MAL. DE L’OREILLE

comme ils peuvent n’être qu’ébauchés ou faire défaut, alors qu’il existe déjà un foyer d’ostéite dont l’exploration avec le stylet démontre l’existence, il ne faut pas se fier uniquement à eux ; on doit, dans tous les cas, douteux ou non, aller à la recherche des signes de certitude.

B. Signes de certitude. — Ils sont fournis par le toucher et par la vue.

1° Exploration à la sonde des points que la présence d’une érosion de la muqueuse ou d’une granulation rend suspects.

Le stylet dont on se sert doit posséder deux qualités; il doit être mince, afin de pouvoir pénétrer partout; souple, afin qu’on puisse lui donner extemporanémen.t une courbure convenable ; les tiges en cuivre recuit ont à cet égard toute la flexibilité voulue. Si le point suspect siège sur la paroi interne de la caisse, employez le stylet droit; s’il occupe l’une des parois latérales, le plancher ou l’attique, coudez l’extrémité de l’instrument dans la direction voulue, de façon que cette extrémité vienne s’appliquer perpendiculairement contre la surface osseuse à explorer.

Si vous sentez le contact de l’os dénudé, si vous heurtez une surface résistante, rugueuse, vous n’aurez guère de chance de vous tromper en affirmant qu’il existe en ce point un foyer d’ostéite.

Il est cependant une double remarque à faire sur la valeur de ce procédé : a) la constatation d'une rugosité osseuse ne veut pas toujours dire ostéite : car on trouve à l’état normal des points rugueux dans la caisse ; il est vrai que ce n’est guère que sur son plancher, dont nous avons déjà signalé la structure

aréolaire : b) la non-constatation d'une rugosité osseuse ne doit pas faire éliminer L'ostéite : car les points osseux malades peuvent être recouverts par des granulations ou du cholestéatome qui les dissimulent au stylet; mais dans ce cas on est averti : 1° par une sensibilité exquise au contact siégeant en un point bien déterminé ; 2° par la facilité avec laquelle le stylet fait saigner l’endroit soupçonné.

Cet examen de l’oreille à la sonde présente deux inconvénients : 1° il est douloureux, parfois intolérable chez les sujets nerveux ; 2° il est dangereux , car les parois malades sont souvent ramollies et friables, si bien que dans un mouvement brusque on est exposé à pénétrer par effraction dans les cavités voisines et à blesser le facial, le labyrinthe, la dure-mère, etc.

Aussi est-il nécessaire : 1° de procéder avec une grande légèreté de main , en étant toujours prêt à une retraite rapide si le malade esquisse un mouvement brusque ; 2° si l’on a affaire à un sujet très sensible ou indocile, de ne faire l’exploration qu’après anesthésie préalable : chez l’enfant, le chloroforme est parfois utile pour un examen minutieux ; chez l’adulte, on donnera un bain de dix minutes avec une solution de cocaïne au cinquième, en ayant soin de n’employer que trois ou quatre gouttes de cette solution concentrée pour éviter l’intoxication cocaïnique, très à craindre par la caisse.

2° Constatation d’une fistule, ouverte sur la mastoïde ou dans le conduit ; l’orifice en est parfois •masqué par une croûte ou un bourgeon charnu. Les fistules du massif osseux du facial doivent être recherchées avec soin ; mais si on les explore au il faut être particulièrement prudent, afin de

ne pas léser le nerf, souvent dénudé à ce niveau.

Remarque. — N’oublions pas que la fistule des cellules limitrophes peut être simulée par un point d'ostéite circonscrit du conduit consécutif a un furoncle ; le diagnostic différentiel a alors une importance capitale, car le pronostic est tout différent dans les deux cas. Dans le dernier, la surface osseuse est dénudée, mais sans trajet fistuleux; la suppuration est insignifiante ; la guérison se fait rapidement par l’application d’un pansement'simple, tel que le pansement à la poudre d’acide borique.

3° Vue d’an séquestre. Celui-ci peutêtr e adhérentmais bien en vue ; mobile , mais enclavé dans le conduit; libre et s’éliminer dans l’eau de lavage. Dans Ce dernier cas, il peut s’agir soit de très petites parcelles nécrosées ramenées sous forme de grains de sable osseux, soit de séquestres proprement dits, dont le point d’origine est parfois reconnaissable à leur forme. C’est ainsi qu’on voit s’éliminer : l’os tympanal entier, sous forme d’anneau, chez le jeune enfant; des fragments du mur de 'la logette chez l’adulte ; un osselet nécrosé ; tout ou partie du labyrinthe, en particulier le limaçon dont un tour ou un tour et demi de la spire inférieure peut se détacher, un fragment de canal Semi-circulaire, un morceau de la paroi labyrinthique de la caisse présentant l’empreinte du nerf de Jacobson, etc.

