C. —Traitement prophylactique

Il faut distinguer deux cas suivant que l’eczéma est de cause générale ou de cause locale.

1° Dans l’eczéma de cause générale, le traitement général indiqué ci-dessus devra être continué alors même que l’éruption aura disparu, afin de prévenir ou d’éloigner les récidives.

2° Dans l’eczéma de cause locale, — OÙ il s’agit plutôt de dermite que d’eczéma au sens français du mot, — il faut s’attaquer à la cause, afin de supprimer l’effet. Cette cause sera représentée :

a. Par le contact d'un pus irritant, chez un malade atteint d’otite moyenne suppurée. Il convient alors de faire des pansements plus fréquents afin d’éviter le séjour et la décomposition des sécrétions dans le conduit; le nettoyage de celui-ci doit être effectué à sec.

b. Par Vemploi, comme pansement, de substances non tolérées par certaines oreilles, telles que l’iodoforme, le salol, l’acide phénique en solution aqueuse. Dans certains cas, il suffit de cesser l’usage dé ces substances, dès l’apparition des premiers phénomènes d’irritation, pour voir la dermite artificielle rétrocéder rapidement. Toutefois, il n’en est pas toujours ainsi, l’agent irritant pouvant n’avoir joué que le rôle de cause occasionnelle en provoquant

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l’apparition d’un véritable eczéma chez un individu prédisposé.

c. Par une dermatose des régions voisines, en particulier le pityriasis ou la phtiriase du cuir che-: velu ; la dermite polymorphe provoquée par cette dernière s’étend facilement au pavillon.

Ils sont acquis ou congénitaux.

A. — Les rétrécissements acqnis reconnaissent pour cause :

1° Un épaississement de la peau, une infiltration, des téguments à la suite de poussées répétées d’eczéma ou de dermite ; ils occupent alors en profondeur une étendue assez considérable du.eon-. duit ;

2° Le çollapsus de la paroi postéro-supérieure du conduit cartilagineux chez certains vieillards; la. sténose siège à l’entrée du conduit ; le méat prend la forme d’une fente verticale ;

3° Une cicatrice consécutive à une érosion ou à. une ulcération de cause quelconque.

Ces rétrécissements cicatriciels sont ceux qui demandent le plus souvent une intervention. La structure en est membraneuse, fibreuse ou osseuse.

a. Le rétrécissement membraneux siège en un point limité, à l’entrée, au milieu pu au fond du conduit. Il offre l’aspect d’une cloison plus ou moins mince, opaque ou transparente, rosée ou blanchâtre, , parfois si brillante qu’on est exposé à la confondrè

avec une membrane tympanique intacte ou perforée. Les éléments de diagnostic sont alors fournis, d’une part, par la distance relativement rapprochée à laquelle le diaphragme se trouve du méat, de l’autre, par l’absence du manche du marteau dans son épaisseur.

b. Le rétrécissement fibreux occupe en profondeur une portion plus étendue du conduit. Si la sténose est partielle, c’est à un véritable trajet de plusieurs millimètres, d’un demi-centimètre au plus, qu’on a affaire. Si elle est totale ,toute la portion du conduit située au delà du point où commence l’occlusion peut être comblée par du tissu fibreux de nouvelle formation. .

c. Le rétrécissement osseux , exceptionnel, est dû à la participation du périoste ou de l’os sous-jacent au processus d’irritation : il s’agit alors d’une périostose ou d’une hyperostose.

B. — Les. rétrécissements congénitaux sont également membraneux, fibreux ou osseux. Ils sont habituellement associés à un arrêt de développement du pavillon : ou de l’oreille moyenne, plus rarement du labyrinthe. Dans les atrésies congénitales typiques, le conduit se termine en cul-de-sac à quelques millimètres du méat ; celui-ci peut même manquer et être remplacé par une simple dépression.

Traitement. — Au point de vue de l’action thérapeutique, il importe de distinguer le rétrécissement partiel, consistant en une simple diminution de diamètre du conduit," de Y occlusion, c’est-à-dire de l’oblitération totale de la lumière de celui-ci.

A. — Le rétrécissement partiel peut être fort bien toléré, l’audition persistant tant qu’il existe un

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passage, si petit soit-il, pour les ondes sonores.

La question de l’intervention ne se pose que dans les deux conditions suivantes où elle doit être résolue par l’affirmative :

1° Lorsque l’obstruction du point sténose par du cérumen, du pus, des produits de desquamation épL dermique, provoque la surdité;

2° Lorsqu’il existe, en arrière du rétrécissement, une lésion dont celui-ci empêche la guérison ou le traitement; en cas de suppuration de l’oreille moyenne, par exemple, la rétention du pus derrière le rétré-: eissement est une indication formelle à intervenir.

