I. — MAL. DE l’oreille

326 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

pyohémiques auxquelles expose toute suppuration de l’oreille, évite enfin le plus souvent la trépanation de l’apophyse en prévenant la mastoïdite.

Trop timides ou trop peu au courant de la technique otoscopique pour l’entreprendre, les praticiens en méconnaissent d’ordinaire les bienfaits ; beaucoup la considèrent, d’ailleurs, comme dangereuse, non seulement parce qu’ils redoutent de porter un instrument dans une région qui leur est aussi peu accessible, mais aussi parce qu’ils partagent avec le malade cette erreur si répandue . « qu’on rend sourd en crevant le tympan. » Ils s’abstiennent par ignorance ou déconseillent par préjugé, et deviennent ainsi la cause des plus graves: accidents.

A. Indications de la paracentèse. — A cette période initiale il existe trois indications majeures de la paracentèse : cependant, on peut poser comme règle que, si l’on hésite sur l'opportunité de l’opération, .il faut toujours se décider à la faire,'car une paracentèse. inutile, mais exécutée aseptiquement, n’a aucun inconvénient, tandis que l’omission^dune paracentèse utile peut amener la mort. . r.

Ces trois indications sont les suivantes : :

1° Bombement de la membrane du tympan refoulée en dehors par l’exsudât, surtout dans son q uart postéro-supérieur où elle présente une teinté d’un rouge plus ou moins vif et parfois un point jaune verdâtre, indice de la présence du pus dont la couleur est rendue perceptible par l’amincissement de la membrane.

2° Douleurs violentes , continues, empêchant tout sommeil et ayant résisté aux moyens calmants que

nous avons signalés ; ces douleurs sont l’indice de la compression des nerfs de la caisse par un exsudai abondant accumulé dans celle-ci sous une forte tension ; l’indication d’ouvrir la membrane est d’autant plus pressante que l’exploration méthodique de la région mastoïdienne fait déjà découvrir un point douloureux à la pointe de l’apophyse.

3° Symptômes cérébraux, se traduisant par de la somnolence, des vomissements, des vertiges, du délire, dés convulsions, de l’inégalité du pouls et des pupilles, et reproduisant en un mot le tableau du méningisme. G’est surtout chez les enfants qu’on Observe ces accidents: sans doute parce qu’à cet âge la suture pétro-squameuse, non encore fermée, permet facilement la propagation des phénomèmes congestifs et inflammatoires de l’oreille à la cavité crânienne. Or, c’ëst ici le triomphe de la paracentèse la membrane ouverte, ces symptômes souvent disparaissent comme par enchantement. La perforation spontanée de la membrane a d’ailleurs le même effet; et c’est précisément ce résultat, presque miraculeux, qui, frappant seul l’attention du malade et de son entourage, est devenu l’origine du préjugé de l'influence salutaire des écoulements d’oreilles. Que de cas étiquetés « commencements de méningite » guérissent ainsi au moment de l’établissement d’une suppuration d’oreilles ! C’est surtout dans le passé des adénoïdiens qu’on rencontre des exemples de ces pseudo-résurrections.

(A ce propos, il convient de faire remarquer combien il serait utile que les oreilles de tout malade, ayant des accidents cérébraux aigus, fussent examinées par un auriste, car il y a un intérêt capital à ce que le diagnostic de l’otite soit fait d’une façon

328 • THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

précoce par le médecin et non tardivement par l’oreiller taché de pus.)

A ces trois indications principales on peut encore ajouter la suivante : la paracentèse doit être faite immédiatement et systématiquement dans toutes les formes d’otites aiguës survenant au cours de la fièvre typhoïde, de la scarlatine ou des autres maladies infectieuses graves , parce que ces otites ont -toujours tendance, d’une part, à produire des lésions profondes de la caisse et à laisser à leur suite des traces indélébiles, de l’autre, à se propager au labyrinthe et à la cavité crânienne.

Les complications périauriculaires nécessitent également une paracentèse immédiate : si nous ne plaçons pas cette indication au rang des indications primordiales, c’est qu’il n’est question dans ce chapitre que de l’otite purulente aiguë non compliquée.

B. Technique de la paracentèse. —, Elle a été indiquée précédemment à propos de l’otite exsudative (voy. p. 308). Les résultats sont encore plus brillants que dans cette affection : disparition presque instantanée des douleurs, sensation de bien-être, chute thermique. Au bout de quelques heures s’établit un écoulement plus ou moins abondant. Il est bon de prévenir de cette apparition tardive de la suppuration le malade et son entourage, auxquels on a annoncé l’ouverture d’un abcès et qui, en l’absence de la sortie immédiate du pus, pourraient croire à une faute opératoire.

Si la paracentèse n’est pas suivie d’une détente notable, c’est que : a) elle a été mal faite : il fatit la recommencer ; b) elle a été faite trop tard , il y a déjà mastoïdite ou abcès sous-dural; l’opéra-

tion est insuffisante et une trépanation mastoïdienne s’impose.

