C. — Indications opératoires

Ces indications sont, en général, également méconnues- par les médecins, qui font opérer les mastoïdites trop tard et trop rarement, — chose dangereuse— et par les chirurgiens, qui les opèrent

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trop tôt et trop souvent , — chose inoffensive, mais vraiment superflue. Avant tout, méfions-nous des appâts simplistes et captieux de là thérapeutique d’équation et ne disons pas : « Mastoïdite = trépanation. » Les choses sont malheureusement plus complexes.

Certes, l’expérience clinique personnelle est ici,

. plus peut-être qu’ailleurs., un des principaux facteurs de notre détermination chirurgicale. Cependant, un certain nombre de règles peuvent être posées, dont l’observance aidera beaucoup les débutants.

Nous avons deux sources de renseignements où puiser nos indications opératoires :

1° La marche de la maladie : malheureusement, elle est fallacieuse ; et, d’ailleurs, rien n’est plus sujet à caution que l’anamnèse d’une oreille; celle-ci est un organe dont malade et médecin se préoccupent si peu, en temps ordinaire, que le récit de ses souffrances est, en général, un composé d’erreurs, d’oublis et d’inventions;

2 ? La constatation des symptômes actuels ■: signe de tout autre, valeur, puisque nous l’avons dans la main, que nous sommes maîtres de le contrôler, à ce point que, parfois, un seul symptôme devient une indication absolue à trépaner. Nous serons ainsi renseignés : a) par les phénomènes réactionnels : fièvre, état général, douleurs, vertiges, symptômes cérébraux, etc. ; b) par l 'examen local; mais on ne saurait trop répéter que cette exploration, pour être complète, doit porter sur trois points : la mastoïde le conduit, le tympan; se limiter volontairement à la Seule exploration de la mastoïde, ainsi que s’en contente souvent la chirurgie générale, c’est courir audevant de Terreur.

MASTOÏDITE AIGUE

Pendant que nous nous livrons à cette recherche, ayons toujours en mémoire deux vérités fondamentales :

La peau est nu miroir infidèle de la mastoïde. Il

n’y a pas de parallélisme entre les lésions de surface et les dégâts en profondeur. Que de fois nous sommes frappés par le contraste qui s’établit entre les mastoïdites infantiles, si bruyapament extériorisées, pourtant bénignes, et ces formes d’ostéite latente, sournoise, survenant chez les adultes atteints d’otite sèche, et qui cheminent de leur marche centripète sans que rien s’en trahisse au dehors !

Les lésions mastoïdiennes sont toujours pins étendnes qn’on ne le suppose. De là, des surprises opératoires désagréables qu’on évitera en n’oubliant jamais que la paroi interne, surtout juxta-sinusale, de la mastoïde, est plus mince que la corticale externe et, par conséquent, plus prompte à céder.

Suivant les symptômes présentés par le malade : a) la trépanation mastoïdienne peut être urgente : dans ce cas, sa nécessité ne saurait faire doute; b) ou bien elle n’est qu’utile : on est alors en droit de discuter son opportunité. De là, une division qui s’impose.

A. Trépanation de nécessité.

Il la faut admettre sans discussion.

Deux indications nous y contraignent.

1° Fistule cutanée. — Elle peut indifféremment occuper la face externe ou la face antérieure de la mastoïde.

a. Fistule externe, menant à l’extérieur de la mastoïde : très facile à. reconnaître. Surtout n’y

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introduisons pas de. stylet, qui ne nous apprendrait rien de plus que ce que nous voyons, et qui pourrait crever le sinus latéral ; tout de suite la gouge et le maillet, sans autre forme de procès.

b. Fistule antérieure, aboutissant dans le conduit. Impossible à reconnaître si on ne fait pas l’otoscopie. Que le pus, venant de l’oreille moyenne, sorte normalement par une perforation tympanique, ou qu’il se soit frayé une voie à travers les cellules limitrophes, c’est tout un pour qui n’y regarde pas : mais, pour l’auriste, quelle différence de pronostic! Il est vrai que le diagnostic n’est facile qu’à un œil exercé et ' surtout à une main sachant bien manier le stylet auriculaire.

Certes, on a exceptionnellement observé chez l’enfant la guérison -spontanée des fistules mastoï- . diennes; certes, on a pti drainer et guérir une mastoïdite en élargissant à la curette une'fistule: du conduit : mais ce sont là des cas si rares qu’ils n’ôtent rien à la force de cette règle : au cours d’une mastoïdite aigue, toute fistule à la peau ou dans le conduit oblige à trépaner, n’i/ eût-il aucun autre symptôme . ;

2° Abcès soiis-périosté. —Même indication, en somme, que la précédente, avec cette simple différence que la maladie est à un stade moins avancé, ; la peau n’ayant pas encore cédé. Elle donne la certitude que le pus s’est extériorisé vers une des faces de la mastoïde ; négliger ou même différer alors la trépanation, c’est favoriser de gaieté de cœur les fusées purulentes. Et surtout; jamais d’incision de Wilde, toujours une trépanation osseuse; il y a un abcès en bouton de chemise dont il faut nécessaire- * ment ouvrir le clapier profond, c’est-à-dire l’antre mastoïdien. :

MASTOÏDITE AIGDE

L’extériorisation de la suppuration intra-mastoïdienne peut se faire en un grand nombre de points dont trois seulement-sont accessibles à notre investigation directe.

a. En dehors : sur la face externe de Vapophyse màstoïde. Ici la fluctuation appelle la trépanation. Les choses se présentent, en général, sous deux aspects très différents :

a) Tantôt la fluctuation est très facile à percevoir : c’est qu’alors on a trop différé d’intervenir. Chez Y enfant , le pavillon est refoulé en bas et en avant par une tuméfaction arrondie, poche de pus limitée par une peau violacée, tendue, prête à se rompre; chez l 'adulte, le cuir chevelu est décollé sur une grande-étendue au-dessus et en arrière’de l’oreille. L’indication opératoire est en ces cas des plus nettes, mais elle aurait du être posée beaucoup plus tôt ;

P) Tantôt la fluctuation est très difficile à déterminer; c’est ce qui arrive généralement chez le malade vu à temps. Les causes d’erreur sont multiples : parfois la fluctuation rétro-auriculaire est circonscrite en un point très limité; ordinairement elle est masquée par l’énorme infiltration des parties molles; souvent elle est facilement simulée par la sensationde rétinence offerte par les ganglions rétroauriculaires enflammés. Seul un palper très exercé ne s’y trompe pas.

