I. — MAL. DE l’oreille; ' H

alors réfléchie de la conque dans le conduit.

Ce petit appareil a la forme d’un pavillon de cor de chasse ou encore de ces manches à vent qui servent à aérer les cales de navires. C’est un tube coudé à angle droit ; sa petite extrémité est introduite dans le conduit ; sa partie évasée repose dans la conque, l’ouverture dirigée en arrière. L’appareil est construit de trois grandeurs différentes, afin qu’il puisse s’adapter à toutes les oreilles. On le fabrique^ soit en verre transparent, soit, en. caoutchouc durci vulcanisé, coloré en rose.

Pour le mettre en place, on l’introduit dans le méat, la con- \cavité dirigée en haut : et c’est seulement lorsqu’il a pénétré Fig! 4 k dans le conduit qu’on lui fait

. Appareil de Politzei' v . exécuter un mouvement d’un quart de cercle sur lui-même, de façon que son ouverture soit dirigée vers la conque et rapprochée de celle-ci.

Afin de faciliter l’entrée des ondes sonores dans le conduit, on peut faire enlever le segment interne du tube sur.un tiers de sa circonférence (fig. 44),

On remarquera que si, par sa disposition, l’appareil favorise la réflexion vers le conduit des vibrations provenant d’une source sonore située devant le. Visage du malade (théâtre, concert), il gêne, au contraire, l’apport des ondes sonores qui viennent .de côté (conversation avec un voisin de table),.

B. Tympans artificiels. — 1» Mode d’action. Bien qu’ils soient surtout utilisés dans les cas où la membrane du tympan présente une perforation plus ou moins large, ce serait une erreur de croire, avec

Toynbee, qu’ils aient uniquement pour but et pour effet d’obstruer la perforation et de rétablir ainsi la résonnance de la caisse ; il est, en effet, des malades chez qui les tympans artificiels n’améliorent l’audition qu’à la condition de ne pas boucher complètement la perforation.

Leur mode d’action semble très complexe et n’est pas parfaitement élucidé. On a le choix entre les. hypothèses suivantes :

- à. L’action du tympan artificiel est due à la pression qu’il: exerce sur les restes de la membrane, au refoulement des osselets dont les articulations relâchées se resserrent et dont le pouvoir de transmission se trouverait ainsi accru, que la perforation soit complètement ou incomplètement bouchée (Ehrardl). . . -

b. Elle doit être rapportée moins à cette tension de la chaîne des osselets qu’à l’augmentatiou concomitante de la-pression intralabyrinthique qui-rendrait plus ^sensibles les extrémités du nerf auditif (Lucœ).

e. Ce n’est pas en,refoulant les osselets en dedans qu’agit le tympan artificiel, mais, au contraire, en les faisant basculer en dehors par une pression exercée sur la courte apophyse du manche du marteau, située, comme on sait, au-dessus de l’axe de rotation, des osselets : la chaîne plus ou moins rétractée serait ramenée en dehors dans une position plus voisine de la normale (Knapp).-

d. Ces différentes interprétations sont dénuées de valeur dans les cas où, la chaîne entière des osselets ou tout au moins l’étrier faisant défaut, la mise en place d’un tympan artificiel améliore l’audition. Pour ces cas, Berthold a imaginé l’explication suivante :

18 i TECHNIQUE ET THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

Les vibrations communiquées au reste de la membrane par le tympan artificiel sont transmises au labyrinthe par deux voies, l’une, indirecte, représentée par l’air de la caisse et les fenêtres labyrinthiques, l’autre, directe,., constituée par l’anneau tympan al et les parois osseuses de la caisse. Or, la transmission doit se faire beaucoup mieux par la seconde de ces voies : d’une part, parce que les solides sont les meilleurs conducteurs du son;, d’autre part, parce que les vibrations sonores s’affaiblissent en passant d’un .milieu dans un autre, c’està-dire, dans le cas présent où nous supposons l’absence de l’étrier, en se transmettant , de la mem-: brane à l’air de la caisse et de celui-ci à la paroi, labyrinthique. L’anneau tympanal jouerait donc un. rôle capital dans la restitution de l’audition après application d’un tympan artificiel.

