I. — MAL. DE l’oreille

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d’obtenir une meilleure anesthésie que celle que donne la cocaïne seule : mais il a l’inconvénient d’amener parfois sur le tympan la production d’une eschare gênante, si l’on a par mégarde fait entrer une trace d’alcool dans sa préparation.

Gray (de Glasgow) a conseillé récemment une nouvelle méthode d’anesthésie du tympan. Elle est fon-, dée sur ^ propriété qu’a l’huile d’aniline de rendre les épithéliums cornés perméables. Il se sert du mélange

| ââ 10 gr.

. 1 gr.

Huilé d’aniline.

Alcool à 90° ..... .

Chlorhydrate de cocaïne

Après avoir soigneusement séché le conduit auditif, — car la présence d’une trace d’humidité entrave l’action de ce mélange, — on y verse une dizaine de gouttes au moins d’aniline cocaïnique et on attend un quart d’heure. L’anesthésie se fait d’autant mieux que la quantité de liquide est plus grande et que le courant osmotique s’établit mieux ainsi entre la masse du mélange et le milieu sanguin. La. sensation de chaleur produite par le premier contact sur le tympan est fugace et insignifiante.

L’anesthésie obtenue est. parfois extraordinaire : dans certains cas, la paracentèse n’est même pas perçue en tant que sensation. Ce mélange a l’inconvénient de blanchir la surface de la membrane et de rendre le champ opératoire un peu confus : inconvénient minime en présence de ses. avantages surprenants. Malheureusement, cette anesthésie est infidèle, et, suivant les cas, d’action très inégale.

Toutefois, l’insensibilisation complète du tympan n’est pas indispensable pour une opération

aussi rapide; la douleur est extrêmement courte lorsque l’aiguille est bien tranchante et l’opérateur, adroit ; l’habileté de l’auriste est encore le meilleur anesthésique. La sensation est presque nulle dans les cas où la membrane est atrophiée,ou épaissie par la sclérose.

4° Mise en position dn malade. — Le patient doit être en position d’examen ostoscopique, ef? par conséquent, assis. Sa tête est immobilisée par un aide intelligent, capable d’en prévenir les mouvements instinctifs ; il ne suffit pas qu’elle soit seulement appuyée contre un mur ou un dossier de Siège. Cette immobilisation a surtout pour but d’éviter la blessure du conduit. Il est également bon de faire maintenir les mains du malade. S’il s’agit d’un enfant fort indocile, et si l’on n’est pas très sûr de soi, mieux vaut lui faire faire quelques inhalations de bromure d’éthyle, surtout si les deux tympans doivent être incisés.

Un spéculum aussi large que possible étant alors introduit dans le conduit, on sèche soigneusement celui-ci avec un tampon d’ouate stérilisée, de façon à voir nettement la membrane et choisir du regard le point où l’on va faire la ponction.

5° incision du tympan. — 1° Siège de Vincision. — En théorie, le lieu d’élection pour la paracentèse est le quadrant postéro-inférieur de la membrane, parce que : a) c’est la région la moins dangereuse , car c’est celle où la paroi labyrinthique est le plus éloignée de la membrane (2 millimètres et demi à 4 millimètres), et surtout parce qu’en ce point une aiguille enfoncée trop loin vient buter contre le

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promontoire, où elle ne peut faire de dégâts sérieux; b) c’est aussi la plus accessible , puisqu’en raison de l’inclinaison de la membrane, elle est la plus rapprochée du méat ; elle est surtout plus abordable que le quadrant antéro-inférieur, plus ou moins masqué par la saillie de la paroi antérieure du conduit; e) l’incision faite en ce point reste décliné aussi bien dans la position verticale que dans la position horizontale de la tête.

En pratique, on tient compte autant que possible de ces données théoriques : mais on est le plus souvent forcé d’inciser où l’on peut, en particulier là où leftympan bombe.

2° Direction de l'incision. — La direction à donner à l’incision a peu d’importance.

