I. — MAL. DE L’OREILLE

mastoïdienne, parfois énorme; en avant, au contraire, décollez-le le plus loin possible, de façon à mettre complètement à nu les bords postérieur et supérieur du méat osseux et l’épine de Henle, tout en prenant garde de blesser le conduit membraneux; en haut, refoulez le périoste jusqu’à la ligne tempo-, raie ; en bas, jusqu’aux insertions mastoïdiennes du sterno-mastoïdien .exclusivement, c’est-à-dire que vous vous arrêterez à leur niveau sans les détacher.

Ce premier temps, purement chirurgical, est identique dans tous les cas : il doit être mené très rapidement ; c'est le moment d’être brillant. Toutefois, on ne saurait recommander trop de prudence au bistouri.quand les parties molles sont décollées par le pus. Il se pourrait jqu’il y eût sous le périoste soulévé une large perforation corticale, et qu’une incision brutale pénétrât à travers cette brèche osseuse jusqu’à la dure-mère ou le sinus latéral dénudé.

Cela fait, prenez un temps d'arrêt, pour reconnaître l’état de la surface osseuse ; maintenant une grande attention s’impose, et il importe de ne pas se hâter.

Deux conditions sont nécessaires pour bien voir : une hémostase soigneuse et un bon écartement.

a. L'hémostase s’obtient à l’aide dé pinces aussi nombreuses qu’il est nécessaire : à l’inverse des Allemands, nous' déconseillons les ligatures qui prennent du. temps et sautent le plus souvent au cours de l’opération. Si le sang coule en nappe, on introduit Une mèche de gaze dans le conduit osseux et l’on place des languettes de gaze sous les griffes des écarteurs.

b. Les deux écarteurs sont confiés à un aide qui tire surtout sur l’écarteur antérieur. Si l’on opérait

seul, on se servirait d’écarteurs automatiques ou, mieux encore, on saisirait chaque lambeau avec une pince qu’on rabattrait de part et d’autre et qu’on maintiendrait sous le poids d’une compresse.

A ce moment, il faut avoir sous les yeux la moitié antérieure de la mastoïde et le bord postéro-supérieur du conduit ; toute cette région doit être bien en vue et bien étanche. On ne saurait apporter trop de soin à cette hémostase des parties molles, car si elle n’est pas parfaite, le puits qu’on va creuser dans l’os sera constamment inondé de sang.

Le plan osseux étant ainsi nettement mis à nu, vous devez, avant d’aller plus loin :

1° Reconnaître vos points de l'epère;

2° Constater Vétat de la corticale. L’os est-il sain ? Existe-t-il une plaque d’ostéite reconnaissable à la friabilité de la paroi osseuse? Y a-t-il une fistule? C’est seulement après avoir acquis ces renseignements que vous passez au deuxième temps de l’opération.

2 e temps. — Attaque de l’os et découverte de l’antre. — L'antre est le but à atteindre. Or l’antre est : a) petit et profondément situé ; b} voisin de quatre organes dangereux.

L’opérateur a donc une double tâche ; il doit : a) trouver l’antre sûrement ; b) ne pas blesser les organes voisins. Pour cela il lui faut apporter une grande attention, d’une part, à la détermination du point d 'attaque de la surface, de l’autre, à la marche en profondeur.

A. Attaque de la surface. — Le point d’attaque est déterminé par le point où l’antre se « projette » sur le plan de la corticale.

400 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

Il esl deux cas à considérer, selon qu’il y a ou qu’il n’y a pas de fistule osseuse.

1° Il riy a pas de fistule osseuse. Cherchez vos points de repère, c’est-à-dire reconnaissez avec.

Carré d’attaqué de la trépanation mastoïdienne au lieu d’élection (d’après Mignon;.

l’ongle la ligne temporale et l’épine de Henle, et surtout ayez bien sous les yeux le bord postérieur du méat osseux; puis, en quatre coups de gouge, circonscrivez un orifice. Chaque côté de ce carré d'attaque (fig. 71) aura un centimètre de long. Le côté antérieur sera situé à 1 /2 centimètre en arrière du méat osseux, aûn d’éviter le facial qui passe dans la

MASTOÏDITE AIGUE

paroi postérieure du conduit. Le côté supérieur sera dessiné un peu au-dessous de la ligne temporale, pour éviter la dure-mère qui passe immédiatement au-dessus. Le côté postérieur sera tracé à 1 centimètre en arrière de l’antérieur, laissant ainsi le sinus derrière lui. Le côté inférieur se trouvera à 1 centimètre au-dessous du supérieur ; cette dernière limite est d’ailleurs peu importante.

2° Il y a une fistule osseuse. — Deux conditions peuvent se présenter :

a. Si la fistule s'ouvre au lieu d'élection, profitezen : la trépanation se trouve pour ainsi dire toute faite, et l’on est conduit automatiquement à l’antre.

b. Si la fistule ne s'ouvre pas au lieu détection , mais d'ans le conduit ou sur le bofd postérieur de la mastoïde, il y aurait grand danger à la suivre ; supposez, par exemple, uné fistule de la corticale en face du sinus, siège qui- n’est pas rare ; l’introduction d’une curette ouqnême simplement d'un stylet dans le trajet expose à l’ouverture du canal veineux, que ne protège plus ;la table interne de l’os. Vous devez en pareil cas :. 1° trépaner au lieu délection, sans vous occuper pour l’instant de la fistule ; 2° raccorder ensuite la fistule au canal de trépanation , en faisant sauter le pont intermédiaire.

B. Marche en profondeur. — Il s’agit de creuser dans l’os, de la corticale à l’antre, et à partir du carré d’attaque, un trajet qui aura dans toute son étendue à peu près les mêmes diamètres que l’orifîce d’entrée.

Portez d’abord votre attention sur la direction dans laquelle vous allez creuser. Il ne faut pas que l’axe du puits soit perpendiculaire à la corticale,

402 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

car il aboutirait fatalement au sinus. Vous devez diriger vos instruments o bliquement en avant , parallèlement au conduit ; afin de conserver cette direction, introduisez de temps à autre une sonde cannelée dans le conduit pour vous repérer ; l’antre est, en effet, orienté parallèlement à la paroi postérosupérieure du conduit osseux et se présente à vous par son fond que vous aborderez en premier.

En outre, comme la base du crâne se dirige en bas et en dedans, il faut que la paroi supérieure du canal de trépanation soit oblique dans le même sens à partir de la ligne temporale, et par conséquent ne soit pas non plus perpendiculaire à la corticale.

Avec quels instruments allez-vous faire la trépanation? Nous repoussons le trépan classique manié à la main, car c’est un instrument aveugle et dangereux ; nous déconseillons aussi les fraises mues par un électro-moteur, car elles travaillent trop lentement; de plus, elles exigent un matériel encombrant, difficile à transporter.

