C. — Soins consécutifs

Suites immédiates. — Dans les cas normaux elles sont toujours des plus simples. Il ne doit y avoir ni

douleurs, ni bruits subjectifs, ni vertige, ni fièvre, à moins que ces symptômes ne préexistent.

Le premier jour, le malade doit garder le lit et rester à jeun en raison des suites de la chloroformisation ; une fois le malaise chloroformique dissipé, il peut se lever et manger.

Dès lors, on prescrira des soins antiseptiques sévères du nez et de la bouche.

Premier pansement. — On le fait au bout de quarante-huit heures : retirer très doucement la mèche-' ^ppur éviter les douleurs et le retour de l’hémorra- - ; donner un bain d’eau oxygénée; sécher le con-

^ <g$t; mettre une nouvelle mèche de gaze iodofor- ' V iaée.

jÿ ILe malade peut dès lors reprendre sa vie habisans mettre de bandeau sur l'oreille.

Pansements ultérieurs. — Il convient de distinguer deux cas.

Premier cas. — La suppuration était due à la seule carie des osselets. La guérison est certaine, mais elle est plus ou moins lente à venir (trois à six semaines en moyenne), suivant le degré des lésions secondaires de la muqueuse de la caisse.

S’il y a peu de suintement post-opératoire, il faudra, tous les jours ou tous les deux jours, changer la mèche de gaze iodoformée , donner un bain d’eau oxygénée et nettoyer la caisse au porte-coton.

Si le suintement est assez abondant, ne pas mettre de mèche dans le conduit, mais apprendre au malade à se donner toutes les trois heures un bain d’eau oxygénée , dont les résultats sont le plus sou-

vent merveilleux ; dans l’intervalle des bains, sê contenter de placer un bouchon d’ouate au méat.

Quand le suintement séro-sanguin et la rougeur de la caisse consécutifs à l’opération ont disparu, op remplace les pansements précédents par le pansement classique à la poudre d'acide borique.

Si la muqueuse réagit et bourgeonne, on détruit patiemment les granulations par des cautérisations, et l’on traite l’otite avec les moyens ordinaires : bains de nitrate d’argent, alcool, etc. Sous cette • influence, le fond de la caisse se cutanise jpeu à peu; à ce moment, on achève la guérison comme cidessus par des pansements à l’acide borique.

Deuxième'cas. — La suppuration était due à une ostéite pariétale ou à un cholestéatome. L’extraction des osselets n’amène qu’une simple amélioration en rendant le drainage plus facile. Il y a lieu de conti- . nuer à soigner l’oreille en appliquant les traitements déjà décrits de l’ostéite et du cholestéatome.

D. — Résultats .

On doit envisager à deux points de vue les résultats que donne l’extraction des osselets : 1° au point de vue de la suppuration ; 2° au point de vue de V audition.

1° Au point de vue de la suppuration. — Distinguons deux cas :

a. Si l’ostéite est seulement ossiculaire, l’opération supprime toutes les parties malades. Elle donne donc une guérison certaine et rapide ; c’est le triomphe de la chirurgie auriculaire.

b. Si l'ostéite est pariétale ou s'il y a du cholesté atome, elle laisse subsister les parties malades; elle n’amène donc pas la guérison ; mais elle donne tout au moins une amélioration, en facilitant la sortie du pus et l’entrée des instruments et agents de pansement. Dans ce cas, elle est utile comme opération diagnostique (Stacke) ; car, si elle échoue, elle permet d’affirmer la nécessité de l’évidement pétro-mastoïdien.

2° Au point de vue de l’audition. — Résultat des plus variables. L’audition est :

a. Souvent stationnaire (32 p. 100) ;

b. Très souvent améliorée (57 p. 100), parce qu’on a enlevé des osselets immobiles ou des bourgeons charnus gênant les fonctions de l’étrier ;

c. Très rarement diminuée (11 p. 100) ; c’est ce qui arrive, par exemple, dans le cas où, pour guérir une suppuration de l’attique, on enlève des osselets à peu près sains (Ludewig).

Malgré ce résultat plutôt favorable, on fera bien, vis à-vis du malade, de toujours réserver le pronostic post-opératoire au point de vue fonctionnel.

3° ÉVIDEMENT PÉTRO-MASTOIDIEN

C’est la <( cure radicale » des Allemands ; on l’appelle encore très improprement : « opération de Stacke. » Un mot d’historique est nécessaire.

A. — Historique

Longtemps les suppurations choniques de l’oreille furent traitées par le conduit à l’aide de pansements.

dont les astringents faisaient surtout les frais. Les insuccès furent très nombreux pendant cette ère médicale. On se résolut alors à faire intervenir la chirurgie en s’attaquant aux lésions osseuses qui entretenaient l’écoulement du pus par le conduit. Les premières tentatives furent timides.

Schwartze préconisa la trépanation de l'antre mastoïdien en plaçant un clou de plomb dans le trajet opératoire pour entretenir une fistule jusqu’à une guérison problématique.

Et vers la même époque, Ludewig conseilla et mit en pratique l 'extraction des osselets.

Ces méthodes étaient insuffisantes. On chercha à les perfectionner. Le progrès était dans l’air quand, il y a douze ans, presque simultanément chirurgiens et auristes arrivèrent à le réaliser par des moyens différents. Toutefois, l’impartialité nous oblige à dire que ce furent les chirurgiens qui mirent l’otologie sur une voie qu’elle cherchait en vain depuis nombre d’années.