b. En bas s vers la rainure digastrique (mastoïdite dite de Bezold). Le pus se collecte sous le sternomastoïdien. Ici se rencontrent les difficultés ordinaires du diagnostic d’un abcès profond du cou. Seul, un signe est pathognomonique : Vissue abondante du pus par le conduit auditif quand on presse sur la tuméfaction sous-rétro-mastoïdienne. En

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pareil cas, il faut de toute nécessité : 1° ouvrir l'abcès du cou; 2° trépaner la mastoïde.

c. En avant : dans le conduit auditif.; c’est-à-dire •. que le pus a perforé la corticale des cellules limitrophes et a décollé la couche cutanéo-périostée du conduit. Ceci se reconnaît à un signe otoscopique caractéristique : Vabaissement de la paroi postérosupérieur e du conduit , signe très simple à constater pour celui dont c’est le métier de le rechercher, et qui a, au point de vue de l’indication d’une trépanation de nécessité/ la même valeur que la fluctuation mastoïdienne externe.

B. Trépanation d’opportunité.

C’est celle qui ne se décide qu’après discussion, qui sait peser la valeur pronostique des symptômes, qui évite la précipitation ignorante et inutile, qui, sauf les deux cas précédemment indiqués, cède tout d’abord la place au traitement rationnel et abortif ; c’est la vraie trépanation otologique.

Cinq indications principales peuvent la déterminer.

1° Douleur. — De valeur indicatrice variable suivant qu’elle est spontanée ou provoquée.

a. Douleur spontanée. — Ne pas tenir grand compte de son intensité, très inégale suivant la nervosité du patient; mais considérer sa ténacité dans certaines circonstances données.

Voici, par exemple, qu’un grippé est brusquement pris d’une atroce douleur d’oreille. Que faiton ? Que doit-on faire ?

Ce qu'on fait? Ordinairement on prescrit une

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foule de choses inutiles ou nuisibles : laudanum dans le conduit, vésicatoires ou sangsues sur la mastoïde, cachets d’antipyrine ou pilules d’opium. Et, si la douleur ne cède pas, le chirurgien intervient et trépane la mastoïde. C’est là un traitement au jugé.

Ce qu'on doit faire ? Rien qui ne soit très rationnel. Que signifie cette otalgie? Que du pus accumulé sous pression dans la cavité de l’oreille moyenne comprime des filets nerveux, absolument comme dans le panaris. Donc, absolument comme dans le panaris, pour faire cesser la douleur, if faut et il suffit de débrider, c’est-à-dire d’inciser le tympan , même si ce dernier s’est perforé spontanément.

Cela fait, on attendra vingt-quatrejieures. Si, au bout de ce temps, la douleur persiste, bien que l’ouverture du tympan soit béante, c’est qu’elle a une autre cause : cette cause, c’est la rétention du pus dans les cellules mastoïdiennes; une mastoïdite se prépare. Faut-il alors trépaner? Pas encore. On ’ appliquera, avec surveillance quotidienne, le traitement abortif de, la mastoïdite, pendant quatre jours au plus (lavages chauds par la trompe, glace sur l’apophyse, etc. Yoy. p. 339). Et si, au bout de ce temps, la douleur violente dure encore, alors on trépanera sans hésitation, même si, à l’extérieur, la mastoïde semble chirurgicalement saine ; même si tous les autres symptômes paraissent s’amender. Sinon, gare à la thrombose du sinus latéral ou à l’abcès sous-dural !

b. Douleur provoquée. — Tout médecin, appelé à soigner une otite, commence par presser machinalement de son doigt l’apophyse mastoïde pour

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interroger sa sensibilité. Que vaut ce renseignement? D’une façon générale, on peut dire que la douleur mastoïdienne provoquée évolue parallèlement à la douleur spontanée et fournit les mêmes indications.

Son intensité a peu de valeur. Certaines mastoï- : dites profondes, donc graves, sont presque indolores à la pression; ce sont surtout les apophyses; mastoïdes pneumatiques, les moins dangereuses, qui offrent une hyperesthésie de surface extrême.

Sa ténacité est inquiétante ; de même valeur que celle de la douleur spontanée. Remarquons, cependant, que sa disparition est bien plus lente après paracentèse efficace du tympan.

Son siège surtout nous doit mettre en éveil : a) à la pointe de la mastoïde : elle est constante dans toute otite aiguë et ne signifie rien; (J) à la base dé la mastoïde : elle est anormale et doit faire craindre une mastoïdite ; y) sur le bord postérieur de la mastoïde : elle est plus inquiétante encore ; elle fait prévoir une prochaine mastoïdite de Bezold et dissipe la dernière hésitation de l’opérateur.

Le torticolis n’est qu’un mode d’extériorisation de la douleur. Cette contracture réflexe du sterno-, mastoïdien est un signe de mauvais augure ; elle indique qu’un abcès mastoïdien se forme, qui tend à fuser en profondeur dans le côu; pour peu qu’elle persiste, c’est une obligation à intervenir.

Mais gardons-nous d’une colossale erreur de diagnostic dont ce signe peut être le prétexte ! Il n’est pas rare que, chez les enfants lymphatiques, à la suite d’une otite aiguë, même légère, les ganglions soussterno-mastoïdiens supérieurs se tuméfient; l’otite

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guérit, éphémère ; l’adénopathie reste et provoque un torticolis réflexe de voisinage. On pose l’équation : otite -f- torticolis = mastoïdite ; et l’on ouvre une mastoïde saine, alors qu’un cataplasme sur le cou aurait suffi.

2° Gonflement. — Ici encore, autre thérapeutique d’équation, pourtant banale, à éviter. Ne pas dire : otite + gonflement rétro-auriculaire = mastoïdite = trépanation. Cette otologie algébrique serait vraiment trop facile.