La trépanation doit se faire à l’aide de gouges, de pinces et de curettes. Le maniement de ces instruments est le suivant.

A. Gouge. — La gouge doit être tenue solidement entre le pouce et les trois premiers doigts, le petit doigt et le bord cubital de la main s’appuyant sur le crâne pour éviter les échappées. On frappe sur elle à petits coups de maillet, car il y a intérêt à ne pas ébranler trop fortement la tête : mais ces petits coups doivent être secs et énergiques, pour ne pas mettre un temps trop long à découvrir l’antre, si la mastoïde estéburnée. La gouge doit toujours entamer l’os par le milieu de son bord tranc hant et non par un angle,

MASTOÏDITE AIGUE

sans quoi elle se laisse mal diriger. Enfinil ne faut jamais fairaievier avec la gouge pour détacher un copeau d’os encore adhérent, car on s'expose ainsi à produire de graves fêlures ; on doit, à mesure qu’on frappe, abaisser peu à peu le manche de l’instrument, de façon à ce qu’au dernier coup de maillet le copeau saute lui-même hors de la plaie.-

B. Pince coupante, dite pince-gouge. — Elle est surtout utile pour enlever la corticale déjà entamée, ou pour réséquer les cloisons intercellulaires. On doit l’employer le plus possible, car elle est plus rapide et-plus inoffensive que la gouge ; elle n’expose ni aux échappées ni à l’ébranlement de la tête.

Elle doit saisir l’os et le couper par la pression seule de ses mors ; si le fragment saisi ne vient pas, évitez l’arrachement et les mouvements de levier qui peuvent déterminer de longues fissures ; tordez plutôt l’instrument en lui imprimant quelques mouvements de rotation autour de son axe longitudinal. Enfin, si le morceau , est retenu par les fibres d’attache du sterno-mastoïdien, cessez toute traction et tout effort, et coupez soigneusement ces adhérences avec des ciseaux, sinon vous arracheriez des fibres plus ou moins longues du muscle, ce qui provoquerait un violent torticolis consécutif.

C. Curette. — C’est l’instrument le plus dangereux, et qui est la cause habituelle des accidents opératoires. Rappelez-vous bien : 1° que plus les curettes sont grandes, moins elles sont dangereuses ; 2° que le sinus étant postéro-inférieur, il faut toujours curetter^’amere en avant ou de bas en haut.

Le sang gêne beaucoup l’opérateur, qui travaille dans un puits sans cesse inondé ; aussi passe-t-on

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

plus de temps à épuiser le sang qu’à opérer effectivement. Ce sang coule :

1° Des parties molles. —■ D’où la recommandation capitale dé n’attaquer l’os que lorsque l'hémostase des parties molles est parfaite.

2° Des parois osseuses. — L’origine du sang est alors variable. Il provient :

a. Tantôt de l’os atteint d’ostéite , sous forme d’hémorrhagie en nappe. Il faut, en ce cas, faire une série d’hémostases provisoires en tamponnant incessamment. Pour gagner du temps, on procède de la façon suivante : l’aide saisit avec une pince une lanière de gaze et la présénte au-dessus de la plaie; l’opérateur la tasse dans le puits osseux à l’aide de sa gouge (car c’est plutôt l’opérateur qui doit tamponner que l’aide, qui ne sait pas quel point saigne le plus) ; au bout de cinq à six secondes, l’aide retire/ brusquement la gaze ; l’opérateur a ainsi pendant quelques instants un champ opératoire sec, qui lui permet de voir où il faut donner le prochain coup de gouge.

b. Tantôt de fongosités abondantes. On diminue beaucoup l’hémorrhagie en enlevant Je plus gros dé ces fongosités avec une curette ; on fera un second curettage plus soigneux ultérieurement.

c. Parfois d’une artériole osseuse. Il faut alors gratter énergiquement avec une curette l’orifice osseux jusqu’à ce que l’hémostase ait lieu.

Ces notions préliminaires étant exposées, voyons comment on exécutera le second temps de l’opération, l’attaque de l’os. Prenez une gouge d’un centimètre de large et appliquez-la perpendiculairement à la corticale, successivement sur les côtés supé-

MASTOÏDITE AIGUE

rieur, anterieur et inférieur du carré d’attaque ; quelques coups de maillet la font pénétrer en chacun de ces points à 2 ou 3 millimètres de profondeur. Sur le quatrième côté, le côté postérieur du carré, appliquez au contraire la gouge très obliquement et presque parallèlement à la surface osseuse, de façon à détacher un copeau carré d’arrière en avant ; et continuez ainsi à plusieurs reprises de façon à enlever plusieurs couches de copeaux osseux. Yoici la raison de l’obliquité à donner aux coups de gouge postérieurs : si le sinus est superficiel, l’instrument l’aborde tangentiellement et- non perpendiculairement.; ainsi, il ne le blesse pas.

La corticale mastoïdienne étant entamée, trois cas cliniques peuvent se présenter (Kôrner).

Premier Cas. — Ou tombe presque immédiatement sur une eavité sous-eortieale. — Tout d'abord On voit un peu de pus sortir sous pression par l’orifice encore petit qu’on vient de créer; puis, à partir de ce moment, il vient du sang en abondance. Souvent le pus et le sang sont animés de pulsations : cela n’indique pas nécessairement la dénudation du sinus, mais seulement la présence de beaucoup de fongosités.

La conduite à tenir est alors la suivante : a) faire sauter rapidement à la pince coupante une bonne partie de la corticale ; b) avec une grosse curette, toujours maniée de bas en haut et d’arrière en avant, déblayer le plus gros des fongosités pour réduire l’hémorrhagie; c ) tamponner soigneusement la cavité ; d) puis, l’hémostase faite, explorer les parois de cette cavité, avec les yeux d’abord (c’est ici qu’un photophore est utile), ensuite et surtout, avec un crochet mousse.

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

A ce moment, négligeant tout le reste de la mastoïde, l’opérateur ne doit penser qu’à gagner l’antre. Il peut alors se trouver dans trois conditions différentes pour y arriver.

A. Tantôt la cavité sous-corticale se continue directement avec l'antre , grâce à la fonte purulente de toutes les cloisons intercellulaires. Ou bien encore, surtout chez l’enfant, on trouve au centre de la cavité mastoïdienne un séquestre mobile dont l’extraction donne une large voie d’accès à l’antre.

Dans ce cas, la trépanation est toute achevée ; c’est-le triomphe de la trépanation chirurgicale, du procédé de Délaissement. - ,

B. Tantôt la cavité sous-corticale est close , mais montre profondément une partie de sa paroi ramollie et fongueuse■ Explorez ce point douteux au crochet mousse; creusez-le prudemment à la curette; et souvent vous serez ainsi plus ou moins directement conduits à l’antre.