2° Description et mode d’emploi. — Il existe une: variété infinie de tympans artificiels. Les plus usités peuvent être classés en deux groupes principauxsui. vant qu’ils sont constitués par une boulette de coton ou par une membrane.

1° Tympans artificiels en coton. — Le procédé le plus ancien et le plus simple a été indiqué par. Yearsley eu 1848. Il consiste dans l’introduction d’un petit tampon d’ouate hydrophile, modérément serré, sphérique, fusiforme ou discoïde, qu’on, pousse dans le conduit jusqu’au contact des bords de la perforation. La boulette ou le disque de coton est préalablement imprégné d’un, mélange, à parties égales de glycérine et d’eau boriquée, ou bien de vaseline. Ce simple appareil peut être.intro-

instruments destinés a améliorer l’audition 18 d duit par le médecin ou par le malade lui-même.

a .Introduction par le médecin. — Le médecin introduit la boulette de coton sous le contrôle du miroir à l’aide d’une pince ou mieux avec un stylet avec lequel il la pousse jusqu’au contact de la perforation,, ou de l’étrier, si celui-ci est mis à nu par une vaste destruction de la membrane. Il l’y enfonce plus ou moins, jusqu’à ce que l’épreuve de l’ouïe lui montre que le maximum d’amélioration est obtenu : ce n’est que par tâtonnements que l’on trouve la situation la plus favorable à l’audition. La boulette tient en place d’elle-même ; on a conseillé de la fixer sur la membrane au moyen d’une couche de collodion ; cette précaution est, d’ordinaire, inutile, et, de plus, elle rend l’extraction de la boulette plus difficile. .

b ; Introduction par le malade. — Le malade arrive souvent à introduire lui-même la boulette de coton en la poussant avec une tige de bois ou une aiguille à tricoter ; certains sourds acquièrent dans cet exercice une grande habileté et la placent beaucoup plus aisément et plus rapidement que le médecin au point voulu. Ils ont beaucoup mieux la notion du degré de pression nécessaire : considération importante, car un excès ouune insuffisance de pression sur le reste de la membrane peut empêcher l’action utile du tympan artificiel. On peut faciliter au malade cette introduction par les divers artifices suivants :

1° Passer un fil de soie dans la boulette de coton et introduire ce fil soit dans un petit tube métallique très fin, soit dans l’œillet terminal d’un stylet construit à cet usage (Gruber). La boulette fixée à l’extrénrité du tube ou du porte-coton, à l’aide d’une

traction exercée sur le fil, est introduite dans le conduit; lorsqu’elle, est mise en place, le fil est abandonné à lui-même- et l’instrument introducteur est retiré. Le fil est coupé au ras du méat.

2° Fixer la boulette de coton dans une petite pince métallique longue de 3 centimètres et. dont les branches sont maintenues rapprochées par un anneau mobile (Hassenstein). La pince reste en place dans le conduit avec le coton.

3° Confectionner une boulette de coton munie d’une mince queue de 3 centimètres de long autour de laquelle on enroule un fil ; pour donner plus de" consistance à cet appendice, qui servira à introduire la boulette, l’imprégner de cire liquide (Hartmann).

4° Enrouler du coton autour d’un mince fil d’argent recourbé à l’une de ses extrémités, de façon à donner à l’appareil la forme précédente (Delstanche).

On enlève le tympan artificiel comme on l’a introduit, soit à l’aide d'une pince, soit en saisissant entre le pouce et l’index l’extrémité.du fil de soie ou de métal visible au niveau du méat.