2° Reconnaître le siège de l’ostéite. — C’est une partie essentielle du diagnostic ; il n’est pas de traitement sérieux possible si le siège précis de la lésion n’est pas connu. Or cette notion est plus difficile à acquérir qu’on ne croit, car : a) les

combinaisons d'ostéites régionales sont choses fréquentes ; b) une même image otoscopique peut être fournie par deux lésions différentes : c’est ainsi, par exemple,«qu’une perforation de Shrapnell peut indiquer soit une carie malléaire, lésion bénigne, soit une carie pariétale de l’attique, lésion extrêmement grave.

Le diagnostic du siège de l’ostéite se fait, non par les symptômes subjectifs qui ont peu de valeur, . mais par les deux symptômes objectifs suivants r

a) Siège de la sensation de dénudation osseuse;

b) Siège de la fistule ou de la perforation tympanique. C’est en effet une loi générale que le siège ,d’une fistule est commandé par la .localisation de la lésion osseuse qui l’entretient.

Les principaux types de perforation que l’on observe sont les suivants ; ils peuvent se combiner entre eux.

A. Perforation dn quart postéro-supérieur du tympan. — C’est un type commun : il doit faire porter un mauvais pronostic d’emblée; les malades qui présentent ce genre de perforation ont une surdité et des bourdonnements souvent intenses et éprouvent communément des vertiges lofs des lavages.

Ce type .indique :

1° Parfois une carie isolée de Venclume ; le diagnostic se confirme par la vue, dans la région postérieure de la perforation, d’un polype descendant de la partie supérieure de la caisse, et d’une petite quantité de pus venant également d’en haut; de pins, le stylet sent les rugosités de l’enclume tout à

fait en haut (fig. 6).

2° Le plus souvent une carie de Vaditus et de

l'antre; dans ce cas, il existe fréquemment du cholestéatome. Si l’oreille est bien tenue, c’est-à-dire s’il n’y a pas de polypes diffus masquant la vue, s’il n’y a pas un écoulement profus résultant d’une surinfection, on constate les signes suivants. La sécrétion est tenace, d’autant plus abondante que l’antre est plus grand; si celui-ci est diminué par la sclérose de l’apophyse, elle peut se réduire à une simple croûtelle. En plaçant un tampon d’ouate à demeure dans la perforation, on constate à son ins-

Fig. 6.

Perforation postéro-supérieu re. Carie probable de l’en clumè.

pection, après un séjour de quelques heures, que le pus vient d’en haut, l’antre se vidant par regorgement, comme un sinus maxillaire atteint d’em- ■ pyème. Les . lavages avec la canule de Hartmann ramènent chaque fois des débrisrle plus souvent cholestéatomateux ou des grumeaux de pus. L’exploration au stylet fait sentir une dénudation osseuse au niveau du cadre et de l’aditus ; en prêtant attention on découvre parfois quelques granulations marginales indiquant un point d’ostéite pariétale (fig. 7).

B. Perforation dn quart antéro-inférieur dn tympan, en regard de l’orifice tympanique de la trompe.

Fig. 7.

Perforation postéro-supérieu-.

re. Suppuration de l’antre avec carie marginale postérieure.

Le pronostic en est bénin. Si elle s’accompagne d’un écoulement tenace, c’est d’ordinaire l’indice d'une

Fig. 9.

thérapeutique intempestive ; il suffit alors, quelle que soit l’ancienneté de l’otite, d’une thérapeutique rationnelle et surtout de la suppression des injections pour la guérir (fig. 8).

C. Perforation Inférieure du tympan, avec granulations ou polypes sis inférieurement. Elle indique une carie du plancher (récessus hypotympanique) (fig. 9).

Perforation an- Perforation inférieure. Perforationréni- . téro-inférieure. Carie du plancher de forme,

la caisse.

Ici le stylet renseigne peu, le plancher étant normalement rugueux ; mais un tamponnement à demeure permet de constater que le pus vient d’en bas et non pas d’en haut.

D. Perforation réniforme, avec amincissement et raccourcissement du manche du marteau qui pend dans la perforation à la façon d’un battant de cloche (fig. 10).

Si le pus est peu abondant, si le promontoire n’est pas granuleux, ce peut n’être qu’une carie isolée du manche du marteau : mais presque toujours celle-ci est liée à d’autres lésions pariétales graves.