C. Tantôt la cavité sous-corticale est close et ses parois sont saines. On doit alors se conduire de façon différente, suivant l’état de la caisse.

a. La caisse ne suppure pas. Il faut bien se garder de mettre, la. cavité sous-corticale suppurante en communication avec l’antre probablement sain (Politzèr, Hessler) et s’en tenir là. C’est: le seul cas où la trépanation ne doive pas aller jusqu’à l’antrotomie (Lubet-Barbon).

b. La caisse suppure. Il faut marcher vers l’antre à travers les parois osseuses saines comme dans le cas suivant.

Deuxième cas. — Ou trouve sous la corticale une couche épaisse d’os sain et compact. — Ce cas ÇSt

MASTOÏDITE AIGCE

beaucoup plus fréquent chez l’adulte que chez l’enfant; il s’observe surtout dans les complications mastoïdiennes survenant au cours d’une suppuration chronique réchauffée, parce que, dans ces conditions, l’antre est le plus souvent petit et entouré d’une zone d’éburnation osseuse.

Ceci est la vraie trépanation otologique, difficile, dangereuse, et qui va mettre en lumière l’habileté de l’opérateur.

Que faire, alors? marcher hardiment vers l'antre, d’après les points de repère indiqués.

Travailler uniquement à la gouge et au maillet ; toujours avancer parallèlement au conduit; faire une hémostase soigneuse et explorer immédiatement au crochet tout pertuis que l’ablation d’un copeau u mis au jour.

On peut, pour se donner de l’aise, élargir un peu l’orifice d’entrée, mais seulement quand on a déjà pénétré assez profondément; on creuse alors un entonnoir et non pas un puits. Quand on arrive dans la profondeur, on prend une gouge plus petite, de S millimètres de diamètre environ ; mais alors il faut bien faire surveiller le facial par l’aide qui chloroforme et qui avertira au moindre spasme des muscles innervés par ce nerf.

En marchant ainsi, il arrive de deux choses l’une :

A. On rencontre une petite cavité fongueuse h 1 centimètre ou 1 centimètre et demi de profondeur. Est-ce l’antre? Est-ce l’une des cellules périantrales ?

En général, l’antre est beaucoup plus grand que les cellules périantraies ; cependant il n’y a qu’un moyen certain de reconnaître l’antre, c’est de reconnaître Vaditus, La cavité ouverte est bien l’antre, si

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

le crochet coudé constate sur sa paroi antérieure un orifice circulaire d’environ 3 millimètres de diamètre, dans lequel il s’engage.

Alors, bien prudemment, en prenant garde au facial en avant, au labyrinthe dans le fond, on élargit à l’aide d’une petite gouge le canal opératoire pour ouvrir l’antre largement et mettre l’a'ditus bien en vue.

B. On ne trouve pas Vantre. Continuer à creuser âvèc une gouge fine, en redoublant de prudence; se porter plus en avant et en haut, et, si à 2 centimètres de profondeur au plus on ne trouve rien qui ressèmble à l’antre, s’arrêter dans cette voie qui devient périlleuse et- aller à la recherche de l’antre par la voie du conduit (Stacke) (voy. t. Il, p. 126).

Troisième cas. — On trouve sous la corticale le sinus on la dure-mère. — Ne perdez pas la tête ; mettez plus largement à nu la membrane découverte accidentellement, pour bien la reconnaître. Puis, en partant d’elle, orientez-vous vers l’antre. Dans les mastoïdes anormales, on peut, sans inconvénient, faire sauter largement la table interne de la mastoïde pour gagner de la place.

La mise à nu du sinus doit faire prendre pour la suite de l’opération' les précautions suivantes: ne pas porter la curette dans son voisinagese servir le moins possible de la gouge et travailler presque uniquement à la pince coupante ; protéger la paroi du sinus avec des mèches de gaze ; et surtout, éviter de laisser à son voisinage une esquille piquante.

Dans ces trois cas, il faut, après la découverte de l’antre, l’ouvrir largement, le bien tamponner pour

MASTOÏDITE ÀIGUE

l’assécher complètement, le curetter avec soin, reconnaître enfin l’état de ses parois.

Trépanation (antrotomie) chez l’enfant. — Elle est beaucoup plus facile chez l’enfant que chez l’adute.

Il faut se rappeler que l’antre est d’autant plus superficiel et d’autant plus élevé au-dessus de la caisse que l’enfant est moins âgé.

A. Enfant au-desson.s de dix ans. 1° Les points de repère sont le bord supérieur du méat osseux et la tache spongieuse ; l’épine de Henle fait défaut.

2° Le carré d'attaque : à) aura seulement 5 millimètres de côté ; il faut donc employer des gouges plus petites; b) sera dessiné à 3,millimètres en arrière du conduit; c) aura son bord supérieur situé un peu au-dessus du pôle supérieur du conduit.

3° Les coups de gouge doivent être donnés très doucement, car l’os est friable, ce qui expose à des échappées en profondeur. D’ailleurs, la maladie favorise beaucoup la tâche du médecin chez l’enfant (Brôca), car : a) le plus souvent, il y a abcès souspériosté ; b) très souvent aussi, on trouve au fond de cet abcès un point osseux dénudé qui siège au lieu d’élection, en face de l’antre, et qu’il suffit d’effondrer pour atteindre le foyer antral. Répétons encore que s’il y a un point dénudé dans une autre région, il serait dangereux dé pénétrer par là ; il faut surtout se garder de suivre les fistules postérieures qui mènent vers le sinus.

B. Enfant an-dessous d’au an. Il suffit Souvent de gratter à la curette, toujours dirigée en haut et-en avant, la tache spongieuse, pour pénétrer dans

410 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

l’antre qui est à une profondeur de 2 à 4 millimètres environ.

3 e temps. — Recherche et ouverture des cellules secondaires. — Se borner à l’antrotomie, c’est faire une trépanation mastoïdienne incomplète, car l’antre n’est pas seul malade : tout autour de lui, le système rayonnant des cellules mastoïdiennes secondaires est infiltré de pus. Ce sont des clapiers diverticulaires de l’abcès central. Si on ne les ouvre pas aussi, il se fait- ultérieurement des fusées purulentes : de là des accidents graves et la nécessité d’une opération complémentaire.

Donc, l’antre ayant été trouvé et ouvert, il reste encore à faire ceci : transformer tout le système cellulaire mastoïdien en une grande cavité : 1° unique ; 2° à orifice très large ; 3° à parois lisses.

Ne laissez échapper aucune cellule où le pus stagne. Dans une trépanation parfaite, le crochet ne doit rencontrer au fond de la cavité qu’un seul diverticule toléré, l’aditus.

Ce troisième temps dè l’opération est atypique.

