III. — Traitement prophylactique

Il a pour but de prévenir les récidives. Celles-ci sont fréquentes; il est bon d’en avertir le malade. Les causes de ces récidives, d’une ténacité parfois désespérante, doivent être cherchées dans dès lésions locales ou dans l’état diathésique du sujet.

«. Recherchez et traitez Y eczéma préexistant du conduit; il est presque constant, mais souvent insignifiant ; une petite plaque d’eczéma située à l’entrée du conduit, et qui passe inaperçue à un examen hâtif parce qu’elle est masquée par les parois du spéculum, suffit parfois à provoquer la répétition des poussées furonculeuses.

b. Interdisez au malade tout grattage du conduit ' avec le doigt, un crayon, une allumette, une épinglé à cheveux : car non seulement il peut en résulter des érosions qui servent de porte d’entrée aux staphylocoques, mais ceux-ci peuvent être entraînés mécaniquement et refoulés dans l’orifice des glandes cérumineuses par la pression qu’exercent ces instruments.

OTITE EXTERNE DIFFUSE

Pour déshabituer le malade de ces grattages, calmez les démangeaisons qu’il éprouve en lui faisant verser matin et soir dans l’oreille 4 ou 5 gouttes d’huile mentholée au dixième ou d’huile cadique au vingtième.

c. La poussée furonculeuse a-t-elle été consécutive à une suppuration de l'oreille moyenne, assurez la propreté du conduit en faisant des pansements plus fréquents ; surtout évitez le traitement par les poudres insolubles qui obstruent l’orifice des glandes et entretiennent ainsi la pullulation des furoncles.

d. Certaines personnes, sujettes à la furonculose de l’oreille, en sont atteintes à époques fixes , au printemps ou à l’automne, ou bien sous l’influence de causes toujours les mêmes, telles que le retour des règles ; elles devront, aux moments où elles auront à craindre une nouvelle poussée furonculeuse, prendre des bains d’oreille biquotidiens avec de l’alcool camphré ou boriqué au vingtième.

e. Un traitement général s’impose dans les cas où les récidives de furonculose peuvent être mises sur le compte d’un état diathésique ; vous aurez à prescrire le traitement général de l’eczéma, du diabète, etc.

OTITE EXTERNE DIFFUSE

L’otite externe diffuse a beaucoup de points communs avec l’otite externe circonscrite, avec la furonculose. Elle en diffère :

1° Par son étiologie. Elle reconnaît presque toujours pour cause une irritation locale de nature : fl) chimique (introduction d’un liquide plus ou moins

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

caustique, destiné à calmer une douleur d’oreille ou de dent, tel que eau de Cologne, eau phéniquée forte, etc.) ; b) thermique (liquide bouillant, métal en fusion) ; c) mécanique (tentatives d’extraction de corps étrangers, introduction d’instruments malpropres). Plus rarement il s’agit d’une inflammation spécifique, compliquant par exemple un érysipèle du du pavillon, une angine ou une rhinite diphtérique, etc.

2° Par quelques-uns de ses symptômes. On peut lui décrire trois périodes ou, si l’on préfère, trois dégrés qu’elle ne franchit pas forcément.

a. A la première période, qui rappelle celle de l’eczéma aigu, l’affection se traduit objectivement par une rougeur uniforme du conduit, à laquelle participe d’ordinaire la membrane du tympan.

L’épiderme altéré desquame sous forme de lamelles plus ou moins larges et plus ou moins épaisses, parfois avec l’aspect d’une pseudo-membrane en doigt de gant reproduisant le moule intérieur du conduit. Ces débris épithéliaux sont bientôt chassés par une sécrétion qui, d’abord séreuse, ne tarde pas à devenir purulente. Le gonflement est modéré. Les téguments, privés de leur épithélium, deviennent le siège d’érosions sur lesquelles se développent des bourgeons charnus plus ou moins volumineux.

b. A la deuxième période, l’inflammation gagne les tissus sous-cutanés ; la tuméfaction augmente : elle peut être assez considérable pour que les parois du conduit viennent au contact. Dans la profondeur, là où la couche cellulaire sous-cutanée fait défaut, il se fait de la périostite; dans les parties les plus externes, le tissu cellulaire sous-cutané devient le siège d’une inflammation phlegmoneuse.

OTITE EXTERNE DIFFUSE 245

c. A la troisième période, il se forme une collection purulente sous-cutanée qui, abandonnée à ellemême, s’ouvre dans le conduit, ce qui est le cas le plus fréquent; ou bien,, mais seulement par exception, le pus se fait jour soit en arrière, dans la région mastoïdienne, soit en avant, dans l’articulation de la mâchoire au travers des incisures du cartilage de Santorini.