Distinguons trois cas.

a. Tuméfaction de la peau mastoïdienne avec rougeur plus ou moins accentuée, sans œdème. — Elle n’est pas très rare au cours dé l’otite aiguë simple, surtout chez les sujets lymphatiques à tissu cellulaire lâche. Quelques compresses humides sous un taffetas gommé en ont facilement raison.

b. Tuméfaction des parties molles avec œdème et écartement du pavillon. — Elle indique que le pus marche vers la corticale externe ; sa signification est surtout grave si l’empâtement occupe le bord postérieur de la mastoïde, plus encore s’il y a abaissement progressif de la paroi postéro-supérieure du conduit. Le doigt imprime derrière l’oreille un godet d’œdème de mauvais augure. La conduite à tenir en pareil cas est très embarrassante, si quelque autre symptôme plus net, tel que la douleur, n’éclaircit pas la situation. Voici une règle qu’on peut suivre : chaque jour, recherchez avec grand soin si, au milieu de l’œdème, vous ne trouverez pas un petit point fluctuant. Est-ce oui? Trépanez d’urgence. Est-ce non ? Prescrivez le

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traitement abortif et attendez, très armé. Est-ce peutêtre ? En ce cas, n’espérez pas une plus grande certitude et trépanez : le doute ne doit jamais profiter à une mastoïde accusée.

C. Gonflement eu masse de l’apophyse mastoïde avec téguments norman*. — Symptôme de haute valeur et qui souvent échappe ou trompe, en raison de la presque intégrité de la peau. Il s’apprécie surtout par comparaison simultanée avec le côté sain ;

- a) au palper, on explore simultanément de chaque main les deux apophyses ; 0 à la vueye n regardant le malade par derrière, on juge très bien de la plus minime différence de saillie apophysaire. N’oubliez cependant pas, dans cette recherche,- que la mas-, toïde droite est normalement plus volumineuse que la gauche.

Presque toujours, cette tuméfaction globale doit voua faire supposer que la mastoïde est très pneumatique ; qu’elle est farcie de fongosités qui distendent sa corticale mince ; qu’il y a bien des chances pour que ta corticale interne.ait cédé déjà et que le sinus baigne dans le flot purulent. En pareil cas, ne perdez pas votre temps à mettre enjeu un traitement abortif : le danger est grand, trépanez le plus tôt possible..

3° Ecoulement. — Voici un symptôme qui peut manquer (mastoïdite au cours d’une otite sèche chronique; mastoïdite consécutive à une otite aiguë non perforative, etc.), symptôme qui, d’ailleurs, a une valeur pronostique bien moindre que les précédents. Cependant, il va vous fournir quelques indications accessoires utilisables.

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Ainsi, vous aurez à tenir compte de Y abondance et de la nature de l’écoulement purulent.

a. Abondance dn pus. — La caisse du tympan est très petite ; si donc il s’écoule beaucoup de pus, il faut en chercher la source ailleurs : elle est dans la cavité mastoïdienne. Cependant, la profusion de l’écoulement ne doit ni vous faire songer à une ostéite mastoïdienne, ni vous faire conclure à une trépanation. Plus la mastoïde est pneumatique, plus la surface de la muqueuse sécrétante est étendue, plus il vient de pus. L’abondance absolue de la suppuration ne signifie rien de plus.

Cependant, si, après un mois de traitementrationnel , la suppuration persiste très profuse, surtout si elle va en augmentant, il faut trépaner; car, ce délai expiré, il y a sûrement ostéite mastoïdienne (Kôrner), et l’on doit opératoirement se prémunir contre le danger de la nécrose du toit de l’attique ou de la corticale juxta-sinusale.

b. A'atnre du pns. — L’otorrhée est l’expectoration de l’oreille; ses caractères cliniques ne sont pas sans valeur.

a) Du muco-pus filant , se pelotonnant dans l’eau, est d’un bon augure ; il indique la persistance des glandes de la muqueuse, et, par conséquent, une lésion de surface.

P) Du pus vrai, miscible à l’eau, a une signification inverse : muqueuse détruite en profondeur, ostéite probable, trépanation prochaine.

y) Du pus sanguinolent indique généralement un processus très virulent.

S) Du pus fétide a une signification double : a) si la fétidité cède rapidement à un traitement

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antiseptique, elle indique seulement une mauvaise thérapeutique antérieure ; b) si, au contraire, la fétidité persiste, c’est que derrière les accidents aigus se cache une vieille lésion, généralement un cholestéatome ; et ce signe est de très haute importance, ' car, dans ce cas, la trépanation échouera sûrement; il va falloir faire l’évidement pétro-mastoïdien total.

4 ù Phénomènes généraux. — Apportez un soin tout particulier à l’analyse qu’exigent ces symptômes, car c’est presque toujours à propos d’eux que vous serez appelé à intervenir. Exemple : Une otite a apparu ; le médecin de famille la combat par les moyens calmants usuels. Cependant la fièvre devient intense : facilement l’ènfant monte à 40°; chez l’adulte, c’est un état infectieux moins bruyant, avec frissons, sueurs, teint terreux, dépression. On s’inquiète, on vous fait venir, on pense que vous allez ouvrir la mastoïde. Le ferez-vous séance tenante ? ' Jamais, s’il n’y a pas d’autres symptômes locaux qui vous y obligent. L'ascension thermométrique, la plus folle ne vous prescrit qu’une chose, urgente et suffisante : ouvrir largement le tympan, qu'il soit ou non fistulisé; puis attendez et voyez venir.

Alors deux cas peuvent se montrer.

Premier cas. La fièvre diminue; rarement la défervescence est brusque ; souvent la température met deux, à trois jours pour retomber à la normale : il faut laisser au malade infecté par sa rétention d’oreille le temps d’éliminer ses toxines.

Deuxième cas. La fièvre persiste, malgré une perforation tympanique bien béante, bien drainée à coups de poire à air : ou, ce qui est la même

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chose, elle reparaît après avoir cédé quelques jours.

Peut-être voulez-vous alors vous empresser d’ouvrir et de curetter la mastoïde ? Attendez encore un peu; malgré votre prurit opératoire, résistez à la sollicitation de gratter les autres. Pas de hâte : mais un examen approfondi de votre malade.