A. Règles générales. —Ouvrir la mastoïde en entonnoir ; ne pas laisser de corticale surplombante, sous laquelle une fistule crânienne peut se dissimuler. Faire une bonne hémostase. S’éclairer convenablement. Promener avec soin le crochet dans toute cavité anfractueuse suspecte. Pour ouvrir les petites cellules, la curette est dangereuse ; employez soit une pince,coupante, soit une petite gouge maniée sur le protecteur de Stacke. Toute fistule doit être élargie autant que possible et suivie jusqu’au bout.

MASTOÏDITE AIGUE 411

B. Règles particulières. — L’exploration doit porter dans quatre directions :

1 ° En avant. Il faut rechercher s’il n’y a pas de suppuration des cellules limitrophes antérieures (cellules écailleuses). D’ailleurs, dans ce cas, on a dû reconnaître avant l’opération l’existence d’une fistule de la paroi postérieure du conduit auditif osseux.

On doit alors : a) réséquer la paroi postérieure os- ' seuse du conduit jusqu’à la fistule, en mordant à la pince sur le pourtour de celle-ci ; b) curetter la perforation cutanée du conduit. Ce faisant, prendre garde au facial qui est tout proche.

2° En bas. Il existe fréquemment dans les apophyses pneumatiques une large cellule de pointe, déclive et formant cuvette; dans ces conditions, l’antrotomie simple n’empêcherait pas le pus de perforer cette pointe et de créer ainsi une mastoïdite de Bezold.

On doit donc faire sauter toute la paroi externe de la pointe en mordant sur son sommet. Pour cela il faut :

a. Détacher, moitié à la.rugine, moitié avec les ciseaux, toutes les insertions mastoïdiennes du sterno-màstoïdien et parfois du splénius. Ce faisant, prendre bien garde aux échappées de la rugine qui seraient très dangereuses ; en avant, elles léseraient le facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien ; en arrière, elles blesseraient Y artère occipitale à l’endroit où elle s’insinue entre l’os et le splénius.

b. Faire sauter la corticale externe à la pince coupante, jusqu’à ce que toutes les cellules mastoïdiennes de la pointe soient largement ouvertes, faciles à curetter et à explorer ; il faudra y chercher avec soin s’il n’existe pas de fistule osseuse indiquant l’imminence du développement d’une mastoïdite de

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

Bezold. En avant, contrairement à la rugine, la pince ne peut blesser le facial ; mais, en arrière, elle peut amener une hémorragie veineuse très abondante. Cette hémorragie est rarement due à la blessure du sinus; elle est ordinairement le résultat d’une lésion de la veine émissaire mastoïdienne , de calibra très variable, mais parfois assez volumineuse pour donner issue à un flot de sang si profus qu’il fait croire à l’ouverture du sinus. Dans ce cas, l’hémostase est difficile: pour qu’elle soit efficace, il faut rapidement mettre la veine à nu et tamponner son orifice.

3° En arrière. Rappelez-vous que : 1° la perforation spontanée de la corticale interne est infiniment plus fréquente que celle de la corticale externe ; 2° cette perforation se fait surtout au niveau du sillon sigmoïde; 3 Ù elle se produit le plus souvent sans s’annoncer par aucun signe clinique du côté du sinus.

Donc, dans toute trépanation, explorez systématiquement de l’œil et du crochet la corticale interne:

a. Si vous n’y constatez rien d’anormal, ne dénudez pas systématiquement le sinus, comme on l’a proposé.

b. S’il existe une fistule dans la direction du sinus , élargissez-la très prudemment à la pince coupante. Vous serez .conduit ainsi : a) tantôt sur le sinus sain, qu’il faudra respecter ; P) tantôt sur un abcès périsinusal, qui nécessitera une dénudation suffisante du sinus; -y) tantôt enfin sur un sinus thrombosé ou atteint de phlébite suppurée, etc, : ici'nous sortons du cadre qui est imposé à ce livre.

c. Si, comme il arrive parfois, le sinus est largement à nu au fond de la plaie.par suite de la fonte spontanée-de la corticale interne, vous devez le

MASTOÏDITE ATGÙE

respecter. En effet, le gratter serait : 1° inutile, car en quelques jours la suppuration éliminera lès fongosités qui le recouvrent ; 2° dangereux , car on risquerait ainsi de'le perforer et de provoquer : a) une hémorragie profuse, jamais grave, il est vrai; r f) surtout une infection veineuse et des accidents septicémiques ; y) parfois même une embolie aérienne (Kuhn, Kôrner). ■

Avez-vous perforé accidentellement le sinus? il en résulte une hémorragie profuse en puits artésien, très facile à arrêter : mettez immédiatement le doigt sur la brèche pour empêcher l’air d’entrer, puis substituez au doigt une mèche de gazé iodoformée fortement tassée. Cette mèche ne devra être enlevée qu’au bout de dix à douze jours, vers le troisième pansement; pour la reconnaître et ne pas l’ôter dans les pansements précédents, il est bon de faire un nœud à son extrémité libre. L’accident n’a, le plus souvent, pas d’autre importance immédiate, mais généralement il oblige à interrompre l’opération: c’est pourquoi il faut toujours Téserver l’exploration de la paroi sinusale pour la fin de la trépanation.

4° En haut. Il faut rechercher avec soin s’il n’y a pas une une perforation spontanée du toit de l’antre.

a. S’il existe une fistule menant vers un abcès extra dural, ouvrez-la largement en faisant sauter à la gouge le toit du canal de trépanation. Il n’y a aucun inconvénient à dénuder la dure-mère, mais on doit craindre de l’érailler avec la gouge ou avec une esquille. D’ailleurs, il n’est pas rare que des abcès extra-duraux latents soient découverts par hasard au cours de la trépanation.

b. Si la dure-mère est largement dénudée et

recouverte de fongosités, il faut, commepour le sinus, s’abstenir de la gratter.

L’opération est alors complètement terminée, sauf s'il y a des complications.

Il faut alors envisager plusieurs cas.

a. S’il existe une ostéite secondaire par propagation, comme cela se produit surtout du côté de l’occipital, il faut réséquer largement à la pince coupante toute la paroi crânienne ramollie, jusqu’à, ce qu’on rencontre un plan dur, c’est-à-dire l'os sain. Si l’on procède trop timidement à cette ablation, il s'établit dans la suite une fistule cranîenne-mterminable; parfois même il se développe un abcès intra-cranien sous-jacent à l’os malade.

b. S’il y a un décollement purulent du cuir chevelu , il n’y a qu’à appliquer les règles de la chirurgie ordinaire : évacuation du pus, désinfection du foyer, drainage, etc.

c. Si l’on constate des accidents cérébraux , attendre 24 ou 48 heures ; puis, si au bout de ce temps les accidents n’ont pas disparu, ouvrir le crâne.

d. S’il y a des symptômes pyohémiques, attendre également 48 heures avant d’ouvrir le sinus. Dans ces deux cas, en effet, la trépanation simple suffit souvent à faire disparaître les accidents les plus menaçants.