B. — Le tympan est déjà perforé

Deux alternatives se présentent selon que la perforation spontanée est suffisante ou insuffisante.

1° Perforation suffisante. — On doit considérer la perforation comme suffisante : a) si elle siège en un point déclive ; b) si elle est assez grande pour ne pas se laisser obstruer ; c) si elle permet le drainage facile de la caisse ; pour vous assurer que ce drainage se fait bien, observez le fond du conduit après avoir soigneusement détergé la membrane à l’aide du porte-coton : si le pus sort alors spontanément sous vos yeux par la perforation, c’est qu’il est soumis dans la caisse à une pression élevée Indiquant sa rétention ; la valeur de ce signe est telle que c’est une omission grave que de ne pas le rechercher; d) s’il n’y a pas de douleurs spontanées ; e) enfin si la pointe de l’apophyse mastoïde n’est pas douloureuse à la pi'ession.

Si toutes ces conditions se trouvent réunies, l’écoulement du pus est assuré, et il n’y a pas lieu de faire une paracentèse.

2° Perforation insuffisante. — On doit considérer la perforation comme insuffisante : a) si les douleurs- spontanées persistent; b) s’il y a des phénomènes de méningisme ; c) si l’ apophyse mastoïde est sensible à la pression; d) s’il y a de l 'empâtement mastoïdien ; e) si, même en dehors de ces cas d urgence, la perforation siège à la partie supérieure

330 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

de la membrane ou bien encore est très petite et occupe, par exemple, le sommet d’une saillie en cul de poule; f) enfin si le drainage se fait mal, le pus refluant par la perforation immédiatement après le nettoyage du conduit.

Si une seule de ces conditions existe, il faut intervenir : soit en élargissant la perforation si elle est trop petite, soit en faisant une contre-ouverture déclive si elle est située trop haut et que la caisse se vide par regorgement.

Ç. — Traitement consécutif a l’ouverture

nu TYMPAN (CAS RÉGULIERS)

Que l’ouverture suffisante pour l’écoulement du pus ait été spontanée ou artificielle, il esl-deux indications primordiales à remplir. Il faut à tout prix :

1° Eviter la rétention du pus ;

2° Eviter les infections secondaires.

Première indication : Eviter la rétention du pus.

C’est une règle banale de chirurgie que tout abcès ouvert doit être drainé ; mais ici, la conformation particulière de la région impose un procédé de drainage spécial.

Quelques auristes recommandent un pansement sec consistant dans l’introduction d’une mèche aseptique ou de tampons d’ouaté tassés dans le conduit; on change cette' mèche à mesure qu'elle s’imbibe de pus. Ce traitement aurait deux inconvénients : a).il provoquerait parfois des otites externes douloureuses ; b) il favoriserait la fermeture hâtive de la perforation, d’où la nécessité de paracentèses fréquentes.

Aussi vaut-il peut-être mieux, jusqu'à nouvel

ordre , s’en tenir au vieux traitement classique qui consiste à prendre le pus entre deux feux, c’est-àdire : 1° à déterger le conduit à l’aide d’injections de liquide tiède; 2° à vider la caisse à l’aide de' douches d’air administrées parle nez.

A. injections. — Elles ont un double but : a) déterger le conduit ; b ) empêcher l’otite externe et les infections cutanées périauriculaires par auto-inoculation du pus. On se sert d’eau bouillie salée ou légèrement antiseptisée, injectée avec une seringue stérilisable et stérilisée (voy. p. 89). Il faut avoir soin de pousser le liquide doucement, très doucement même, car une injection violente réveillerait les douleurs et l’inflammation. Irriguer jusqu’à ce que le lavage ne ramène plus de grumeaux de mucopus. A sa ; sortie de l’oreille, lé liquide est recueilli dans un vaste propre et examiné avec soin, afin qu’on puisse se rendre compte de la quantité et de la nature de l’exsudât. De cette façon le conduit se trouve nettoyé ; mais, bien entendu, l’oreille moyenne n’a été nullement détergée, la perforation du tympan étant trop petite pour que le liquide y pénètre.

B. Douches d’air. — Elles ont un double but : a) vider la caisse du pus qui y stagne et en prévenir la rétention en assurant le drainage ; b) empêcher la fermeture précoce de la perforation du tympan. — Pour continuer la comparaison si juste entre une otite moyenne suppurée et un abcès, on peut considérer les douches d’air comme l’équivalent des pressions latérales que fait à chaque pansement le chirurgien dans le but de vider les clapiers de la collection purulente.

Ces douches doivent être administrées par le procédé de Politzer.

Le cathétérisme aurait ici deux inconvénients : il serait douloureux à cause de la rhinite habituellement concomitante ; il traumatiserait la trompe et exaspérerait l’otite.

