THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

aisément communiquer l’oreille moyenne avec la cavité crânienne. Il est vrai qu’il importe d’établir ici une distinction capitale, suivant

: Fig-, 61.

Schéma de la marche du pus au départ de

aiguë.envahit : a) une ma&toïde infantile saine, dan! laquelle les voies vasculaires mènent alors facile ment le pus vers l’espace criblé rétro-méatiquf

MASTOÏDITE AIGUE

£) une mastoïde infantile sclérosée par une otorrhée ancienne, dans laquelle les voies vasculaires centrifuges, étant obstruées, engagent le pus à gagner la cavité crânienne par les voies centripètes des sutures, demeurées béantes sur le toit attico-antral.

b. Chez l'adulte , la migration du pus de l’antre à la peau se fait suivant deux types : a) dans les apophyses diploétiques, l’abcès cortical sous-périoste se collecté généralement en arrière du méat auditif, au niveau de l’antre, sans qu’il y ait perforation de la surface osseuse ; (J) dans les apophyses pneumatiques , l’abcès se fait plus bas, très en contrebas de l’antre, par perforation corticale déclive. Et ceci s’explique par la disposition rayonnée des cellules périantrales qui, par une condition heureuse, tendent à conduire le pus en bas et en dehors, en l’éloignant des' zones dangereuses. En effet, la stagnation du pus est difficile dans les cellules sises audessus ou en avant de l’antre, parce que celles-ci ne sont pas déclives et que, disposées sur un seul rang, elles s’abouchent toutes directement dans la cavité antrale. Cette rétention est, au contraire, presque fatale dans les cellules basses, inférieures, en raison de leur déclivité et à cause de leur multiplicité, qui font d’elles un système lacunaire complexe dont les voies de sortie sont tortueuses et coupées de nombreux étranglements. D’où la tendance qu’ont, dans les apophyses pneumatiques, les perforations externes à se faire vers la pointe (fig. 61)-

DeüXIÈME DIRECTION : En bas, vers le cou.

Dans certaines apophyses mastoïdes, surtout dans lès mastoïdes âgées — puisqu’on sait que la pneumaticité mastoïdienne s’accroît avec l’âge — le

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système cellulaire qui évide la pointe est disposé de telle façon que la paroi la plus mince de la corticale se trouve correspondre en bas et en dedans à la rainure d’insertion du muscle digastrique. Là est un point faible et déclive, qui appelle une perforation à siège atypique. Par elle le . pus fuse profondément sous le sterno-mastoïdien, au milieu des masses musculaires cervicales ; au tableau classique de la mastoïdite banale se substitue celui d’un abcès profond du cou. Cet abcès sous-rétro-mastoïdien constitue la mastoïdite de Bezold.

TROISIÈME DIRECTION : En avant, vers le conduit auditif.

La jetée osseuse qui sépare l’antre du conduit, appelée par Gellé le massif osseux du facial, est creusée de cellules'Communiquant avecl’antre. Ce sont les cellules dites limitrophes. De toutes les cellules périantrales, ce sont les plus précoces dans leur développement, les plus constantes dans leur existence. Tandis que, tout à l’heure, les cellules inférieures menaient le pus .vers lés téguments, maintenant ces cellules antérieures le dirigent, pour des raisons identiques, vers le conduit auditif.

Ainsi, indifféremment, une mastoïdite aiguë peut s’ouvrir en dehors, en produisant le classique abcès sous-périosté, ou peut s’évacuer vers le conduit, dont elle décolle, abaisse et troue la paroi membraneuse postérieure.

Dans ces deux cas, tout est semblable, sauf le siège, sauf aussi le diagnostic : car le chirurgien, qui n’aurait garde de laisser échapper l’abcès mastoïdien externe, encore moins une fistule corticale, méconnaît régulièrement l’abcès mastoïdien anté-

mastoïdite aigue

rieur fistulisé dans le conduit, parce que celui-ci ne se laisse voir qu’aux yeux qui savent le regarder à travers un spéculum. Et ceci est une indication obligatoire de tré panation à côté de laquelle on passe presque toujours : sournoisement alors s’installe la chronique otorrliée traîtresse.

Quatrième DIRECTION : En haut, vers le crâne.

Le plafond de l’attique et de l’antre est d’une épaisseur très variable ; c'est souvent, vu à l’autopsie, une lamelle transparente,. si fragile qu’on s’effraie à la pensée que sa seule minceur ferme aux otitiques l’entrée; d’un monde meilleur. Gomment le pus, enfermé sous pression dans le réduit de l’oreille moyenne, Cherchant en vain à forcer un tympan que le traitement médical se refuse à lui ouvrir, comment le pus ne renverse-t-il pas toujours cette faible cloison pour se répandre dans le crâne ?