Trois causes peuvent expliquer cette ténacité de la fièvre.

a. La fièvre peut être due à la persistance de la cause qui a engendré l’otite; ainsi, qu’au cours d’une grippe ou d’une scarlatine ‘ une otite apparaisse, et que celle-ci soit bien traitée, cependant la paracentèse n’empêchera pas le déroulement thermique de la maladie protopathique.

b. La fièvre peut être due h quelque complication indépendante de l'oreille; par exemple, elle indique assez souvent, chez l’enfant, l’intercurrence d’une adénoïdite. D’ailleurs, cherchez alors par tout le corps, interrogez chaque organe, et ne demeurez pas hypnotisé par l’apophyse mastoïde.

c. La fièvre ne peut, enfin, être attribuée qu’à la rétention du pus dans la mastoïde. Dans ce cas, pénétrez-vous bien de la loi suivante : « Si le tympan est insuffisamment ouvert, toute fièvre otogène, fût-elle de 40°, appelle seulement la paracentèse; si le tympan a été largement ouvert, toute fièvre otogène, fût-elle seulement de 38°, invite à la trépanation. »

5° Phénomènes cérébraux. — Les symptômes cérébraux, qui se montrent au cours des otites aiguës, traduisent surtout l’irritation des méninges. Délire, convulsions, contractures, coma se montrent de préférence chez l’enfant, où la persistance de la

suture pétro-squameusé met la muqueuse tympa-, nique et les enveloppes du cerveau en relations vasculaires intimes. Or, on ne saurait trop répéter, car on l’oublie très souvent, qu’un tel syndrome, survenant au cours d’une otite aiguë, n’implique pas nécessairement un pronostic fatal. Loin de là. Le plus souvent, il y a simple, irritation de voisinage des méninges et non pas suppuration : le méningisme est plus fréquent que la méningite. Leur pronostic est tout différent. Leur diagnostic différentiel est difficile. Les pourra-t-on distinguer par l’intensité de leurs symptômes ? Bien rarement, quoique, généralement, le méningisme ait des allures un peu plus violentes que la méningite et enfle démesurément aux yeux du vulgaire le dossier des « commencements’ de méningite guéris ».

Peu importe, du reste, ce diagnostic différentiel. Etant donné un individu qui a, à la fois, une otite . et des accidents cérébraux, la conduite que vous devez tenir est nettement définie.

1° Assurez-vous, par un examen détaillé de votre malade, que Y oreille seule est la cause des accidents cérébraux; car une otite aiguë, encore moins une otite chronique réchauffée, ne met pas le malade à l’abri de révolution parallèle d’une méningite.tuberculeuse. ; ... * '

2° En ce cas, intervenez ; mais faites seulement une paracentèse du tympan.

3° Si les accidents cérébraux persistent le lendemain, trépanez la mastoïde, mais seulement la mastoïde ; ouvrez l’antre, mais n’allez pas plus loin, à moins que vous n'ayez la main forcée par quelque fistule profonde découverte au cours de l'intervention.

4° Si les accidents cérébraux persistent encore malgré cela,, quarante-huit heures après la trépanation ouvrez le crâne et faites le nécessaire jusqu’au bout.

Mais, sauf exception très rare, ne franchissez jamais d'un seul bond les trois étapes tympanique , mastoïdienne et crânienne.

L’ophtalmoscopie rend-de très grands services en l’espèce; l’omettre est une faute; a) si le fond de l’œil est intact , il y a bien des chances pour que ce soient de simples accidents de méningisme; P) s’il y a hyperémie papillaire, il faut se tenir sur ses gardes et craindre une complication cérébrale prochaine et probable; y) s’il y a névrite optique , certainement une lésion méningo-encéphaliqueévolue ; l’indication d’une intervention opératoire vers le crâne à travers la mastoïde est urgente.

Étiologie. — Très accessoirement, la notion de cause ^pourra vous venir en aide au cours de votre hésitation à trépaner. Sachez que, au cours des otites dues à la scarlatine, à la grippe, les lésions mastoïdiennes sont plus précoces, plus profondes que dans les suppurations d’oreille causées par la rougeole ou par le froid. Lorsque les symptômes sont tels qu’ils vous font tenir la balance égale entre l'expectation et l’intervention, tout jour de retard peut être, pour un scarlatineux ou un influenzé grave, un temps irréparablement perdu; tandis que, dans d’autres circonstances, chez un rubéolique, rien ne vous force à une hâte inutile.

Contre-indications. — Etant donnée cette double certitude : 1° qu'il y a mastoïdite suppurée ? 2° que

la nécessité de trépaner est urgente , se troüve-t-i] des cas où mieux vaut cependant nous abstenir de toute intervention et courir la chance, soit d’une détente possible, soit d’une fistulisation spontanée?

Oui ; ces contre-indications existent ; non pas à un point de vue absolu, mais assez puissantes, en somme, pour faire de notre conscience le seul juge de l’opportunité d’opérer. Elles sont au nombre de quatre.

1° Vliémophilie , contre-indication de valeur banale.

2° Le diabète avancé. Quand les urines donnent la réaction de Gerhardt (coloration rouge par le perchlorure de fer, indiquant la présence de l’acide diacétique), le coma diabétique est proche; abstenez-vous de trépaner. Vous ne feriez sans doute que précipiter son éclosion, et l’on ne manquerait pas d’attribuer à l’acier ce qui est dû au sucre.

3° Les cachexies. Laissez mourir en paix les : phtisiques; assez souvent, en leurs derniers jours, une otorrhée fétide profuse s’accompagne de quelques douleurs mastoïdiennes; certainement il y a du pus dans les cellules, mais rarement le malade en souffre ; s’il s’en plaint, contentez-vous de l’opium.

4° La méningite. Quand, au cours d’une otite aiguë, 1 éclate une méningite évidente, affirmée par des signes caractéristiques (signe de Kernig, œdème papillaire, etc.), est-il encore utile d’ouvrir la mastoïde ? Il y a quelques années, on répondait ceci : théoriquement, c’est inutile; pratiquement, il faut le faire, attendu qu’on ne peut à coup sur poser le diagnostic de méningite, et que le malade, bien que considéré comme perdu, doit pouvoir bénéficier d’une erreur de diagnostic possible.

Depuis cette époque, la ponction lombaire nous a donné un signe de certitude de méningite; l'argumentation précédente ne vaut donc plus. Cependant, nous pourrions intervenir néanmoins ; car quelques faits ont été publiés, et par des auteurs dignes de créance, tels que Gradenigo, où une large trépanation mastoïdienne, découvrant la dure-mère sans l’ouvrir, a suffi pour guérir des méningites otitiques qui s’étaiènt nettement affirmées par l’issue de sérosité purulente à la ponction lombaire (?). Le vrai n’est pas toujours vraisemblable.

