C. Instruments d’extraction. — Ceux de Sexton

Fig. 15.

Bistouri boutonné de Sexton.

sont les plus commodes : un bistouri droit boutonné

Ténotomes de Sexton (droit et gauche). Synéchotome de Sexton.

de Sexton (fig. 15); deux ténotomes de Sexton (droit

et gauche) ; un synéchotome de Sexton (fig. 16) ; une

pince de Sexton à mors dentés (fig. 17) ; un serrenœud de Blake, avec une anse én fil de laiton ; deux crochets à enclume dé Ludewig (droit et gauche) (fig. 18) ; quatre curettes coudées de Krestchmann ;

Fig. 18.

Crochets de Ludewig pour extraire l’enclume.

deux curettes à oreille droites ; une aiguille à paracentèse.

Enfin : une seringue aseptique chargée au moment voulu d’une solution tiède d’eau salée bouillie (seringue de Lermoyez, par exemple, avec embout de caoutchouc mou).

Appareils d’éclairage. — Soit un miroir frontal, avec une bonne lampe à pétrole ; soit le miroir de Clar, avec un accumulateur de 12 volts pour des lampes de 8 volts, qui seront poussées au blanc.

Objets de pansement. — Compresses bouillies, pour le champ opératoire ; tampons d’ouate hydrophile imbibés de cyanure de mercure, puis exprimés fortement; lanières de ga,ze stérilisée fines, de 1 centimètre de large sur 5 centimètres de long et sans effilôchures ; gaze iodoformée forte, à 30 p. 100 ; ouate hydrophile stérilisée ; bandes de crépon de 7 centimètres sur 3 mètres (deux au moins) ; épingles de sûreté ; deux litres de solution de cyanure de mercure à 1/1000; alcool; éther; un litre de solu-

tion de bicarbonate de soude à 1/50; un flacon de chlorure de zinc à 1/10 ; un flacon d’antipyrine en solution à parties égales ; un flacon de chlorhydrate dé cocaïne en solution à '1/S.

Dispositif de l’opération. — C’est le même que pour la trépanation mastoïdienne.

La stérilisation des mains, des objets de pansement, des instruments, se fait delà façon habituelle. Toutefois, les instruments délicats de Sexton (bistouri, ténotome, synéchotome) ne supportent pas la stérilisation à chaud. Il faut les stériliser à froid : à cet effet, on les nettoie d’abord avec la solution de bicarbonate de soude à 1/50, puis on les fait baigner pendant une demi-heure dans la solution de cyanure de mercure à 1 /1000. Les instruments seront ensuite mis à sec dans des plateaux flambés. En hiver, on aura soin de les chauffer au-dessus d’une lampe à alcool avant de les introduire dans le conduit, sinon ils s’y entoureraient d’une buée qui gênerait la vue.

Préparation du malade. — Le champ opératoire est désinfecté avec soin. Il est inutile de couper des cheveux ; il suffit de nettoyer le pourtour de l’oreille, le pavillon et ses replis, ainsi que le conduit, successivement au savon, à l’alcool, à l’éther et au cyanure de mercure. On fera cette toilette sous lé chloroforme. Le nettoyage du conduit sera fait très doucement, dans la crainte d’érailler la peau et de provoquer ainsi une petite hémorragie, très gênante pour l’opérateur.

Cela fait, on choisit une grande, compresse bouillie et on y fait au centre une fente par laquelle ,on

passe le pavillon de l’oreille, seule partie qui sera à découvert pendant l’opération.

Schéma de l’opération. — 11 faut successivement :

1° Libérer le martean. — Le marteau est maintenu :

a. . Par le tympan, qui s’insère sur le manche et qui le maintient, surtout en haut, par deuxbandes fibreuses lesquelles, parties de la courte apophyse, vont s’insérer aux deux échancrures supérieures de l’incisure de Rivinus, limitant ainsi la membrane de Shrapnell.

b. Par le tendon du tenseur, résistant, et qui tend à faire basculer le manche en dedans, représentant, ainsi une force antagoniste du tympan, qui l’attire en dehors.

c. Par une articulation lâche, capsulaire, qui l’unit à l’enclume.

d. Par trois ligaments : 1° ligament supérieur, qui s’étend de la tête de l’osselet au toit de l’attique; 2° ligament antérieur, qui va du col à la scissure de Glaser ; 3° ligament externe, qui se porte de la tête du marteau à la paroi externe de l’attique.

Qr, pour libérer le marteau : .

A. Il faut sectionner le tympan et le tendon du tenseur, qui sont ses moyens de fixité les plus résistants.

B. Il suffit de rompre par arrachement la capsule articulaire et les ligaments, qui sont peu solides et sont souvent plus ou moins détruits par le pus.

