DANS CERTAINS CAS PARTICULIERS

A. Ostéite du promontoire. — Elle est accessible très facilement par lé conduit : aussi les opérations larges sont-elles ici presque toujours inutiles. C’est le type de l’ostéite à traiter par le procédé indiqué plus haut : il faut seulement avoir soin de ne curetter et de ne cautériser que superficiellement, et surtout d’éviter les coups de curette brusques qui pourraient pénétrer dans le vestibule ou le limaçon.

Si l’on soupçonne un séquestre de la paroi labyrinthique, ce qui n’est pas très rare chez l'enfant, surtout après la scarlatine, il faut le rechercher prudemment aii stylet; on attendra toujours son élimination spontanée, car une opération libératrice amènerait presque sûrement une méningite. Pendant cette'attente, on se contentera de drainer le pus et de détruire lés bourgeons charnus.

Dans les quatre cinquièmes des cas, l’otite guérit par élimination spontanée du séquestre; presque toujours on a affaire à une nécrose isolée du lima-

çon. Le plus souvent, la paralysie faciale associée disparaît en même- temps : mais l’audition.demeure fatalement perdue.

B. Ostéite du plancher. — Comme celle du promontoire, elle est toujours accessible par le conduit.

Le récessus hypotympanique sera gratté avec les curettesde Kretschmann (flg. 14). La minceur du

Fig. 14.

Curettes coudées de Kretschmann pour le recessus hypotympanique.

plancher, ses rapports avec le golfe de la veine jugulaire exigent de grandes précautions ; il est vrai que cette recommandation est quelque peu superflue, car d’ordinaire on pèche plutôt par excès de prudence et l’on fait un curettage incomplet.

Il est bon de rappeler que, dans presque toutes les suppurations des régions supérieures de l’oreille moyenne, il y a des lésions secondaires du plancher dues à la stagnation du pus dans ce récessus déclive à parois inégales : mais ces lésions guérissent près-

que toujours spontanément quand on draine et tarit les suppurations venues d’en haut.

C. Suppuration de l’attique. — Que l’ostéite soit ossiculaire ou pariétale, ce qu’il ? est souvent difficile dé dire d’emblée, c’est surtout la rétention qui est à craindre, avec ses symptômes habituels, vertiges, céphalée, etc. Aussi les lavages et le drainage sont, bien plus indiqués ici que les curettages et les cautérisations, qui dans beaucoup de cas ne peuvent se faire qu’à l’aveugle et sont dangereux.

Il faut considérer trois cas.

Premier cas. — Simple perforation de lamembraue de siirapneii. — a. Tâcher d'élargir l'orifice , soit en faisant au bistouri des incisions rayonnées dont on touche ensuite les lèvres avec une perle d’acide chromique, en évitant une fusée du caustique dans l’attiquë où l’on ne pourrait aller le neutraliser; soit en cautérisant ses bords avec le galvano-cautère.

b. Faire un lavage très soigneux avec la canule de Hartmann.

c. Donner un bain d'alcool absolu pour bien sécher l’attique ; renouveler au besoin ce bain plusieurs fois de suite.

d. Eviter les pansements avec les poudres, qui favorisent la rétention.

e. Mettre dans le conduit une mèche de gaze antiseptique.

Deuxième cas. — Carie perforative du mur de la logette. — Ici il faut élargir l’orifice à la curette jusqu’à là rencontre de l’os sain, puis faire' un attouchement de ses bords avec un porte-coton trempé

dans une solution aqueuse de chlorure de zinc au dixième ou dans une solution alcoolique saturée de sublimé.

Parfois le mur forme un séquestre en arc de cercle, très en vue : en le luxant avec un crochet, on hâte son élimination par le conduit.

Troisième cas . — Communication large del’attique avec la caisse, après élimination des osselets et destruction du tympan. Ici on peut curetter et cautériser avec moins de crainte. Le traitement est soumis aux mêmes règles que celui de la carie du plancher.

En général, dans les suppurations de l’attique mal drainées aveccéphalée. etyértigeSj il faut se presser. Brûlez donc les trois étapes du traitement : a) si le lavage et le drainage ne donnent pas rapidement un résultat satisfaisant, enlevez les osselets; car s’ils sont malades, ils sont une cause de suppuration; et, même s’ils sont sains, ils empêchent la sortie du pus ; b) enfin, en cas d’insuccès, ne tardez pas à faire un évidement pétro-mastôïdien et non pas l’opération de Stacke, car l’antre participe presque toujours aux suppurations de l’attique.

D. Ostéite du massif osseux du facial. — On réussit rarement à la guérir sans évidement; on peut cependant tenter d’y parvenir. Avant tout, si la suppuration date de l’enfance chez un sujet même sain en apparence, essayez patiemment du traitement spécifique qui, en cas d’hérédo-syphilis, peut guérir une ostéite vieille de quinze à vingt ans.

Localement, outre les pansements quotidiens de propreté, il faut :

a. Enlever prudemment h la curette ou au serre-

nœud les bourgeons qui ferment la fistule ; parfois on guérit ainsi une paralysie faciale par compression.

b. Elargir avec de grandes précautions l’orifice osseux à la curette et tâcher d’enlever les séquestres.

c. Faire dans le trajet fistuleux des injections avec la canule de Hartmann, sécher à l’alcool et appliquer un pansement à la poudre d’iodoforme ou mieux, s’il est possible, introduire une mèche de gaze iodoformée dans le trajet : toutefois, si ce pansement amenait des phénomènes de rétention, on le remplacerait par des bains d’eau oxygénée.

Malheureusement ce traitement est :

1° Souvent impuissant : car ces fistules indiquent communément des lésions profondes de l’antre compliquées de cholestéatome en raison de la migration facile de l’épiderme par cette voie. On est alors obligé d’évider ; et encore l’évidement ne peut toujours sauver le facial noyé dans un massif osseux carié.

2° Parfois dangereux : car il peut créer une paralysie faciale; aussi est-il prudent de prévenir le malade et son entourage de la possibilité de cette complication. Et surtout évitez de faire coïncider le grattage avec une poussée subaiguë, qui peut à elle seule produire une paralysie faciale, qu’on ne manquerait pas d’imputer au traitement (Gellé). Le pronostic de ces paralysies faciales n’est d’ailleurs pas toujours désespéré : car, même dans les cas trés anciens, le traitement électrique peut encore amener la guérison, le nerf étant très rarement détruit.dans sa totalité.