8" Tympans artificiels membraneux. — Ils ont

pour type le tympan de Toynbee. C’est une petite plaque circulaire et mince de caoutchouc, de 6 à 7 millimètres de diamètre, portant fixée en son centre et perpendiculairement à sa surface un fil d’argent de la longueur du conduit ; pour que la plaque reste fixée à l’extrémité du fil, elle est serrée à son milieu entre deux petits anneaux formés par le fil d’argent roulé en spirale double à son extrémité (fig. 45). H convient de donner à la plaque une inclinaison correspondante à celle de la membrane du tympan. Si elle est trop grande, on la rogne avec des ciseaux ;•

INSTRUMENTS DESTINES A AMÉLIORER l’AUDITION 187

on la réduit ainsi jusqu’à ce que l’amélioration de l'ouïe soit notable. Il faut parfois lui donner des dimensions inférieures à celles de la perforation pour lui permettre de pénétrer jusque dans la caisse.

Fig. 45.

Tympan artificiel de Toynbee.

La plaque doit être humectée avant son introduction.

L’instrument primitif de Toynbee a été modifié de diverses façons :

a. .En remplaçant la tige métallique par un tube de caoutchouc de 2 millimètres de diamètre dans lequel on peut introduire un stylet boutonné servant à l’introduction (Lueæ) ;

b. En substituant au disque membraneux un fragment de tube de caoutchouc, obtenu en découpant dans les parois d’un tube de 2 à 3 millimètres

Fig. 46.

Tympan artificiel économique.

d’épaisseur un morceau de S millimètres de long, dont l’une des extrémités est transfïxée par un fil métallique qui servira à l’introduire (fïg. 46). C’est un tympan artificiel économique ;

c. En supprimant la tige introductrice. L’appareil peut alors être constitué par une simple lamelle de caoutchouc (Hinton), par un petit disque de papier

(Blake), par un morceau de taffetas arrondi (Hartmann), qu’on introduit par le procédé du fil.

Les tympans artificiels, quels qu’ils soient, mais surtout les tympans membraneux, constituent de véritables corps étrangers qui irritent le conduit, la membrane et la muqueuse de la caisse ; aussi convient-il d’être très prudent dans leur emploi. Au début, le fond de l’oreille doit être progressivement habitué au contact de l’appareil : à cet effet on ne le

Fig. 47..

Pince pour introduire le tympan artificiel.

fera porter, selon la recommandation de Politzer, que pendant une demi-heure, les quatre ou cinq premiers jours ; on augmentera ensuite peu à peu la durée du.séjour dans l’oreille, sans jamais dépasser cinq ou six heures. L’idéal, difficilement réalisable il est vrai, serait que le malade n’introduisît l’appareil qu’au moment de converser avec une autre personne. Il doit, en tout cas, le retirer avant de se coucher ; il le nettoiera chaque matin avant de le remettre en place, s’il s’agit d’un tympan membraneux ; il le renouvellera chaque jour, $i c’est un tympan de coton. Enfin, après un usage prolongé de l’appareil, il est bon d’en suspendre de temps en temps l’application pendant plusieurs jours.

. [Nous parlerons, dans une autre partie de cet

ouvrage, des tentatives faites pour obturer les perforations tympaniques à l’aide de lambeaux cutanés ou de membranes coquillères d’œuf (greffes tympaniques).]

3° Effets thérapeutiques. — 1° Effets utiles. — Le degré d’amélioration de l’audition est très variable.

Il peut être surprenant, au point qu’un malade dont on ne pouvait se faire entendre qu’en criant dans l’oreille, devient apte à percevoir la voix chuchotée à plus d’un mètre : mais c’est là l’exception, la grande exception.

Sans éprouver un changement aussi radical, un certain nombre de malades accusent- cependant une amélioration notable ; leurs relations de tête à tête sont facilitées, et le tympan artificiel leur permet de conserver des fonctions exigeant une certaine acuité auditive. Cette amélioration persiste parfois quelques heures après la suppression de l’appareil. On l’a vue se produire dans des cas où il n’existait pas de perforation tympanique.

Dans la majorité des cas, la membrane artificielle n’est d’aucun secours pour l’audition.

