C . — Effets de l’insufflation

.1° Effets physiologiques. — Objectivement on ne constate pas de modifications appréciables de la membrane ; parfois cependant, il se produit une légère hyperhémie au niveau du manche du marteau, comme on en voit souvent après une simple douche d’air.

Par contre, il n’est pas rare d’observer quelque?

BOUGIRAGE

troubles subjectifs. Tout d’abord le malade est désagréablement surpris, lors de la première insufflation, par l’odeur de la vapeur injectée ; en second lieu, pour peu que celle-ci soit irritante, il éprouve dans le pharynx nasal une sensation de démangeaison, de chatouillement, voire de brûlure qui provoque de la toux ou la production de sécrétions. Ces troubles sont surtout marqués lorsqu’on se sert de vapeurs chaudes qui, se condensant dans la trompe, refluent ensuite en gouttes liquides dans le pharynx nasal. Ils sont d’ailleurs fugaces : des gargarismes à l’eau fraîche en hâtent la disparition. Dans l’oreille même, le malade n’éprouve qu’une sensation de chaleur ou de plénitude.

2° Effets thérapeutiques. — Le but de ces insufflations est de modifier la muqueuse de la trompe et de la caisse. Leurs effets thérapeutiques sont, en réalité, très discutables et très discutés. Fréquemment employées jadis, elles sont quelque peu délaissées de nos jours.

BOUGIRAGE

Le bougirage est une opération qui a pour but de dilater la trompe d'Eustache en y faisant pénétrer des bougies : par analogie avec ce qui se passe pour l’urètre, les conduits lacrymaux, etc., il devraitporter le nom de cathétérisme ; malheureusement l’usage a réservé à tort ce nom à l’insufflation d’air dans la trompe.

1 | | 1 | A. — Instrumentation

Elle se compose essentiellement de bougies de différents calibres et de sondes creuses qui servent de guide aux bougies jusqu’à W l’entrée de la trompe.

j 1° Bougies. — Ce sont de fines tiges cylindriques et lisses, d’une longueur de 25 centimètres, d’un p diamètre qui varie de un tiers

=§ à six tiers de millimètre, sui-

r vant le numéro de la filière Char-

[ rière auquel elles correspondent; on trouve dans le commerce des | sondes de six grosseurs différentes (fig. 28) portant respectivement les numéros 1 (un tiers de mm.), 2 (deux tiers de mm.),

| 8 (un mm.), 4 (un mm. un tiers),

5 (un mm. deux tiers), 6 (deux mm.). Ces sondes sont uniformément cylindriques ou bien présentent un léger renflement | olivaire à chacune de leurs ex¬

trémités. L’emploi de sondes à extrémité conique, effilée, doit être rejeté, car avec elles on risque d’éroder les tissus et de faire des fausses routes sous-muqueuses.

La substance dont est faite la bougie n’est pas indifférente : on a tour à tour employé des bougies

fig. 28

Bougies pour la dilatation delà trompe d’Eustache.

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en laminaire, en ivoire décalcifié, en étain, en carton pâte, en gomme, en baleine ; on a utilisé, en guise de bougies, des cordes à boyau. Chacune de ces substances a ses inconvénients : les bougies qui en sont faites sont, les unes, trop fragiles, les autres, trop flexibles ou trop rigides ; d’autres enfin, les bougies en gomme, par exemple, ne supportent pas le séjour dans les liquides antiseptiques qui en corrodent la surface et la rendent irrégulière, écailleuse et flasque.

Le celluloïd et l’argent femelle sont actuellement les substances préférées pour la fabrication des bougies. a) Les bougies en celluloïd sont parfaitement lisses et flexibles et supportent admirablement le séjour dans les solutions antiseptiques. Elles ont le défaut d’être fragiles : il est toutefois exceptionnel qu’elles se brisent; en tous cas, c’est un accident que l’on prévient à peu près sûrement en examinant attentivement chaque bougie avant de s’en servir : elles ne se cassent d’ordinaire que dans un point où il existe auparavant un trait de fêlure. Si l’on a soin de se servir exclusivement de bougies en celluloïd transparent, présentant la teinte de l’écaille blonde, cette fêlure apparaît nettement sous l’aspect d’une strie transversale : c’est surtout vers les extrémités de la bougie que se produisent ces brisures, b) Les bougies en argent femelle , très malléables et très flexibles, faciles à redresser après leur sortie de la trompe, aisément stérilisables, ont de plus le mérite d’être incassables : mais peut-être exposent-elles davantage à la blessure delà muqueuse.

