C. — Indications et contre-indications

Indications de l’évidement. — Selon Stacke, l’évidement serait indiqué «dans-toute suppuration incurable de l’attique, de l’aditus et de l’antre ». Cette donnée est beaucoup trop radicale. En agissant avec cet exclusivisme, on discrédite l’évidement; et ces excès opératoires font plus de tort à l’otologie dans l’esprit du grand public médical, encore sur la réserve, que certains cas d’abstention involontaire suivis d’insuccès.

C’est que l’évidement pétro-mastoïdien n’est pas chose insignifiante : c’est une opération sérieuse, suivie de pansements pénibles très prolongés, et qui ne donne pas la certitude de la guérison. Avec

Kôrner, on peut admettre que si, chez les gens audessus de trente ans, le traitement conservateur, sans la guérir, réduit au minimum une suppuration de l’antre, il faut savoir se contenter d’un tel résultat; dans la seconde moitié de la vie, les suppurations infinitésimales, du moment qu'il n'y a pas de rétention, n’amènent presque jamais d’accidents graves.

Donc, ne proposez au malade l’évidement que dans les deux cas suivants :

1° Quand tous les autres traitements ont échoué , et qu’on a mis en œuvre le traitement conservateur, suivi de l’ablation des osselets, non pas pendant des semaines, mais pendant des mois.

2° Quand une indication urgente s'impose, c’est-àdire dans les cas où il serait inutile ou imprudent d’essayer le. traitement conservateur. Ces cas sont les suivants : a) fistule en activité, de la mastoïde ou du conduit; b) poussées aiguës de mastoïdite simple ou de Bezold, au cours d’une suppuration ancienne : dans ces conditions l’évidement pare aux accidents aigus, en tant que trépanation, et guérit du même coup le foyer initial; c) accidents cérébraux menaçants : vertiges, nausées, vomissements ; d) paralysie faciale récente : un évidement immédiat peut encore sauver le facial ; e) signes d’envahissement du labyrinthe; f) phénomènes de pyohémie,-avec grands accès fébriles intermittents.

Contre-indications de l’évidement. Ce sont :

1° Le mauvais état général : tuberculose avancée, diabète, hémophilie, cachexies diverses.

2° L'intolérance du malade. Sauf indication pressante, ne vous embarquez pas dans l’évidement et 11 • — mal. de l’oreille. 7

ses pansements, quand vous saurez avoir affaire à un sujet peu favorable qui manque de confiance, de courage et de patience : car les pansements seront pénibles, mal faits, souvent abandonnés en route ; et le résultat opératoire sera déplorable, autant pour la santé du malade que pour le renom de l’auriste.. ^

D. — Technique

Difficulté de l’évidement. — Cette opération est difficile; Stacke lui-même ne le cache pas. Il est impossible d’apprendre à la pratiquer dans les livres. Il faut, avant de s’v risquer : l u avoir vu opérer et surtout avoir vu faire les pansements pendant longtemps ; 2° avoir fait maintes fois l’opération sur le cadavre.

Et encore, malgré cette éducation préalable, on fait au début son apprentissage aux dépens .du malade : que de fois le facial a été coupé, que de fois l’épidermisation a été indéfiniment retardante/ chez les premiers opérés ! Ce serait pourtant un tort: de se rebuter à cette phase de tâtonnements ini-; tiaux : certains auristes s’y sont arrêtés et par suite, sont devenus des opposants à ce progrès ; or il est;, impossible de remonter le courant qui entraîne jus-: tement l’otologie vers la chirurgie.

Ce qui surtout rend l’évidement difficile, c’est Yéburnation de la mastoïde , plus ou moins intense, mais constante dans les suppurations chroniques, sauf toutefois dans celles qui sont de nature tuberculeuse. Cette éburnation représente un processus de défense spontanée, qui oppose une barrière au pus et tend à le chasser de la mastoïde en effaçant peu à peu les cavités qui le renferment : elle fait, en

effet, disparaître les cellules, réduit l’antre, et peut même l’oblitérer ; parfois enfin, elle rétrécit le conduit lui-même par épaississement de sa paroi postéro-supérieure.

Malheureusement pour l’opérateur, cette éburnation se fait surtout sous la corticale externe ; aucun signe clinique ne permet de la reconnaître avant d’opérer. La conséquence en est l’émoussement des gouges et une plus grande difficulté à trouver l’antre. De plus, les os éburnés bourgeonnent moins et se réparent plus lentement que les os sains; par contre, ils donnent sous la gouge des surfaces de section beaucoup plus lisses et plus égales, et par conséquent promettent un bien meilleur sommier pour l’épidermisation future.

Personnel. — C’est le même que pour la trépanation. Le chloroformisateur sera chargé de surveiller les secousses du facial pendant l’opération.