B. — L’oceinsion totale s’accompagne toujours d’une diminution plus ou moins notable de l’ouïe; mais cette diminution peut être très faible en cas d’atrésie membraneuse, où la voix parlée est parfois encore entendue à distance. Les occlusions fibreuses et, à plus forte raison, osseuses, sont au contraire toujours accompagnées d’une surdité marquée.

Avant d’intervenir dans ces cas, assurez-vous que la dureté de l’ouïe est uniquement due à l’obstruction du conduit et qu’il n’existe pas de lésion concomitante de la caisse ou du labyrinthe.

L’examen avec le diapason vous renseignera sur l’état de l 'oreille interne. Si, en cas d’atrésie unilatérale, le diapason placé sur la ligne médiane du crâne n’est perçu que du côté sain, l’existence d’une malformation labyrinthique est probable : n’intervenez pas. Toutefois, si vous avez affaire à un jeune enfant, tenez-vous sur vos gardes, car les épreuves de l’audition fournissent à cet âge des résultats trop incertains pour que vous puissiez en tenir compte ; remettez à plus tard le diagnostic et l’intervention, s’il y a lieu de songer à celle-ci.

Il est plus difficile de décider si Y oreille moyenne est normale ou non. Vous pourrez cependant présumer son état en ayant présentes à l’esprit les deux formules suivantes établies par la pratique :

1° L’hypothèse d’une malformation de la caisse ou du labyrinthe peut être éliminée, lorsque la voix chuchotée est perçue à l’aide du tube acoustique (tube flexible de Dunker).

2° En cas d’occlusion congénitale, l’interyention opératoire n’a chance de donner un résultat favorable au point de vue auditif que chez les sujets atteints de rétrécissement membraneux; les atrésies osseuses sont, en effet, toujours accompagnées de lésions analogues dé la caisse et d’anomalies des osselets. La structure osseuse d’un rétrécissement se reconnaît à l’aide du toucher avec le stylet, d’une ponction ou même au bésoin d’une incision exploratrice. La nature osseuse de la sténose étant reconnue, n’intervenez qu’à la demande expresse du malade et après lui avoir fait connaître le peu de chance de succès de l’opération.

Suivant les indications fournies per ces différents cas, le traitement serap réventif.palliatif ou curatif.

A. — Traitement préventif

Les rétrécissements du conduit, ceux qui s’acquièrent tout au moins, sont plus faciles à prévenir qu’à guérir. Ils ne se produisent guère qu’à la suite d’affections auriculaires négligées ou mal soignées;

Le traitement préventif consiste donc à traiter l’eczéma, les dermites du conduit provoquées par les suppurations chroniques de l’oreille moyenne; à

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réprimer ou à enlever les granulations qui peuvent se développer sur les parois du conduit et se transformer en tissu fibreux rétractile ; à veiller de près sur les érosions et les ulcérations du conduit ; à hâter et à guider leur cicatrisation par des pansements quotidiens ou.presque quotidiens; à lutter contre la sténose dès qu’elle commence à se produire, sans attendre qu’elle aboutisse à une atrésie complète. 1%

B . — Traitement palliatif

Il n’est applicable qu’aux rétrécissements partielsjj

Il consiste à empêcher toute accumulation de cérumen, de débris épidermiques ou de pus au delà, du point rétréci, à l’aide de lavages faits avec une cânule assez fine pour que son extrémité puisse franchir le rétrécissement, tout en 'permettant au liquide de refluer entre la candie et les parois du canal sténosé.

En cas de collapsus, on améliore l’audition en plaçant un petit tube en métal ou en ébonite à l’en-, trée du conduit dont il maintient la lumière ouverte.

. C. — Traitement curatif

Il est loin d’être aisé et donne souvent lieu à des déceptions, surtout en cas de rétrécissements fibreux ou osseux. Il varie avec la nature du rétrécissement.

1° Rétrécissements membraneux. — a. Lorsqu’il s’agit d’un diaphragme très mince et très tendu, une simple Incision peut suffire : les deux moitiés de la membrane se rétractent instantanément sous l’œil de l’opérateur, comme le ferait une membrane élas-

tique qu’on crèverait au moment où elle est fortement tendue. Ces cas sont exceptionnels ; le plus souvent l’incision doit être suivie d’une excision.

b. L’excision se fait par l’un des deux procédés suivants : a) incision cruciforme et formation de quatre lambeaux que l’on excise l’un après l’autre ; fi) incision circulaire périphérique suivant la ligne d’insertion du diaphragme, de façon à le détacher d’emblée en totalité. Dans les deux cas, ponctionner d’abord la membrane à l’aide d’un bistouri pointu, puis achever l’opération avec un bistouri boutonné.

c. Le diaphragme enlevé a grande tendance à sé reproduire ; pour s'opposer à sa reproduction il convient de faire un tamponnement méthodique qu’on renouvelle jusqu’à cicatrisation complète; ou bien encore faire porter au malade, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, un tube d’ébonite de dimensions appropriées dont on facilite l’introduction en l’enduisant d’une pommade antiseptique.