2° Extraire le martean. — Ce temps se pratique par extraction directe, commé on le fait d’une dent avec un davier.

3° Extraire l’enclame sans libération préalable. —

Une fois le marteau enlevé, l’enclume est maintenue

seulement :

a. Par une articulation capsulaire avec l’étrier.

b. Par un ligament postérieur inséré au bord de l’aditus.

Ces ligaments sont peu résistants et, d'ailleurs, sont le plus souvent détruits par le pus : l’articulation incudo-stapédiale, en particulier, est presque toujours dissociée.

L’extraction de l’enclume a lieu par pression et énucléation, comme celle d’une dent avec un pied de biche.

Technique de l’opération. —Elle est très délicate, aussi est-il nécessaire de la répéter un grand nombre de fois sur le cadavre avant de la pratiquer sur le vivant ; car on n’apprend rien en la regardant exécuter, l’opérateur voyant seul ce qu’il fait.

Deux conditions facilitent beaucoup sa réussite : 1° s’éclairer avec une lumière puissante ; 2° employer le plus large spéculum que puisse admettre le conduit auditif.

L’opération comprend quatre temps principaux.

Premier temps : libérer le marteau. — Il y a deux cas à considérer.

A. Le tympan est intact ou à peu près, comme par exemple dans le cas d’une perforation de Shrapnell. On commence par le ponctionner vers sa périphérie avec une aiguille à paracentèse ; puis, pour éviter de blesser le fond de la caisse, on introduit par cette ouverture un bistouri boulonné de Sexton et on sectionne tout le tour du tympan en rasant le

cadre le plus près possible ; engageant ensuite le bistouri successivement en avant et en arrière du manche du marteau, on incise de bas en haut les ligaments qui vont de la courte apophyse aux angles de l’incisure de Rivinus. A ce moment, la membrane tympanique se plisse sur le manche et laisse un large accès vers la caisse.

Il faut ensuite couper le tendon du tenseur du tympan. Pour cela, on choisit le ténotome de Sexton correspondant à l’oreille sur laquelle on opère (pour le côté droit, le ténotome dont la lame se coude à droite, et inversement). On porte son extrémité dans la caisse, la lame étant tenue parallèle au bord postérieur du marteau, derrière lequel, elle doit passer. Puis on exécute successivement les deux mouvements suivants: remonter la lame, toujours tenue, verticale, le plus haut possible dansTattiquè, au moins au-dessus du niveau de l’apophyse externe du marteau; puis lui faire décrire une rotation d’un quart de cercle de haut en bas et d’arrière en avant, toujours en rasant la face interne du marteau. Dans • ce mouvement, la partie tranchante de la lame qui' regarde en avant sectionne le tendon du tenseur ;-, il se produit un bruit sec en même temps que la main ressent un petit ressaut; et le manche du marteau est dès lors flottant dans la caisse.

B, Le tympan est à peu près détruit. Le manche du marteau est en situation anormale; tantôt il adhère au promontoire par des synéchies, tantôt il est couché dans l’attique.

Dans ces conditions, il n’y a pas de manuel opératoire réglé ; trois choses sont à faire : bien sectionner au bistouri boutonné tout ce qui reste du tympan, couper le tendon au ténotome, section-!

ner les synéchies avec le synéchotome de Sexton.

La section du tendon est facilitée par l’emploi de Vanneau de Delstanche, à condition qu’on y puisse engager l’extrémité inférieure du manche du marteau, ce qui n’est pas toujours possible. Cet instrument a la forme d’un anneau, dont le bord supérieur est tranchant sur une moitié de sa circonférence.

Fig. 19.

Anneau de Delstanche pour enlever lemai’teau. Aj grandeur naturelle, rr B, grossi.

On engage de bas en haut dans cet anneau le manche du marteau déjà libéré de-ses attaches inférieures ; et l’on remonte cet instrument le long de la face interne de l’osselet, en lui imprimant des mouvements de scie latéraux : ce faisant, on sectionne le tendon du tenseur, rencontré sùr son chemin par la lame. En outre, des mouvements de va-et vient horizontaux contribuent à mobiliser l’osselet. Quand on le sent suffisamment libéré, on passe au deuxième temps.

Deuxième temps : Extraire le marteau. — Il est inutile d’essayer l’extraction si le manche du marteau n’est pas absolument ballant, sinon on Cassera le manche au niveau du col et l’extraction de la tête deviendra très ardue.