Instruments. — Outre ceux qui ont été indiqués à propos de la trépanation, il faut préparer les instruments suivants :

Un bistouri coudé de Stacke, droit ou gauche ;

Un écarteur en L, pour le conduit membraneux;

Un protecteur de Stacke ;

Un mince détache-tendon pour décoller le conduit ;

Un jeu de gouges de Stacke, coudées sur le plat ;

Les instruments nécessaires à l’ablation des osse lets par le conduit ;

De petites curettes fines, droites et coudées ;

Un bistouri concave boutonné, pour faire l’autoplastie finale ;

Un ciseau plat très affilé de 5 à 6 millimètres de diamètre ;

Une pince cannelée d’Hartmann ;

Un photophore frontal électrique avec batterie d’accumulateurs.

Objets de pansements ;

Dispositif de l’opération ;

Préparation du malade ;

Mêmes indications que pour la trépanation mastoïdienne.

Opération. — Il y a plusieurs procédés d’évidement : Stacke, Zaufal, Schwartze en ont indiqué chacun un. Lequel choisir? On aurait tort d’être systématique ; il est impossible, avant d’opérer, de prévoir ce qu’on fera ; le mieux est de se laisser guider par la nature des lésions qu’on rencontre; parfois même, on sera amené à combiner extemporanément les diverses méthodes.

Nous décrirons ici le procédé que nous employons ordinairement et qui nous paraît le plus simple et le moins aléatoire.

L’opération comprend cinq temps :

1° Incision des téguments;

2° Ouverture de Vantre;

3° Ouverture de Vaditus et de Valtique ;

4° Régularisation de la cavité opératoire ;

o° Autoplastie des parties molles.

PREMIER TEMPS. — Incision des téguments. — A. Il faut considérer deux cas, selon que la peau est saine ou présente des altérations.

Premier cas. — La peau est saine . — De la main

gauche, rabattre le pavillon en bas et en avant, sans tirer sur lui poùr ne pas changer les rapports des parties molles avec l’os sous-jacent. De la main droite, pratiquer franchement l’incision en allant jusqu’à l’os du premier coup.

La longueur et la forme de l’incision sont déterminées par les points de repère suivants : la commencer immédiatement au-dessus du pavillon sur une verticale rasant son bord antérieur; la mener horizontalement d’avant en arrière sur une étendue de 2 centimètres; puis la recourber en avant de façon que sa concavité épouse la convexité postérieure du pavillon ; enfin la conduire en bas verticalement jusqu’à la pointe de l’apophyse.

Il est deux points importants à spécifier :

1° La partie concave de l’incision doit être faite non pas immédiatement dans le sillon rétro-auriculaire; comme lorsqu’on opère une mastoïdite aiguë, mais à un demi-centimètre en arrière du sillon , pour que la lèvre antérieure de la plaie se prête mieux à l’autoplastie finale.

2° La partie horizontale supérieure de l’incision ne doit intéresser que la peau; il faut, en effet, éviter de sectionner l’aponévrose et surtout le muscle temporal, sinon on s’expose à la production d’une ' hémorragie en nappe dans l’angle supérieur de la plaie, très rebelle et gênant l’opération; et plus tard, il se formerait facilement des points de nécrose sur l’écaille dénudée. La partie verticale de l’incision doit au contraire aller jusqu’à l’os.

On doit éviter les incisions transversales en h ou en L elles sont inutiles, quand on écarte bien les bords de la'plaie; elles sont laides, par les cicatrices qu’elles laissent à leur suite.

Deuxième cas. — Les téguments mastoïdiens présentent une fistule ou un abcès. — Si la fistule ou l’abcès sont trop postérieurs pour que le bistouri, puisse passer en leur milieu, on fait très prudemment l’incision classique, puis, dans ce cas seulement, on pratique un débridement transversal passant par la fistule ou bien ouvrant l’abcès.

B. L’incision faite, placer quelques pinces sur les plus grosses artères qui donnent, et décoller rapidement le périoste mastoïdien avec la rugine. On met ainsi la surface osseuse à nu : a) en arrière , de façon à découvrir les deux tiers antérieurs de là mastoïde, et plus encore s’il existe une fistule postérieure ; b) en bas, jusqu’aux insertions du sternomastoïdien qui seront respectées, pour n’être détachées qu’au cours de l’opération s’il est nécessaire ; c) en haut , jusqu’à la limite inférieure de la fosse temporale qui ne doit pas être dénudée ; d) en avant, jusqu’à la mise à nu des bords supérieur, postérieur et inférieur du méat osSeux.

C. Décoller alors le conduit auditif membraneux ': dès ce moment l’usage du photophore électrique devient nécessaire.. L’aide tire vigoureusement le pavillon en avant : avec un mince détache-téndon à extrémité mousse (fig. 24), on décolle prudemment les parois supérieure, postérieure et inférieure du conduit membraneux ; on redouble de précautions en approchant de la membrane du tympan, afin de ne pas déchirer le conduit qui devient de plus eh plus mince dans la profondeur ; sinon, on aurait plus tard un lambeau trop court pour l’àutoplastie.