Un conseil très pratique, pour finir.

Dans les cas douteux, opérez. Si vous avez bien pesé le pour et le contre d une trépanation et que vous hésitiez, mais d’une hésitation argumentée et non pas ignorante, opérez. Que risquez-vous en faisant une trépanation blanche? Rien que dix à quinze jours de pansements faciles et indolores. Et que risquez-vous en différant une trépanation nécessaire ? La mort.

Et surtout, en présence d’une ostéo-périostite mastoïdienne, ne faites jamais l'incision de Wilde. L’incision de Wilde ne peut produire aucun bien, elle peut causer beaucoup de dommage L’incision de Wilde n’a jamais guéri que les adéno-phlegmons rétro-auriculaires, ni plus ni moins qu’une incision de la peau vide un abcès sous-cutané. C'èst uniquement à des erreurs de diagnostic qu’elle doit sa réputation : et peut-être aussi parce qu’elle permet de sauvegarder les apparences chirurgicales pour un bistouri maladroit tenu d’une main timide.

D. — Opération

Une mastoïdite n’est, à tout prendre, qu’un abcès chaud à ouvrir : mais, tandis qu’un bistouri et une sonde cannelée suffisent ordinairement à cet office, ici la disposition de la région et l'architecture de l'os nécessitent une technique spéciale, une opération particulière, qui porte le nom de trépanation de l’apophyse mastoïde.

On confond parfois la trépanation mastoïdienne et Y évidement pétro-mastoïdien : or ce sont là deux opérations distinctes ayant chacune leurs indications propres. Les différences capitales qui les séparent sont résumées dans le tableau suivant :

Trépanation. Evidement.

Se fait dans les cas aigus. Se fait dans l°les cas chroniques; 2° les cas réchauffés.

N’ouvre que l’antre et les Ouvre l’antre, l’aditus et la cellules périantrales. caisse.

C’est un simple drainage. C’est une ouverture totale

avec résection des parties . malades.

La guérison se fait par La guérison se fait par épibourgeonnement et la cavité dermisation et la cavité opé-, opératoire se comble. ratoire persiste.

Théorie de la trépanation mastoïdienne.

Il existe plusieurs manières d’intervenir dans les mastoïdites aiguës : mais seule la trépanation de l’antre permet d’atteindre le but poursuivi.

J 4Dis : on se contentait d 'inciser les téguments de la région mastoïdienne (incision de Wilde) ; ou bien Y on ouvrait seulement les cellules sous-cor ticales de la pointe , selon la méthode préconisée par

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Délaissement. Cette dernière opération présentait, selon ses partisans, trois avantages principaux : elle était, disaient-ils : 1 ° facile , car il suffisait d’un coup de gouge pour effondrer la corticale et Ouvrir la cavité de l’abcès ; 2° inoffensive (?), car, opérant près de la pointe de l’apophyse, on restait loin du sinus, du facial et de 1a. fosse cérébrale moyenne ; 3° rationnelle (?),' car l’ouverture siégeait dans le point le plus déclive du système alvéolaire de la mastoïde. Or, il résulte des progrès de l’anatomie et de l’expérience clinique qu’en réalité cette méthode est : 1° irrationnelle , puisqu’elle s’adresse aux cellules de la pointe qui sont inconstantes ; 2° inefficace, car lorsque ces cellules existent, elles sont loin de toujours communiquer avec les cavités suppurantes de l’oreille moyenne ; 3° dangereuse, car elle n’ouvre pas le foyer profond, l’antre, dont l’infection est l’origine des lésions apophysaires plus superficielles, seules mises à nu.

Aujourd’hui : il est admis, à peu près sans conteste, qu’il faut, à l’exemple de Schwartze, toujours marcher à l’antre, et cela pour plusieurs raisons : a) parce que l’antre est la cellule la plus importante, la plus constante, celle enfin dont la position est le moins variable; b) parce que l’antre communique toujours avec la caisse à laquelle il fait suite et qu’on draine par son intermédiaire ; c) parce qu’ouvrir l’antre, c’est ouvrir le foyer infectieux d’où partent toutes les fusées purulentes, c’est en quelque sorte « frapper au cœur la suppuration ».

Par ou faut-il aller a l’antre ? L’antre est abordable par deux voies : la voie du conduit et la voie rétro-auriculaire.

La voie rétro-auriculaire est de beaucoup préfé-

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rable. En effet, en opérant par le conduit : a) on risque bien plus de léser le facial; b) on ne peut vérifier l’étal des cellules de la pointe, souvent malades, ni par conséquent les ouvrir; c) on ne peut contrôler l'état du sinus. Dans les cas aigus, les seuls qui nous occupent en ce moment, on ne serait logiquement conduit à emprunter cette voie que si l’antre, enfoui dans une mastoïde scléreuse, était si petit qu’il fût impossible à trouver par la voie rétroauriculaire ^

Aller a l’antre ne. suffit pas ; -il faut encore, et c’est la le second temps de l’opération, ouvrir les cellules secondaires envahies par le pus; c’est le complément indispensable de l’antrotomie. Cette loi, il est vrai, est souvent transgressée par des opérateurs imprudents : mais ils s’exposent ainsi à voir les accidents continuer et à être obligés d’intervenir de nouveau.

En résumé, il y a quatre façons d’opérer sur F apophyse mastoïde :

1° L 'incision de Wilde , toujours insuffisante, et qui trahit Yignorance du chirurgien ;

2° L’ ouverture des seules cellules corticales , qui peut réussir par exception dans les apophyses très pneumatiques, dont les alvéoles communiquent largement avec l’antre,- mais qui est-presque toujours insuffisante ;

3° h'ouverture de l’antre seul , intervention incomplète qui représente une chance à courir, en ce sens que, si les lésions sont limitées à l’antre, l’opération est suivie d’une guérison rapide et donne un brillant résultat ; mais s’il existe des clapiers dans les cellules secondaires, le danger de complications n’est pas

MASTOÏDITE AIGUE

écarté, les accidents persistent, et il faut tôt ou tard réopérer plus largement; donc, se contenter de l’antrotomie, c’est commettre tout au moins une grosse imprudence ;

4° L’ ouverture de Vantre et de toutes lés cellules secondaires malades , opération plus laborieuse, suivie d’une guérison plus lente et par conséquent moins brillante dans son ensemble, mais donnant une sécurité absolue ; c’est la vraie trépanation des auristes.

