IV. — OSTÉITE

Les lésions osseuses sont extrêmement fréquentes au cours des otites purulentes chroniques. En vertu d’un cercle vicieux, la suppuration de la

muqueuse infecte l'os sous-jacent, et l’ostéite entretient à son tour la suppuration de l’oreille. Ces lésions sont associées : a) presque toujours à des polypes, qui en sont une conséquence directe ; b) souvent à un cholestéatome, qui évolue parallèlement ; ostéite et cholestéatome sont deux effets d’une même cause ; le second représente une complication qui vient encore aggraver le pronostic du premier.

L’ostéite est grave par elle-même pour plusieurs ' raisons :

1° Elle rend l’otite extrêmement tenace et rebelle aux traitements usuels ;

2° Elle s’accompagne de la formation de séquestres dont l’élimination doit nécessairement se faire, soit spontanément au bout d’un temps plus ou moins long, soit chirurgicalement ;

3° Elle peut aboutir à la production de fistules dont la gravité varie selon leur direction vers la corticale, le conduit, le crâne, etc.

Topographie. — Il est deux notions capitales à considérer en l’espèce : Vétendue et le siège de l’ostéite.

1° Étendue de l’ostéite. — La lésion osseuse a une disposition très variable : elle peut être très circonscrite, se limiter à un foyer punctiforme unique, ou bien envahir en surface et en profondeur toute une paroi de la caisse ou de l’antre, une grande partie de la mastoïde, plus rarement le rocher lui-même. Nous devons faire remarquer immédiatement que si l'étendue des lésions osseuses en surface peut être reconnue, leur extension en profondeur ne saurait être déterminée exactement : de là des aléas qui doivent rendre le pronostic très réservé.

2° Siège del’ostéite.—Ace point de vue, on peut distinguer deux types d’ostéite : 1° celle qui siège sur les osselets [ostéite ossiculaire) ; 2° celle qui occupe les parois de l’oreille moyenne [ostéite pariétale)-, ces deux types se combinent d’ailleurs souvent.

A. Ostéite ossiculaire. — 1° Marteau. C’est surtout à Schwartze que nous devons nos connaissances sur les lésions de cet osselet.

a. Parfois c’est le manche qui est atteint ; il s’amincit et se raccourcit quand disparaît le tympan chargé de le nourrir ; il pend alors dans la caisse à la façon d’un battant de cloche.

b. Le plus souvent c’est la tête qui est prise, soit en totalité, soit en partie, avec intégrité du manche ; cette prédilection de l’ostéite pour la tête est due à ce que celle-ci baigne au milieu du pus retenu dans l’attique.

2° Enclume. Ses lésions ont été particulièrement étudiées par Ludewig. Elles sont beaucoup plus communes que celles du marteau.

La fréquence relative de la carie des deux osselets peut être exprimée par les trois propositions suivantes : très fréquemment les deux osselets sont pris en même temps ; assez fréquemment l’énclume est seule cariée, le marteau étant intact; très rarement l’enclume est intacte lorsque le marteau est carié.

Cette moindre résistance de l’enclume est due : 1° à ce qu’elle est moins bien nourrie que le marteau: elle n'est pas soutenue parla membrane tympanique riche en vaisseaux sanguins ; elle est reliée aux parois de la caisse par un nombre moindre de

ligaments à la fois suspenseurs et nourriciers ; 2° à ce qu’elle est constamment baignée par le pus qui sort de l’aditus.

Les lésions peuvent s’y localiser tantôt, et le plus souvent, sur la longue branche qui disparaît, tantôt, mais plus rarement, sur le corps qui se réduit à un moignon informe.

3° Etrier. Il semble épargné par l’ostéite; l'histoire de sa carie n’est d’ailleurs pas faite.

B. Ostéite pariétale.— Son étude nécessite la division des parois de l’oreille moyenne en un certain nombre de départements où peuvent se localiser les lésions. Ces ostéites régionales ont un diagnostic, un pronostic, un traitement différents ; d’ailleurs, elles conservent leur individualité quand, fait ordinaire, plusieurs d’entre elles se combinent.

En voici les types principaux :

1° Promontoire, a) Tantôt c’est une simple nécrose ■de surface, b) Tantôt c’est une nécrose en profondeur aboutissant à l’élimination d'un séquestre comprenant toutou partie du labyrinthe; dans ce cas, c’est surtout le limaçon qui est atteint (61 fois sur 65 cas).