2° Rétrécissements fibreux. — a. Il convient tout d’abord d’essayer de la dilatation méthodique et progressive à l’aide de tampons de coton, ou si ceuxci sont insuffisants, à l’aide de tiges de laminaire : ces dernières doivent être préalablement stérilisées par un séjour dans l’éther iodoformé à d/30 e et être munies à leur extrémité libre d’un fil qui permette de les extraire. On laisse séjourner chacune d'elles de six à vingt-quatre heures. La douleur qu’ellès provoquent doit rester modérée; s’il en était autrement, on les retirerait avant le temps fixé pour leur extraction.

b. Si le rétrécissement tend à se reproduire rapidement après la cessation de la dilatation, ou s’il

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s’agit d’une sténose cicatricielle, il faut, avant d’introduire les tiges de laminaire, pratiquer en un ou plusieurs points des parois sténosées des incisions rayonnées aussi profondes que possible (stricturotomie) ; puis, une fois la dilatation obtenue, faire porter au» malade pendant plusieurs mois un tube d’ébonite qui empêche la récidive.

c. Le conduit est-il tout à fait obstrué, la thérapeutique la plus sûre et la moins dangereuse, consiste à décoller le pavillon et le conduit et à exciser toute la portion atrésiée de celui-ci ; on tamponne ensuite à la gaze jusqu’à épidermisation complète, comme après l’ouverture large des cavités de l’oreille moyenne dont cette opération' représente le premier temps (voir t. II, p. 112).

3° Rétrécissements osseux. — Aux sténoses osseuses, même partielles, on applique le même traitement qu’aux exostoses.

Si l’occlusion est totale , il faut, après décollement du pavillon et de la portion non obstruée du conduit, creuser un chemin avec la gouge et le maillet dans la direction du conduit normal; si l’on hésite sur cette direction, mieux vaut donner à la voie nouvelle une direction oblique en bas et en dedans et empiéter au besoin sur la région mastoïdienne.

En cas; d’atrésie osseuse congénitale, on n’a pas à ménager la membrane du tympan, car celle-ci fait constamment défaut ; on doit s’attacher uniquement à mettre à nu la paroi labyrinthique afin de permettre aux ondes sonores d’y accéder directement.

Généralement, les exostoses du conduit ne provoquent aucune gêne et ne réclament aucun traitement. Il est cependant des cas où elles sont assez volumineuses ou assez nombreuses pour obturer en totalité ou du moins en grande partie la lumière de ce canal ; elles provoquent alors de la surdité, des bruits subjectifs, parfois même des douleurs, auxquels il y a lieu de remédier par un traitement soit palliatif , soit curatif.

A. — Traitement palliatif

Il consiste à maintenir ouverte la portion plus ou moins restreinte de la lumière du conduit qui reste perméable entre l’exostose et la paroi opposée : il suffît, en effet, d’un passage libre, si minime soit-il, en ce point, pour que les vibrations sonores puissent se transmettre à la membrane, et, par conséquent, pour que l'audition persiste.

Or, très souvent cet espace vient à être obturé, soit par des débris épidermiques ou du cérumen, soit par l’inflammation et la tuméfaction du revêtement cutané du conduit à ce niveau ; et cette obstruction est d’autant plus réalisable que l’orifice est plus petit.

Il suffît donc de dégager ce passage pour rétablir instantanément l’audition.

a. S’il s’agit de squames épidermiques ou de cérumen accumulés au niveau du point rétréci, on dégage celui-ci avec l’extrémité d’un stylet garni d’une mince couche de coton ; l’instrument doit être

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manié avec une grande douceur, car son contact avec l’exostose est d’ordinaire fort douloureux.