2° Effets nuisibles. — Ils sont de deux ordres, et consistent soit en une augmentation de la surdité , soit en phénomènes d’irritation. Ces derniers se traduisent par :

a. Le retour d’une suppuration arrêtée depuis, plus ou moins longtemps, la tuméfaction de la muqueuse de la caisse, le développement de granulations, etc.

b. Des bruits subjectifs et parfois des vertiges ;

c. Des douleurs affectant la forme de névralgies

* il.

auriculaires ou dentaires, une sensation de pression, de pesanteur extrêmement désagréable dans l’oreille ;

d. Des troubles du goût, de la salivation, dus à l’irritation de la corde du tympan.

Ces troubles sont surtout provoqués par les tympans membraneux ; la boulette ou le disque d’ouate est beaucoup mieux supporté. Les membranes arti- ■ ficielles à tige métallique présentent en outre un inconvénient particulier : à chaque mouvement de la mâchoire, pendant la conversation ou la mastication, la tige donne lieu à une crépitation métallique très pénible.

4° Indications et contre-indications. — 1° Indications. — L’application d’un tympan artificiel peut être essayée dans les cas où il existe une surdité bilatérale et prononcée, liée aune destruction considérable de la membrane ou des osselets et où il n’y a que peu ou pas de sécrétion. Bien qu’il n’y ait pas de règle absolue à cet égard, on peut s’attendre à uu résultat favorable chez les malades qui entendent mieux après l’instillation de quelques gouttes de liquide ou l’insufflation d’une poudre dans l’oreille.

2° Coutre-indieations. — Il convient de s’abstenir de cette application ou d’y renoncer après un court essai :

a. "Lorsque la surdité est unilatérale, car l’amélioration obtenue est négligeable relativement au degré d’acuité auditive de l’oreille saine ;

b. Chez les enfants et les adultes maladroits, qui sont incapables d’introduire et de retirer eux-mêmes le petit appareil ;

c. Dans les cas où l’appareil provoque l’un des phénomènes irritatifs précédemment signalés.

Comme conclusion à cette étude sur les divers instruments imaginés pour améliorer l’audition, on peut dire que tous sont imparfaits ou défectueux. L’idéal serait, semble-t-il, de construire, d’après les principes du microphone , un instrument facile à dissimuler dans le conduit ou à son voisinage immédiat, et permettant aux sourds, qui n’ont pas encore perdu toute sensibilité acoustique, d’entendre à peu près normalement. Cet instrument est encore à trouver.

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

OTHÉMATOME

Abandonné à lui-même,, l’othématome guérit généralement; parfois il reste stationnaire; exceptionnellement il suppure.

Le plus souvent, il guérit spontanément fans l’espace de quelques semaines : mais il peut alors laisser, comme traces indélébiles, une déformation du pavillon, tantôt légère, tantôt très marquée, résultant de l’épaississement, de l’atrophie ou du recoquevillement du cartilage.

Exceptionnellement, et seulement lorsqu’il résulte d’un traumatisme violent suivi d’une vive réaction inflammatoire, il suppure ; la guérison spontanée est alors compromise, et la déformation consécutive est encore plus considérable (perte de substance* perforation, etc.).

Pour ces deux raisons, danger habituel de déformation, danger rare de suppuration, il y a intérêt à surveiller l’évolution de l’hématome et à intervenir à temps.

Traitement. — 1° Au début, lorsqu’on voit l’hématome au moment de son apparition ou dans les jours

19 i THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

qui suivent, l’expectation est de règle, car on peut en espérer la résorption spontanée.

S’il y a de la douleur et une réaction inflammatoire dues au traumatisme (soufflet, coup de poing), on applique des compresses froides ou des sachets de glace sur le pavillon pendant les premiers jours ; puis, dès que les phénomènes douloureux ont disparu, on fait des applications résolutives d’eau blanche ; ultérieurement, on agit comme vis à vis d’un hématome non douloureux.

2° Plus tard, si au bout de. trois ou quatre semaines la tumeur n’a pas de tendance à diminuer de volume, on interviendra par l’un des moyens suivants.

a. Essayer d’abord du massage méthodique, qu’on répétera deux ou trois fois par jour pendant un quart d’heure. Dans l’intervalle des séances de massage, on fera un pansement compressif en plaçant une première couche d’ouate entré le pavillon et la paroi crânienne, une seconde couché à la face externe du pavillon, et en fixant ce§ deux couches à l’aide de tours de bandes circulaires passant aü-devant du front et derrière la nuque.