E. Perforation totale du tympan, avec disparition

du manche du marteau : la disparition est réelle si elle est produite par une carie; elle n’est qu 'appa- rente si elle est due à un mouvement de bascule de l’osselet, qui devient horizontal sous l’action du tenseur non contre-balancé par le tympan détruit. Cette image tympanique est très fré-

• quente, mais elle est banale et ne donne pas de renseignement utile (fig. 11). Il faut faire intervenir ici le stylet, le tamponnement à demeure et aussi l’étude Pig. 1t. des phénomènes subjectifs. On

Perforation totale, constate ainsi isolément ou simultanément une carie de l’antre, du plancher, du promontoire, du toit de l’attique.

E 1 . Ostéite de Vantre (y oy. plus haut, p. 65, § A).

E 2 . Ostéite du plancher (voy. plus haut, p. 67, '-J § C). Le renseignement le plus précieux est fourni par le tamponnement explorateur qui, par le siège | qu’occupe la tache de pus sur le tampon de coton, différencie les suppurations venant d’en haut de -I celles qui naissent.d’en bas.

E 3 . Ostéite du promontoire. Elle est facile à

reconnaître à la présence, sur la paroi interne de,la caisse, de.granulations et de rugosités perçues au stylet : il faut cependant éviter de la confondre avec une otite moyenne chronique granuleuse simple.

Il est, en l’espèce, un point de diagnostic capital à élucider : quelle est la profondeur de cette ostéité? En d’autres termes, le labyrinthe est-il touché? Lorsqu’ils existent, les symptômes suivants sont en faveur d’une ostéite du labyrinthe : a, séquestre labyrinthique plus ou moins mobile; p, douleurs spontanées vives ; y, vertiges; o, signes de surdité

labyrinthique , le plus souvent sans bourdonnement, car le nerf est détruit et non irrite ; s, paralysie faciale.

E 4 . Ostéite du toit de Vattique et de l'aditus. Elle est très difficile à reconnaître, à moins pourtant que les osselets n’aient été enlevés, auquel cas elle est plus aisée à diagnostiquer.

En effet, en cas de persistance des osselets : a) le tamponnement- explorateur montre bien que le pus vient d’en haut, mais ne permet pas de dire si ce sont les osselets ou le toit qui sont cariés ; b) l'examen , au stylet renseigne mal, car les osselets empêchent d’arriver jusqu’au toit et par conséquent de différencier une carie ossiculaire d’une carie pariétale.

Assez Souvent la localisation pariétale de l’ostéite épitympanique s’accompagne de phénomènes subjectifs prémonitoires, h longue échéance, de réactions cérébrales : céphalée fixe siégeant surtout au vertex, vertiges continus et légers, troubles intellectuels et de la mémoire, changement de caractère, etc. Il y a là une piste à explorer avec grand soin.

Il ne faut d’ailleurs pas oublier, en présence d’une perforation totale du tympan, que ces diverses localisations d’ostéite dont nous venons de rappeler les signes principaux, se combinent fréquemment.

F. Perforation de la membrane de Shrapnell et du *nnr de la logette. — Cette variété n’est pas très fréquente, puisqu’on ne l’observe que dans environ 3 p. 100 des cas de suppurations chroniques de l’oreille.

On sait que la membrane de Shrapnell est à l'attique ce que la membrane du tympan est à la caisse.

Une perforation de Shrapnell indique donc logiquement une suppuration de l’attique : cette déduction est inattaquable. Mais s’il n’y a jamais de perforation de Shrapnell sans suppuration de l’attique, la réciproque n’est pas vraie : car souvent l’attique suppure alors que la membrane de Shrapnell reste intacte : nous avons déjà vu que dans ce cas (voir page 69, § E 4 ) la localisation dans l’attique se révèle par une large destruction du tympan avec suppuration tenace venant d’en haut.

Généralement la perforation de Shrapnell s’accompagne : 1° d’une suppuration peu abondante, car les dimensions de l’attique sont restreintes ; on en retire surtout des grumeaux fétides ou des croûtes sèches et brunes plus ou moins adhérentes, souvent des débris cholestéatomateux ; 2° de réactions subjectives variées , mais particulièrement de céphalée et de lourdeur de tête, s’expliquant par la facilité avec laquelle se produit de la rétention ; 3° d’une bonne audition , car la caisse est souvent intacte et l’étrier normal.

Il importe beaucoup au pronostic et au traitement de déterminer les trois points suivants :

a. La perforation de Shrapnell est-elle isolée ou associée à une perforation du tympan ? car celle-ci assure un meilleur drainage et éclaircit le pronostic.

b. En cas de perforation isolée, le cathétérisme donne-t-il ou non un bruit de perforation ? car si l’épreuve est positive, le drainage et par conséquent le pronostic seraient meilleurs (Kretschmann).

c. La suppuration est-elle d’origine ossiculaire, pariétale ou combinée ? L’examen objectif aide à résoudre cette question.

