ONT ÉTÉ FAITES

C’est ce qui arrive neuf fois sur dix. La conduite à tenir dépend alors de l’état du malade.

A . Premier cas. — Il n’y a pas de complications. — Le corps étranger est seulement enclavé , soit qu’il ait été refoulé au delà de l’isthme, soit que les parois du conduit traumatisé se soiént tuméfiées.

Il est inutile dé se presser ; on a tout le temps voulu pour agir. .

Seringuez plus fort et plus longtemps que dans le cas précédent. Si, après avoir vidé cinq ou six seringues, vous ne voyez rien sortir, séchez le conduit et examinez-le :

a. Ou le corps étranger s’est déplacé, si peu soit-il : continuez patiemment les injections, vous arriverez au but ;

b. Ou il ne s’est pas mobilisé : suspendez le seringage et prescrivez des instillations d’alcool dans le conduit pour en faire rétracter les parois; vous attendrez au lendemain ou au surlendemain pour faire une nouvelle séance d’injections.

S'il existe une otite externe traumatique avec rougeur, érosions, • tuméfaction des parois du cbnduit, traitez d’abord cette otite par les moyens ordinaires (voy. Otite externe diffuse ), enlevez les fongosités

CORPS ÉTRANGERS DE L’OREILLE 219

au serre-nœud ou à la curette et ne revenez aux injections qu’après la disparition de ces lésions, c’est-à-dire après plusieurs jours ou parfois plusieurs semaines.

B. Deuxième cas. — Il y a des complications locales, exigeantune extraction immédiate. Le malade souffre, il s’est déclaré une otite moyenne avec rétention du pus derrière le corps étranger : il faut agir au plus vite, si l’on veut prévenir le développement d'accidents périauriculaires ou encéphaliques.

C’est encore au seringage que l’on doit tout d’abord recourir; mais, s’il échoue, ce n’est pas au lendemain qu’il faut remettre l’extraction, c’est séance tenante qu’il y faut procéder. A cet effet, deux méthodes peuvent être employées : 1° l’une, qui consiste à enlever le corps étranger par les voies naturelles à l’aidé d’instruments extracteurs ; 2° l’autre, qui permet d’aller le saisir au travers d’un orifice artificiel rétro-auricu laire.

1° Extraction par les voies naturelles. — Le seringage ayant échoué, la : seule ressource pour faire sortir le corps,étranger par le méat est Y extraction instnimentale. Absolument interdite au médecin non spécialiste, l’introduction d’instruments dans le conduit n’est autorisée qu’à • deux conditions, c’est : 1° que l’opérateur.soit un auriste exercé; 2° que le patient reste tout à fait immobile, car un mouvement intempestif, au cours de l’intervention, pourrait avoir les conséquences les plus graves; de là l’emploi nécessaire de l’anesthésie générale chez tous les enfants et chez beaucoup d’adultes timorés qui sont incapables de maintenir leur tête immobile.

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

Les instruments extracteurs sont nombreux et Avariés : tous peuvent rendre des services, sauf la pince. Deux raisons doivent faire rejeter cet instrument : à) élle ne peut s’ouvrir suffisamment, une fois introduite dans le conduit ; b) elle dérape aisément et chasse plus loin le corps étranger, qui s’énuclée entre ses mors à la façon d’un noyau de cerise entre les doigts. C’est tout au plus si Ton peut en autoriser l’emploi pour cueillir un corps étranger qui se présente au méat.

Ces instruments doivent être stérilisés et n’être introduits dans l’oreille que sous le contrôle du speeulum et d’un bon éclairage.

À) L’instrument de choix est le crochet mousse •coudé angle droit (fig. 48). Il doit être introduit de ehamp entre là paroi du conduit et le corps étranger

Fig 48.

. Crochet mousse. '

dans le point où l’examen au spéculum montre un •espace libre ; si, par exception, cet espace fait défaut, c’est en bas et en avant qu’il conviendra d’essayer de glisser le crochet, car, dans cette région, la membrane du tympan est plus éloignée du méat et. moins accessible aux instruments ; on sera donc peu exposé à la blesser. Le crochet ayant été poussé au delà du corps étranger, on lui fait exécuter sur lui-même un mouvement de rotation de 90° qui porte Sa pointe vers le centre du conduit. Dans un dernier temps, on le ramène'à soi en éloignant fortement son manche de l’axe du conduit pour ne pas déraper et au besoin pour enfoncer sa

CORPS ÉTRANGERS DE L’OREILLE

pointe dans le corps étranger si la consistance de celui-ci le permet.