La paroi antérieure du conduit membraneux doit rester adhérente , faute de quoi on luxerait le conduit en dehors, ce quiauraitpour conséquences possibles '.

a) une nécrose de la paroi antérieure du conduit osseux mise à nu, ^ une sténose en cul-de-sac du conduit membraneux.

' Fig. 24.

Spatule pour décoller le conduit membraneux.

D. Le conduit membraneux ainsi détaché est incisé transversalement au-devant du tympan avec un . bistouri droit ou mieux avec un bistouri coudé de Stacke (fîg. 2o). Pendant cette section, il faut

Fig. 25.

Bistouris coudés, droit et gauche, de Stacke.

prendre garde de ne pas blesser la paroi antérieure du conduit; pour la protéger, il est commode de bourrer momentanément. le conduit membraneux de gaze. Si l’on est gêné par l’étroitesse du conduit osseux, on peut déjà l’élargir à l’entrée à l’aide de quelques coups de gouge.

E. Gela fait, on place-deux écarteurs : 1° l’un, en arrière sur la tranche postérieure de la plaie ; ce doit être un large écarteur à griffes ; 2° l’autre, en avant, qui est introduit dans le conduit osseux où il aplatit et porte en avant le conduit membraneux décollé ; ce doit être un mince écarteur en L (fîg. 26).

Cet instrument demande à être maintenu avec douceur, sinon il écrase le conduit membraneux et provoque la mortification ultérieure des lambeaux faits avec celui-ci ; ou bien encore, il luxe au dehors le conduit membraneux et met à nu la paroi antérieure du conduit osseux. Si l’aide chargé de le maintenir est peu habile, il est plus inoffensif de lui faire attirer

Écarteur du conduit membraneux.

en avant le conduit avec une longue mèche de gaze en U, entrée par le méat et ressortie en arrière entre la paroi membraneuse incisée et la paroi osseuse postérieure du conduit.

F. Enfin, on termine ce premier temps par une hémostase très soigneuse, car si le moindre suintement sanguin persiste, il inondera constamment le puits osseux qu’on va creuser. Appliquez donc des pinces sur tous les vaisseaux qui donnent, s’ils sont susceptibles d’être pincés, Si l’hémorragie se fait en nappe, le sang vient soit de la tranche postérieure de la plaie des parties molles, soit du conduit : dans le premier cas, placez une couche de gaze sous l’écarteur ; dans le second, faites un tamponnement serré pendant quelques minutes avec une lanière de gaze introduite profondément entre les parois osseuse et membraneuse du conduit.

G. Ce premier temps opératoire est commun à tous les procédés ; maintenant seulement vont commencer les divergences de technique.

Deuxieme TEMPS. — Ouverture de l’antre. — Il y a deux manières principales d’ouvrir les cavités atticoan traies :

a. La première consiste à ouvrir d'abord l'attique par le conduit et à marcher ensuite vers l’antre d’avant en arrière (i évidement rétrograde ) ; c’est la méthode de Stacke, seule utilisable dans certains cas particuliers, mais délicate et difficile, surtout si le conduit osseux est étroit.

b. La seconde consiste à ouvrir d'abord l'antre par la voie mastoïdienne classique et à marcher ensuite vers l’attique d’arrière en avant ( évidement direct) : c’est la méthode de Schwartze ; elle est plus facile que la précédente, mais elle expose, si l’antre est petit et profond, à ne pas le trouver ou à blesser le facial.

c. Nous préférons employer un troisième procédé déjà signalé par plusieurs auteurs, entre autres par Mignon, et qui est infiniment plus simple ( évidement intermédiaire ). Etant donné que l’antre est toujours en rapport immédiat avec la partie postéro-supérieure du conduit osseux, ?,7 suffit d'élargir et d'èvider progressivement le conduit en haut et en arrière pour rencontrer fatalement l’antre : acte bien plus facile que le Stacke, bien plus inoffensif que le Schwartze.

Nous considérerons deux cas, suivant qu’il y a ou qu’il n’y a pas de fistule osseuse.

Premier cas. — Il n'y d pas de fistule.

A. L’hémostase étant parfaite, bien reconnaître les points de repère classiques ; puis, avec une gouge <1 environ 8 millimètres de diamètre, dont la concavité est tournée vers la lumière du conduit, attaquer le quart postéro-supérieur du bord du méat osseux,

en dirigeant la goüge en avant et en bas ; on enlève ainsi un premier croissant osseux au milieu duquél se trouve l’épine de Henle, qui saute du premier coup.

En procédant par attaques successives, on enlève une série de croissants, et l’on élargit en haut èt en arrière le conduit, tout en gagnant en profondeur. 1) •faut faire une cavité osseuse en entonnoir évasé pour bien voir, sinon on agit aveuglément ; il convient toutefois d’éviter un évidement trop large qui rendrait la guérison trop lente; d’ailleurs, plus on a l’habitude de l’opération, plus on fait l’évidement étroit. Ne pas manquer d’enlever au fur et à mesure les copeaux osseux qui pourraient blesser la paroi antérieure du conduit membraneux.