Le procédé de Yalsalva est contr’indiqué parce qu’il congestionne la caisse et réveille les douleurs.

La douche doit être donnée avec une pression douce et progressive: une politzérisation violente provoquerait la déchirure des bords de la perforatiou, et déterminerait par, suite une vive douleur dans le fond du conduit.

A chaque séance, on doit donner au moins deux ou trois coups de poire successifs.

Des objections ont été faites à l’administration de la douche d’air dans les cas d’otites aiguës. Certains auristes la craignent, lui reprochant :

1° De chasser le pus dans les cellules mastoïdiennes et de provoquer ainsi le développement d’une mastoïdite. Or c’est là une erreur : on sait, depuis les expériences de Michael, que la douche chasse le pus dans le conduit et non vers l’antre. D’ailleurs, si l’on s’en rapporte aux examens pratiqués sur les tables d’autopsie, les cellules mastoïdiennes renferment toujours du pus en cas d’otite suppurée ; Politzer a montré que c’est un effet fatal du décubitus et que les insufflations d’air n’y sont pour rien.

2° De chasser les sécrétions dans l'autre trompe et de provoquer une otite du côté opposé. C’est une crainte chimérique : car l’air, ne trouvant pas dé résistance du côté où la membrane est perforée, passe presque en totalité par l’oreille malade. D’ail-

leurs, il est de règle, avant toute douche d’air, de débarrasser le nez et le cavum du muco-pus qu’ils renferment, soit en faisant moucher le malade, soit en donnant la douche sèche selon le procédé de Hartmann.

Dans le cas où le nez et l’arrière-nez sont pleins de pus et se détergent mal par l’emploi de ce moyen, on pourrait remplacer la politzérisation par la raréfaction dans le conduit faite à l’aide du spéculum de Siegle, de façon à aspirer l’exsudât au lieu de le refouler. -

Cependant la douche d’air a de tels avantages que ceux-ci priment ses inconvénients hypothétiques. Et d'ailleurs, ceux qui renoncent au bénéfice de la douche, peuvent-ils empêcher le malade de sé moucher, opération tout aussi dangereuse pour l’intégrité de l’autre oreille ?

Deuxième indication : Eviter les infections secondaires. — L’otite est mono-microbienne à son début ; mais des pansements sales ou mal faits favorisent l’invasion de la caisse par d’autres microbes. Or, le danger des infections secondaires au cours des affections protopathiques est connu de tous : dans le cas présent, elles doivent faire redouter des complications graves et le passage à la chronicité. Il faut donc appliquer au pansement des abcès de la caisse les mêmes principes d’asepsie et d’antisepsie que l’on a coutume de suivre si fidèlement en chirurgie générale. Notre devoir est donc d’assurer; a) Y asepsie du conduit et du pavillon ; b) Y asepsie des instruments; c) Y asepsie des solutions injectées ; d) Y asepsie de la gaze et du coton qui servent aux pansements. Ayez donc une seringue

334 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

stérilisable à l’eau bouillante ; ne vous servez que de pinces, de spéculums et de stylets flambés; n’employez que solutions bouillies, que gaze et que coton fraîchement et sûrement stérilisés; veillez à ce que des doigts malpropres, les vôtres le plus souvent, ne viennent souiller au dernier moment les objets de pansement préalablement désinfectés.

Si l’entourage du malade ne vous inspire qu’une médiocre confiance par son défaut de propreté ou de conviction, faites tous les pansements vous-même, comme vous les feriez s’il s’agissait d’-une plaie quelconque. Soyez d’une propreté non pas. médicale, c’est très insuffisant, mais obstétricale. Surtout qu’il ne vous vienne jamais à l’idée d’introduire dans l’oreille ni laudanum, ni huile de camomille, ni baume tranquille, ni la fameuse.eau de guimauve ou de pavot qui n’est qu’un bouillon de culture de bacillus subtilis : ce serait encrasser le conduit auditif qui sert de drain à la suppuration profonde et l’infecter plus qu’il ne l’est déjà naturellement. De même n’appliquez ni sangsues, ni vésicatoires sur l’apophyse mastoïde; car vous aurez besoin d'interroger chaque jour la peau de la région mastoïdienne, d’examiner sa couleur, sa consistance, pour vous renseigner sur l’état des parties profondes.