Difficultés de la trépanation mastoïdienne.

Ces difficultés dépendent de deux facteurs : la profondeur et la situation de l’antre mastoïdien.

A. Profondeur de l’antre. — La difficulté due à cette cause est très sujette à variation. Elle diffère suivant diverses circonstances, telles que :

a. L’âgé : tandis que l’antre est plus ou moins profondément situé chez l'adulte, il est sous-cortical Chez la plupart des enfants ; aussi la trépanation estelle extrêmement facile dans le jeune âge;

b. La structure de Vos : dans les apophyses pneumatiques, la trépanation est aisée ; par contre, elle est très difficile dans les aphophyses diploétiques, qui représentent environ 20 p. 100 de l’ensemble des apophyses mastoïdes ; enfin, dans les apophyses scléreuses, qu’on ne rencontre guère qu’à la suite des vieilles suppurations d'oreille, la trépanation classique de l’antre est souvent irréalisable, et c’est à l 'opération de.Stacke qu'il faut avoir recours ;

c. Les processus morbides : inversement la, besogne est souvent facilitée par une ostéite raréfiante qui a détruit les cloisons intercellulaires ; parfois même la

384 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

route est toute tracée par la fistulisation de la corticale.

B. Situation de l’antre. — Il est entouré de quatre organes dangereux, « nos ennemis » (fig. 62).

Schéma des rapports dangereux de l'antre mastoïdien.

AN, antre à ouvrir au point *. — CT; caisse du tympan. — NF, nerf facial. — SL, sinus latéral. — CSE, canal semi-circulaire externe. — CR, cavité crânienne.

Premier danger. — Le nerf facial. — Nul voisinage n’est plus à craindre pour l’auriste, dont, en cas de maladresse, le malade vivant et défiguré promène partout la signature.

On rencontre ce nerf en deux endroits :

a. Dans sa portion verticale , il se loge dans la

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partie profonde de la paroi postérieure du conduit auditif et croise obliquement le cadre tympanal en arrière à mi-hauteur : de là le nom de massif osseux du facial donné par Gellé à cette partie de la paroi postérieure du conduit; cette région devient donc d'autant plus dangereuse pour l'opérateur qu’il pénètre plus profondément ;

b) Dans sa portion horizontale , le facial se réfléchit sous le seuil de l’aditus et passe au-dessus de la fenêtre ovale où il forme un relief plus ou moins net; il est plus exposé ici que tout à l’heure ; en effet, dans sa portion . verticale, enfouie de toutes parts dans une masse osseuse, il ne redoute qu’une gouge très maladroite : dans sa portion horizontale, très superficielle, presque sous-muqueuse, il craint une curette fine, même maniée prudemment aux environs de l’aditus ; les déhiscences spontanées du canal.de Fallope, qui ne sont pas chose rare, exposent particulièrement à blesser le facial.

Deuxième danger. — Le canal semi-circulaire externe. — Cet organe est protégé, il est vrai, par la coque éburnée du labyrinthe. On le rencontre sur la paroi interne de l’aditus, au-dessus du coude du facial; la saillie ordinairement assez nette qu’il forme, sert de point de repère pour ce dernier.

Troisième danger. — Le sinus latéral. — Voici le danger qu’on redoute le plus et qui est cependant le moins grave. On rencontre le sinus en arrière du canal de trépanation. C’est surtout sa situation variable et difficile à prévoir qui le rend dangereux : parfois, en effet, il se porte tellement en avant qu’il vient presque au contact de la paroi postérieure du conduit ; il se trouve alors interposé, sur le trajet de

i. — mal. de l’oreille. 22

3§6 ‘ THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

la gouge, entre la corticale et l’antre (sinus souscortical).

A ce propos il est bon de rappeler : a) que le sinus est moins exposé chez l’enfant que chez Vadulte; car, chez l’enfant, il est toujours éloigné de l’antre, même s’il est procident ; b) qu’il est trois fois plus souvent sous-cortical à droite qu’à gauche; c) qu’il est procident surtout chez les brachycéphales.

Quatrième danger .— La dure-mère. — La mettre à nu n’a aucune importance ; la perforer est le plus souvent mortel. On la rencontre au niveau du toit de l'antre et de l’aditus, et cette situation est assez constante ; elle descend un peu plus bas : a) chez les. brachycéphales ; b) du côté droit.

. Ces dangers de la trépanation mastoïdienne sont évités grâce à la connaissance de points de repère permettant .de se garer des organes importants.

C. — Points de repère de la trépanation.— Ils varient selon les âges. Ce sont les suivants :

1° A tout âge : la ligne temporale (fîg. 62 bis c) qui prolonge en arrière la racine postérieure de l’apophyse zygomatique. Elle est située le plus souvent aü-dessous, plus rarement au niveau du plancher de la fosse cérébrale moyenne ; mais parfois aussi, il ne faut pas l’oublier, au-dessus de ce plancher, surtout chez les brachycéphales. Tenez-vous donc au-dessous d’elle et vous ne pénétrerez pas dans le crâne.

2° A partir de dix ans, l’épine de Henie, (fîg. 62 d) située au-dessus et en arrière du quart postéro-supérieur du méat osseux. Elle est constante, mais parfois si peu saillante, qu’elle reste inaperçue. On

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trouve l’antre en trépanant immédiatement en arrière d’elle et sur la même ligne horizontale.

3° Chez le nourrisson,la tache spongieuse (fîg. 626) (zone criblée rétro-méatique), sise au-dessus et en arrière du méat, juste en face de l’antre; on arrive

Fig. 62 bis.

Points de repère pour la trépanation mastoïdienne (d’après Mignon).

pointe de l’apophyse. — è, tache spongieuse. — c, ligne tempi épine de Ilenle.

directement à ce dernier en l’effondrant à la curette ou en le grattant au bistouri.

4° Le meilleur point de repère est le bord postéro-supérieur du conduit osseux qu’il faut découvrir avec soin dans toute trépanation.

Technique de la trépanation mastoïdienne.

