I. — MAL. DE L’OREILLE

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tionnellement dans le traitement antérieur des mastoïdiens.

Deuxième cas. — Le tympan est perforé ; mais le plus souvent, par la perforation tardive, spontanée, médicale, qui n’est qu’un trompe-l’œil et donne une fausse sécurité. Cependant, quand même l’orifice tympanique suffit à sa tâche, quand même l’écoulement du pus semble se faire normalement, ily a parfois dans la profondeur une rétention qui, pour être partielle, n’en est pas moins grave. Lé barrage siège alors : a) exceptionnellement au niveau des plis muqueux de la caisse ; b) rarement au niveau de l'aditus, car l’aditus est relativement large et par conséquent difficile à obstruer; d’ailleurs, on le trouve le plus souvent libre lors de la trépanation ; c) le plus souvent au niveau de Vabouchement des cellules mastoïdiennes dans l'antre ces -cavités pneumatiques, disposées autour de l’antre comme les rayons d’une roue autour du moyeu, s’ouvrent dans celui-ci par des orifices rétrécis, que la moindre tuméfaction de la muqueuse obstrue facilement; la voie de sortie étant bouchée, le pus stagne dans les cavités cellulaires, exerce une pression sur les parois de celles-ci; l’inflammation gagne alors la couche profonde de la fibro-muqueuse de revêtement, c’est-à-dire le périoste; l’os sous-jacent se prend à son tour; les cloisons interalvéolaires fondent d’autant plus facilement qu’elles, sont plus minces ; une communication s’établit entre deux ou plusieurs cellules ; des clapiers se forment où le pus séjourne ; finalement l’écorce de l’apophyse ellemême est atteinte et se perforé. Plus les cellules sont nombreuses, c’est-à-dire plus l’apophyse est pneumatique, plus la mastoïdite est facile à réaliser.

MASTOÏDITE AIGUE

C. Ultérieurement, si, l’une des cellules étant prise, on tarde à trépaner, il se fait une infection secondaire des parties diploétiques voisines ; cette ostéomyélite secondaire (Habermann) peut s’étendre fort loin, gagner la pointe du rocher, l’enveloppe osseuse du labyrinthe, l’écaille de l’occipital, etc.

Ainsi l’abcès mastoïdien s’est formé. Le pus, à qui la route normale tympanique est fermée, cherche à se frayer une voie vers l’extérieur. Comment et on le pus va-t-il s'extérioriser ? Deux points importants à connaître, pour pouvoir préciser les indications opératoires..

Comment s’extériorise le pus? Par quatre voies principales :

1° Par les fissures naturelles des os. — Le temporal est formé de trois pièces osseuses : écaille, rocher, os tympanal, qui ne se soudent définitivement que dans la secondé enfance, à une époque variable. Chez le nourrisson, la suture pétro-squameuse demeure souvent béante et, sans effraction osseuse, permet au pus venu de la caisse, soit de fuser vers le crâne, soit de venir s’étaler sous le périoste externe de la mastoïde. Cette disposition établit un facile va-et-vient entre les deux abcès intra- et périmastoïdien: d’où résulte que la simple incision de Wilde peut suffire à guérir les mastoïdites vraies des nouveau-nés, et que même un abcès mastoïdien, dûment constaté, peut disparaître et guérir spontanément en se drainant suffisamment vers la caisse à travers la suture pétro-squameuse. Cela ne se voit jamais chez l’adulte, dont les sutures temporales sont depuis longtemps fermées.

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

'2° Par la voie vasculaire. — C’est une route fréquemment suivie, ainsi que le démontrent les nombreux cas où, lors de l’intervention, on trouve un abcès sous-périosté sans fistule osseuse ; entre la collection sous-périostée et le pus de l’antre, il y a une simple zone d’ostéite.

C’est encore surtout chez l’enfant qu’on observe ce mécanisme, parce que chez lui les voies anastomotiques sont très larges : de nombreux canaux vasculaires s’étendent directement de l’antre à la corticale, où ils viennent émerger en un point circonscrit situé derrière le méat et appelé pour cette raison: espace criblé rétroméatique ; c’est .là que l’on doit porter, la curette pour pénétrer directement dans l’antre du jeune enfant.

Chez l’adulte, ce mécanisme n’est d’ailleurs pas non plus exceptionnel : mais c’est alors presqueexclusivement dans les apophyses diploétiques qu’il se. réalise ; là zone vasculaire en question est visible dans la même région, en arrière de l’épine de Henle, juste en face de l’antre.

Ces cas d’abcès sous-périostés sans fistule incitent parfois l’opérateur à se contenter de l’incision de Wilde ; nous verrons qu’il ne faut jamais en rester là et qu’il faut toujours trépaner l’antre.

3° Par la voie sous-périostée. — La réalisation de ce mécanisme constitue V otite périosiique de Duplay. Le pus, venu de J’antre, arriverait par unmouvement tournant à la surface delà mastoïde, après avoir ulcéré et décollé la fibrO-muqueuse de la caisse ainsi que la paroi postérieure du conduit.

Si tant est qu’elle existe, cette variété de complication mastoïdienne est, en tout cas, extrêmement.

MASTOÏDITE AIGUE

rare ; sa réalité peut, d’ailleurs, être mise en doute, si l’on considère qu’elle est facilement simulée par l'abaissement de la paroi postéro-supérieure du conduit dans la mastoïdite avec ostéite.

4° Par voie d’effraction— Le pus fait de vive force une trouée vers l’extérieur à travers les parois osseuses qui le cernent. Et c’est là son mode de sortie le plus ordinaire, son type habituel d’extériorisation chez l’adulte, dont les sutures temporales sont soudées et dont les voies vasculaires osseuses s’obstruent. Dans ce cas, en l’absence de voies de sortie préexistantes qui le guident, il semble que le pus doive se frayer une issue quelconque, au hasard des perforations. Il n’en est rien. L’architecture de la mastoïde, quoique très sujette aux variations individuelles,- conserve cependant un type général assez régulier suivant les âges : il en résulté que les points de perforation corticale qu’elle commande, sont divers, multiples, mais non point quelconques. Leur connaissance exacte est d’une utilité précieuse pour qui est appelé à déterminer l’opportunité d’une trépanation mastoïdienne.

Où le pus s’extériorise-t-il ? En cinq directions différentes.

La schématisation s’impose,' évidemment, dans une question aussi mal connue du public médical ; heureusement, elle peut s’établir sans forcer les faits.

Première DIRECTION : En dehors, vers la pean.

a. Chez l'enfant , c’est heureusement la règle , bien que la suture pétro-squameuse non fermée fasse