La technique des pansements doit être pratiquée méthodiquement d’après les règles que voici :

1 0 Retirer les pièces extérieures du pansement précédent; enlever à la pince et examiner la mèche de gaze qui obturait le méat, afin de constater la quantité, la couleur, la consistance du muco-pus qui s’est déposé sur elle ;

2° Irriguer le conduit et contrôler la quantité et

la nature des matières ramenées par l’injection ;

3° Sécher le conduit au porte-coton stérilisé ;

4° Examiner la membrane , afin de juger des progrès en bien ou en mal de l’otite d’après ses changements de voussure ou de .coloration; se rendre compte du degré de perméabilité de la perforation ; et surtout observer si le pus sort de la caisse sous pression et avec battements par l’orifice tympanique, ce qui est un signe de rétention ;

5° Donner une douche d'air et s’assurer qu’elle passe ;

6° Regarder de nouveau le fond du conduit : vérifier la sortie d’une certaine quantité de pus et éponger celui-ci ; faire plusieurs insufflations d’air jusqu’à ce que l’examen otoscopique répété après chaque douche fasse constater qu’elle ne chasse plus de pus hors de la caisse. Moins il y a de rétention dans la caisse, moins la douche d’air doit faire refluer de pus dans le conduit. Un Politzer qui passe presque à sec est donc d’un excellent pronostic ;

7° Verser dans le conduit cinq à dix gouttes de glycérine phéniquée au vingtième ;

8° Introduire profondément dans le conduit, avec la pince, une,mèche de gaze qui draine le pus depuis sa sortie de la caisse jusqu’au méat.

9 0 Recouvrir lepavillon d’une couche d’ouate qu’on fixe avec une bande ou un bandage d’Hartmann.

La fréquence des pansements est subordonnée à l’abondance de l’écoulement : trop rares, ils favorisent la rétention du pus et le développement d une otite externe, due au séjour dans le conduit de secrétions irritantes ; trop fréquents, ils fatiguent l’oreille, l’irritent et activent la production de l’exsudât,- c’est-

336 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

à-dire entretiennent l’écoulement. Ils doivent être renouvelés en moyenne deux fois par jour : le matin au réveil, afin de débarrasser le conduit et la caisse du pus qui s’y est accumulé pendant la nuit, et le soir avant le coucher.

On continue le même traitement pendant toute la période d’état, qui dure en moyenne de quinze à trente jours. Puis, dès que l’otite entre en régression, on cesse c q pansement humide, qui a pour effet de faire couler l’oreillé et entretiendrait longtemps l’otite s’il était indéfiniment appliqué; et on le remplace par un pansement siccatif qui tarit l’écou- : lement et active la cicatrisation de la perforation. La seule difficulté consiste à bien choisir le moment opportun pour l’application de ce nouveau mode de pansement : employé trop tôt, il raviverait l’otite et ramènerait les douleurs.

On reconnaît que l’otite entre dans la période de déclin aux signes suivants : 1° les phénomènes généraux (fièvre, malaise, etc.) cessent, l’appétit renaît ; 2° la douleur à la pression de la pointe mastoïdienne disparaît; 3°le tympan, au lieu d’être bombé en dehors, se rétracte et pâlit ; 4° l’exsudât tend à devenir clair et filant.

En présence de ces signes, on supprime injections et douches d’air, et l’on donne trois fois par jour, pendant cinq minutes, un bain d’oreille avec de l 'alcool borique au vingtième. La première instillation doit être faite par le médecin lui-même, qui devra se rendre compte du degré de tolérance de l’oreille vis-à-vis du médicament (voy. Otite suppurêe chronique ) et qui,. en cas de réaction douloureuse, fera étendre la solution d’une plus ou moins grande

quantité d’eau bouillie. Dans l’intervalle de ces bains, on introduit une simple mèche de gaze dans le conduit.

On juge de l’effet produit au bout de quelques jours :

a. Si le traitement est mal supporté, il provoque des douleurs et augmente la quantité de l’écoulement : on revient alors au pansement humide.

b. Si le traitement est bien supporté, l’écoulement diminue rapidement, la membrane redevient grisâtre, le conduit se sèche et la perforation se rétrécit : pour achever et contrôler la guérison, on applique un pansement sec (voy. Otite suppurée chronique) ; on remplit le conduit de poudre d'acide borique et on place à son entrée un tampon de gaze occlusif. On défend au malade de toucher à ce pansement et surtout de le mouiller pendant les soins de toilette.

Le médecin examine le pansement tous les deux jours : a) si l'acide borique est fondu, il en débarrasse l'oreille au moyen d’une injection très douce, sèche le conduit, examine la membrane et fait un nouveau pansement sec ; b) si Vacide borique est intact, il le laisse en place quinze jours ; au bout de ce temps, il l’enlève au moyen d’une injection ou mieux à l’aide d’un stylet ; si le tympan est alors normal, il se contente d’obturer le méat avec un tampon d’ouate destiné à préserver le fond de l’oreille des influences irritantes venant du dehors (poussières, froid, etc.) : ce tampon devra être gardé pendant plusieurs semaines.

Le traitement général déjà indiqué à propos de l’otite catarrhale (médication calmante et dérivative,

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

soins hygiéniques, antisepsie du nez et de la gorge) doit être appliqué concurremment. A la période de déclin de l’otite, la moindre imprudence peut ramener les douleurs et provoquer le retour à l’état aigu : les sorties ne doivent être permises qu’avec une grande prudence; il faut redouter toute atteinte •locale ou générale du froid, se garder de fumer, et •ne reprendre le genre de vie habituelle qu’après complète guérison.