.4. Personnel. — L’opérateur doit s’adjoindre : un chloroformisateur, un aide pour tenir les. écar-

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

leurs, un second aide pour aider à faire l’hémostase.

A la rigueur, un seul aide suffit : mieux vaut alors lui confier les écarteurs et faire soi-même le tamponnement et l’hémostase. Il existe, il est vrai, des écarteurs automatiques, mais ils tiennent assez mal

Ecarteur automatique de Malherbe.

en place ; leur emploi ne serait justifié que si l’on était forcé d’opérer sans aides (fig. 63).

B. Instruments. —Deux catégories d’instruments sont nécessaires :

а. instruments banaux. Bistouri, sonde cannelée, ciseaux droits et courbes, pinces hémostatiques (une . douzaine), rugine, pince à disséquer, aiguille de Reverdin courbe, ouvre-bouche, pince à langue.

б. instruments spéciaux. Deux écarteurs h griffes

larges (fig. 64) ; . ..

Fig. 64.

Ecarteur à griffes larges.

Un maillet de bois dur ;

Un jeu de gouges (fig. 66), remplissant les conditions suivantes : 1° avoir un manche court, afin d’être

MASTOÏDITE AIGUE

tenues entre les doigts; 2° ne pas 1 être coudées sur le plat; les gouges de Stacke sont très dangereuses, car leur extrémité coupante ne s’enfonce pas dans la direction du coup de maillet, mais pénètre souvent trop en profondeur vers le crâne .ou le sinus, à l’insu de l’opérateur ou malgré lui ; 3° être assez larges; c’est

Fig. 65.

Gouges plates.

à-dire présenter une largeur d’un demi-centimètre au minimum et d’un centimètre au maximum ; les gouges plus étroites servent dans l’évidement pour abattre la paroi externe de l’attique et de ’aditus, et non dans la trépanation.

Des curettes droites de trois grandeurs, possédant un gros manche et une tige courte ; à cet égard les curettes de Châtellier (fig. 66) sont excellentes; le

Fig. 66.

Curettes de Châtellier.

diamètre de la cuiller tranchante doit varier de 3 à 8 millimètres.

Une pince-gouge droite à mors de 5 r millimètres de largeur, profonds et coupants (fig. 67).

. Un crochet coudé, tel que la sonde-ténotome de

MASTOÏDITE AIGUE 391

rer au besoin le conduit et la membrane pendant l’opération.

C. Objets de pansement. — Une douzaine de compresses de gaze bouillies pour protéger le champ opératoire. En ville, où les compresses font d’ordinaire défaut, on les remplace par des mouchoirs.

Des tampons d'ouate hydrophile imbibés d’une solution antiseptique, puis fortement exprimés ; il faut en préparer un grand nombre, afin de ne pas en manquer au cours de l’opération.

Des lanières de gaze stérilisée de 10 centimètres de longueur sur 3 centimètres de largeur; ou mieux encore des tentes, faites avec des ’pièces de gaze de 12x12 pliées en quatre et préparées en flèche; ces tentes ont l’avantage de ne pas laisser d’effilochures dans la plaie. Ayez-en deux cents pour parer à toute éventualité.

Deux paquets de gaze iodoformèe forte, à 23p. 100 au moins.

Du catgut de grosseur moyenne n œ 0 et 1.

Des crins de Florence.

Des drains moyens.

De Y ouate hydrophile stérilisée, de préférence taillée en carré.

Deux ou trois bandes de crépon de 7 cm. X S mètres.

Des épingles de sûreté.

Quatre litres de solution aqueuse de sublimé au millième, ou mieux de cyanure de mercure au millième qui ne détériore pas les instruments.

500 grammes à'alcool.

200 grammes d'éther.

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Un demi-litre de solution saturée de permanganate dépotasse.

Un demi-litre de solution saturée de bisulfite de soude.

30 grammes de teinture d'iode.

Enfin il faut avec soin préparer à part une longup mèche de gaze iodo formée qu’on aura immédiatement sous la main pour tamponner le sinus, si on l’ouvrait accidentellement.

D. Dispositif de l’opération. — La place de l’opérateur, du chloroformisateur et de l’aide ainsi que celle des instruments et des objets de pansement sont indiquées sur le schéma ci-contre qui dispense de toute explication (fig. 70).

Il n’y a rien de particulier à signaler à propos de la stérilisation des plateaux et des cuvettes qui se fait par flambage ; de celle des instruments, qui s’obtient par la chaleur sèche (trois quarts d’heure d’étuve à 150°) ou humide (dix minutes d’ébullition à 104° dans une solution de carbonate de soudé) ; de celle des mains qui doit être très soigneuse, car il ne faut pas risquer d’infecter une mastoïde saine si l’on a fait une erreur de diagnostic.. Les .objets de pansement seront passés à l'autoclave, car les gazes dites antiseptiques du commerce sont, souvent très contaminées.

Deux précautions sont avantageuses :

1° Les instruments seront placés à sec dans les plateaux: car s’ils étaient plongés dans une solution antiseptique, les. gouges s’égoutteraient dans la plaie osseuse et l’inonderaient, ce. qui nécessiterait un tamponnement supplémentaire et causerait une sérieuse perte de temps.

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% a Les instruments seront divisés en deux plateaux renfermant : l’un, ceux qui sont destinés aux parties molles (bistouri, rugine, etc.) ; l’autre, ceux qui servent pour les parties osseuses (gouges, curettes, etc.).

Fig. 70.

Dispositif général pour une trépanation de l’apophyse mastoïde.

La lumière du jour peut être suffisante, lorsque la pièce où l’on opère est convenablement éclairée. Mais il est très avantageux d’avoir un éclairage artificiel, soit une lampe à pétrole et un miroir frontal, soit plutôt un accumulateur et un photophore.