Théoriquement, une ouverture perpendiculaire aux fibres circulaires de la membrane aurait plus de chance de rester béante, les fibres circulaires ayant une élasticité que ne possèdent pas les fibres radiées. Dans la pratique, toutes les incisions ont une égale tendance à se fermer vite, quelle que soit leur direction ; en général, il est plus commode de donngr à l’incision une direction verticale.

2> a Me§e aë'l'incision, -rt Etant données la facilité et la rapidité avec lesquelles se ferment en général les plaies opératoires de la membrane, la longueur de l’incision n’est jamais trop considérable. Pour faire une longue incision i voici la manière d’opérer :

a. Introduire l’aiguille lentement et prudemment sous le contrôle de la vue, et sans toucher les parois du conduit, jusqu’au voisinage de la membrane, en la maintenant le plus bas possible ;

b. Piquer franchement la membrane d’un petit coup sec et brusque, de façon à traverser d’emblée

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à mesure qu’elle descend, ce qui compliquerait la manœuvre. On peut se rendre compte de ces particularités sur un schéma (fîg. 59).

L’incision doit être prolongée le plus haut possible, de façon à fendre verticalement toute la membrane, en mordant au besoin sur la partie supérieure du cadre tympanal. C’est la seule façon d’assurer la sortie de l’exsudât surtout si celui-ci est visqueux ou bien encore si, par le fait d’un cloisonnement de la caisse, il est enfermé dans des poches séparées (otite cloisonnée).

C. Fautes et accidents. — Les débutants sont exposés à commettre une série de fautes, qui, sans être graves par elles-mêmes, c’est-à-dire sans entraîner d’accidents opératoires, ont cependant de sérieuses conséquences : car une paracentèse mal faite, une simili-paracentèse, donne une sécurité trompeuse, la rétention persistant dans la caisse après comme avant l’intervention. Les débutants ont surtout à se garder des fautes suivantes :

1° Inciser la peau du conduit au lieu de la membrane : dans certains conduits obliques, en particulier, le mur de la logette, dont la peau est très congestionnée, est aisément pris par un œil non exercé pour le quart supérieur du tympan bombé èt refoulé en dehors;

2° Faire une incision du tympan : a. trop élevée et qui ne donnera qu’une issue incomplète à l’exsudât ; (L trop petite et qui se bouchera facilement; y. non pénétrante, le derme seul étant traversé par l’aiguille, par suite de la crainte de blesser la caisse.

Cette crainte est d’ailleurs chimérique, puisque les

dangers de la paracentèse sont à peu près nuis : On pourrait les passer sous silence, tellement ils sont insignifiants. Ce sont :

a. La blessure de l'artériole du promontoire , à la suite de laquelle la membrane tout entière prend brusquement une teinte ecchymotique : cette petite hémorragie de la caisse n’a aucune conséquence ;

b. La blessure du plexus nerveux du promontoire se traduisant par une vive douleur, que la cocaïne calme rapidement ;

c. La blessure de la corde du tympan , produisant quelques troubles désagréables, mais toujours passagers ; tantôt sensation de saveur métallique ou acide dans la moitié correspondante de la langue ; tantôt hémiagueusie., le plus souvent latente et ne se révélant que par une exploration systématique ; parfois un enduit saburral unilatéral. La durée de ces phénomènes varie de plusieurs jours à deux ou trois semaines.

d. La blessure du golfe de la veine jugulaire rendu accessible à l’aiguille par une anomalie congénitale, consistant en une déhiscence du plancher de la caisse avec saillie du vaisseau ; cet accident n’a été observé que deux fois et n’a pas amené d'accidents sérieux ; bien que profuse, l’hémorragie consécutive a été arrêtée rapidement par le tamponnement du conduit.