Parce que cette condition défavorable est corrigée : a) chez Venfant, par le drainage vasculaire qui conduit le pus vers la tache criblée rétro-méatiqu s; b) chez l'adulte, par la déclivité des cellules de pointe qui jouent le rôle de réservoir de dérivation. N’empêche que le plafond .de l’oreille ne cède assez souvent dans l’otite non^-paracentésée à temps; le Bulletin municipal de statistique enregistre chaque semaine à Paris une vingtaine de morts par méningite simple et tout est dit.

CINQUIÈME DIRECTION : En arrière et en dedans, vers le sinns latéral.

Le pus fuse très rarement en arrière chez l’enfant ; chez celui-ci l’antre est petit, les cellules rétroantrales manquent : sinus latéral et cervelet sont à

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l’abri. Il n’en est pas de même chez l’adulte, où souvent l’abcès mastoïdien, à la faveur d’un système cellulaire plus développé, perfore la paroi du sillon sigmoïdal et prend contact avec le sinus latéral. Tant que le grand frisson de l’infection purulente ne révèle pas la dernière étape de cette marche du pus, celle-ci demeure tout à fait ignorée du médecin, qui vit confiant et rassuré entre une oreille qui coule bien et une mastoïde qui ne donne pas sa réaction classique. Or, la corticale interne d’une mastoïde adulte est beaucoup plus mince que sa corticale externe, d’où le nom de lame vitrée qu’elle mérite ; sous la poussée du pus, la première cède beaucoup plus souvent, beaucoup plus facilement que la seconde ; que de fois-Ton trouve le sinus latéral dénudé au fond d’un clapier mastoïdien dont la gouge avait eu peine à entamer la paroi externe intacte !

Il est une vérité que toujours nous devons avoir présente à l’esprit : c’est que, dans toute mastoïdite aiguë, pendant que nous surveillons la corticale ex terne, il se produit à notre insu, vers la corticale interne, des lésions plus rapides, plus constantes et bien autrement graves. Nous observons la paroi externe de la mastoïde, mais nous ignorons ce qui se trame dans la profondeur: elle est le mur derrière lequel il se passe quelque chose et qui'malheureusement n’en témoigne rien.

B. — Diagnostic

Le diagnostic commande naturellement l’indication opératoire : car il faut d’abord reconnaître l’existence réelle d’une mastoïdite. aiguë avant

MASTOÏDITE AIGUE

de rechercher s’il y a bien indication de trépaner.

Or, tout individu qui présente des signes d’inflammation du côté de son apophyse mastoïde, n'a pas pour cela une mastoïdite.

Deux cas bien distincts sont à considérer, suivant qu’il n'y a pas ou qu’il y a des symptômes concomitants du côté du conduit auditif.

Premier cas. — Les manifestations mastoïdiennes sont indépendantes de tout phénomène auriculaire vrai, c’est-à-dire qu’il n’y a ni otalgie, ni surdité, ni écoulement d’oTeille ; et il n'y en a pas eu auparavant.

Deux affections se montrent ainsi :

a. L’adénophlegmon du ganglion rétro-auriculaire.

abcès sus-périosté, fréquent chez l’enfant, et dont il faut le plus souvent rechercher l’origine dans une érosion du cuir chevelu; dans ce cas, ün simple débridement de la peau est suffisant.

b. La périostite mastoïdienne primitive, abcès SOUSpériosté, sans lésion osseuse initiale. Or, si rare, si exceptionnelle est la périostite mastoïdienne primitive, qu’on peut, en saine clinique, en faire abstraction. Mieux vaut admettre que toute périostite mastoïdienne est fonction d’ostéite et se comporter dans ce sens : car, s’il n’y a que peu d’inconvénient à faire une trépanation blanche dans une mastoïde saine supposée malade, l’erreur inverse peut être mortelle, à savoir se contenter d’une incision de Wilde, qui laisse évoluer des lésions profondes au sein d’une mastoïde malade supposée saine. De même il est moins grave de faire une laparotomie exploratrice dans un ventre indemne, que de laisser évoluer sans secours une péritonite purulente. Donc, posons

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comme règle que toute périostite mastoïdienne équivaut opératoirement à une mastoïdite , l’oreille fût-elle intacte en apparence.