Le massage doit être fait avec une certaine prudence et une grande légèreté de main, sinon il risque d’être plus nuisible qu’utile ; en effet : a) si l’hématome est d’origine traumatique, les tissus profonds ont été touchés, le cartilage a pu être fracturé, et un massage trop énergique peut ramener l’hémorragie.; #si l’hématome est spontané, il faut craindre l’existence de troubles trophiques et l’abaissement de vitalité des tissus ;■ des frictions trop vigoureuses, une comprëssion trop forte peuvent favoriser le sphacèle des téguments ou la nécrose du cartilage.

OTHÉMATOME

b. Si le massage échoue, vider la poche au moyend’une ponction aspiratrice faite avec une antisepsie rigoureuse, et appliquer un pansement compressif pour empêcher autant que possible la reproduction du liquide. Lorsqu’on ponctionne à une époque encore rapprochée du début de l’hématome, c’est du sang que l’on retire ; mais, à une période plus éloignée, c’est de la sérosité plus ou moins jaune et claire, les globules sanguins étant emprisonnés dans’ un caillot qui se dépose dans la cavité et qui tôt ou tard se résorbe. Malgré le pansement compressif, le liquide se reproduit habituellement, et l’on est forcé de répéter la ponction à plusieurs reprises.

Lorsque, malgré des ponctions répétées, la tumeur se reforme, on est autorisé à essayer.d'une injection iodée , selon la méthode employée dans les hydrocèles.

c. S’il est impossible d’obtenir la guérison par ces moyens, il reste comme derrière ressource à inciser largement la tumeur ; ©n vide ensuite son contenu, on curette ses parois et on suture les lèvres de la plaie de façon à obtenir une réunion par première intention ; un pansement compressif recouvre le pavillon. Pour éviter plus sûrement la reproduction de l’exsudât, quelques auteurs conseillent de comprendre dans les points de suture le périchondre.ét le cartilage sous-jacent, en ayant soin toutefois de ne pas traverser les téguments de la face opposée du pavillon.

3° Lorsque l’hématome suppure, il faut, sans essayer d'autre traitement, l'inciser, curetter ses parois et tamponner la cavité à la gaze iodoformée, sans faire de suture. Si l’on trouve au fond de la plaie des points de cartilage nécrosés, on doit

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

attendre leur élimination spontanée ou réséquer la portion de cartilage malade, avant de laisser la plaie se refermer : sinon, l’on s’expose à l’établissement d’une fistule persistante.

BOUCHONS DE CÉRUMEN

L’extraction des bouchons de cérumen est le triomphe de l’otologie ; et cela pour deux raisons : d’abord, parce qu’elle amène d’ordinaire, mais cependant pas toujours, une guérison immédiate ; ensuite, parce que la reconnaissance pour le service rendu êst proportionnelle à l’inquiétude toujours vive que font éprouver au malade une surdité et des bourdonnements à développement brusque ou rapide. L’opération est à la portée de tous, puisqu’elle consiste en une simple irrigation. Il ne faudrait pas-cependant, sous prétexte que cette affection est banale et que le traitement en est facile, que tout médecin se crut autorisé à pnusser force injections dans lésoreilles de ses malades, ainsi que cela se fait trop souvent, chaque fois cëux-ci se plaignent dé troubles auriculaires. Pour facile qu’elle soit à faire et plus encore à prescrire, une injection dans l’oreille ne constitue pas, contrairement à l’opinion courante, une intervention anodine; gardez-vous de croire que si elle ne fait pas de bien, elle ne fera pas de mal : des vertiges, des bourdonnements durables, le réveil d’une ancienne suppuration tarie, une poussée d’eczéma ou de furoncles sont des méfaits dont on peut plus d’une fois accuser une injection intem-pestive.

Donc avant de pratiquer une irrigation dans le

BOUCHONS DE CÉRUMEN

conduit pour en chasser un bouchon hypothétique, assurez-vous que celui-ci existe.