2° Sondes. — On emploie les cathéters à oreille ordinaires en métal ou en ébonite. Les sondes en

caoutchouc durci ont ici l’avantage d’une plus grande légèreté, ce qui leur permet de rester facilement en place, une fois la bougie introduite dans la trompe.

Il est bon que la courbure en soit accusée ; le bec, entrant alors un peu plus profondément dans la pavillon tubaire, guide plus loin la bougie.

La lumière, devant admettre les plus grosses bougies usuelles, doit présenter un diamètre minimum de deux millimètres.

B. — Technique

1° Avant l’introduction de la bougie, il faut :

a. S’assurer que sonde et bougie sont stérilisées. La désinfection doit en avoir été faite à l’avance et leur état de stérilité doit avoir été maintenu par un séjour continu dans une. solution antiseptique, telle qu’une solution aqueuse de phénosalyl àl/100 e . Les bougies en gomme, qui ne supportent pas ce milieu, peuvent être conservées dans des tubes renfermant des flanelles mercurielles. il est commode de garder les bougies dans des tubes de verre bouchés à l’émeri et maintenus verticaux sur une étagère spéciale. Chaque tube ne renferme que des bougies de même calibre et est marqué ostensiblement du numéro correspondant (fig. 29).

b. Marquer sur la bougie deux points de repère qui indiqueront, l’un, le moment où son extrémité sera parvenue à l’entrée de la trompe, l’autre, celui où elle l’aura parcourue tout entière et sera sur le point de pénétrer dans la caisse. A. cet effet, introduisez la bougie dans le cathéter dont vous allez vous servir jusqu’à ce que l’extrémité de sa tige affleure le bec de la sonde ; faites alors une

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marque sur la bougie au point correspondant au pavillon de cette sonde : vous aurez un premier point de repère qui vous indiquera jusqu’où il faut enfoncer la bougie pour que son extrémité atteigne le bec de la sonde, c’est-à-dire l’orifice pharyngien de la trompe

Fig. 29.

Étagère pour la conservation aseptique dés bougies.

dans lequel celui-ci sera introduit. Ceci fait, poussez la bougie de façon que son extrémité déborde le. bec de celle-ci d’une longueur égale à celle de la trompe, et faites une seconde marque sur ; lé talon de la bougie .dans le point qui correspond en ce moment au pavillon du cathéter : vous aurez un second point de repère au delà duquel il vous sera interdit de pousser la sonde, si vous ne voulez pas qu’elle entre dans la caisse.

Pour que ce repérage fût exact il faudrait, à la vérité, connaître la longueur de la trompe - du malade. Or, cette longueur varie non seulement avec l’âge et la taille, mais encore avec chaque individu. Il suffit cependant de savoir que, chez l’adulte, les trompes les plus courtes ont au moins 3 centimètres et demi, et que ce chiffre représente justement la longueur qui sépare l’orifice pharyngien de l’isthme dans les trompes plus longues : le second point de repère étant placé à cette distance en arrière du premier, on peut être sûr de ne pas entrer dans la caisse, si l’on a affaire à une trompe courte, et de pénétrer au moins jusqu’au point le plus rétréci, s’il s'agit d’une trompe longue.

Il existe différents moyens de marquer les points de repère ainsi déterminés : le plus simple consiste à faire au point voulu un trait à l’encre ou avec une solution alcoolique d’une couleur d’aniline ; ce n’est pas le meilleur procédé, car le trait est facilement effacé par les doigts. Urbantschitch se sert de petits tubes en gomme qui engainent la bougie et qu’il fait glisser sur elle. Dans le même but, on s’est servi d’index en liège, de tubes de paille plus faciles à se.procurer et moins coûteux, mais plus fragiles;, ou bien encore de tubes en métal qu’on peut fixer en différents points à l’aide d’une fine vis à pression. Un simple fil, noir ou blanc, selon la couleur de la bougie sur laquelle il doit trancher, et noué autour de celle-ci remplit avantageusement le même office; cette ligature peut facilement être avancée ou reculée lorsqu’on introduit la bougie dans des sondes et dans des trompes de longueurs différentes. Quoi qu’il en soit, une fois repérée, la bougie est retirée du cathéter.

BOUGIRAGE

Pour éviter les difficultés et les longueurs du repérage, Moure a fait construire des sondes en gomme graduées à l’avance par demi-centimètres, à l’aide de traits dorés.

2° Introduction de la bougie. — Le malade éi$nt assis la tête appuyée, la sonde conductrice est introduite la première selon les règles indiquées pour le cathétérisme ; on s’assure qu’elle est convenablement placée; en y faisant une insufflation d’air pendant qu’on ausculte à l’aide d’un otoscope.