3° Par ses suites possibles. 11 n’est pas rare quelle aboutisse à une sténose définitive du conduit, résultant soit d’une cicatrisation vicieuse, soit d’une hyperostose.

Traitement. — Il diffère suivant l’intensité des lésions et la période de leur évolution.

A. Forme légère. — Les lésions ne franchissent pas le premier ou le deuxième degré.

a. A la phase aiguë, le traitement est le même que celui de la furonculose ; il consiste à combattre la douleur ei l’intensité des phénomènes inflammatoires à l’aide de pansements humides (voy. p. 233). Il faut seulement avoir soin, avant d’appliquer ces pansements, de débarrasser le conduit des débris épithéliaux et des sécrétions qui l’encombrent; ce nettoyage doit être fait autant que possible à sec, c’est-à-dire à l’aidé du porte-coton, et avec assez de douceur pour ne pas blesser le conduit.

b. Dès que la phase aiguë est passée, que la tuméfaction diminue et que les sécrétions commencent à se tarir,-c’est-à-dire à la période de déclin, il convient de modifier les parois du conduit afin de hâter la guérison : les pansements secs à l’acide borique faits suivant la technique qui sera indiquée au chapitre

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de l’otite moyenne suppurée, suffisent le plus souvent à amener la guérison dans un espace de temps qui varie de quelques jours à deux ou trois semaines.

c. Si ce traitement échoue et si les lésions tendent à passer à la chronicité, on lui substituera des instillations , répétées matin et soir, de six à huit gouttes d’alcool boriqué saturé ou d’alcool iodolé.

Alcool à 90°.20 grammes.

Iodol. 1 -

Les granulations, qui peuvent se développer aussi bien à la période aiguë qu’à 1a. période chronique, doivent être touchées au nitrate d’argent ou à l’acide chromique à mesure qu’elles se développent.

B. Forme intense. — En cas d’extension des phénomènes inflammatoires aux tissus sous-cutanés, les incisions précoces ne sont pas sensiblement plus efficaces que dans la furonculose : mais dès qu’une collection purulente est formée, il faut débrider largement, si l’on veut éviter de vastes décollements du conduit et la production de fusées purulentes vers les régions voisines, a) L’incision devra porter sur toute la longueur du conduit ; &) elle se fera parallèlement à son axe, de la profondeur vers le méat, c’està-dire en ramenant à soi le bistouri introduit le plus loin possible et au besoin en plusieurs points, différents ; c) elle devra pénétrer jusqu’au plan osseux.

C. Soins consécutifs. — Lorsque, les phénomènes inflammatoires étant calmés, la lumière du conduit ne recouvre pas dans toute son étendue ses dimensions normales, on doit craindre la constitution d’un rétrécissement dans le point le plus étroit. Pour

OTOMYCOSE

s’opposer à l'organisation de cette sténose, il faut, dès ce moment, dilater le point rétréci à l’aide d’une mèche de gaze stérilisée introduite sous une certaine pression, de façon à distendre le conduit; le tamponnement est renouvelé tous les jours ou tous les deux jours, suivant l’abondance du suintement.

C’est là un excellent procédé pour combattre les sténoses inflammatoires qu’il n’est pas rare d’observer chez les malades, en particulier chez les enfants négligés ou mal soignés, dont le conduit baigne dans le pus, que celui-ci soit né sur place ou, ce qui est plus commun, qu’il vienne de la caisse. Les parois du conduit, macérées, ulcérées, recouvertes de bourgeons charnus, saignant au moindre contact, sont si tuméfiées que l’introduction du spéculum et l’inspection du fond de l’oreille sont impossibles ; après deux ou trois jours du séjour d’une mèche de gaze, le conduit redevient large et perméable, et l’otite externe peut être traitée d’après les préceptes exposés ci-dessus.

OTOMYCOSE

Elle est constituée par le développement, sur les parois du conduit et sur la membrane du tympan, de parasites végétaux appartenant le plus souvent au genre « aspergillus ». Elle se reconnaît à la présence, sur les parties atteintes, de taches noires, brunes ou jaunâtrès, disséminées ou confluentes, formées par le mycélium parasitaire.

Le plus souvent indolore, cette affection provoque parfois une inflammation plus ou moins vive des téguments du conduit et du tympan, qui attire l’attention sur elle et nécessite une intervention.

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Traitement. — Le traitement est essentiellement antiparasitaire. Il a trois indications à remplir.