Deux points sont à élucider préalablement :

1° Y a-t-il un bouchon de cérumen? — Rien de plus facile à déterminer si vous voulez vous donner la peine d'interroger le malade et de regarder dans son oreille.

a. L’Mstoire du malade sera conforme à l’un des deux types suivants.

a) Depuis quelques semaines ou quelques mois au plus., le malade est devenu sourd de l’une des oreilles ou des deux ; il n’entend plus sa montre qu’au voisinage du pavillon en l’appliquant contre celui-ci. Il ne saurait préciser le début de cette surdité, et il est surpris d’être devenu si sourd en aussi peu de temps. Ici rien de bien particulier qui puisse faire soupçonner la présence du cérumen.

P) Beaucoup plus précieuses sont les indications fournies par le malade lorsqu’il raconte, et c’est le cas habituel, l’histoire que voici. Le matin, la veille, l’avant-veille, à telle heure, en faisant sa toilette, en descendant une marche d’escalier, au moment où il sortait du bain, en baillant, il est devenu subitement sourd d’une oreille. En même temps sont apparus des bruits subjectifs qui persistent encore : c’est un bruit insupportable de coquillage, de vent dans les arbres, d’eau qui va bouillir ; c’est aussi une sensation de plénitude dans l’oreille sourde. Lorsque le malade parle, sa voix retentit si fortement dans l’oreille qu’il en est étourdi; quand il marche, il éprouve un peu d’incertitude, comme une ébauche de vertige.

Cette brusquerie du début des accidents, qu’on

198 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

peut être surpris de "voir caractériser une affection à développement aussi lent que l’est un bouchon de cérumen, trouve une explication facile. Tant que l’obstruction du conduit n’est pas complète, les ondes sonores trouvent un accès vers la membrane ; si réduit que soit l’espace qui permet cet accès, l’audition nest pas diminuée d’une manière appréciable. Cet espace vient-il a être comblé, soit que l’amas du cérumen se déplace sous l’influence d’une secousse, soit qu’il se gonfle par l’absorption d’une petite quantité d’eau introduite dans l’oreille, la transmission aérienne du son est supprimée et là surdité apparaît ; à la diminution de l’ouïé s’ajoutent des bourdonnements et parfois des vertiges; si le bouchon refoulé ou tuméfié exerce une pression sur le tympan.

Ainsi comprend-on l’importance diagnostique de ce début brusque des troubles auriculaires ; seules, quelques obstructions de la trompe d’Eüstache, et surtout certaines lésions l abyrinthiq ues, peuvent donner lieu à des symptômes analogues. •

b. Le bouchon de cérumen étant soupçonné, il vous faut en constater la présence. S’il occupe l’entrée du conduit et si le méat auditif est assez large, vous pourrez le voir sans le secours d’un spéculum. Le malade étant placé près d’une fenêtre, l’oreille sourde tournée du côté du jour, tirez le pavillon en haut et en arrière pendant que vous écartez le tragus de l’autre main ; vous apercevrez dans le . conduit une masse jaune, brune ou noirâtre, mate ou brillante, obstruant sa lumière.

Si vous ne distinguez pas d’amas de cérumen dans la portion du conduit ainsi accessible à la vue, prenez un miroir frontal et un spéculum et explorez

BOUCHONS DE CÉRUMEN

l’oreille à la lumière du jour, un éclairage artificiel étant le plus souvent inutile ; vous découvrirez alors dans la partie profonde du conduit le cérumen vainement cherché à son entrée.

Explorez toujours les deux oreilles, même si le malade ne.se plaint que d’une seule.

Le toucher avec le stylet vous apprendra la consistance du bouchon, rarement tout à fait molle, le plus souvent ferme, parfois osseuse ou pierreuse, selon le degré de dessication de la masse. Cette notion est indispensable au traitement.