Lorsqu’il ne survient pas de complication, la durée du traitement est de deux à trois semaines environ chez l’enfant, de trois a six semaines chez l’adulte; mais ce n’est là qu’pne moyenne"ut Ton ne saurait fixer exactement à l’avance la durée d’une otite aiguë purulente.

D. -— Traitement consécutif a l’ouverture

DU TYMPAN (cas IRRÉGULIERS)

A. L’orifice tympanique se ferme trop tôt. — L’abcès de la caisse doit, suivant la règle classique, guérir de la profondeur vers la surface. La perforation ne doit donc se fermer que lorsque la suppuration des parois de la caisse est tarie, sinon la rétention du pus se reproduit. Celle-ci est annoncée parle retour des douleurs ou de la fièvre; le tympan est de ■nouveau refoulé par l’exsudât et bombe en dehors.

Cette fermeture précoce reconnaît, des causes variables qui peuvent agir isolément ou s’associer. En règle générale, il y a de grandes chances pour que l’orifice de’la paracentèse :.a) se ferme tôt, si l’incision est petite, si on ne donne pas régulièrement la douche d’air lors des pansements, si la membrane est épaisse et rigide, enfin si des fongosités à

OTITE «OTESfSE PURULENTE AIGUE 339

développement rapide-viennent l’obstruer et empêcher le pus de la maintenir ouverte en s’écoulant; b) se ferme tard , si l’on a fait une grande incision et surtout une, incision cruciale, si dans la suite la douche d’air £St donnée efficacement et régulièrement,^Sida membrane est mince et atrophiée.

Lorsque l’incision se ferme trop tôt, on peut essayer d’en écarter les bords avec un stylet mousse : mais c’est une manœuvre très douloureuse et qui " échoué souvent ; mieux vaut franchement recommencer la paracentèse. .

Il ne faut pas hésiter, d’ailleurs, à recourir à celle-ci ■autant de fois qu'il - est nécessaire . Les paracentèses répétées ont, il est vrai, un petit inconvénient : elles favorisent le relâchement et l’atrophie de la membrane dans la région incisée ; mais cela est largement compensé par cët immense avantage dé parer aux complications graves et parfois mortelles des otites.

En général, dans les formes légères, une seule paracentèse bien faite suffit.

B. Il y a tendance à la mastoïdite. — On doit craindre le développemént d’une mastoïdite a) lorsqu’il existe des douleurs fixes dans là région mastoïdienne; b) lorsque la base ou le bord postérieur de l’apophyse est sensible à la pression; c) lorsque cette pression y détermine la formation d’un godet œdémateux ;d) lorsqu’on constate de Y empâtement rétro-auriculaire ; e) enfin lorsque le pus reparaît en abondance immédiatement après le nettoyage du conduit, car là caisse est une cavité trop petite.pour en fournir à elle seule, et sans le concours des autres parties de l’oreille moyenne, une quantité aussi con- -sidérable.

340 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

Le pronostic et la marche à suivre varient suivant les cas.

a. Si le tympan s'est perforé spontanément : le pronostic est moins sévère, car il y a de grandes chances pour qu’en mettant en œuvre immédiatement le traitement rationnel de l’otite moyenne aiguë, les phénomènes mastoïdiens s’amendent rapidement. Toutefois, s’il n’y avait pas de rémission au bout de quarante-huit heures, il ne faudrait pas attendre davantage pour se conduire comme dans le cas suivant.

b. Si le tympan a été paracentésé normalement.: le pronostic est beaucoup plus sérieux, l’envahisse^ ' ment de la mastoïde se faisant malgré le traitement rationnel de l’otite. Il y a alors trois choses à faire : 1° créer un large orifice tympanique: à cet effet faire une incision cruciale étendue; enlever, s’il y a lieu, les fongosités qui obstruent l’orifice, ou, s’il existe une fistule au sommet d’une saillie en cul-depoule, sectionner cette saillie au serre-nœud ; 2° appliquer de la glace en permanence sur la mastoïde; ou bien, si le froid n’est pas supporté, faire des applications humides chaudes continues; pas de sangsues, car elles laissent des plaies susceptibles de s’infecter et qui altèrent l’aspect de la région ; et surtout jamais de vésicatoires qui infecteraient presque à coup sûr la peau; 3° faire des lavages de la caisse par la trompe : c’est un traitement d’une très grande efficacité et qui ferait éviter bien des trépanations mastoïdiennes s’il était plus répandu (voy. p.106).- Ces lavages, très chauds, doivent être faits au moins deux fois par jour ; on les renouvelle plus fréquemment srle soulagement consécutif n’est que passager. La quantité de liquide à injecter à

chaque séance est variable : on ne s’arrête que lorsque le liquide sort clair par le conduit.