1° Déterger les parois du conduit, c’est-à-dire enlever le mieux possible la couche parasitaire. A cet effet, on détache les membranes mycéliales à l’aide d’un porte-coton, puis on les chasse au moyen d’une irrigation à l’eau bouillie tiède. Ce décapage est plus ou moins facile selon lé degré d’adhérence et l’épaisseur de la couche parasitaire. Le. plus souvent, cette couche est mince et unique ; mais, parfois, elle se compose de lits successifs de mycélium formant une série de membranes, emboîtées les unes dans les autres, qui rétrécissent concentriquement, le conduit. Après l’irrigation, l’oreille est séchée au portecoton.

Ce nettoyage a pour but de préparer le terrain à l’application du traitement antiparasitaire : il est insuffisant à lui seul à amener la guérison, car, si l’on se contente de ce nettoyage, les membranes se reforment en quelques jours.

2° Détruire le parasite. — Deux procédés principaux répondent à cette indication.

a. Instillations parasiticides- — Donner deux fois par jour un bain d’oreille, d’un quart d’heure de durée, avec de l’alcool absolu pur ou tenant en dissolution 2 à 3 grammes d’acide salicylique. Une fois le bain terminé, faire écouler le liquide sans sécher, le conduit.

Si, en raison de l’irritation des parois du conduit, l’alcool absolu est mal supporté et provoque une sensation douloureuse de brûlure, on l’étend d’un

ECZÉMA DE L’OREILLE

quart ou d’un cinquième d’eau distillée ; puis, au bout dé deux ou trois jours, -dès que cette solution est mieux supportée, on emploie un mélange de plus en plus concentré.

Dans la majorité des cas, ces instillations amènent la guérison en quelques jours.

Chez les malades hyperesthésiques, qui ne tolèrent pas l’alcool, on obtient un bon résultat en insufflant de la poudre d’acide borique de façon à remplir complètement le conduit.

b. Badigeonnages parasiticides. — Si les instillations d’alcool sont impuissantes, il faut badigeonner et frictionner les parois du conduit et la membrane avec un porte-coton imbibé de teinture d’iode ou d'une solution de nitrate d’argent à l/10 e .

3°Prévenir les récidives. — Elles sont fréquentes ; pour les éviter, le malade continuera les instillations d’alcool deux fois par semaine, pendant les six mois qui suivront la guérison. Il devra, à l’avenir, éviter avec un soin tout particulier tout ce qui pourrait déterminer une dermatite du conduit ou aggraver un eczéma préexistant (grattage, savonnage du conduit, etc.) : car, tandis que l’aspergillus ne se développe pas sur la peau saine, il trouve, au contraire, Un excellent terrain dans l’épiderme malade.

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L’eczéma peut frapper isolément ou simultanément le pavillon et le conduit , et cela sous ses deux formes communes : la forme aiguë , généralement

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humide, et la forme chronique , ordinairement sèche.

L eczéma du pavillon présente le même aspect: et la même allure que celui des autres parties du corps. Au début, rougeur ; tuméfaction plus ou moins marquée, parfois énorme et simulant un érysipèle ; suintement et formation de croûtes.

Plus tard : a) si l’affection doit guérir : constitution d’un épiderme lisse et sec, mais qui ne tarde pas à se flétrir, à se rider et à desquamer pour être remplacé peu à peu par un épiderme sain ; disparition progressive de la rougeur; restitution de la teinte normale des téguments ; h) si l’affection passe.à la chronicité : infiltration et épaississement du derme qui perd sa mobilité sur les plans sous-jacents ; desquamation continue entremêlée de périodes passagères de suintement.

Les lésions peuvent se localiser à la face antérieure ou à la face postérieure du pavillon ; dans ce dernier cas, elles envahissent toujours le sillon rétro-auriculaire et empiètent le plus souvent, à une distance plus ou moins considérable, sur la région mastoïdienne. Cette extension est de règle chezTentant. Elle est habituelle également chez les personnes dont les pavillons se trouvent appliqués, le plus souvent par l'effet.du genre de coiffure (religieuses), à la paroi crânienne ; dans ces conditions, les téguments, en particulier ceux du sillon rétro-auriculaire, continuellement souillés par l’exsudation eczémateuse, dans laquelle ils macèrent, deviennent aisément le siège d’exulcérations et de fissures qui rendent douloureux tout mouvement imprimé au pavillon.