2° Quel est l’état de l’oreille derrière le bouchon de cérumen? — La solution de cette question présente une importance capitale au double point de vue du traitement et du pronostic.

a. Au point de vue du traitement , parce que si l’oreille a été précédemment le siégé d'une inflammation suppurative, il faudra être prudent dans, le seringage de crainte de ramener un écoulement ;

b. Au point de vue du pronostic, parce si vous savez à l’avance que l’oreille moyenne ou l’oreille interne ne sont plus normales, vous-pouvez annoncer au malade qu’il ne recouvrera vraisemblablement pas l’audition d’une manière complète après l’extraction du cérumen.

Pour résoudre la question, deux moyens sont à votre disposition :

1° interrogez le malade, a) sur l’état antérieur de son audition ; b) sur l’existence antérieure d’un écoulement purulent.

2° Cherchez, à l’aide da diapason, l’état de lâ conductibilité osseuse de votre malade et comparez-la à celui de sa conductibilité aérienne. Cette recherche,

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

dans le cas présent, ne pourra rien vous apprendre sur l’état de l’oreille moyenne, mais vous rensei- ' gnera du moins sur celui du labyrinthe.

S’il s’agit d’un malade jeune et indemne de toute lésion labyrinthique, voici ce que vous constaterez : le tic-tac de la montre ou le son du diapason, non perçu ou à peine perçu quand l’instrument est approché du méat auditif, sera distinctement entendu quand l'instrument sera appliqué sur l’apophyse mas- / tende et inversement (résultat négatif de V expérience I de Rinne) ; d’autre part, appliqué sur le vertex,

/ il sera perçu d’une façon nlus nette et plus forte / du côté sourd ( Weber latéralisé du côté sourd). Ces j signes vous permettront d’éliminer l’hypothèse d’une 1 lésion concomitante de l’oreille interne. Chez les | vieillards, dont la perception osseusè est toujours plus ou moins mauvaise, ces expériences ont une V moindre valeur.

Selon Von Trôltsch, des lésions de la caisse ou du labyrinthe préexistent au bouchon de cérumen dans le tiers des cas.

Traitement. — Avant de .le commencer, prévenez le malade, afin de ne pas lui préparer une désillusion : 1° qu’il est possible que le cérumen ne puisse T être extrait séance tenante, car, mou à la surface, il peut être très dur et très adhérent dans la profondeur ; 2° qu’il n’est pas absolument certain qu’une fois le bouchon sorti, les troubles auriculaires dis-j^ paraîtront immédiatement.

Deux cas sont à considérer selon la consistance du cérumen :

A. S’il est mou % on pourra l’enlever immédiatement.

BOUCHONS DE CÉRUMEN 20 i

B. S’il est dur, il conviendra de le ramollir préalament.

A. — Extraction immédiate du bouchon mou

1° Instruments. — Le seul instrument autorisé est la seringue chargée d’eau tiède pure ou additionnée d’une petite quantité de bicarbonate de soude (40 gr. pour un litre).

Les autres instruments : stylets, pinces, etc., sont absolument proscrits. Ils sont : a) inutiles dans les mains de l’otologiste ; b) dangereux dans celles des non-otologistes ; les plus timides parmi ces derniers n’échappent guère au danger d’érailler avec ces instruments les parois du conduit (d’où : furoncles, otite externe traumatique) ; les plus hardis blessent ou perforent la membrane tympanique (d’où : otite-moyenne purulente, bourdonnements, vertiges, etc.).

2° Technique. — Elle a été indiquée à propos du lavage de l’oreillç (voy. p. 89). Les remarques suh vantes trouvent cependant place ici.

L’injection ne doit pas être poussée perpendiculairement au centre du bouchon, car ce dernier serait ainsi refoulé^contre la membrane du tympan ; le jet doit être dirigé tangentiellement à l’une des parois du conduit et de préférence le long de la paroi. \ postéro-supérieure. De cette façon, l’eau s’insinue entre la paroi et le bouchon quelle décolle, passe en arrière de celui-ci et le refoule ensuite de dedans en dehors en refluant elle-même vers le méat. S’il convient de choisir la paroi postéro-supérieure pour y diriger le jet, c’est parce qu’ainsi le liquide aborde la

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

membrane du tympan moins perpendiculairement et la traumatise peu.