D. Suites opératoires et traitement consécutif. —

Les résultats immédiats d’une paracentèse bien faite doivent être les suivants :

1° Objectivement : un écoulement de quelques gouttes de sang, accompagné ou non d'une très petite quantité d’exsudat séreux. L’écoulement de

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sang est constant ; il provient des vaisseaux sectionnés de la membrane. La sortie de la sérosité est inconstante parce que les lèvres de la plaie s’agglutinent fréquemment ou sont obturées par un caillot : ce n’est que quelques heures après la paracentèse que les bords de l’incision s’écartent pour donner issue au contenu de la caisse et que s’établit l’écoulement séreux. Les lèvres de l’incision, ainsi que le manche du marteau et le cadre tympanal, rougissent un peu, mais la membrane doit demeurer grise.

Subjectivement : une vive douleur qui cesse en moins d’une minute et est suivie du même soulagement que donne une bonne aération, mais plus durable. Une période de détente., de bien-être, commence alors pour le malade. Rarement la douleur post-opératoire persiste, accompagnéedebattements, d’élancements; onia calme à l’aide dune instillation de deux à trois gouttes de chlorhydrate de cocaïne en solution stérilisée au dixième. S’il y a des tendances lipothymiques, on fait étendre le malade pendant quelques instants.

L’incision faite, on donne d’abord une douche d’air de vérification, puis une série de douches d’air pour vider la caisse. L’air doit passer avec un large bruit de perforation.

Si l’air ne passe pas, cela peut tenir : a) à. ce que Y incision a été mal faite, c’est-à-dire est trop petite, Ou n’a pas traversé toute l’épaisseur de la membrane, ou.a,éié pratiquée sur le mur de la. logette : il faut alors recommencer; b) à ce que la caisse est cloisonnée : il faut alors agrandir l’incision ; c) plus souvent à ce que le sang coagulé obture la plaie : il faut retirer le.caillot avec une pince, si la douche d’air ne le chasse pas.

Le liquide, sang et sérosité, ainsi projeté dans le conduit, est épongé soigneusement au porte-coton. Parfois on constate que l’exsudât, à peine refoulé hors de la caisse, y rentre en partie par l’effet de la pression atmosphérique ou bien en vertu d’un phé-

Fig. 60.

Bandage triangulaire d’Hartmann.

nomène de capillarité ; il convient alors d’introduire dans le conduit, jusqu’au niveau de la perforation, une mèche de coton hydrophile qui absorbe l’exsudât à mesure qu’il sort de la caisse et empêche sa réaspiration après la douche.

Pour terminer on fait un pansement sec du conduit. A cet effet, on y introduit à l’aide d’une pince une lanière de gaze stérilisée simple ou antiseptique

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qui peut être indifféremment boriquée, salolée, iodoformée, en évitant que son extrémité ne touche à la membrane. On se gardera de tout lavage , de toute injection, car le liquide risquerait de pénétrer dans la caisse et d’y entraîner avec lui des microbes pyogènes. L’oreille sera recouverte d’une couche d’ouate maintenue par quelques tours de bande de crépon. Le bandage triangulaire . d'Hartmann, eh soie noire, assure une même contention d’une façon plus élégante (fig. 60).

Le pansement doit être renouvelé tous les jours par le médecin lui-même avec les précautions antiseptiques les plus minutieuses. On ne saurait trop insister sur ce point, tant est grande la facilité avec laquelle une asepsie sceptique peut amener la purulence de l’otite ! La mèche, imprégnée du liquide séro-muqueux sorti spontanément de la caisse depuis le pansement précédent, est retirée avec une pince ; on donne plusieurs douches d’air pour expulser la partie de l’exsudât qui reste enfermée dans les régions déclives de la caisse, on sèche le conduit et on introduit une nouvelle mèche.

Dans les cas favorables, l’exsudât diminue rapidement d’abondance et cesse de se reproduire au bout de quelques jours, la perforation se ferme et le tympan reprend son aspect normal.

Parfois cependant, l’incision se cicatrise avant que la source de l’exsudât ne soit tarie : il faut alors faire une nouvelle paracentèse. On peut être ainsi amené à pratiquer successivement deux ou trois paracentèses sur le même malade dans l’espace de quelques jours, d’une ou de deux semaines.