2° Plancher de la caisse. C’est l’ostéite du réceSSUS hypotympanique dont nous devons la connaissance surtout aux travaux de Kretschmann. Elle est plus fréquente qu’elle n’est souvent diagnostiquée. La stagnation du pus à ce niveau est. en effet inévitable, car ce plancher est en contre-bas de 2 à 4 millimètres par rapport au conduit; de plus, il présente une surface osseuse aréolaire qui favorise la production de clapiers. A ee propos, il n’est pas inutile de

se mettre en garde contre une cause d’erreur qui résulte de ce que ces aspérités normales peuvent, à l’exploration au stylet, en imposer pour une zone de nécrose. Cette exploration doit, d’ailleurs, être faite avec un soin tout particulier, en raison des rapports immédiats du plancher avec le golfe de la veine jugulaire sous-jacent.

3° Attîqne. L’ostéite y est très fréquente; car, d’une part, la tête des osselets et leurs ligaments y facilitent la rétention du pus, de l’autre, la perforation de là membrane de Shrapnell est insuffisante pour en assurer le drainage. Le pronostic en est grave, en raison de la minceur et des déhiscences possibles du toit de la caisse, dont les rapports immédiats avec les méninges sus-jacentes doivent toujours être présents à l’esprit.

On peut distinguer deux variétés d’ostéites de l’attique : a) l’une limitée à la paroi externe ; c’est la carie du mur de la logette (Gellé) ; elle est tantôt la conséquence d’une périostite de ce mur, tantôt le résultat de l’élargissement ulcératif d’une perforation de Shrapnell; b) l’autre, occupant le toit et représentant la forme la plus grave des suppurations dë l’oreille moyenne.

4° Massif osseux du facial. Siège très souvent méconnu et dont la fréquence a été mise en évidence par Gellé. Cette localisation menace surtout le facial qui parcourt en ce point une jetée osseuse comprise entre deux flots purulents : la caisse qui suppure en avant, l’antre qui suppure en arrière.

S° Antre. Localisation banale; elle est souvent associée.au cholestéatôme..

L’ostéite occupe indifféremment les diverses parois de l’antre mastoïdien : il n’y a pas de règle à cet égard; du reste, cela a peu d’importance, car le diagnostic régional de l’ostéite antrale est impossible et le traitement est semblable dans tous les cas.

Des fistules consécutives peuvent se faire en divers sens : a) vers le toit chez l’enfant — c’est alors le cerveau qui est menacé ; b) vers la paroi postérieure chez l’adulte — c’est le sinus et le cervelet qui sont alors exposés.

Il est à remarquer que les ostéites mastoïdiennes aiguës sont surtout cellulaires , tandis que les ostéites mastoïdiennes chroniques sont surtout antrales; dans ce dernier cas, l’antre s’agrandit et c’est de lui que partent les migrations purulentes.

Diagnostic, — Il est essentiel, au point de vue du traitement d’une suppuration d’oreille, de savoir reconnaître l’existence d’une lésion osseuse. Se contenter, comme le font les débutants, de dire « ôtorrhée », c’est constater un fait, ce n’est pas faire un diagnostic; c’est s’exposer à prescrire pendant des années des injections d’eau boriquée pour tarir un écoulement qui n’aura aucune tendance à diminuer tant que sa cause subsistera.

Or, le plus souvent, ce diagnostic n’est pas très difficile. On a déjà grande chance de ne pas méconnaître une ostéite si l’on se rappelle : 1° que presque toujours les polypes sont symptomatiques de lésions osseuses ; 2° que très souvent le cholestéatome s’accompagne d’ostéite ; toutefois la réciproque n’est pas vraie, car très souvent l'ostéite existe sans cholestéotome.

Le problème comporte trois inconnues : il con-

siste à reconnaître : 1° Y existence ; 2° le siège; 3° la nature de l’ostéite.

1° Reconnaître l’existence de l’ostéite.

Celle-ci a de nombreux signes : a) de présomption; b) de certitude.

A. Signes de présomption. — Ce sont :

1° La longue durée de l’écoulement, malgré un traitement rationnel, en l'absence de tout cholestéatome ;

2° Les caractères de l’écoulement, qui est séropurulent et non muco-purulent, parfois brunâtre, sanguinolent, mélangé de grumeaux caséeux; qui présente une fétidité rebelle aux procédés usuels de désinfection; qui est enfin si irritant pour les parois du conduit que celles-ci se tuméfient, rougissent, s’érodent, deviennent le siège de bourgeons charnus ou de polypes ;

3° La présence de granulations ou de polypes de la caisse, dont on ne peut obtenir la guérison, parce. qu’ils repullulent immédiatement après leur ablation ;

4° L’existence, en dehors de toute poussée aiguë et de tout phénomène de rétention, de douleurs spontanées : a) le plus souvent intermittentes et revenant par crises à la façon de douleurs névralgiques ; b) rarement continues, sous forme de pesanteur hémicranienne pénible plutôt qu’avec le caractère d’otalgie violente; ces douleurs subissent souvent des exacerbations nocturnes ;

5° L’apparition d’une paralysie faciale.

Lorsqu’ils sont réunis, ces éléments de diagnostic équivalent presque à des signes de certitude : mais