On doit injecter les premières gouttes avec unegrande douceur et s’enquérir immédiatement de l 'existence ou de la non-existence du vertige.

a. S'il y a du vertige, celui-ci pourra être léger ou intense ; a) dans le premier cas, il suffira- de faire fermer les yeux au malade ; fi) dans le second cas, le patient devra immédiatement s’étendre sur.un plan horizontal (canapé, parquet) ; vous lui donnerez de l’éther à respirer ; si ces soins ne suffisent pas à faire disparaître le vertige, vous ferez une raréfaction d’air énergique dans le conduit à l’aide du spéculum de Siegie, ou d’une poire de Politzer préablement vidée. :

b. S'il n y ci pas de vertige, vous augmenterez progressivement la pression du jet, sans cependant dépasser un certain degré, au delà duquel le vertige se produirait sûrement quelle que puisse être, la tolérance du malade.

N'usez jamais de violence, quelle que soît f adhérence du bouchon ; multipliez plutôt le nombre des injections; videz cinq, six, huit seringues de suite.

Cela fait, le bouchon sort ou ne sort pas.

a. si le bouchon sort, c’est généralement sous l’aspect d’une bouillie brunâtre ou en fragments disso- .ciés ; la quantité de cérumen ainsi chassée est parfois surprenante, mais elle peut également être relativement minime ; aussi, dès qu’une certaine quantité de matière est sortie, faut-il examiner l’oreille afin de ne pas s’exposer à multiplier inutilement les: injections quand le conduit est déjà entièrement libre.

b. Si le bouchon ne sort pas, il est inutile d’insister : le cérumen est trop dur ou trop adhérent. Il

BOUCHONS DE CÉRUMEN

faut le ramollir avant de faire une nouvelle tentative d’extraction. En augmentant outre mesure la pression du liquide injecté, vous courez deux dangers : 1° celui de déterminer une plaie du conduit ou de là membrane en arrachant brusquement un bouchon adhérent ; de là de petites hémorragies, une otite externe, une myringite plus ou moins intense ; 2° celui de provoquer une commotion du labyrinthe , un véritable traumatisme à distance de l’oreille interné, qui, chez les sujets nerveux surtout, peut être accompagné et suivi de troubles fonctionnels graves et durables.

B. — Ramollissement préalable du bouchon dur

Il existe deux procédés pour ramollir un bouchon de cérumen, l’un extemporané, mais d’effet incertain, l’autre, lent et progressif , d'action certaine.

a. si vous êtes pressé, si le malade tient à être débarrassé séance tenante, essayez du ramollissement immédiat en instillant dans le conduit dix à quinze gouttes d 'eau oxygénée tiède ; laissez agir la solution pendant une demi-heure au moins et faites ensuite une irrigation expulsive ; mais, si vous échouez, force vous sera de recourir au procédé lent.

b. Si vous n’êtes pas pressé, prescrivez au malade de prendre trois fois par jour un bain d’oreille de dix minutes de durée avec la solution suivante préalablement tiédie : .

Carbonate de soude . . . . 0,50 centig.

Glycérine.. - - - ] â â 10 gr.

Eau.)

Dans l’intervalle des bains, l’entrée du conduit sera fermée avec un tampon d’ouate non hydrophile.

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

I] importe de ne pas laisser ignorer au malade que, par suite de l’imbibition et du gonflement du bouchon, ce traitement aura probablement pour effet de provoquer un accroissement momentané de la surdité et des bourdonnements.

Au bout de quarante-huit heures, on fera une injection avec toutes chances de succès ; si cependant le cérumen n’était pas encore ramolli, il n’y aurait qu’à continuer les instillations encore pendant deux jours.

Le bouchon sort alors, soit en masse, soit en fragments ; lorsqu’il se présente en masse non dissociée au méat, il peut s’y enclaver et avoir peine à en être expulsé par le seul effet de l’injection : on est autorisé, mais seulement dans ce cas particulier, àsaisir avec une pince la partie qui est déjà dégagée pour extraire le bouchon dans son entier.