Exception doit être faite pourtant pour quelques rares cas de périostite isolée où, à la suite d’une otite aiguë légère et très passagère, on voit apparaître audessus du pavillon un gonflement œdémateux s’étendant à la tempe et même à la paupière correspondante ,' avec fluctuation “profonde sous-périostôe ; il y a chute dé la paroi supérieure; du conduit, mais pas de douleur à la pression mastoïdienne. Dans trois cas de ce genre, Luc a obtenu en moins de huit jours la guérison, en faisant une incision large et profonde de la paroi supérieure du conduit et en drainant le foyer par ce point déclive/

Deuxième cas. — Les manifestations mastoïdiennes s’accompagnent de phénomènes auriculaires : otalgie, surdité, écoulement d’oreille, etc. En deux mots, l’oreille coule, la mastoïde gonfle. Est-ce là le syndrome certain d’une mastoïdite ? Nullement, car il peut être, sinon réalisé, du moins simulé par une lésion de pronostic bien plus bénin, la furonculose du conduit, compliquée de lymphangite péri-auriculaire. Or, ce diagnostic différentiel classique entre le furoncle du conduit et la mastoïdite se pose toujours dès l’abord d’un individu qui a le pourtour de l’oreille rouge, tendu, douloureux. Seuls, les débutants sont excusables de commettre en l'espèce une méprise. On trouvera réunis dans le tableau suivant les signes multiples qui leur permettent de l’éviter.

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Toutefois, la constatation d’une furonculose auriculaire n’exclut pas l’existence possible d’une otite moyenne concomitante; il n’est pas rare que le pus, venu de la caisse du tympan, inocule les glandes cérumineuses du conduit et détermine l’éclosion de furoncles secondaires. Le spéculum dilatateur de Mahu, en permettant de voir le tympan malgré la tuméfaction des parois du conduit, permettra de poser ce diagnostic combiné.

Un premier fait est donc acquis au diagnostic ; il y a réellement une ostéo-périostite mastoïdienne, fonction d’otite moyenne.

Reste à préciser un second point.

Est-ce une suppuration mastoïdienne franchement aiguë, ou n’est-ce que le réchauffement accidentel d’une suppuration mastoïdienne ancienne et chronicisée?

Ce diagnostic différentiel, trop souvent omis, est d’une importance capitale. En effet :.

1“ S’agit-il d’une mastoïdite 2° S’agit-il d’une mastoïdite : aigüe vraie? On a le devoir chronique réchauffée ’ lnutile d’essayer pendant quelques de s’attarder au traitement jours du traitement abortif abortif, qui, alors même qu’il (large paracentèse du tympan, calmerait l’exacerbation paslavages chauds par la trompe, sagère, ne modifierait en rien glace sur l’apophyse) ; et on le danger fondamental de la n’a le droit de pratiquer, en suppuration chronique ; inucas d’échec, qu’une trépana- tile de pratiquer la trépanation simple, opération res- tion simple, opération forcétreinte, avec ouverture limi- ment incomplète; il faut faire tée â l’antre et aux cellules un évidement pétro-mastoimastoïdiennes, et guérison dieu, opération radicale, avec par réunion secondaire. ouverture de toutes les cavi¬

tés de l’oreille moyenne et guérison par épidermisation-

Qr, rien n’est souvent plus difficile que de faire ce

MASTOÏDITE AIGUE

diagnostic différentiel. On a, pour s’y reconnaître : 1° l’ anamnèse; mais que d’erreurs involontaires dans le récit du malade qui, bien souvent, porte depuis des années une otorrhée absolument méconnue ! 2° Votoscopie, où la chronicité de la lésion auriculaire se révèle par les larges destructions tympaniques, les masses cholestéatomateuses, les lésions des osselets. Et, malgré cela, l’erreur est facile ; rappelons-nous ces opérations mastoïdiennes que nous commençons en trépanation et que nous finissons en évidement, ayant la main forcée par des lésions chroniques découvertes seulement au cours de l’intervention; la plupart de nos éyidés sont des mastoïdiens à qui la chirurgie générale a fait une trépanation insuffisante êt qui, demeurés fistuleux par la peau ou par le conduit, sont venus demander à notre otologie de guérir enfin leur suppuration d’oreille.

Maintenant deux points sont acquis au .diagnostic : 1° l’oreille moyenne est bien en jeu; 2° ses lésions sont nettement aiguës. Reste une dernière question à élucider : Quel est le degré des lésions mastoïdiennes? Sont-elles ou non justiciables d’une inter' vention ? Jusqu’ici, nous n’avons appris qu’à reconnaître l’existence et l’acuité d’une mastoïdite : nous avons maintenant à poser ses indications opératoires.