueuses et les plus difficilement accessibles.

2° Avec la canule de Hartmann. — Lorsque laperforation de la membrane est trop étroite pour que le liquide injecté dans le conduit pénètre aisément dans la caisse, et surtout lorsqu’il est nécessaire de faire un lavage soigneux des régions supérieures de l’oreille, quand il s’agit de débarrasser l’attique ou l’âditus dé secrétions concrètes ou de produits cholestéatomateux, il faut porter le liquide directement dans la caisse à l’aide d’une canule spéciale, dite canule tympanique OU canule de Hartmann.

4. Cette canule consiste èn un tube de deux ou trois millimètres d’épaisseur, de huit à neuf centimètres.

de longueur, recourbé en sens inverse â ses deux extrémités (fig. 23). L’extrémité destinée à être introduite dans la caisse est coudée par en haut à angle droit sur une étendue del millimètre seulement; Tautre extrémité, est courbée à angle obtus par en bas sur une étendue de 2 centimètres, et se termine par un renflement auquel on adapte un tube de caout-

Fig. 23.

Canule de Hartmann pour laver l’attique.

chouc de 20 à 30 centimètres de longueur qui sera fixé d’autre part à l’ajutage d’un..injecteur. Il importe que le tube de caoutchouc soit aussi mince et aussi léger que possible, afin de ne pas gêner le maniement de la canule.

B. L’introduction de l’instrument exige une grande légèreté de main et une. certaine expérience de la pratique otologique ; elle ne peut se faire à l’aveugle, sous peine de blesser les parois du conduit et, ce qui est beaucoup plus grave, les organes ou les parois de la caisse. Le danger de ces blessures est d’autant plus grand que les restes de la membrane et les parois de la caisse sont plus sensibles ; or si, chez quelques malades, la sensibilité de ces organes est réduite au minimum, au point que l’on peut y pro-

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mener l’extrémité d’un stylet sans provoquer une réaction douloureuse, chez la plupart elle est exquise, et le moindre contact avec l’extrémité de la canule détermine l’explosion d’une vive douleur : de là, des mouvements involontaires plus ou moins violents et brusques qui exposent le malade à se blesser lui-même contre le bec de l’instrument. Dans les cas où cette sensibilité est très vive, il convient, avant d’introduire la canule, d’instiller dans l’oreille et d’y laisser séjourner pendant 8 à 10 minutes quelques gouttes d’une solution de chlorhydrate de co- . caïne au dixième.

C. La pénétration de la canule se fait sous le contrôle de la vue avec le secours du spéculum et du miroir frontal. On peut décomposer la manœuvre entrois temps.

1 er . temps. — La canule, tenue entre le pouce et l’index de la main droite, est introduite, le coude tympanique tourné en haut, jusqu’au voisinage de la membrane.

2 e temps. — Oœlui fait franchir la perforation et on la fait pénétrer dans la caisse.

3 e temps. — On dirige son orifice tympanique vers la région de la caisse qu’il s’agit d’irriguer ; en général c’est la paroi supérieure ou postëro-supérieure. Dans le premier cas, la canule se trouve d’emblée en bonne position, car le jet qui s’en échappera se dirigera directement vers le toit de la caisse; ôn peut cependant donner plus de précision et plus d’efficacité à ce jet en abaissant; la main droite de façon à faire exécuter à la canule un léger mouvement de bascule qui relève son extrémité tympanique.

Lorsque la perforation est élevée, en particulier lorsqu’il s’agit d’une perforation de la membrane de

Shrapnell, la partie recourbée de l’instrument pénètre ainsi derrière le mur de la logette et vient s’ouvrir en plein attique : c’est cette situation qu’il faut s’efforcer de donner à la sonde (flg. 24).

Fig. 24.

La canule de Hartmann en place (d’après Hartmann).