b. Si des masses épidermiques ou cérumineuses se sont accumulées sous forme de bouchon en arrière de l’exostose et sont emprisonnées entre elle et le tympan, il faut d’abord les ramollir en faisant pénétrer au delà du point sténosé quelques gouttes d’une solution glycérinée de carbonate de soude à 1 /20 e . A cet effet, on se sert d’une petite seringue munie d’un embout en caoutchouc, mince et effilé, susceptible d’être introduit à travers le rétrécissement au delà de l’exostose ; ou bien, plus simplement,'on fait pencher la tête du malade sur l’épaule opposée et l’on verse quelques gouttes de glycérine à l’entrée du conduit : on appuie alors à plusieurs reprises sur le tragus, de façon à refouler le liquide dans la profondeur et à lui faite franchir le point sténosé sous l’effet de cette pression. Le bouchon est ensuite expulsé à l’aide d’une irrigation.

c. L ’inflammation et la tuméfaction des téguments qui recouvrent le sommet de l’exostose sont justiciables d’attouchements avec une solution de nitrate d’argent à 1/100. D’ailleurs, il est facile de prévenir ces poussées inflammatoires, car elles sont rarement spontanées ; elles résultent ordinairement de l’introduction dans l’oreille d’instruments rigides (cure-oreille, épingles à cheveux, etc.) dont le malade se sert pour nettoyer son conduit ou pour calmer ses démangeaisons ; il faut appeler son attention sur les inconvénients de leur eihploi.

En outre, il est indispensable d’instruire le malade de la gravité que. pourrait revêtir chez lui le développement d’une suppuration de la caisse et de

rengager à montrer son oreille au médecin à la première alerte douloureuse.

B. — Traitement curatif

I. Traitement général. —Il n’y a lieu de prescrire un traitement général que si l’on a des raisons de croire à la nature syphilitique de l’exostose. Le traitement spécifique peut alors rendre les mêmes services que pour les exostoses syphilitiques développées en d’autres points du corps. Cependant il faut savoir que les exostoses du conduit ont assez rarement cette origine.

II. Traitement local. — Il consiste à rétablir chirurgicalement la perméabilité du conduit auditif.

- Quelques auteurs ont préconisé la simple perforation de l’exostose, c’est-à-dire la création d’un canal artificiel au centre du néoplasme et du conduit, à l’aide d’une tréphine mue par . un tour électrique. C’est une opération dangereuse et incomplète : a) dangereuse , parce que, après avoir traversé du tissu très résistant sous une forte pression de la main, l'a tréphine peut aller heurter brusquement le fond du conduit, traumatiser la membrane, les osselets, le facial, la paroi labyrinthique ; b) incomplète , parce que l’exostose n’est pas totalement détruite et peut se reproduire ; de plus, le canal ainsi creusé ne tarde pas à être obstrué par des bourgeons charnus ou du tissu de cicatrice, si bien que le bénéfice de l’intervention n’est que passager.

La meilleure méthode est l’excision.

1° Indications et contre-indications. — L’ablation

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des exostoses du conduit est indiquée lorsqu’elles sont assez volumineuses ou assez nombreuses pour restreindre la lumière de cé canal au point de déterminer :

a. Une surdité marquée et persistante, à la condition toutefois : 1° que cette.diminution de l’ouïe soit due uniquement à la présence du néoplasme ; il faut donc, avant d’intervenir, avoir soin de s’assurer que l'appareil de perception est intact et qu’il n’existe pas de lésions de la caisse susceptibles de s’opposer à la transmission des ondes sonores; 2° que l’autre oreille soit elle-même affectée d’une surdité incurable notable.

Il y a alors une indication fonctionnelle capitale à remplir, puisque l’ablation de l’exostose est le seul moyen de , rétablir l’audition. Dette indication peut être étendue aux cas où la surdité est due à l’obstruction réitérée du conduit rétréci par du cérumen ou des squames épidermiques et où le malade veut à tout prix être débarrassé de ses crises de surdité récidivante.

b. Des phénomènes de rétention dans l’oreille moyenne atteinte d’inflammation aiguë ou chronique, l’exostose étant un obstacle mécanique à l’élimination des sécrétions.

Il y a alors une indication vitale à remplir, soit d’urgence lorsque les phénomènes de rétention ont déjà éclaté, soit par mesure préventive lorsque le développement d’accidents est seulement à craindre ; dans ce dernier cas, il y a lieu de ne pas trop différer l’intervention, car des complications graves peuvent alors éclater soudainement et sans avertissement préalable.

2° Technique.— L’opération se fait sous le chloroforme. Un bon éclairage est nécessaire : la lumière du jour est rarement suffisante ; mieux vaut s’éclairer avec une lampe électrique fixée au front. Munissez-vous d’un bistouri ordinaire, d’un bistouri boutonné, de quelques pinces à forcipressure, d’une pince à oreille, d’une rugine, d’un petit ciseau de 2 à 4 millimètres de largeur ou mieux d’une gouge ayant la même concavité que la paroi du conduit occupée par l’exostose, d’un maillet, d’une aiguille et de fils à suture.