Casparticulier nécessitant une technique spéciale. — Mastoïdite de Bezold. — C’est l’association d’une mastoïdite aiguë avec un abcès du cou.

Mais n’est pas un bézoldique tout malade qui a simultanément un abcès du cou et un écoulement

d’oreille du côté correspondant. Car il peut avoir :

A. Rarement, un abcès primitif du cou (loge parotidienne, etc.) ouvert secondairement dans le conduit.

B. Beaucoup plus souvent, un abcès secondaire du cou né d’une suppuration primitive d’oreille, par l’un des trois modes suivants :

1° Adéno-phlegmon du cou, né d’une infection otitique, mais évoluant indépendamment — ce n’est pas un Bezold ;

2° Fusée purulente dans la gaine des gros vaisseaux du cou par thrombo-phlébite et périphlébite du sinus latéral et de la jugulaire interne — ce n’est pas un Bezold ;

3° Abcès ossifluent déclive par perforation de la corticale mastoïdienne au niveau de la rainure du digastrique, avec décollement sous-sterno-mastoïdien — ceci est un Bezold.

Or, étant donné un malade qui présente les trois caractères majeurs du syndrome de Bezold, à savoir : a) suppuration d’oreille abondante; b) gonflement douloureux à la partie supérieure du cou, en arrière ou plutôt en avant de la pointe de la mastoïde ; c) reflux abondant du pus par le conduit quand on appuie sur cette tuméfaction :

Quelle conduite tenir ?

Il faut : 1° faire une trépanation complète de la mastoïde; 2° ouvrir largement l’abcès du cou.

Mais par. où commencer ? Il n’y a qu’à suivre la règle chirurgicale usuelle : aller du certain au probable. Donc :

A. Si Y abcès cervical est probable, mais non certain, commencer par la mastoïde ; c’est-à-dire trépaner la corticale, ouvrir l’antre, bien évider toutes

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIAUE

les cellules secondaires, puis rechercher soigneusement l’existence d’une perforation osseuse au niveau de la pointe, surtout du côté interne ; si on. en trouve une, l’agrandir, pénétrer par là dans la cavité suppurée cervicale et faire le nécessaire : cela devient alors de la chirurgie banale.

B. Si l'abcès cervical est très net, commencer par l’abcès du eon, car la distension de la poche par le pus : a) d’une part, la rend plus facile à trouver, b) de l’autre, refoule en dedans le paquet vasculo-nerveux et le rend moins vulnérable.

On procède en deux temps.

1° Ouverture de l'abcès du cou. — La tête est placée en rotation du côté sain et légèrement en extension, comme pour la ligature de la carotide. On pratique une incision étendue de la pointe de la mastoïde à l’angle postéro-supérieur du cartilage thyroïde, de façon à dépasser en bas les limites inférieures de la collection; car il faut ouvrir largement celle-ci et ne pas travailler au fond d’un puits.

L’opération comprend les temps suivants : inciser la peau et le tissu cellulaire ; reconnaître le sternomastoïdien et inciser prudemment ses fibres superficielles, puis, aux approches de l’aponévrose profonde du sterno, travailler exclusivement à la sonde cannelée ; déchirer avec son bec les plans fibreux qui recouvrent l’abcès. Dès que le trop plein du pus est sorti, mettre le doigt dans la boutonnière ainsi, faite, puis, avec des ciseaux, inciser largement en haut et en bas la paroi externe de l’abcès en suivant la direction des fibres du sterno-mastoïdien ; bien vider et déterger la cavité par un tamponnement ; mettre les écarteurs sür les bords de la plaie et faire bailler celle-ci largement.

MASTOÏDITE AIGUE

Rechercher alors du doigt et de l’œil : a) s’il y a des ganglions sous-sterno-mastoïdiens engorgés : il faudrait les enlever en les disséquant avec des ciseaux; b) s'il y a du pus dans la gaine des gros vaisseaux : il faut alors ouvrir celle-ci à la sonde cannelée; c) et surtout s’il y a au niveau de la partie supérieure de l’abcès un point osseux dénudé. A cet effet, promenez le doigt dans la cavité; mais gardezvous de prendre pour la mastoïde la masse latérale de l’atlas qui se présente la première : par exception, il est vrai, celte saillie peut être dénudée secondairement par lè pus ; il faut alors la réséquer prudemment à la pince coupante, en faisant en sorte d’éviter l’artère vertébrale qui passe dans le trou sous-jacent. Reconnaissez donc très en haut la pointe de la mastoïde, souvent dénudée à sa face interne ; et arrivez-en au second temps de l’opération, à la trépanation de la mastoïde.

2° Trépanation de la mastoïde. — Faites tout d’abord une trépanation classique, c’est-à-dire ouvrez l’antre et évidez complètement les cellules corticales ; puis terminez en faisant sauter entièrement toute là pointe de la mastoïde.

L’opération finie, il doit exister une large gouttière dont les deux portions mastoïdienne en haut, cervicale en bas, se continuent sans ligne de démarcation. Pour hâter la guérison et éviter les fusées purulentes, on laisse le tout à ciel ouvert, c’est-àdire qu'on ne fait ni sutures ni drainage.

4 e temps. — Toilette et pansement de la plaie. — Pour achever l’opération, il reste encore à faire ce qui suit : *

A. Toilette des parties molles. — Extirper les

418 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

ganglions rétro-auriculaires suppurés, réséquer le pourtour des fistules cutanées, détacher les lambeaux flottants de tendons sterno-mastoïdiens.

B. Hémostase sérieuse. — Non pas qu’il y ait à craindre une hémorrhagie secondaire grave, mais parce que, s’il s’écoule du sang, la gaze, .qui s'en imbibe, se dessèche ensuite et forme un corps dur qui irrite la plaie.

Il est inutile de faire des ligatures ; il suffit d’enlever à ce moment les pinces : l’artère auriculaire postérieure elle-même ne donne plus. Mais il ne faut pas frotter intempestivement la surface cruentée, car l’hémorragie se reproduirait.

C. Toilette de la cavité. — Elle consiste à bien assécher la place en la tamponnant, à retirer minutieusement tous les copeaux osseux qui pourraient y être tombés, puis à badigeonner ses parois à la teinture d’iode ; l’emploi du chlorure de zinc au dixième doit être déconseillé, car il pourrait amener de la nécrose osseuse.

D. Pansement . —- Il se fait à l’aide de mèches de gaze iodoformée, tordues légèrement pour que les lisières effilochées ne traînent pas. dans la plaie. II. comprend les temps suivants : 1° introduire une mèche dans le conduit ; 2° puis pousser une mèche plus fine dans l’antre au travers de la plaie ; 3° garnir avec soin tous les diverticules de la cavité; ce tamponnement doit être à demi-serré; 4° mettre une couche de gaze iodoformée à plat sur la région rétro-auriculaire ; 5° recouvrir le tout d’une couche d’ouate hydrophile, très épaisse, car il y aura un suintement abondant pendant les premiers jours;

MASTOÏDITE AIGUE

6° fixer le pansement par une bande de crépon.