. B) En cas d’insuccès, on peut se servir d’un grand nombre d’autres crochets coudés de façons diverses,

Fig. 49.

Levier simple pour corps étrangers du conduit.

de leviers (fig. 49), de curettes, de le choix desquels on s’inspirera c mode d’enclavement du corps étranger.

Certains leviers articulés (fig. 50) sont avantageusement employés ; leur extrémité, rectiligne au moment de traduction, se coude à angle droit dès dépassé l’obstacle

crochet mousse x qui l’amène au dehors Si le corps étranger mou, et

d’ouate, c’est un crochet piquant (fig. 50 bis) qu’il faut choisir. Celui-ci doit être manié avec une,; grande légèreté : car, à la

moindre maladresse, le conduit est blessé, saigne et il suffit de quelques gouttes de sang pour masquer le corps du délit. Si cet accident se produit, il est de

Fig, 50.

Levier articulé de Maliu.

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toute nécessité de procéder à une hémostase complète à l’aide d’un tampon de coton imbibé d’eau oxygénée, avant de renouveler la tentative d’extraction.

Fig. 50 bis.

Crochet piquant.

Très souvent l’instrument qui donne les meilleurs résultats est un simple brin de fil de fer malléable façonné à la volonté de l’opérateur et selon les nécessités du cas ; on le fixe dans un bouchon qui sert de manche.

C) Si l’on ne parvient pas à insinuer un instrument entre le corps étranger et la paroi du conduit, l’extraction par les voies naturelles devient plus difficile, mais ne doit pas encore être considérée comme impossible. Il est au moins certaines conditions, dépendant de la nature du corps étranger, de sa consistance, de sa forme, qui en permettent l’enlèvement à l’aide de procédés spéciaux. .

a. Si le corps est mou et friable, on peut employer un extracteur à double crochet (fig. SI) qui, appli-

Fig. 51.

Extracteur à double crochet.

qué à la façon d’un tire-bouchon, ramène le corps étranger en bloc ou seulement un fragment de celuici ; dans ce dernier cas, la réduction de volume peut être suffisante pour que la seringue ou le crochet mousse reprenne ses droits.

CORPS ÉTRANGERS DE l’ûREILLE 223

b. Pour les corps durs , il faut distinguer plusieurs cas particuliers.

a. Le corps n’est pas trop solidement enclavé. Enduire de glu ou dégomme laque l’extrémité d’une fine tige de bois que l’on porte au contact du corps étranger, afin de l’y faire adhérer; en ramenant la tige à soi, on aura quelque chance de retirer l’objet (méthode agglutinative). Si l’on sait qu’il existe une large perforation de la membrane antérieure à l’introduction du corps étranger, on sera autorisé à faire une injection par la trompe pour tenter de le chasser de dedans en dehors.

p. Il s’agit d’une perle dont le trou se trouve dans l’axe du conduit. Y introduire une petite tige de laminaire , qui, en se gonflant, fait bientôt corps avec la perle ; celle-ci vient avec la tige lorsqu’on la retire au bout de quinze à vingt minutes.

y. On a affaire a un bouton de bottine dont l’œillet est tourné du côté du méat. Aller accrocher l’œillet avec un stylet recourbé à son extrémité et tirer le tout à soi, est un procédé qui s’impose.

On ne saurait passer en revue tous les cas particuliers qui peuvent se présenter dans la pratique ; à chacun d’eux convient un procédé spécial qui doit être imaginé séance tenante : c’est là que se révèle l’ingéniosité de l’auriste.

2° Extraction par la voie rétro-auriculaire. —

A) Lorsque ces patientes tentatives d’extraction instrumentale échouent, il convient, dans les cas que nous envisageons, de procéder, sans plus attendre, à l’extraction par une voie opératoire rétro-auriculaire. Toute sérieuse qu’elle paraisse, cette intervention, déjà préconisée par Paul d’Egine, expose le malade

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à dès dangers beaucoup moindres que les essais maladroits et prolongés d'extraction instrumentale par. les voies naturelles.

Les dispositions pré-opératoires sont les mêmes que pour une trépanation mastoïdienne.