Pour irriguer la région postéro-supérieure de la caisse et ïaditus ad antrum, il convient de faire exécuter à la canule un mouvement de rotation d’un cinquième de cercle sur elle-même, mouvement qui porte l’extrémité proximale de la sonde en bas et en avant et l’extrémité distale en haut et en arrière. Lorsque l’aditus est suffisamment large, on peut arriver à faire pénétrer le liquide dans l 'antre lui-

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même et à en ramener des sécrétions ou des amas cholestéatomateux.

D. La canule étant-convenablement placée, il reste à pousser l’injection. Deux cas se présentent :

1° On dispose d'un aide. Aucune difficulté ; sans que l’opérateur ait à déplacer ses mains, dont l’une fixe le spéculum et l’autre la canule, l’aide adapte le tube de caoutchouc à une seringue préalablement remplie et pousse le piston avec une force modérée.

2° On opère seul. La nécessité de n’imprimer à la canule aucun mouvement pendant l’injection, sous peine de provoquer une vive douleur et un mouvement intempestif,.du malade, rend l’opération très délicate ; il est bon que la tête du patient ait un point d’appui, afin d’éviter toute oscillation involontaire.

La main droite ne quitte pas la canule qu’elle maintient en place; elle-même prend un point d’appui sur la joue du malade par l’intermédiaire des deux ou trois derniers doigts, de façon à suivre les mouvements dont pourrait être animée la tête du sujet.

La main gauche, par contre, abandonnant à luimême le spéculum, engagé dans le conduit, recouvre sa liberté et saisit la seringue préalablement remplie et placée à portée. Cette seringue a du être reliée à la canule, avant l’introduction de celle-ci, par un tube en caoutchouc de longueur suffisante. Les mouvements de la main gauche ne doivent en aucun cas se transmettre à la droite, qui reste fixe et immobile. S’il est nécessaire de remplir de nouveau la seringue, il faut retirer la canule afin de rendre leur liberté aux deux mains ; on la remet en place une fois la seringue remplie.

E . Il est possible d’éviter ces manœuvres répétées en se servant, comme appareil injecteur, d’un flacon de 300 à 400 grammes muni de deux tubulures : à l’une d’elles on adapte le tube en caoutchouc qu’on fait plonger jusqu’au fond et qu’on fixe d’autre part à la canule, l’àutre est reliée à une double soufflerie en caoutchouc. L’appareil fonc-, tionne à la façon d’un pulvérisateur ; le médecin le place dans sa poche de côté ; il fait ainsi passer tout le contenu du flacon par la caisse sans avoir à déplacer la canule.

t’ifj. 25".

Boule de caoutchouc pour laver l’attique.

Toutefois, bien que classiques, ces procédés sont compliqués. En voici un, peu connu, qui simplifie considérablement cette technique. On se sert d’une boule de caoutchouc de la grosseur d’une mandarine (fig. 25), à laquelle s’adapte un tube décaouchouc de trente à quarante centimètres de long.

Cette poire étant remplie, on adapte l’extrémité du tube à la canule ; puis, on saisit d’une part la canule • entre le pouce et l’index de la main droite ; d’autre part on prend la poire entre la paume de cette main, l’annulaire et le petit doigt, en ayant soin de la maintenir doucement sans la comprimer. Cela étant : 1° la

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main gauche met et maintient le spéculum ; 2° les premiers doigts de la main droite introduisent et placent la canule; 3° enfin les derniers doigts de cette main, comprimant alors seulement la boule de caoutchouc, poussent l’injection. On peut faire passer ainsi 60 grammes de liquide à la suite dans l’attique, ce qui est suffisant dans les conditions ordinaires.

Fig. 26.

Manière de laver l’attique avec une seule main.

Ce procédé, très simple, permet au médecin de laver l’attique sans aide et d’une seule main : ce qui lui laisse la liberté de sa main gauche pour tenir le spéculum (fig. 26).

Quelle que soit la méthode employée, le liquide est reçu au sortir de l’oreille dans un bassin tenu audessous du pavillon par le malade lui-mème ou par un aide.

F. Une fois le lavage terminé, on retire la canule en lui faisant suivre exactement le même chemin que

lors de son introduction. Le lavage doit être suivi d’un séchage soigneux (voy. p. 113).