La perforation peut revêtir deux types :

OTITE MOYENNE PURULENTE CHRONIQUE 7t

1 er type : petite perforation de la membrane seule

(fig- il).

2 e type : large perforation avec carie du mur de la logette , permettant parfois de voir la tête des osselets (fig. 13).

Fig. 12. ' Fig. 13.

Perforation de la membrane Perforation de la membrane de Shrapnell. de Shrapnell avec destruc¬

tion du mur de la logette.

L’exploration au stylet est rendue difficile, tantôt par des polypes exubérants qui masquent l'orifice,, tantôt par un magma caséeux où s’égare l’instrument : aussi est-il le plus souvent nécessaire de faire un nettoyage préalable avec la canule de Hartmann. On peut alors constater que la carie est ou bien limitée à la tête du marteau, ou bien localisée aux bords de la perforation. Dans le premier cas, on est en droit de supposer une carie purement ossiculaire et par conséquent relativement bénigne; dans le second, on est certain d’être en présence d’une carie pariétale, c’est-à-dire plus grave.

[Il est bon de mettre les débutants en garde contre une erreur qu’ils commettent souvent et qui consiste à prendre pour une perforation de Shrapnell la dépression parfois fort accentuée que présente la membrane quand l’apophyse externe du marteau est très saillante, en particulier lorsque quelques

squames épidermiques s’accumulent à ce niveau.]

G. Fistule de la paroi postérieure du conduit. —

Elle siège au niveau du massif osseux du facial de Gellé. Elle est très souvent méconnue, et cependant elle n’est pas très rare, car ce massif est très exposé, étant baigné en avant par le pus contenu dans la caisse, en arrière par celui que renferme l’antre.

a. Si la lésion du massif, se fait d'avant en arrière, l’examen avec le spéculum et le stylet permet

le diagnostic : on trouve, en effet, soit un foyer de fongosités prétympanales, soit une saillie de la paroi postérieure du conduit qui se trouve rétréci à sa partie moyenne et prend l’aspect d’un sablier, soit une saillie en cul-de-poule avec un orifice fîstuleux à son sommet, etc.; la membrane du tympan peut être intacte ou perforée. L’exploration au stylet permet de pénétrer dans la fistule : mais le sondage doit être fait avec de grandes précautions, car il peut aisément provoquer une paralysie faciale traumatique.

b. Si la lésion du massif se fait d’arrière en avant , l’évolution a lieu d’une façon insidieuse et peut se révéler brusquement par une paralysie faciale avant que l’examen otoscopique puisse rendre compte de l’envahissement de çette région.

H. Fistule mastoïdienne. — Le tableau en est connu.

3° Reconnaître la nature de l’ostéite. — L’ostéite peut être de nature :

1 • Banale. Ainsi quand l’otite causale a été franchement aiguë au début; quand elle s’est déclarée

à l’occasion d’une maladie fébrile telle que la rougeole, la scarlatine, la grippe, etc., enfin quand les lésions Osseuses sont le simple résultat de soins défectueux.

B. Tuberculeuse, lorsque le début de l’otite a été indolore et progressif, lorsque l’examen de l’état général et du poumon indiquent l’existence de lésions bacillaires en d’autres points du corps.

C. syphilitique, surtout dans les caries du mur de la logette (Gellé) ; il faut toujours avoir l’attention portée sur la possibilité de lésions hérédo-syphilitiques.

Pronostic. — Les ostéites ossiculaires sont bénignes, si elles sont soignées convenablement et à temps ; l’extraction des osselets amène une guérison rapide.

Les ostéites pariétales sont graves en raison de la difficulté de l’élimination des parties malades, des rapports dangereux des foyers osseux, de l’importance des opérations curatives nécessaires.

Parmi ces ostéites, trois types surtout sont d’un mauvais pronostic :

1° L’ostéite du labyrinthe : car la durée en est très longue et le traitement présente de grandes difficul 1 tés ; l’évidement lui-même est ordinairement impuissant. Déplus, cette localisation entraîne une surdité absolue et expose grandement à des complications méningées.

2° L’ostéite de l’attique : parce que la rétention de pus, surtout si la perforation de Shrapnell symptomatique est petite, est fatale dans une cavité séparée U. — mal. de l’oreille. 5

des méninges par une paroi osseuse papyracée et souvent déhiscente; aussi faut-il toujours, dans ces cas, être à la piste des moindres symptômes cérébraux (apathie, céphalée, etc.).

3° L’ostéomyélite chronique de tout le rocher, qui

est à peu près incurable.

Traitement. — Il comprend : la prophylaxie ; le traitement général ; le traitement local .