Ce temps comprend trois mouvements : 1° saisir le marteau le plus haut possible au col, au-dessus

de l’apophyse externe, au niveau de Tincisure de Rivinus, avec une pince de Sexlon ou avec un serrenœud. En général, la pince est préférable, parce que avec elle on s’expose moins à couper le manche, la sensation de résistance étant mieux perçue ; en outre, il est plus facile de saisir directement le col avec la pince que d’aller chercher l’extrémité inférieure du manche, parfois cachée dans l’attique, pour la charger dans l’anse métallique ; 2° luxer le marteau, par des mouvements de latéralité et de circumduction ; 3° extraire le marteau en tirant d’abord de haut en bas, pour le faire descendre dans la caisse, puis de dedans en dehors, pour l’amener à l’extérieur ; il faut avoir soin de le faire alors basculer à demi pour qu’il franchisse le conduit dans une position inclinée, de manière à ne pas s’y enclaver.

Troisième temps : Extraire l’enclume. — Ceci se fait avec le crochet de Ludewig correspondant au côté opéré : pour le côté droit, le crochet dont l’extrémité se coude à gauche , sa concavité regardant en. bas; et inversement. C’est le contraire de la disposition du ténotome de Sexton.

Ce temps se décompose en trois mouvements :

1° introduire la cuiller du crochet dans la partie antérieure de l’attique, verticalement, la concavité étant dirigée en arrière ; le talon doit buter sur le cadre de façon à ce que la cuiller disparaisse entièrement dans l’attique; à ce moment, la cuiller occupe la place que vient de quitter la tête du marteau ; elle touche donc et embrasse dans sa concavité la face articulaire de l’enclume ; sa direction est verticale; 2° faire exécuter au manche de T instrument

une rotation d’un quart de cercle, de haut en bas et d’avant en arrière, en attirant toujours l’instrument à soi de façon à ce que le bord externe de la cuiller ne cesse pas de raser la face interne du mur de la logette : la cuiller vient alors se placer au-dessus du corps de l’enclume et occupe une position horizontale ; 3° exécuter un mouvement de levier en portant en haut le manche de l’instrument, tandis que le talon prend un point d’appui sur le bord supérieur du cadre : à ce moment, la cuiller presse de haut en bas sur l’enclume et la fait tomber dans la caisse, en déchirant ses attaches ligamenteuses.

Tous ces mouvements doivent être faits avec une très grande douceur pour ne pas blesser les parois de la caisse.

Cela fait, il arrive de deux choses l’une :

A. On ne ramène pas l’enclume. Ne pas se hâter d’en conclure que l’enclume manque; mais recommencer deux, trois fois et plus, toute la manœuvre du crochet, en suivant toujours automatiquement ^ même manuel opératoire : souvent alors, on ramène l’ençMme après plusieurs tentatives.

B. On ramène l'enclume. Tantôt elle reste accrochée au cadre et rien n’est plus simple que de la saisir avec une pince ; tantôt elle tombe et disparaît dans le récessus hypotympanique.

Dans ce dernier cas, ne perdez pas votre temps à la chercher avec des-instruments divers : une injection la chasse séance tenante comme un corps étranger.

Quatrième .temps : Nettoyer l’attique et la caisse. — Avec une curette droite , enlevez tes lambeaux flottants de tympan et grattez soigneusement le tour du

cadre pour éviter la production de membranes adventices qui cloisonneraient la caisse d’une façonvicieuse dans la suite.

Avec une curette coudée , — les curettes de Kretschmann conviennent à cet usage — enlevez doucement les fongosités de l’attique.

Si le mur de la logette est carié, grattez les bords de la perforation osseuse avec une curette droite.

Ce curettage prudent de l’attique est parfois le seul ~ moyen d’enlever les osselets, quand une carie ; très avancée les a transformés en séquestres informes.

Toilette et pansement de l’oreille. — L’opération est terminée : reste à faire la toilette du conduit et de la caisse. Remplissez le conduit d’eau oxygénée . et renouvelez la solution plusieurs fois pendant deux à trois minutes : c’est un excellent moyen d’assurer. à la fois l’hémostase et la désinfection ; puis enlevez la solution avec des tampons d’ouate hydrophile,; retirez les caillots à la pince, et séchez le conduit.

Cela fait, introduisez dans celui-ci une lanière de gaze iodoforméè qui doit être conduite jusqu'à l’en- > trée de la caisse, mais non dans la caisse même, car elle pourrait en irriter les parois et provoquer des phénomènes réactionnels et douloureux. Appliquez enfin sur le pavillon une couche d’ouate fixée avec un tour de bande, en ayant soin de laisser l’autre oreille à découvert.