E■ Préparation du malade. — Elle consiste :

1° En préparatifs usuels, tels que l’administration d’un purgatif la veille de l'opération, etc. *

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

2° En préparatifs spéciaux. Parmi ceux-ci : a) les uns peuvent être faits dès la veille de l’opération : ce sont ceux qui concernent la toilette de la tête b) les autres doivent être faits séance tenante, ce sont ceux qui ont trait à la toilette du champ opératoire.

a. Toilette de la tête. Raser largement la région temporo-pariéto-oceipitale de façon à mettre à nu un bon tiers du cuir chevelu. Chez la femme, il faut en outre natter les cheveux qui restent ; les nattes doivent être minces et souples, car un chignon dur pourrait amener sous le pansement une compression douloureuse du cuir chevelu. Chez les séborrhéiques , il est bon de faire, si possible, un nettoyage général du cuir chevelu (schampoing et friction à l’alcool) pour éviter une poussée ultérieure de séborrhée et de prurit sous le pansement occlusif.

b. Toilette du champ opératoire. Savonner soigneusement la région mastoïdienne, le pavillon dans tous ses replis et le conduit aussi profondément que possible. Passer ensuite les téguments à l’alcool, à l’éther et enfin au sublimé à 1 p. 1000 ; recouvrir toute la région d’une compresse bouillie en attendant le chirurgien.

Tout étant prêt, on commence la chloroformisation. Le sommeil doit être profond pendant tout le temps de l’opération, car il y aurait un grand danger à ce que le malade fît des mouvements intempestifs lorsque la gouge avoisine des organes périlleux.

C’est au chloroforme et non à l'éther qu’il faut endormir le malade, car l’éther provoque une congestion veineuse de la tête qui rendrait la trépanation impossible par excès d’hémorragie locale.

Chez le nourrisson, il est inutile de donner du

MASTOÏDITE AIGUE

chloroforme, l’opération se réduisant à une simple incision de l’abcès sous-cutané, suivie ou non d'un coup de curette dans la fistule osseuse : l’anesthésie locale au chlorure d’éthyle suffit.

F. Opération. — Une déclaration préalable est ici nécessaire afin d’éviter tout malentendu. Les chirurgiens plaisantent volontiers les auristes sur l’importance que ceux-ci donnent à la trépanation mastoïdienne et sur les précautions avec lesquelles ils font cette opération. Ils croient et ils disent : 1° qu’il est inutile de peiner une heure sur une mastoïde, comme le font les auristes : car un chirurgien habile expédie une mastoïdite en quelques minutes ; 2° que rien n'est plus facile qu’une trépanation mastoïdienne : une incision au bistouri, trois coups de gouge et voici le pus.

Or, les chirurgiens ont tort. En effet :

1° Ce peut être l’intérêt de l’opérateur, qui veut paraître brillant, ce n’est jamais celui du malade, que de transformer la chirurgie en prestidigitation ; la trépanation mastoïdienne est une opération où l’on n’a à craindre ni choc, ni grande perte de sang : peu importe qu’on emploie dix minutes de plus ou de moins à la faire.

2° L’opérateur qui se contente de trouer la corticale et qui applique ainsi la méthode de Délaissement sans le savoir, joue la vie du malade à quitte ou double. En effet : a) si par hasard l’antre communique largement avec les cellules de la pointe, le drainage est suffisant ; la nature complète l'opération et la guérison est très rapide ; b) mais si L’antre communique peu ou point avec , les cellules de la pointe, le danger de complications périauriculaires

THÉRAPEUTIQUE : SPÉCIALE

n’est pas supprimé pour le malade, qui n’en continue pas moins à être exposéà une méningite ou à une thrombo-phlébite du sinus latéral ; il en est d’ailleurs de même si l’on .découvre l’antre sans ouvrir ensuite les cellules secondaires.

Sans douté, les chirurgiens sont encouragés dans leur manière de faire par le grand nombre de mastoïdites qu’ils guérissent ainsi en très peu de temps ; le fait, disent-ils, défie toute discussion. On peut cependant leur objecter : .1° Que dans la plupart des cas, ils font des trépanations absolument inutiles contre des douleurs de la pointe delà mastoïde qui auraient cédé à une simple paracentèse du tympan : ce sont les cas où il y a empyèmè mastoïdien banal et non pas mastoïdite. Ils n’ont donc pas le mérite d’avoir guéri une maladie qui n’existait pas. 2° Que les guérisons dont ils parlent ne sont à vrai dire qu 'apparentes , car il persiste souvent un écoulement de ; pus par le conduit ; èt plus tard, l’âuriste doit intervenir pour corriger, par un évidement, la trépanation dite chirurgicale.

Mieux vaut pour le malade que le mot « brillant » s’applique au résultat plutôt qu’à l’opérateur.

L’opération comprend trois temps principaux :

1 er temps- Incision des parties molles.

2 e temps. Attaque de l'os et découverte de l’antrer

3 e temps . Recherche et ouverture des cellules secondaires.

1 er temps. Incision des parties molles.

L’opérateur rabat de la main gauche le pavillon de l’oreille et, de la main droite, pratique franchement L’incision.

MASTOÏDITE AIGUE

Le siège de l’incision est défini : celle-ci doit être faite dans le sillon rétro-auriculaire même et non en arrière de lui, pour deux raisons : a) parce qu’on doit découvrir le tiers antérieur de la mastoïde et qu’une incision trop postérieure conduit involontairement sur le sinus ; b) parce que la cicatrice sera plus tard mieux dissimulée.

La longueur et la forme de l’incision varientpeu : il faut la commencer en haut à la ligne temporale, un peu au-dessous du niveau de l’insertion supérieure du pavillon et la conduire en bas jusqu’à la pointe de la mastoïde. On a deux tendances opposées contre lesquelles il faut .se prémunir:: l’une consiste à commencer l’incision trop haut, c’est-à-dire à empiéter sur la loge temporale,, ce qui est mauvais, car la surface osseuse ainsi mise à nu pourra aisément se nécroser ; l’autre consiste à ne descendre pas assez bas, ce qui oblige à reprendre le bistouri au cours de l’opération.

L’incision est donc concave en avant dans sa moitié supérieure et verticale sur la pointe de l’apophyse. On doit éviter les incisions transversales en T ou en L : elles sont inutiles si l’aide écarte bien les bords de la plaie, et produisent de vilaines cicatrices; exception sera faite naturellement dans les cas où il existe de grands décollements sous-cutanés.

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le périoste sont incisés franchement et d’un seul coup. Immédiatement il se fait une hémorragie abondante à la fois en nappe et en jet (auriculaire postérieure). A ce. moment, ne cherchez pas à faire l’hémostase, mais décollez rapidement le périoste à la rugine : en arrière, n’allez pas trop loin et agissez prudemment, car vous risquez de rencontrer la veine