B. Il n’y a rien à craindre pour le facial tant qu’on n’a pas atteint une profondeur de 7 à 8 millimètres !; à partir de ce moment, prenez une gouge plus étroite , de 5 à 6 millimètres, et limitez en bas l’évidement à J un demi-centimètre du bord inférieur du conduit ; continuez alors sans crainte à enlever des croissants d’os.

C. A un.moment donné, vous rencontrez un petit pertuis ; lâchez alors la gouge et prenez un crochet coudé pour l’explorer. Est-ce une cellule ? continuez à évider en croissant. Est-ce Vantre, reconnaissable à l’existence sur sa paroi antéro-supérieure du diverticule de l’aditus dans lequel s’engage le crochet? élargissez un peu à la gouge l’orifice opératoire; puis, avec le styletpromené en différents sens, orientez-vous. Cette reconnaissance faite, tout danger de blesser le facial cesse.

D. Elargir alors franchement avec la gouge la ôî’èeAe osseuse dans la direction postérieure où le crochet a montré que l’antre s’étend. On fait ainsi une bonne

ouverture de façon à facilement inspecter la cavité an traie.

E. Très souvent l’antre est farci de bourgeons, de fongosités, de cholest'éatome : on le déblaie à la curette de façon à mettre à nu toutes les parois osseuses, en prenant les précautions usuelles au niveau du sinus, s’il est dénudé.

Second cas. —Il y a une fistule'} — La conduite à tenir diffère selon le siège de la fistule.;

A. Si la fistule est située en regard de Vantre, on s’en sert pour y pénétrer. A cet effet, on commence par élargir et déblayer l’orifice osseux d’un coup de' curette large ; presque toujours on tombe sur une vaste caverne mastoïdienne pleine de fongosités ou de cholestéatome. Il faut alors se donner du jour en faisant sauter à la pince coupante la corticale mastoïdienne qui surplombe cette cavité ; nettoyer celle-ci à la curette, qui sera très prudemment maniée dans une direction opposée au sinus, presque toujours à nu ; puis rechercher l’antre qui, la plupart du temps, s’est spontanément ouvert au fond de

■ cette cavité, la maladie ayant fait une trépanation naturelle.

B. Si la fistule est aberrante , commencer l’évidement sans s’en occuper ; puis, l’antre trouvé, raccorder prudemment la brèche opératoire au trajet fistuleux.

Troisième temps. — Ouverture de l’aditus et dë l’attîque. — C’est le temps le plus délicat de T évidement. Il consiste à faire sauter le mur de la logette et la paroi externe de l’aditus, pour transformer le tunnel que forme celui-ci en tranchée à bords évasés. Ce qui le rend difficile, c’est que, si on élargit trop

cette tranchée, on blesse le facial ; si on ne l’élargit pas assez, on laisse à ce niveau une fente étroite dont l’épidermisation ultérieure sera très rebelle. Deux instruments vont intervenir : le protecteur de Stacke

(fig: 27) et un ciseau de 5 millimètres de large, plus commode ici que la gouge.

A. On commence par reconnaître l’aditus avec un crochet mousse, puis on engage dans sa direction , c’est-a-dire en haut, en avant et en dedans, le bec du protecteur. Ainsi placé, celui-ci couvre la face , interne de l’aditus et protège contre le ciseau le canal semi-circulaire horizontal ; son bord inférieur garantit le facial contre les échappées.

B. L’opérateur, ayant ainsi mis en place le protecteur, passe son manche à l’aide en lui recommandant : 1° de le tenir très légèrement; 2° de ne pas peser sur lui en le faisant basculer, sinon le talon du bec pourrait blesser le facial ou le canal semicirculaire horizontal ; 3° de tirer au contraire le protecteur à soi, comme si on voulait soulever la face externe de l’aditus.

C. Il faut alors, pour bien ouvrir l’aditus, faire sauter, dans le mur osseux qui sépare le conduit du canal de trépanation, un coin d'os tel que le bec du protecteur soit libéré et puisse librement se dégager vers l’extérieur (fig 28). On ne doit pas chercher à enlever ce coin osseux d’un seul coup ; il est plus

prudent de le détacher en plusieurs copeaux. A cet effet, appliquer le ciseau tangentiellement au pôle supérieur du conduit, en le tenant bien horizontal ou mieux très légèrement incliné en bas, puis l’enfoncer de quelques millimètres à coups de maillet et le retirer. Appliquer ensuite le ciseau sur le mur

A, adilus. — S, canal semi-circulaire horizontal. — F, nerf facial. — O, coin osseux à enlever. — G' C’, direction des coups de ciseaux destinés à enlever ce coin. — P, bec du protecteur appliqué contre la paroi externe de l’adilus.

osseux, juste en son milieu et le diriger obliquement en haut et en dedans, parallèlement à la direction oblique connue du facial. Ces deux traits, supérieur et inférieur, limitent, une brèche trapézoïde (Broca) dont la petite base est la hauteur de la face externe de l’aditus ; c’est l’espace ainsi tracé qu’il faut déblayer peu à peu, en creusant successivement le trait supérieur et le trait inférieur et en enlevant les copeaux qui sautent à chaque coup : on arrive ainsi sur le protecteur et on le met à nu.