Difficultés opératoires. — 1° Etroitesse ou sinuosités du conduit. Parfois on ne voit que la moitié postéro-supérieûre du tympan, la paroi antérieure du conduit formant une saillie en dos d’âne qui

masque le reste de la membrane. On essaiera alors d’un spéculum très long et d’un éclairage puissant : mais, le plus souvent, on échouera, parce qu’on aura beaucoup de peine à manœuvrer dans un espace aussi rétréci, et Surtout parce qu’une hémostase' complète sera rendue impossible en raison de la difficulté d’étancher le sang.

Dans ce cas, plutôt que d’opérer à l’aveugle, il vaut mieux décoller temporairement le pavillon et le conduit membraneux.

2° Difficultés d’hémostase. L’hémorragie n’est jamais dangereuse, mais elle est souvent gênante, car on opère au fond d’un puits qui se remplit sans cesse, surtout si l’on travaille dans une caisse fongueuse.

Le moyen d’hémostase habituel consiste à faire un tamponnement serré avec une lanière de gaze stérilisée: au bout de quinze secondes, on retire brusquement le tampon en tenant l’instrument prêt à opérer dans l’instant qui suit ; il importe d’avoir une grande prestesse de main, car il n’y a pas de temps à perdre. Et l’on procède ainsi par alternances de lentes hémostases et de brèves interventions.

Si ce moyen est insuffisant, ' on essaie d’un bain avec une solution de chlorhydrate de cocaïne au cinquième, ou d’antipyrine à parties égales, qu’on laisse agir pendant cinq minutes, L 'extrait de capsules surrénales a des propriétés vaso-constrictives puissantes qui pourront être utilisés en l’espèce.

L’hémorragie incessante est parfois due à l'une des causes suivantes auxquelles on pourra remédier.

a - Le malade dort mal et se cyanose : une mauvaise respiration, des efforts de volnissement favorisent l’hémorragie ;

U- — mal. de l’oreille. 6

b. Le malade a la tête trop tournée du côté opposé: sa jugulaire est comprimée par les muscles trop tendus du côté opéré.

c. On a blessé la peau du conduit : ceci est plus ennuyeux, car les éréfillures faites par les instruments donnent des gouttes de sang qu’un tamponnement momentané n’arrête que très difficilement, f

3° Bascule du marteau. Incident très ennuyeux, i A peine a-t-on sectionné le tympan et les brides qui retiennent le manche du marteau, qu’on voit parfois celui-ci basculer sous l’action non contrebalancée -J du muscle tenseur, remonter et disparaître dans l’attique, où sa recherche devient ardue. Pour éviter ce contre-temps, ayez la précaution de sectionner le tendon du tenseur avant de libérer le marteau des adhérences qui le maintiennent en bas.

4° Rupture du manche du marteau. Cétte fracture se produit quand on serre trop le col avec le serrenœud ; il faut alors aller chercher la tête restée dans l’attique avec la curette latérale de Kretschmann.

5° Perte de l’enclume. Si l’on est sûr de l’avoir énucléée et si l’injection ne la ramène pas, il est ; inutile de prolonger les recherches : le pus chassera • l’osselet dans le conduit où on le trouvera à l’un des pansements ultérieurs.

Accidents opératoires. — 1° Section de la cordc du tympan. Elle est presque inévitable : elle se traduit par une sensation d’engourdissement et de saveur métallique dans les deux tiers antérieurs de la langue du côté'correspondant, sensation qui disparaît spontanément dans l’espace de quelques jours.

L’hémiagueusie persiste , environ deux semaines et jamais ne devient définitive.

2° Blessure du facial. Elle peut se produire pendant l’extraction de l’enclume, si l'on manie brutalement le crochet de Ludewig et si, l’enclume étant absente, on accroche à sa place le seuil de l’aditus; l’accident est surtout à craindre quand les parois du canal de Fallope sont minces ou déhiscentes. Il en résulte une paralysie faciale, pouvant durer plusieurs mois, mais curable.

Cet accident semble devoir être évité si l’on emploie le crochet annulaire de Zeroni qui dérape moins que celui de Ludewig, et dont les bords moussés ne risquent pas de blesser les parois de la caisse. -

8° Arrachement de l’étrier. Il est tout à fait exceptionnel. L’ouverture du labyrinthe en est la conséquence : elle se traduit par des vertiges, des vomissements, des bourdonnements, qui durent quelques jours ou quelques semaines; parfois par une méningite.

4° Effondrement du toit de l’attique. Il n’y a pas

de danger d’atteindre le tegmen tympani avec le crochet de Ludewig dont la saillie est calculée pour éviter ce malheur ; mais l’accident est possible si, pour nettoyer l’âttique après l’ablation des osselets, on se sert de curettes courbées trop longues.