Quelques auristes suturent immédiatement et drainent la plaie rétro-auriculaire. Cette méthode n’a guère d’avantage : elle ne raccourcit pas sensiblement la durée du traitement post-opératoire r tout en ne permettant pas de surveiller la cavité mastoïdienne. C’est là une technique d’exception, qui doit demeurer un procédé personnel et qui ne peut être permise qu’aux gens de grande expérience.

Fautes et accidents opératoires.

1° On ne trouve pas l’antre. — C’est une éventualité très rare entre les mains des auristes expérimentés; cependant elle s’est présentée plusieurs fois à Schwartze lui-même. Le fait ne se voit guère que dans les poussées aiguës survenant au cours de suppurations chroniques, car alors l’antre est très réduit de volume et tout à fait isolé, en raison d’une vieille ostéite condensante.

Or, il y aurait grand danger à renoncer à l’antrotomie dans ces cas, car c’est surtout alors qu’il est indispensable d’ouvrir l’antre. En effet, en raison de l’éburnation de la mastoïde : a ) il p’y a pas de cellule péri-antrale, dont la rencontre fortuite puisse assurer un drainage approximatif ; b) les complications endo-craniennes à point de départ antral sont surtout à craindre, l’épaississement de la paroi externe de l’antre coïncidant souvent avec un amincissement de sa paroi postéro-interne (Kôrner).

Aussi ne doit-on pas hésiter à dénuder la duremère pour élargir le chemin opératoire trans-mastoïdien. Il est beaucoup moins dangereux, il ne l’est même pas du tout, de découvrir systématique-

420 THÉRAPEUTIQUE SPÉCULE

ment la dure-mère que" de ne pas trouver l'antre.

Si l’on ne rencontre pas l'antre, malgré cet agrandissement du champ opératoire, il faut décoller le conduit membraneux et aller à sa recherche par la caisse et l’aditus, selon la méthode de Stacke; on le trouve toujours ainsi, si petit soit-il.

2° On n’est pas allé jusqu’à l’antre, croyant cependant l’avoir ouvert. — C’est la faute classique des auristes novices et des chirurgiens généraux. On la commet pour deux raisons : 1° parce qu’on a trépané trop bas et trop en arrière , ce qui arrive quand on afait l’incision cutanée médio-mastoïdienne ; 2° parce qu’on n’a pas recherché avec le crochet Y orifice de l'aditus dans la cellule qu’on a prise pour l’antre.

Cette faute est grave,. parce que la trépanation ainsi faite est insuffisante et donne une fausse sécurité. Si l’ostéite n'a pas-établi une communication ; large entre l’antre et la cellule ouverte, le foyer suppuré profond persiste avec la menace de tous les accidents dus à la rétention purulente.

3° On blesse le facial. — C’est ce qui peut arriver de pire pour la réputation de l’auriste.

Cette blessure a lieu, ou bien parce qu’on n’a pas été prévenu à temps par l’aide chargé de surveiller les contractions unilatérales de la face, ou bien parce qu’on a été maladroit avec la gouge ou la curette.

A . Avec la gouge, c’est la portion verticale du nerf que l’on blesse, lorsque : a) on a trépané trop en avant, c’est-à-dire lorsqu’on n’a pas laissé un mur de 5 millimètres d’épaisseur entre le conduit et le canal opératoire ; b) on a trépané trop bas ; chez l’adulte en trépanant à la hauteur de l’épine et

MASTOÏDITE AIGUE

en allant horizontalement à l’antre, on passe audessus du coude du facial; chez l’enfant, il faut trépaner encore plus haut. D’ailleurs « une fois qu’on a vu l’aditus, on est maître de la situation puisqu’on sait où est le facial » (Broca).

B. Avec la curette, c’est la portion horizontale du nerf qu’on lèse ; on doit apporter une grande prudence au curettage de l’aditus, surtout s’il existe des petits séquestres à ce niveau. Il faut reconnaître que parfois la paralysie faciale ne peut être imputée à l’opérateur ; par exemple, quand au cours de l’intervention il se produit dans le canal de Fallope, entamé par l’ostéite, un écoulement de sang qui comprime le nerf facial.

La conséquence de cette blessure est une paralysie faciale affectant l’un des deux types suivants :

1 er type. Si la gouge a coupé le nerf, il en résulte une paralysie immédiate dès le réveil : elle est incurable.

2 e type. Si l’instrument blesse le nerf sans déterminer de solution de continuité, il se produit de la névrite, et consécutivement une paralysie tardive, n’apparaissant qu’au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures : elle est curable; c’est le type de la paralysie faciale périphérique.

Le traitement consiste dans Y électrisation méthodique; une faradisalion appliquée mal ou trop tôt produit ultérieurement de la contracture.

Il importe, à ce propos, de faire remarquer que beaucoup de paralysies faciales post-opératoires, devenues définitives, se seraient améliorées et auraient disparu si elles avaient été électrisées non point au hasard, mais suivant les règles précises de l’électrothérapie.

i. — mal. de l’oreille. 24

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

4° On blesse le canal semi-circulaire externe. — Cet accident est dû à une échappée malheureuse de la gouge en profondeur sur la paroi interne de l’aditus. Il est exceptionnel dans la trépanation simple, et se voit plutôt dans l’évidement. Les conséquences' en sont graves.

1° Si le labyrinthe n'est pas infecté , on assiste à de grands accidents de labyrïnthisme au réveil : \ vomissements, algidité, vertige violent à type variable, sifflements d’oreille, qui durent de quelques jours à quelques semaines. Ces phénomènes peuvent soit disparaître totalement, soit laisser un reliquat d’insuffisance ou d’irritation labyrinthique chronique.

Comme traitement : on prescrit au début, contre les accidents labyrinthiques aigus, le repos absolu ; plus tard, s’il persiste des phénomènes labyrin -m thiques chroniques, on essaie la pilocarpine.-

2° Si le labyrinthe est infecté , il en résulte en outre une suppuration qui se communique par les aqueducs aux espaces sous-arachnoïdiens et cause une méningite purulente.

5° On blesse la dure-mère. — C’est ce qui arrive quand on a commencé à attaquer l’os trop haut ou lorsqu’on à pénétré dans lamastoïde en sè dirigeant obliquement en haut. Mais, en général, on ne lèse la dure-mère, sauf par maladresse extrême, que : a) lorsque la fosse cérébrale moyenne descend très au-dessous de la ligne temporale, anomalie fréquente chez-les brachycéphales; b) ou bien encore lorsqu’on curette une dure-mère fongueuse mise à nu dans la plaie.