Le manuel opératoire, comprend les temps suivants :

Premier temps. — Incision des téguments sur toute la longueur du sillon rétro-auriculaire jusqu’au périoste, qu’on respecte. L’incision doit être faite exactement dans ce sillon, parce que la cicatrice s’y dissimulera et y sera dans la plupart des cas invisible. Il est inutile qu’elle comprenne le périoste, puisqu’on n’aura pas à entamer l’os.

Deuxième temps. — Décoller complètement le conduit membraneux, sauf en avant, et l’inciser perpendiculairement à son axe le plus profondément possible, en respectant toujours sa paroi antérieure; le récliner en avant en même temps que le pavillon, soit au moyen d’un écarteur, soit à l’aide d’une lanièré de gaze stérilisée introduite dans le conduit, ressortant par la plaie rétro-auriculaire et dont les deux chefs sont ramenés en avant.

Troisième temps. — Pratiquer une hémostase soigneuse jusqu’à ce qu’on ait nettement sous les veux le conduit osseux, court et large, comme sur un squelette ; dans ce conduit, le corps étranger est visible sans spéculum. Si l’on s’aperçoit à ce moment que l’incision n’a pas été faite sur une assez grande longueur pour que le pavillon puisse être suffisamment récliné, il ne faut pas hésiter à la prolonger par en.haut en suivant exactement la courbe de la ligne d’insertion du pavillon ; l’allonger par en bas serait s’exposer à sectionner les fibres du facial.

CORPS ÉTRANGERS DE L’ÔREILLE 22o

- Quatrième temps. — Enlever le corps étranger à l’aide d’une irrigation à l’eau bouillie, d'un stylet •recourbé, d’un crochet, etc.

- Cinquième temps. — Ramener le pavillon et le •conduit à leur place et suturer la plaie rétro-auriculaire ; tamponner le conduit avec une mèche de gaze stérilisée pour prévenir la formation d'une sténose ; èelle-ci sera mieux évitée si l’on a soin de fendre la paroi postérieure du conduit membraneux sur toute sa longueur.

B) Dans les cas particuliers où le corps étranger a été refoulé dans la caisse par des manœuvres intempestives, l’opération précédente ne donne souvent pas assez de jour pour en permettre l’extraction. Il peut être enclavé dans la caisse et y être retenu par la tuméfaction du revêtement cutané de la partie profonde du conduit, par la membrane incomplètement détruite, par l’anneau tympanal, par le mur de la logette des osselets. Il faut alors, suivant les cas, faire suivre le décollement du conduit :

a. De l’extraction du marteau et des restes de la •membrane;

b. De la résection du mur de la logette , selon la méthode de Stacké.

C) Le corps étranger a-t-il été refoulé jusque dans l’aditus ou dans l’aatre, il faut procéder à l'antrotomie en élargissant le conduit osseux en haut et en arrière à l’aide de la gouge et du maillet.

■ C. Troisième cas, — Il y a des complicatioxs a dis- -taxce. — Ce nè sont plus seulement le conduit et la caisse qui ont souffert des manœuvres d’extraction ;

ia.

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

les lésions inflammatoires se sont propagées à l’apophyse mastoïde, à l’oreille interne et menacent d’envahir la cavité crânienne. Ici le corps étranger passe au second plan : c’est contre les accidents infectîenx que Ton doit lutter. Ne perdez donc pas de temps à faire des tentatives d’extraction par le conduit. Ouvrez d’emblée et largement les cavités de l’oreille moyenne, faites un évidement au cours duquel vous enlèverez facilement le corps étranger complètement mis à nu. Le manuel opératoire de cet évidement sera décrit à propos du traitement de l’otite «moyenne purulente chronique.

Les indications principales de cette intervention d’urgence sont les suivantes :

1° Imminence d'accidents cérébraux , se tradui- , santpar de la céphalalgie, du vertige, du ralentissef ment du pouls, de l’hyperhémie veineuse de la rétine,

'• de la raideur de la nuque, etc.

2° Symptômes de pyohémie, consistant en frissons et en accès fébriles répétés, en douleurs articulaires ou viscérales, etc.

3 Ü Signes de surdité labyrinthique , devant faire craindre l’envahissement de l’encéphale par cette voie.

4° Paralysie faciale, indiquant que la paroi labyrinthique a été touchée par le traumatisme ou participe aux lésions inflammatoires.

5° Mastoïdite, avec ses signes habituels.