En général, ce traitement ne doit pas être continué pendant plus de deux ou trois jours : au bout de ce temps : a) ou bien il y a une amélioration marquée, surprenante, et il faut revenir au traitement simple de l’otite aiguë ; b) ou bien les symptômes ne s'amendent pas : il faut alors trépaner l’apophyse mastoïde.

C. Il y a tendance à la chronicité. — Plusieurs signes'indiquent cette tendance. Ce sont : a ) la persistance de la suppuration qui reste au même taux pendant plusieurs semaines ; b) l’écoulement d’un pus sanguinolent ; c) le développement incessant de fongosités faisant hernie à travers la perforation tympanique ; d) Y élargissement ulcéreux de cette perforation.

Ce passage à l’état chronique est favorisé par : a) un mauvais terrain : le diabète et la scrofule prédisposent particulièrement à la chronicisation de l’otite ; b) par la violence du processus morbide , qui peut provoquer une mortification étendue de la muqueuse de la caisse, suivie d’une nécrose des osselets ou des parois osseuses ; c) par les affections chroniques du nez et du nasopharynx , au nombre desquelles l’ozène et les végétations adénoïdes doivent le plus souvent être incriminées ; d) par des pansements défectueux et surtout malpropres.

Cette menace de chronicisation fait naître des indications nouvelles. Trois choses sont à faire :

1° Redoubler de précautions antiseptiques, car nous avons déjà vu l’influence favorisante que l’introduction dans la caisse de germes, primitivement

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

étrangers à l’écoulement, exerce sur le passage à v l’état chronique ;

2° Changer la médication locale et la changer souvent ; on ne doit pas s’attarder plus de dix jours à l’emploi du même médicament, quitte à y revenir plus tard : car l’oreille s’accoutume rapidement, à. l’action des substances antiseptiques ou modificatrices, et il arrive fréquemment qu’on réussisse, lors d’une seconde tentative, avec un «médicament qui avait échoué précédemment.

Supprimez -donc tout d’abord le traitement humide appliqué jusque-là .et remplacez-lepar celui-ci : nettoyage de l’oreille à sec, au lieu d’y faire des lavages,

• et instillation dans le conduit d'alcool plus ou moins coupé d’eau, au lieu de glycérine phéniquée. Pour tâter la susceptibilité de l’oreille, employez d’abord de l’alcool à 40°, puis arrivez progressivemént à l’alcool à 60°, à 70°, à 80°; si ces instillations ramenaient une poussée aiguë, il faudrait en suspendre immédiatement l'emploi et revenir à la glycérine phéniquée ; ou bien essayer d’autres liquidés antiseptiques tels que la glycérine au sublimé (glycérine et ■ liqueur de Van Swieten ââ) cou d’huile de vaseline iodolée au trentième.

Les granulations qui font hernie au travers de la perforation ou qui en tapissent les bords, sont extraites ou détruites sur place par les procédés qui - seront indiqués au chapitre de l’Otite moyenne suppurée chronique.

3° Instituer un traitement général , qui peut avoir ici d’excellents.effets. Il consiste à traiter le diabète par un régime sévère; le lymphatisme par l’iode, l’huile de foie de morue, l’arsenic ; la dépression générale par les glycéro-phosphates, la kola, etc.

Parfois un changement d'air fait merveille : sous sou influence, on peut voir se tarir en quelques jours une suppuration qui avait résisté jusque-là à tous les moyens locaux.

E. — Traitement de quelques formes spéciales d’otites aiguës

Il est deux formes principales d’otites sur le traitement desquelles il y-a lieu d’attirer l’attention. Ce sont les otites purulentes enkystées et T otite scléreuse à tympan épais.

1° Otites enkystées. — Cette forme s’observe surtout dans Yinfluenza ; le plus souvent, les lésions sont limitées à la. poche postérieure de Trôltsch et c’est le quadrant postéro-supérieur de la membrane qui présente seul les signes inflammatoires et la voussure que nous avons signalés dans l’otite aiguë.

Ici encore il faut inciser largement la poche ; car, bien que les lésions soient circonscrites, leur siège permet des fusées faciles vers l’attique et vers l’antre. Après la paracentèse, donnez un Politzer de vérification ; et alors : a ) si Y air ne passe pas par la perforation, c'est que l'otite est totalement enkystée ; vous n’avez alors rien de plus à faire ; contentez-vous de l’incision supérieure et pratiquez des pansements antiseptiques comme dans toute otite aiguë ; b) si Y air passe, c’est que l’enkystement est partiel : faites une contre-ouverture dans un point déclive pour mieux assurer P évacuation du pus.