L’antisepsie la plus stricte doit être appliquée au champ opératoire, aux instruments et aux mains.

Il faut distinguer deux cas, selon le siège de la tumeur à l’entrée ou au fond du conduit, selon son mode d’insertion par un pédicule ou par une large base.

Premier cas : L’exostose est peu profonde. — L’ablation peut se faire rapidement et sans danger par les voies naturelles. On extrait l’exostose en totalité d’un seul coup et non par morceaux.

A cet effet, sans vous occuper de la peau, d’ailleurs très distendue et très amincie, qui revêt l’exostose, placez la gouge à la base du néoplasme et creusez lentement, patiemment, en ce point un sillon de plus en plus profond ; si le méat est très étroit, vous faciliterez l’opération en le faisant distendre par un aide au moyen d’un écarteur. Les tissus à entamer offrent d’ordinaire une très grande résistance en raison de leur structure plus ou moins éburnée. Lorsque l’exostose ne tient plus que par un point, on la fait sauter en imprimant à la gouge un mouvement de levier ; un lambeau cutané retient

encore la tumeur par sa base, il ne reste qu’à le sectionner avec le bistouri mousse ; et on retire l’exostose avec une pince. Gomme pansement, tamponnement du conduit avec de la gaze stérilisée ou antiseptique ; une couche d’ouate sur le pavillon ; tours de bande.

Second cas : L’exostose est profonde.— Elle n’est plus abordable aisément par le conduit : il faut se faire du jour en décollant préalablement le pavillon pour mettre à nu le conduit auditif osseux. L’intervention est : a) difficile, parce qu'on opère au fond d’un canal étroit et plus ou moins mal éclairé; b) dangereuse, parce qu’on porte les instruments, d’une part, au voisinage de la caisse qu’il faut à tout .prix respecter pour ne pas compromettre le rétablissement de l’audition, de l’autre, au voisinage du facial, qui se trouve en rapport avec la paroi postérieure du conduit, siège le plus fréquent des exostoses. .

La technique opératoire diffère selon que l’exostose est .pédiculée ou sessile.

a. Si l’exostose est nettement pédiculée, on se •comporte comme s’il s’agissait d’un corps étranger enclavé dans le fond du conduit. On décolle le pavillon, sans toucher au périoste, on sectionne le conduit cartilagineux à son union avec le conduit osseux, et l’on enlève ensuite le néoplasme par le procédé indiqué plus haut.

b. Si l’exostose a une large base d’implantation, il faut, après avoir fait l’incision rétro-auriculaire, inciser le périoste et le décoller à l’aide de la rugine, en même temps que le pavillon et le conduit membraneux, aussi profondément qu’il est nécessaire pour mettre l’exostose, complètement à nu. Dans un

EXOSTOSES Dü CONDUIT AUDITIF 277

deuxième temps, on procède à l'hémostase en pinçant les vaisseaux qui donnent et en faisant un tàm-: ponnement serré à la gaze. Ce n’est que lorsque l’hémostase est complète, absolue, lorsque aucun suintement sanguin ne vient plus masquer le champ opératoire, qu’on procède à l’excision de l’exostose. Si le tissu néoplasique est trop dur pour être entamé par la gouge, il ne faut pas craindre de mordre un peu sur la paroi osseuse sous-jacente, afin de travailler dans une couche moins éburnée. L’exostose étant extirpée, on régularise la plaie osseuse, on enlève les esquilles qui peuvent s’y trouver, et l’on réapplique le périoste et le conduit membraneux en les maintenant en place à l’aide d’un tamponnement du conduit à la gaze iodoformée ; on suture enfin la plaie rétro-auriculaire sur laquelle on applique un pansement extérieur (gaze iodoformée, ouate et bande). La réunion doit se faire par première intention.

Ce procédé de résection sous-périostée a plusieurs avantages : a) il amène une guérison plus rapide, car la peau et le périoste forment un lambeau bien nourri qui se recolle aisément à l’os sous-jacent; b) il donne lieu à un moindre écoulement de sang et permet par conséquent d’opérer dans de meilleures conditions ; c) il expose moins à la blessure de la membrane qui se trouve protégée par la paroi du conduit réclinée en avant. Il n’est praticable,, il est. vrai, que si la tumeur est implantée sur la paroi postérieure du conduit ou à son voisinage : mais c’est précisément le siège habituel de ces néoplasmes.

3 û Suites et soins consécutifs. — Le pansement est renouvelé.: a) tous les cinq ou six jours, s’il n’y a