Il faut, d’ailleurs, se rappeler qu’il y a danger à se

MASTOÏDITE AIGUE

servir de gouges trop petites, de gouges de Stacke coudées sur le plat, ou de curettes trop coupantes, et surtout à laisser dans la plaie des esquilles qui viennent ensuite piquer la dure-mère. Le meilleur moyen de protéger celle-ci est souvent de la mettre largement à découvert, ce qui n’a jamais d’inconvénients. De plus, on émoussera soigneusement les bords de la perforation crânienne, car les éclats de la corticale interne sont durs et coupants, comme l’indique son nom de « lame vitrée ».

La perforation accidentelle de la dure-mère a pour conséquence à peu près inévitable une méningite pnrnlente généralisée. Peut-être pourra-t-on la prévenir en élargissant séance tenante l’orifice de la dure-mère et en introduisant par là une mèche de gaze iodoformée dans le crâne. (Grünert.)

6° On blesse le sinus latéral. — C’est une faute que nous avons tous plus ou moins sur la conscience. Il y a deux façons de le blesser :

A. Avec la gouge, en commençant la trépanation, parce que, comme le font souvent les novices: a) on attaque la mastoïde t rop en a rrière (incision médiomastoïdienne) : se rappeler que le tiers antérieur de la mastoïde seul.est antral et que le tiers moyen est siqusal ; b) on donne les coups de gouge postérieurs t rop à pic ; c) on creuse perpendiculairement à la cortjcale et non pas parallèlement au conduit.

B. Avec la curette, en finissant l’opération, quand on gratte une cavité de la pointe fongueuse, surtout lorsqu’on a affaire à une apophyse très pneumatique. On lèse alors le sinus, soit parce qu’on a dirigé le tranchant de la curette en bas et en arrière, ce qui est une faute lourde ; soit parce qu’on a gratté

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

sans une précaution extrême un sinus déjà dénudé et à paroi fongueuse.

Les conséquences de cet accident sont :

a. Une hémorragie immédiate, effrayante mais anodine, très facile à arrêter à l’aide d’un tampon-, nement serré fait avec une mèche de gaze iodoformée, appliquée sur la plaie veineuse, mais ne pénétrant pas à l’intérieur du vaisseau. Ce tamponnement effectué à la partie postéro-inférieure de la mastoïde n’empêche parfois pas de continuer l’opération vers l’antre.

11 n’y a pas d’hémorragie secondaire à craindre si l’on a soin de ne retirer le tampon que vers le dixième jour.

b. L’entrée de l’air dans le sinus, accident heureusement très rare et qui amènerait la mort immédiate. C’est pourquoi, dés que le sinus est ouvert, il faut mettre instantanément le doigt sur la brèche veineuse pendant qu’on prépare le tampon.

c. La thrombose dn sinus, suivie de pyohémie. C’est une complication également' rare. Toutefois, il est beaucoup moins dangereux d’entamer au début de l’opération le sinus avec une gouge qui a traversé un os sain, qu’à la fin avec une curette qui vient de gratter des tissus infectés.

7° On produirait une commotion cérébrale par les coups de maillet donnés sur la tête. C’est une crainte bien plus théorique que pratique; car on n’observe jamais de choc cérébral après la trépanation mastoïdienne.

On peut tout au plus, par exception, craindre la rupture intra-ventriculâire d’un abcès cérébral non soupçonné.

MASTOÏDITE AIGUE 42o

Il convient de prendre dans cette conjoncture les précautions suivantes : a) faire reposer au besoin la tête sur un coussin de sable qui amortit les chocs ; b) se servir de gouges très coupantes, affilées dans ce but avant chaque opération ; c) travailler le plus possible à la curette et à la pince coupante.

E. — Soins et pansements consécutifs

A. Les suites immédiates sont très simples. Dès que le malaise post-chloroformique est dissipé, le malade doit se trouver soulagé d’une façon absolue.

Le premier jour, il y a souvent de la céphalée locale, due au traumatisme opératoire, et parfois un réveil de la fièvre, par pénétration d’une certaine quantité de germes infectieux à travers les vaisseaux osseux mis à nu dans une cavité septique. Ces troubles n’ont aucune importance ; dès le lendemain, le bien-être est complet. Tous les symptômes qui avaient nécessité la trépanation doivent disparaître ou s’atténuer beaucoup.

S’il n’en est pas ainsi, si ces symptômes persistent au delà de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, c’est que l 'intervention a été incomplète : ou l’antre n’a pas été atteint ; ou les cellules secondaires n’ont pas été ouvertes ; ou bien il y a un abcès extradural ou péri-sinusal méconnu.

On se conduira donc de la façon suivante :

. a. Si' le malade se trouve bien , se contenter de prescrire : 1° l’asepsie nasale, avec de la vaseline borico-mentholée; 2° l’asepsie buccale, au moyen de lavages faits toutes les deux ou trois heures avec un bock et de l’eau tiède alcalinisée ; c’est là une précaution très importante, car elle a pour but d’atténuer

426 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

les fermentations dans une bouche close par le pansement ; 3° une alimentation légère ; 4° au besoin un laxatif, car il faut éviter toute constipation.

b. Si la fièvre et les douleurs de tête reparaissent au bout de deux ou trois jours; si la température remonte seulement à 38° ou 38°,5 dans le rectum ; s’il se développe de l’œdème de la paupière correspondante, signe annonçant souvent un décollement du cuir chevelu dans la fosse temporale : il faut aviser d’urgence.

B. Le premier pansement sera fait le cinquième jour environ, le malade étant au lit, car il est douloureux et pourrait sans cela provoquer une syncope, i

A partir de ce moment, le malade peut se lever.

C. Les pansements ultérieurs, si tout va bien, seront faits le moins souvent possible, environ tous, les trois ou quatre jours. Il faut S’abstenir de tout lavage. On se contente de toucher à la teinture d’iode le fond de la plaie, là où il est grisâtre. SH1 existe des bourgeons charnus exubérants, ôn les enlève d’un coup de curette, procédé très supérieur à la cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent, qui provoque une eschare avec suppuration consécutive.

La cavité doit se combler de la profondeur vers la surface; on évitera donc deux excès contraires : a) celui de panser à plat, ce qui amènerait la production d’une fistule; b) celui de trop tamponner, ce qui provoquerait la persistance de la cavité opératoire par épidermisation partielle.

Le tamponnement à la gaze iodoformée doit être de plus en plus lâche dans le fond, mais demeurer serré à l’entrée.

Le point le plus délicat des pansements est de

MASTOÏDITE AIGUE

bien saisir le moment où Von doit permettre à Vaditus de se fermer et ainsi supprimer la communication entre la caisse et la plaie.