D- La brèche est faite, mais le protecteur est encore maintenu en haut et en bas par les angles

de cette brèche. Il faut abattre ces angles jusqu’.àce que le bec du protecteur sorte librement ; celui-ci doit pouvoir raser la paroi supérieure et la paroi inférieure de la brèche sans être arrêté par aucun ressaut. C’est au moment où l’on égalise la paroi inférieure de la brèche que le facial est le plus exposé : aussi, dans cet instant, redoublez de prudence, abrasez l’os couche par couche, et faites bien surveiller la moitié correspondante de la figure par le chloroformisateur. Une hémostase parfaite est indispensable pendant ce temps opératoire ; elle est souvent difficile, car l’os saigne en nappe continuellement. Voici le moyen le plus efficace de la réaliser : un aide présente une tente de gaze au-dessus de la plaie ; avec le ciseaù tenu de la main gauche on tasse la gaze dans la plaie; puis, au bout de quelques secondes, on retire brusquement la tente avec la main droite, qui nelâche pas le maillet, et l’on a alors pendant deux ou trois secondes sous les yeux un champ opératoire exsangue ; on se hâte d’en profiter.

E. En ouvrant ainsi l’aditus, on a du même coup abrasé la paroi externe de l’attique : il reste à. extraire les osselets. Deux cas peuvent se présenter :

a. Les osselets, plus ou moins cariés, ont leurs attaches détruites par les fongosités ; le bec du protecteur les a disloqués : on les ramène alors involontairement en faisant le curettage de la caisse et de l’attique.

b. On voit les osselets en place, fixés par leurs ligaments et par le tympan à peu près intact. Se garder de les enlever d’un coup de curette quelconque : on risquerait d’arracher l’étrier ; mais procéder méthodiquement à leur extraction. Comme on les aborde par leur extrémité supérieure, l’ablation

devra en être faite à rebours de la.marche ordinaire. Enlever d’abord l’enclume en saisissant son corps avec une pince et en l’attirant en haut et en arrière. Extraire ensuite le marteau : à cet effet, commencer par sectionner au bistouri le tendon du tenseur dans la caisse et désinsérer le tympan par une incision circulaire ; alors seulement enlever . l’osselet qu’on saisit par sa tête avec une pince.

F. L’ablation des osselets est suivie d’un curettage soigneux de la caisse , de l'attique et delà trompe.

Ce curettage, qui consiste à enlever avec le plus grand soin'toute la muqueuse malade, doit être fait méthodiquement pour n’oublier aucune région ; il a la plus grande importance pour faciliter ultérieurement l’épidermisation de la caisse, surtout s’il existe du cholestéatome. Pendant ce curettage, l’opérateur doit changer déposition à plusieurs reprises pour bien voir toutes les parois de la caisse.

Fig. 29.

Curette pour la caisse. •

La curette (fîg. 29), sera maniée avec une très grande douceur successivement dans les régions suivantes :

a. Au niveau du toit de la caisse, où la prudence doit être extrême, s’il y a carie ou déhiscence.

b. Au niveau de la paroi interne de la caisse : c’est surtout à ce moment qu’on blesse le facial ; aussi faut-il redoubler de légèreté de main et ne pas oublier de faire surveiller la face attentivement. On doit aussi prendre garde.de ne pas arracher l’étrier, qu’on ne voit pas d’ailleurs, car il est toujours caché

par les fongosités. Politzer recommande de gratter le fond de la caisse en dirigeant toujours la curette de bas en haut : de cette façon le sourcil du promontoire protège l’étrier contre ses atteintes.

c. Au niveau du plancher de la caisse, qu’on ne curette bien qu’en se plaçant momentanément à la tête du malade.

d. Au niveau de la trompe ; le curettage en ramène toujours beaucoup de fongosités. Il faut tâcher d 'ouvrir les petites cellules périlubaires qui sont' une cause fréquente de récidives. En faisant ce curettage, ne pas oublier les rapports de la trompe avec le canal carotidien.

e. Enfin sur le pourtour du cadre tympanal, ou tout au moins de la portion restante de ce cadre, pour s’opposer à la formation d’un tympan adventice pouvant cloisonner la cavité opératoire au-dessus de l’ouverture de la trompe.