2° Otite des scléreux à tympan épais. — C’est une forme extrêmement dangereuse pour deux raisons :

344 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

1° parce que la membrane épaissie et rigide joue le rôle d'aponévrose et ne se laisse pas perforer : de là le danger de fusées purulentes vers la mastoïde et la région cervicale, d’une part, vers le crâne et le. cerveau, de l’autre ; 2° parce que la marche de Votite est sournoise , attendu qu’il n’y a pas d’écoulement qui en révèle l’existence au dehors; les douleurs sont légères ou nulles à cause des altérations préexistantes et de l’atrophie dé la muqueuse de la caisse ; le: tympan est à peine rosé et ne bombe pas. De là une cause d’erreur facile de diagnostic, même pour un auriste, et à plus forte raison pour un praticien. .

L 'examen de l'oreille opposée , y montrant des lésions scléreuses généralement parallèles à celles de l’oreille malade, fournit un précieux élément de diagnostic.

L’otite aiguë des scléreux réclame une paracentèse large et immédiate , même en l’absence de toute indication classique à inciser. En pareil cas la temporisation engage gravement la responsabilité, du médecin.

F. — Traitement consécutif a la guérison

Lorsque des bourdonnements et de la diminution de l’ouïe survivent à la disparition de l’écoulement, on peut être utile au malade de diverses façons.

1° S'il n’y a pas de lésion apparente du tympan ni de la caisse, la politzération et le massage externe sont indiqués, comme après l’otite catarrhale : ce sont les meilleurs moyens de hâter la résolution.

2° Si la perforation tympanique persiste , il faut chercher à la fermer au moyen de cautérisations à l’acide trichloracétique (voy. t. II, p. 246) ; et, si l’on

MASTOÏDITE AIGUE

n’y parvient pas, tâcher de pallier les effets de cette persistance à l’aide d’un tympan artificiel (voy. t. I, p.182). Ces interventions ne doivent d’ailleurs pas se faire avant qu’on se soit assuré, autant qu’il est possible, que toute chance de ramener une poussée aiguë a disparu ; plusieurs mois doivent se passer avant leur mise en œuvre.

3° S'il existe des synéchies, il faut les détruire chirurgicalement ; contrairement à ce qui se passe dans l’otite scléreuse où la chirurgie de la caisse est impuissante, l’intervention opératoire donne souvent ici des résultats nets et heureux.

4° Enfin, bien que les récidives des otites purulentes aiguës soient bien moins à craindre que celles des otites catarrhales, il n’en est pas moins nécessaire d’appliquer les règles générales de la prophylaxie des otites. Il faut s’attacher à convaincre le M malade et surtout son médecin de la nécessité qui s’impose de traiter, s’il y a lieu, les affections chroniques nasales et naso-pharyngiennes d’où pourraient naître plus tard de nouvelles otites.

Il serait difficile de formuler les indications opératoires fournies par cette complication des otites, d’exposer la nature et l’étendue variable de l’intervention qu’elle impose, si l’on ne montrait auparavant ce qu’est exactement une mastoïdite, comment et pourquoi elle se développe, quelle évolution elle présente. En définissant la mastoïdite, en exposant en quelques mots sa pathogénie et sa physiologie pathologique, nous ne ferons donc pas une

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

œuvre superflue ; nous rappellerons des notions qui constituent une introduction indispensable à l’étude ■du traitement de cette affection, car elles seront, ensuite utilisées: presque; à chaque page sous forme de déductions thérapeutiques.

C’est une double et grave erreur que de trépaner au cours d’une otite aiguë toute mastoïde qui souffre,, ou de respecter systématiquement une apophyse qui n’extériorise pas ses réactions. Mais l'erreur est classique et vient de si loin que force est, pour la pouvoir combattre, de remonter à son point de départ.

Qu’est-cè qu'une otite? qu'est-ce qu'une mastoïdite? Bien simple, n’est-ce pas, va être la réponse : l’otite, c’est la suppuration de la caisse du tympan ; la mastoïdite, c’est la suppuration delà mastoïde. Rien, de plus logique, et rien de plus faux ! Réfléchissons; un instant que toutes les cavités constituant l’oreille moyenne, caisse, attiquè, aditus, antre, cellules périan traies, communiquent largement entre elles; et que du pus. ne peut exister dans l’une sans se répandre dans les autres : la capillarité de conduits étroits et surtout la déclivité de la mastoïde par rapport à la caisse du tympan pendant le décubitus dorsal rendent cette diffusion fatale. De sorte que dans toute otite purulente aiguë — à l’exception dés Cas légers où la suppuration ne dépasse pas l’antre —il y a toujours du pus dans les espaces mastoïdiens ; et par conséquent, un chirurgien qui systématiquement trépanerait la mastoïde de tous les otitiques, toujours y rencontrerait de la suppuration et toujours se trouverait justifié dans son intransigeance: sophisme pyogénique qui, d’ailleurs, plus d’une fois couvre nos- erreurs.