Cette sonde étant maintenue de la main gauche, . comme dans le cathétérisme, on saisit délicatement la bougie de la main droite ainsi qu’une plume à écrire et on l’introduit rapidement dans la sonde jusqu’au premier point de repère ; puis on. l’enfonce plus lentement et avec une grande douceur jusqu’au second repère. Dans ce trajet, la bougie est souvent arrêtée, soit par un pli de la muqueuse, soit par l’obstacle de l’isthme rétréci : il faut alors la retirer un peu, puis la pousser de nouveau en lui faisant exécuter des oscillations de va-et-vient ou en lui imprimant un mouvement de torsion sur elle-même.

Si on ne parvient pas ainsi à franchir l’obstacle, on essaiera des subterfuges suivants : a) faire exécuter au malade un mouvement de déglutition en même temps qu’on pousse légèrement la bougie ; b) laisser sonde et bougie en place pendant quelques minutes et renouveler les tentatives de pénétration après ce repos ; c) en cas d’échec définitif, choisir une bougie d’un calibre différent, plus grosse ou plus petite.

On reconnaît à une série de signes objectifs et subjectifs que la bougie, a pénétré dans la trompe et n’a pas suivi une fausse route : -

a. Signes objectifs de pénétration. — Le cathéter reste immobile pendant l’introduction de la bougie, si celle-ci est dans la bonne voie ; prend-elle une mauvaise direction, le cathéter subit un déplace- : â ment en haut ou en bas. De même, une fois la bougie en,.place, la sonde se trouve fixée dans sa position sans qu’on ait besoin de la soutenir ; on peut s’en assurer, soit en essayant de lui imprimer des mouvements avec la main, soit en faisant exécuter au malade un mouvement de déglutition.

Comme signe accessoire, on a signalé la production d’un bruit de crépitement reconnaissable à l’auscul- J tation au moment où la boùgie franchit le point le . plus rétréci.

b. Signes subjectifs de pénétration.— Au moment de la pénétration de la bougie dans la trompe, le malade éprouve d’ordinaire une douleur assez vive . qu’il localise en des points différents selon la phase de l’opération. A l'instant où ; la tige pénètre dans l’orifice tubaire, c’est une sensation de picotement dans le larynx qu’il accuse. Puis cette sensation se ■ déplace et est perçue plus haut à mesure que la bougie avance davantage dans la trompe ; en même temps, elle change de nature et se transforme en une douleur au niveau de l’angle de la mâchoire, -parfois même au niveau des dents ou de la nuque, avec ou sans irradiation vers l’oreille. Enfin, lorsque la bougie franchit l’isthme, le malade accuse soit une sen- . sation de forte tension dans l’oreille, soit une vive douleur dans le fond du conduit analogue à celle que provoquerait une rupture de la membrane; souvent marquée dans la première séance de bougirage, cette douleur tubaire, caractéristique, dis-

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paraît d’ordinaire dans les séances ultérieures.

Lorsque, au lieu de pénétrer dans la trompe, la bougie a été poussée dans le pharynx nasal, la sensation éprouvée est celle d’un grattement ou d’un chatouillement sur la partie latérale du cou ; de plus, elle se déplace par en bas à mesure que l’instrument est poussé plus loin'; enfin elle s’exaspère à chaque mouvement de déglutition et s’accompagne parfois de nausées.

Une fois en place, la bougie doit séjourner dans la trompe pendant quelques instants. Dans la première séance on ne l’y laissera que durant un temps fort court ; dans les séances ultérieures, on ne la retirera qu’au bout de 2 à 15 minutes.

Pendant ce temps, on abandonne cathéter et bougie ; ceüx-ci tiennent d’eux-mêmes, l’un maintenant l’autre; il suffit que la tête du malade reste droite.

3° Retrait de la bougie. — Le cathéter étant de nouveau saisi et maintenu de la main gauche, on retire la bougie lentement de la main droite ; la sonde est ensuite enlevée à son tour.

Au moment du retrait de la bougie, le malade éprouve parfois une sensation pénible, mais rarement douloureuse, comme si l’on exerçait une traction sur les parties profondes de son oreille.

A sa sortie de la sonde, la bougie présente à son extrémité une légère courbure èn dehors qui correspond à la direction de la trompe ; si elle a suivi une fausse route dans le pharynx, elle offre une coudure plus ou moins brusque par en haut où par en bas.

Suivant la réaction éprouvée par le malade, le bougirage est répété de une à. trois fois par semaine.