G. Les parois de la cavité opératoire étant bien nettoyées à la curette, il reste à rechercher avec le crochet s’il y a des fisinies, surtout dans la direction ; du crâne, du sinus ou du labyrinthe.

a. S’il y a une fistule crânienne, on l’agrandit séance tenante avec la curette, la pince coupante ou la gouge maniée sur le protecteur, de façon à ouvrir, l’abcès extra-dural ou le foyer cholestéatomateux dont la fistule est symptomatique, 11 n’y a pas à hésiter à faire sauter le toit attico-antral sur toute l’étendue du foyer intra-cranien, mais il faut se garder de gratter la dure-mère fongueuse : c’est dangereux, car on risque de la perforer; c’est inutile, car la suppuration élimine les fongosités.

b. S’il y a une fistule sinusale, la conduite à tenir est la même : réséquer une étendue suffisante de

ia corticale interne pour découvrir complètement l’abcès périsinusal et s’abstenir de gratter la paroi fongueuse du sinus, à. moins que celui-ci ne soit thrombosé ; dans ce cas, on agit en conséquence.

c. S’il y a une fistule labyrinthique , on est mené généralement dans le canal semi-circulaire externe. Ici encore il faut agrandir le trajet fîstuleux, mais en procédant très prudemment, avec une curette fine ou même avec une très petite gouge.

Peu importe d’entrer ainsi dans le labyrinthe, puisqu’il est déjà ouvert et infecté ; il n’y a plus à craindre de provoquer le développement d’une méningite. Mais cette intervention fait courir un grand danger au facial, surtout si la fistule conduit les instruments en bas dans la direction du vestibule ; se rappeler que le coude du facial se trouve entre le canal semi-circulaire externe et.la fenêtre ovale.

H. Il reste un dernier point à discuter. Que faire quand on trouve, après curettage, une membrane mère de eholestéatome qui tapisse le fond de la cavité opératoire? Les avis sont partagés.

Zaufal l’enlève avec le plus grand soin et brûle toute la paroi osseuse avec le thermocautère pour détruire les prolongements cholestéatomateux dans les canaux de Havers : mais on risque ainsi de produire des séquestres pariétaux.

D’autres respectent le eholestéatome, considérant que c’est là de l’épiderme tout fait ; la durée des pansements est ainsi très raccourcie : mais on a une épidermisation pathologique qui cause plus tard bien des ennuis.

Le mieux est à!enlever à la curette, comme le fait Stacke, toute la matrice du eholestéatome et, s il y a des points osseux où le eholestéatome envoie des

prolongements suspects, de les faire sauter à la gouge.

/. L’opération peut être considérée maintenant comme achevée, car il ne reste plus qu’à régulariser la cavité osseuse et à faire Y autoplastie des parties molles. • '

Mais avant de décrire ces deux derniers temps, il est nécessaire d’ouvrir une parenthèse. Dans certains cas, il est impossible de trouver l’antre .par laméthode qui vient d’être exposée; il faut alors procéder différemment et l’atteindre par le conduit en faisant la trépanation rétrograde par le procédé. de S tache : celle-ci remplace les 2 e et 3 e temps de notre opération classique.

Procédé de Stacke. — Ce procédé permet de trouver à coup sûr l’antre, même s’il est très petit ou mal situé, et cela sans grand danger pour le facial.

A. On commence par décoller le conduit membraneux, comme il a été dit ci-dessus; puis on fait une hémostase soigneuse, pour bien voir le tympan ou la caisse.

B. Deux cas sont alors à considérer : |||

1° Le tympan est presque intact: les osselets sont

en leur siège habituel. Tel est le cas, par exemple, lorsqu’on intervient pour des accidents cérébraux menaçants, au cours d’une suppuration de Shrapnell.

On procède d’abord à Y extraction classique des osselets , opération facilitée par le décollement du conduit membraneux qui rapproche ainsi le champ opératoire de la surface.

Après quoi, on se comporte comme dans le cas suivant.

OTITE MOYENNE PURULENTE CHRONIQUE i27

2° Le tympan est détruit : les osselets ont été enlevés ou ne sont pas visibles par le conduit.

Procéder immédiatement à l 'abrasion du mur de la logette ; pour cela, après avoir exploré l’aditus avec la sonde ou le crochet, y introduire le. bec du protecteur dirigé en haut et en arrière ; confier le manche de l’instrument ainsi placé à un aide, qui l’attirera' légèrement à lui sans le faire basculer.

Prendre une gouge coudée de S tache (fig. 30) d’un diamètre à peu près égal à celui du conduit ; l’appli-

Fig. 30.

Gouge coudée de Stacke.

quer dans le fond du conduit osseux sur sa paroi postéro-supérieure, en face du protecteur, à 2 ou 3 millimètres au-dessus du bord libre du mur de la logette ; puis, à petits'coups de maillet secs, faire sauter un croissant; enfonçant ensuite le protecteur un peu plus loin dans la même direction, recommencer à mordre plus en haut èt plus en arrière, jusqu’à ce que le protecteur se dégage de lui-même, sans être accroché par aucun rebord osseux.