Voici la règle à suivre à cet égard :

a. Si, comme c’est l’ordinaire, au bout de dix à quinze jours l’écoulement du pus par le conduit a cessé, et surtout si le Valsalva ne fait pas refluer de pus par l’aditus, on est en droit de supposer que la caisse est guérie. 11 y a dans ce cas intérêt à la rendre indépendante de la cavité mastoïdienne qui suppure encore : dans ce but, on laisse l’aditus et l’antre se combler rapidement de bourgeons en ne les tamponnant plus.

b. Si la suppuration persiste abondante par le conduit, ou si le Valsalva fait refluer du pus par l’aditus, il faut absolument maintenir béante la communica^ tion entre la plaie et la caisse, tant que cette dernière suppure pour son compte; sinon on s’expose à de graves ennuis (récidives, chronicité). Pour cela, tamponner serrés l’antre et l’aditus ; détruire au nitrate d’argent ou enlever à la curette les bourgeons qui tendent à fermer l’aditus : et maintenir ainsi béante une voie qui permette au pus de la caisse de sortir aisément et aux injections ou instillations modificatrices de pénétrer dans la caisse par la voie postérieure.

Vers la fin, quand la suppuration est très réduite, et que le stylet ne sent au fond de la plaie aucune surface osseuse dénudée, on panse à plat sous collodion.

Le pansement à plat n’est autorisé que si le conduit est sec, si le tympan est fermé et si le Valsalva ne fait sortir aucune goutte de pus de la caisse-par

428 THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

l’aditus, au cas où celui-ci ne serait pas encore oblitéré : sinon il mènerait sûrement à la fistulisation.

La durée du traitement post-opératoire est de un à trois mois (Schwartze).

D. Des conditions défavorables retardent cette cicatrisation.

1° irritation des téguments. A la levée du premier pansement, on trouve autour de la plaie la peau rouge et œdématiée, le pavillon tuméfié, douloureux aii toucher et comme raidi ; la plaie est grise. C’est un diminutif d'infection opératoire se traduisant par des accidents locaux seuls, sans fièvre.

Cette irritation cède én deux ou trois jours à des pansements humides, changés quotidiennement.

2° Suppuration abondante et plus ou moins odorante. Ici il y a deux cas très différents à distinguer attentivement :

1 er cas : Le pus est fourni par toute la surface de : la plaie qui est grise, atone, d’aspect plus ou moins diphtéroïde. Cela est dû soit à une faute d’antisepsie opératoire, soit à la persistance d’une surface fongueuse sous-durale ou périsinusienne volontairement respectée.

Dans ce.cas, on détërge très soigneusement la plaie avec des tampons d’ouate imbibés de sublimé à 1/1000 e ou d’eau oxygénée à 12 volumes, puis on fait un large badigeonnage iodé de toute la surface; on applique un pansement sec qui sera renouvelé tous les jours jusqu’au retour de la suppuration au taux normal.

2 e cas : Le pus, après nettoyage de la plaie, sourd en un point localisé,, toujours le même.

Explorez ce point très attentivement au stylet.

MASTOÏDITE AIGUE

a) Tantôt vous y trouverez un petit séquestre : un coup de curette heureux suffira à l’enlever et à tarir le pus. b) Tantôt vous rencontrerez un pertuis menant dans une cavité : a. vers Yaditus : c’est la caisse très fongueuse qui suppure ; il faut la soigner par le conduit; p. vers une fistule intra-mastoïdienne : c’est que la trépanation a été incomplète ; il faut dilater cette fistule en la tamponnant, la curetter prudemment sous la cocaïne, puis la panser avec des mèches de plus en plus réduites ; y. vers un abcès extra-dural méconnu : il faut l’ouvrir sans retard, sous chloroforme.

3° Lenteur de la réparation. Elle s’observe SOUS deux formes : a) les surfaces osseuses ne bourgeonnent pas , comme cela se voit surtout dans les apophyses éburnées : excitez l’os par des attouchements à la teinture d’iode ou des grattages à la curette ; b) la plaie reste atone et ne se ferme pas : faites des pansements excitants à l’alcool et traitez l'état général : les injections sous-cutanées de sérum fort ou de cacodylate de soude sont alors utiles.

E. La surveillance du conduit et du tympan,

généralement laissée de côté par les chirurgiens qui font la trépanation, ne doit pas être négligée.

Ordinairement, la suppuration du conduit, n’étant plus fournie que par la muqueuse de la caisse, se tarit en deux à trois semaines. Il suffit : a) de maintenir une mèche de gaze dans le conduit, qu’on renouvelle à chaque pansement ; b) et vers la fin, d’y insuffler de la poudre d’acide borique.

Cependant il importe, chaque fois qu’on renouvelle le pansement mastoïdien, d’examiner l’oreille au spéculum. Et, ce faisant :

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a. On suneille le conduit et on prend ainsi à temps les mesures pour parer à sa sténose, qui est à craindre dans le cas où, par suite d’une fistule existant sur sa paroi postérieure, il a fallu fortement entamer celle-ci au cours de l’opération.

b. On surveille le tympan et l’on fait à temps le nécessaire pour empêcher la fermeture précoce de sa perforation, soit en enlevant un bourgeon d’un coup de curette, soit en incisant une poche qui bombe.

A ce propos, nous appelons l’attention sur une éventualité qui n’est pas très rare au cours du traitement post-opératoire de la mastoïdite et dont il faut connaître la possibilité pour prendre sans tarder les mesures utiles : c’est Y otite aiguë compliquant la mastoïdite.

Voici comment les choses se passent : vers la troisième ou quatrième semaine, le conduit étant sec et; le tympan cicatrisé, brusquement reparaissent la fièvre, le malaise, la céphalée. La plaie est belle et ne donne pas l’explication des accidents. A tort on cherche le pourquoi de ce retour du côté du sinus ou du crâne. Si l’on regarde alors dans le conduit, on voit le tympan classique.de l’otite aiguë, rouge, tendu : il suffit d’une paracentèse pour faire disparaître tous les accidents.

Voici pourquoi ces choses se passent : l’aditus s’est obstrué par bourgeonnement; la perforation tympanique s’est fermée : de nouveau, la caisse est redevenue une cavité close. Mais une infection à point de départ nàso-pharyngien la touche encore ; elle recommence à suppurer et traduit sa souffrance suivant le mode ordinaire, parallèlement mais indépendamment de la plaie mastoïdienne.

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F. La guérison a lieu dans un délai moyen de six semaines. Elle est d’autant plus tardive qu’il y a eu plus de cellules secondaires évidées et que la mastoïde présente une cavité opératoire plus grande à combler.

Une bonne guérison est caractérisée par :

a. Une cicatrice linéaire mastoïdienne, plus ou moins déprimée, mais solide, soutenue par du tissu osseux de réparation.

b. La fermeture de la perforation du tympan, sans synécbie de la caisse.

c. Le retour de l'audition normale, avec disparition des bourdonnements d’oreille.

S’il existe encore dans le conduit un peu de pus venant.de la caisse, la guérison n'est qu'apparente : le malade est probablement voué à un évidement pétro-mastoïdien futur.

F. — Complications et accidents du traitement