ECZÉMA DE L’OREILLE

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L’eczéma du conduit peut être :

1° Localisé à une paroi ou à une portion plus circonscrite encore ; lorsqu’il n’existe qu’un petit placard d’eczéma à l’entrée du conduit, celui-ci peut être masqué par le spéculum et passer inaperçu. Malgré leur peu d’étendue, ces eczémas localisés ne doivent pas être négligés, car ils sont parfois le point de départ de poussées eczémateuses récidivantes du pavillon et même de la face.

2° Généralisé à tout le conduit, la membrane du tympan elle-même pouvant participer à l’inflammation eczémateuse. Ici, un symptôme nouveau entre en jeu, c’est la sténose du condnit. Cette sténose a pour effet : a) de favoriser Y obstruction par les produits de desquamation ; b} d’amener parfois dans les cas chroniques une atrésie définitive, soit par infiltration des parois, soit par soudure de deux parois opposées préalablement ulcérées ; c) d’augmenter les difficultés du traitement, les parois du conduit étant d’autant moins accessibles à l’exploration et aux pansements que la lumière de celui-ci est plus étroite. Aussi cette localisation de l’eczéma est-elle particulièrement tenace ; c’est par mois, par années qu’il faut en compter la durée dans sa forme chronique.

Qu’il soit circonscrit ou généralisé, l’eczémaphronique du conduit a le fâcheux privilège d’être souvent l’origine de poussées furonculeuses récidivantes, dont la pathogénie paraîtra des plus simples si l’on veut bien considérer que l’eczéma provoque la démangeaison, que la démangeaison appelle le grattage, que le grattage détermine'une inoculation, et que l’inoculation produit un furoncle ; c’est là une série d’équations dont le dernier terme se trouve relié d’une façon pour ainsi dire mathématique au premier.

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A. — Traitement local

Lorsqu’on expose le traitement de l’eczéma, il est impossible d'indiquer une ligne de conduite unique convenant à tous les cas ou plutôt à tous les malades. Il faut tenir compte des susceptibilités individuelles, des caprices extrêmement variés de chaque peau ; de là les contradictions apparentes, pour ne pas dire une confusion, que l’on relève dans divers traités classiques, Nous éviterons, au moins en partie, cet écueil, en nous bornant à indiquer le traitement qui nous paraît le mieux convenir à la majorité des cas, sans entrer dans des détails qui ne feraient qu’obscurcir les idées du lecteur.

Eczéma aigu.

Au point de vue thérapeutique, on peut distinguer dans son évolution deux phases distinctes,; comportant deux traitements absolument, différents....

1° Première période . C’est la phase d’irritation . L’indication est de modérer les douleurs et les démangeaisons par une traitement caïman^.

Avant d’indiquer lés détails de cette médiçatiqn, il est une règle générale qu’il importe de faire connaître et à laquelle le médecin doit strictement se conformer. Cette règle consiste à s’abstenir systématiquement de toute application humide, en particulier de lavages et de seringages, car l'oreille eczémateuse n'aime-pas Veau. Et ce n’est pas seulement l’eau pure dont vous devez redouter l’emploi, mais encore et surtout l’eau chargée de principes médicamenteux ;

ECZÉMA DE L’OREILLE 253

l’eau boriquée, dont on fait un emploi si banal, parce qu’on la considère à tort comme tout à fait inoffensive, est particulièrement nuisible à l’eczéma : elle est susceptible de l’entretenir pendant de longues semaines,, parfois même de le provoquer chez un individu prédisposé.

Voici comment sera mis en œuvre le traitement calmant.

A. Tout au début, alors qu’il n’existe que de la rougeur du pavillon , il faut recouvrir les parties malades de poudre.

a. Comment appliquer la poudre? — Servez-vous soit d'un insufflateur, soit d’une houppette d’ouate. Si le pavillon seul est atteint, ayez soin d’obturer le méat avec un peu de coton, afin que la poudre ne s’accumule pàs dans le conduit.

Protégéz ensuite les parties malades avec une couche'd’ouate maintenue par un foulard. Comme la poudre tient difficilement en place, malgré la présence du'ce bandage protecteur, il faut en renouveler l’application trois ou quatre fois par jour.

b. Quelle poudre employer? -—Une poudre inerte ou très légèrëment astringente, mais en tout cas antiferméntésëible, car les produits, de décomposition, plus ou moins irritants, donneraient une poussée nouvelle à .l’eczéma : proscrivez donc l’amidon, le lycopode, etc., et choisissez de préférence la poudre de talc ou de kaolin associée ou non à l’oxyde de zinc dans la proportion suivante :

Poudre de talc. . ..30 grammes.

Poudre d’oxyde de zinc . . . 10 —

c. Comment agit la poudre ? — Simplement en