Ce temps opératoire est inoffensif pour le facial si l’on a soin que chaque coup de maillet tende toujours à diriger la gouge vers le protecteur.

L’attique et l’aditus sont ainsi ouverts : avec quelques coups de curètte on les nettoie, et on enlève les restes éventuels d’osselets. '

(Là se bornait l’opération primitive de Stacke : elle est insuffisante, car l’antre participe toujours aux lésions de l'attique et de l’aditus.)-.

C. I) reste donc à ouvrir Vantre : les mêmes instruments vont servir à cet usage. Le stylet coudé enfoncé dans l’aditus, va reconnaître l’antre et ses dimensions; le protecteur étant de nouveau introduit d’avant- en arrière et de bas en haut dans l’aditus, on va bien exactement à sa rencontre avec la gouge, en faisant sauter la paroi postéro-supérieure du conduit. C’est ici qu’il faut prendre garde au facial : car c’est le moment le plus dangereux pour le nerf ; à cet effet, on aura soin de respecter dans le fond de la cavité la moitié inférieure de la paroi postérieure du conduit. On élargit la brèche peu à peu en gagnant le bord postérieur du méat ; puis on l’étend d'avant en arrière sur la surface mastoïdienne.

D. A ce moment, les cavités de l’oreille moyenne sont toutes ouvertes : il ne reste plus qu’à les explorer et à les nettoyer comme il a été indiqué précédemment.

Quatrième TEMPS. — Régularisation de la cavité opératoire. — Il ne suffit pas que les espaces de l’oreille moyenne soient ouverts et nettoyés : il faut, pour la commodité et la réussite des pansements, qu’ils soient régularisés.

La cavité opératoire doit remplir les trois conditions suivantes : 1° être évasée, c’est-à-dire plus large à l’entrée qu’au fond ; 2° ne pas présenter de

récessus ; 8° avoir des parois lisses.

1° La cavité opératoire doit être évasée, pour que le regard puisse pénétrer partout, surveiller la marche de l’opération et prévenir les récidives dès le début.

Cet évasement doit surtout se faire du Côté delà mastoïde ; il y aurait un certain danger à le prati*

quer par en haut, car on s’exposerait ainsi à blesser la dure-mère.

Faites donc sauter à la pince coupante toute la partie de la corticale qui surplombe la cavité mastoïdienne ; puis émoussez au ciseau l’arête osseuse circulaire du bord de la cavité pour qu’elle ne coupe pas la peau qui va la recouvrir : mais n’exagérez pas l’étendue de l’évidement, car la cavité opératoire serait alors trop grande et la cicatrisation trop lente.

2° La cavité opératoire ne doit pas présenter de récessus; car ceux-ci seraient des foyers de stagnation purulente et de non-épidermisation. Toutes les parois doivent être aplanies de façon à ce que le crochet puisse les raser du fond à l’entrée sans le moindre ressaut.

Cependant il est deux endroits où cela ne peut être obtenu :

a. Sur le plancher de la caisse, qui est en contrebas du plancher du conduit. Théoriquement, il y aurait lieu de faire pour le récessus hypotympanique ce qu’on fait pour le récessus épitympanique, c’està-dire de le mettre de niveau avec le conduit par un plan incliné en faisant sauter à la gouge l’épaulement que forme le bord inférieur du cadre tympanal.

En pratique, on ne doit pas le faire (Stacke, Kôraer), car c’est à la fois : a) inutile, le plancher étant en contre-bas de 2 millimètres. au plus ; §) dangereux, la gouge risquant presque sûrement d’atteindre facial en arrière.

b. Au niveau du massif osseux du facial , qui sépare la cavité tympanique de la cavité mastoïdienne. Pour mettre de niveau le plancher de ces.deux cavités,

il faudrait faire sauter complètement ce massif, ce qui est impossible. La cavité opératoire forme donc bissac, dont la poche antérieure est constituée par un l’attique et la caisse, la poche postérieure par l’antre; l’aditus sert de trait d’union entre ces deux poches à leur partie supérieure. •

Mais si l’on ne peut supprimer l’éperon osseux, du facial, il importe de le réduire le plus possible ;.: sinon, après fermeture de la plaie rétro-auriculaire, l’antre ne pourrait, pendant les pansements, être surveillé en totalité par le méat.

Ce temps opératoire est très délicat. On se sert d’un petit ciseau plat très coupant pour raboter peu à peu l'éperon ; l’.aide surveille attentivement le facial à ce moment critique ; en dehors, il y a peu de danger, on peut abraser jusqu’à mettre de niveau le plancher des deux cavités; en dedans, pâr contre; une grande prudence est nécessaire ; il ne faut pas abraser plus bas que le seuil de l’aditus. On s’arrête quand le doigt passe du conduit dans l’antre en ne sentant qu’un éperon en dos d’âne très mousse.