En 1888, à Berlin, deux chirurgiens, Küster et Bergmanu firent les premières tentatives pour étendre versda caisse l'antrotomie classique. Leur procédé consistait à marcher d'arrière en avant, en rabattant le pavillon et en réséquant la paroi postérieure du conduit. C’était mieux que ce qui se faisait auparavant, mais c’était insuffisant ; car par ce procédé l’antre et l’aditus sont ouverts, mais l’attique ne l’est pas.

En 1890, à Halle, un auriste, Stacke, fit une tentative pour étendre à l’attique les opérations faites sur la caisse seule. Marchant d 'avant en arrière il enlevait les osselets, après décollement du pavillon et réséquait le mur de la logette. C’était également

104 OTITE MOYENNE l’URULENTE CHRONIQUE î

mieux que ce qui se faisait jadis, mais c’était encore insuffisant; car par ce procédé l’attique et l’adifus sont ouverts, mais l’antre ne l’est pas.

Enfin, en 1891, Zaufal, Staclce, Schwartze combinèrent ces deux opérations insuffisantes : l’évidement pétro-mastoïdien classique était constitué.

B .— Considérations générales

Qu’est-ce que l’évidement pétro-mastoïdien? C'est l’ouverture large, la mise à nu de toutes les cavités de l’oreille moyenne, pour voir, nettoyer et drainer. Or, deux régions de l’oreille moyenne sont naturellement inaccessibles à la vue : l’attique et l’antre ; aussi est-il nécessaire de faire Y atticotomie, c’èst-à-dire l’opération de Stacke, et l’ antrotomie, c’est-à-dire l’opération de Schwartze, en les combinant dans un évidement total •

Le schéma opératoire est donc le suivant :

1° Ouvrir l’antre et ses cellules. .

2° Transformer le tunnel de l’aditus en une tranchée ouverte en dehors.

3° Ouvrir l’attique en détruisant le mur de la logette (fig. 20 et 21),

4° Supprimer le plus possible du massif osseux du facial pour faire communiquer largement l’antre avec le conduit (fig. 22 et 23).

On a ainsi transformé les multiples recessus dé l’oreille moyenne (flg. 22) en une cavité unique, (fig. 23) à parois lisses, sans diverticules, ouverte en entonnoir; limitée : en haut , par le toit del’attiquë et de l’antre; en bas, par le plancher de la caisse et du conduit dans sa partie antérieure, par

le plancher de l’antre et des cellules dans sa partie postérieure, ces deux parties étant séparées dans le fond par l’éperon du facial ; en avant, par la paroi antérieure de la caisse et l’orifice tubaire ; en arrière, par la paroi postérieure de l’antre et du canal de

Fig. 20.

Coupe schématique de la caisse avant l’abrasion du mur de la logette(a) (d’après Mignon).

Fig. 21.

Coupe schématique de la caisse après l’abrasion du mur de lalogette (a) (d’après Mignon).

trépanation; en dedans, la paroi interne de la caisse, de l’attique et de l’antre ; en dehors, par un entonnoir très évasé.

Les pansements ont ponr bnt, contrairement à ceux de la trépanation faite dans les cas aigus, de maintenir béante et irréductible cette cavité en V épidermisant.

De telle sorte que le malade guéri n'a plus d'oreille moyenne : la trompe s’ouvre dans l’oreille externe qui s’est annexé la caisse ; l’étrier est sous-cutané ;

l’oreille externe est en rapport immédiat par les fenêtres labyrinthiques avec l’oreille interne. Par conséquent, il n’y a plus de possibilité de suppuration de l’oreille moyenne, puisque celle-ci n’existe plus.

Cavités de l’oreille moyenne avant l’évidement (d’après Mignon).

Les avantages qu’offre l'évidement pétro-mastoïdien sont les suivants :

1° 11 permet de trouver à coup sûr un antre très petit dans une apophyse scléreuse, sans danger pour le facial ni pour le labyrinthe.

2° Il permet un accès facile à toutes les cellules de la mastoïde, même si le sinus latéral est très prpcident.

3° Il permet d’ouvrir et de voir tout ce qu’il est nécessaire d’ouvrir et de voir, d’enlever tout ce qu’il est possible d’enlever.

4° Il permet de maintenir la cavité opératoire toujours béante et accessible, de manière à surprendre les premières menaces de récidive.

Cavités de l'oreille. moyenne après l’évidement et la destruction du massif osseux du facial (b) (d’après Mignon).

Malheureusement, cette, opération n’est, pas la panacée de l’otite moyenne suppurée chronique, n’étant parfois « radicale » que de nom. Il n’est pas rare qu’il soit impossible d’enlever tout le tissu, osseux malade : a) parce que l’ostéite peut s’étendre à des régions encore inaccessibles (canal tubaire, pointe du rocher); b) parce que nous sommes limités dans notre exérèse par le respect de l'audition et du facial.

Aussi ne doit-on pas promettre au malade une guérison absolument certaine. Voici comment, sans trop vous aventurer, vous pouvez répondre à ses questions.

« La guérison est-elle assurée ? — Sans opération, non, à. coup sûr; en opérant, oui, presque certainement. »

« L'opération peut-elle entraîner la mort? —

Non. »

« Quelle sera la durée du traitement consécutif ? — Très variable suivant l’étendue des lésions trouvées en opérant : en moyenne pas moins de trois mois, pas plus de six mois. »

« La cicatrice sera-t-elle disgracieuse ? — Non ; une cicatrice un peu déprimée, masquée par le pavillon. »

« L'audition sera-t-elle améliorée? — Peut-être, mais il est impossible de le garantir. »

Or l’évidement, avec ses longs pansements, est trop pénible pour le médecin et pour le malade, pour qu’on puisse l’entreprendre sans avoir mis ce dernier franchement au courant de la situation.