MASTOÏDITE AIGUE

C’est qu’il est très différent de constater anatomiquement ou cliniquement la présence du pus mastoïdien. Dans le premier cas, banal, presque constant, les alvéoles osseuses de la mastoïde sont de simples réservoirs du pus fourni par la muqueuse de l’oreille, et ne réagissent pas : il y a seulement empyème mastoïdien , sans nulle expression clinique. Dans le second cas, plus rare, le tissu osseux réagit vis-à-vis du pus; une ostéite mastoïdienne éclôt, qui s’extériorise cliniquement par le classique syndrome rétro-auriculaire : il y a alors mastoïdite vraie. Cependant, dans ces deux cas, une gouge systématique eût également rencontré le pus.

Voici donc un premier point acquis : le fait de rencontrer du pus dans une mastoïde ne prouve pas du tout qu’on ait eu raison de la trépaner.

A . — Pathogénie et physiologie pathologique

L’ostéite mastoïdienne peut être : a) primitive; b) secondaire. .

1° Mastoïdite primitive.—En théorie , son existence paraît rationnelle. Il semble, en effet, logique d’admettre que le temporal puisse être infecté par la voie sanguine comme les autres os;, et l’on n’a pas de raison de douter qu’à la suite de l’influenza, de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, une ostéomyélite puisse se localiser sur la mastoïde aussi bien qu’ailleurs ; formé dans l’os, le pus se déverserait secondairement dans l’antre et la caisse.

En pratique, cette conception ne trouve pas sa justification. La mastoïdite primitive est, en effet, tout au moins exceptionnelle ; son existence demeure

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

même fort discutable et fort discutée : c’est qu’elle peut aisément être simulée par une mastoïdite secondaire, lorsque l’otite causale initiale a été assez légère pour passer inaperçue ou est déjà guérie sans avoir laissé de souvenir. La grippe nous montre des faits de ce genre ; on pourrait dire d’eux que l’infection naso-pharyngienne, remontant par voie tubaire, lèche la caisse et mord la mastoïde.

2° Mastoïdite secondaire. — Elle est consécutive à une otite : c’est la forme banale, celle que l’on rencontre communément dans la pratique. Elle paraît se développer d’autant plus facilement que l’otite est; plus intense; toutefois, ce n’est pas là une règle absolue; et l’on peut voir une otite légère donner naissance à des complications mastoïdiennes étendues et graves.

Pourquoi et comment est produite une mastoïdite ? En d’autres termes, comment la maladie passe-t-elle de l’étape anatomique, empyème mastoïdien, à l’étape clinique, ostéite mastoïdienne ? De trois façons qui, le plus souvent, se combinent.

A . Propagation par continnité de l'inflammation de la muqueuse antro-cellulaire à l’os sous-jacent. — Cette propagation est facilitée par : a ) la virulence extrême de l’infection, parfois si prononcée que la mastoïdite éclate presque en même temps que l’otite, comme cela se voit dans l’influenza, la scarlatine, etc. ; b ) le défaut de résistance du terrain présenté, par exemple, par les enfants débilités, issus de souche tuberculeuse ou syphilitique, par les diabétiques, les albuminuriques, les cachectiques, etc.

B. Rétention dn pns. — Ceci est la condition

MASTOÏDITE AIGÜE

majeure dé la genèse de la mastoïdite. Le pus, contenu dans le, système antro-cellulaire, rencontrant un obstacle qui s’oppose à sa sortie par la voie naturelle du conduit, cherche à gagner directement l’extérieur et se fraye une voie vers la corticale. On a beaucoup discuté pour déterminer en quel lieu habituel se trouve ce barrage ; en réalité, il peut s’établir en divers points.

Considérons deux cas cliniques bien distincts ;

Premier cas. — Le tympan n’est pas perforé ; le pus est ainsi emprisonné dans l’oreille :moyenne qui le sécrète ; et la trompe d’Eustache, très rétrécie par la tuméfaction inflammatoire de sa muqueuse,.ne lui est plus qu’un drain naturel très insuffisant. Accumulé sous pression, comme dans tout abcès clos, il produit des décollements, des fusées, dont l’expression la plus habituelle est ici la mastoïdite. A la longue, le tympan cède et se perfore. Mais cette ouverture ne suffit pas toüj ours à écarter le danger : elle est trop tardive ; elle est souvent trop haut placée elle est trop petite ; par elle, l’oreille moyenne se vide mal, en se vidant par regorgement, d’où persistance de la rétention. En un mot, cette ouverture spontanée est une fistule , dont elle à tous les inconvénients, tous les dangers ; et voilà à quoi peut aboutir le traitement dit médical des otites ! Que tout autre est l’effet de l’ouverture artificielle, de la paracentèse du tympan, que l’on fait large, déclive et précoce, et qui souvent sauve la mastoïde au moment où tout semble perdu pour elle!

D’où cet axiome : la mastoïdite est très rare chez les otitiques paracentésés. Et sod corollaire : la paracentèse du tympan, faite à temps , figure excep-