3° La cavité opératoire doit avoir des parois lisses, offrant l’aspect poli de l’ivoire, car la moindre aspérité arrêtera la marche de l’épidermisation. On peut dire qu’allonger alors l’opération de cinq minutes, c’est raccourcir les pansements d’une semaine.;

Ce polissage se pratique ordinairement avec la gouge et la curette. Il se fait surtout bien avec de petites fraises sphériques ou ovoïdes, mues par un moteur électrique, instrument malheureusement peu portatif, qu’on ne peut avoir que dans une salle d’opérations bien installée. Ces fraises égalisent admirablement les parois osseuses ; elles sont totalementinoffensives. Elles permettent : a) d’enlever toutes les

parties cariées, en fouillant les récessus suspects ; si elles rencontrent le sinus ou la dure-mère, elles les refoulent sans lés éroder ; b) de réduire, encore mieux que le ciseau, l’éperon du facial, car elles agissent parallèlement au nerf ; si on observe au moment de leur emploi une secousse dans la face, cela indique seulement que le nerf est effleuré, mais on est certain qu’il n’est pas coupé ; au contraire, avec la gouge, une seule secousse peut être l’indice d’une section irréparable.

CINQUIÈME TEMPS. — Autoplastie des parties molles.

— La guérison ne sera obtenue que lorsque toute la cavité opératoire sera cutanisée. Pour gagner du temps, il faut utiliser à cet effet tous les lambeaux cutanés soigneusement ménagés au cours de l’opération, et faire une autoplastie favorable au but désiré.

Il y a pour cela trois méthodes différentes.

;Première méthode : réunir, immédiatement la plaie mastoïdienne, tous les pansements se faisant par le conduit.

Deuxième méthode : laisser l’ouverture mastoïdienne définitivement béante , tous les pansements se faisant par la voie mastoïdienne.

Troisième méthode : laisser l’ouverture mastoïdienne promsoï‘mwew£ béante, puis la fermer secondairement : les pansements se font d'abord par la voie mastoïdienne, et plus tard par la voie du conduit.

Certains auteurs préconisent systématiquement telle ou telle méthode. C’est une erreur ; il ne faut pas être exclusif : suivant les lésions trouvées au cours de l’opération, il y aura indication pour chacune d’elles.

Première méthode. — Fermer immédiatement la plaie mastoïdienne.

Indications. — C’est la méthode idéale, à appliquer le plus souvent qu’on pourra, car elle donne une cicatrice presque invisible, permet au malade d’être débarrassé rapidement de son bandeau, évite toute autoplastie tardive de réparation, raccourcit enfin la durée de l’épidermisation en diminuant l’étendue de la surface à épidermiser et en la mettant à l’abri des infections venues du cuir chevelu. ■ 3 . •

Elle est contre-indiquée : 1° si la cavité opératoire est très grande et ne fournit pas de support osseux suffisant aux téguments mastoïdiens, qui se mortifieraient s’ils portaient à faux ; 2° quand la disposition de la cavité opératoire est telle qu’on ne puisse la voir tout entière par le méat élargi ;

3° quand il reste des points suspects à surveiller^ tels que - fistules, nids de cholestéatome,. etc. ;

4° quand l’évidement a été accompagné d’opérations accessoires (ouverture d’abcès du cou, d’abcès du cuir chevelu, etc.) et que les téguments mastoïdiens sont infiltrés ou suppurent ; 5° quand l’auriste n’a pas une grande habitude des pansements ; 6° quand il a affaire à un malade indocile, surtout à un jeune enfant.

Technique. — Elle comprend dëüx temps :

1° Elargir le méat auditif, dont les dimensions naturelles sont insuffisantes pour permettre l’inspection de toute la cavité opératoire, et tapisser la cavité avec le conduit rabattu.

2° Suturer la plaie mastoïdienne.

Premier temps. — Élargir le méat et rabattre le conduit membraneux. — Cette autoplastie demande une certaine habileté de main, car il faut bien en.

calculer le résultat futur pour ne pas faire trop grand ou trop petit; en outre, on est gêné par l’hémorragie extrêmement abondante que fournit la section des tissus vasculaires de l’oreille externe.

De nombreux procédés ont été imaginés par différents auteurs : Stacke, Panse, Kôrner, etc. Tous sont bons à condition qu’on ne retranche aucune partie des téguments du conduit, dont on ne saurait être trop économe. .

Le procédé de Stctcke est le plus simple ; sa technique est la suivante.

A. Commencer par tamponner la caisse, l’aditus et l’antre avec de la gaze, pour prévenir les conséquences d’une échappée instrumentale; introduire dans le conduit membraneux, de dehors en dedans, une pince à disséquer dont les branches, disposées l’une en avant, l’autre en arrière, le distendent en l’écartant; avec un bistouri pointu, inciser sur la ligne médiane la paroi supérieure du conduit ainsi distendu.

B. Substituer à la pince le doigt introduit dans le méat; à la place du bistouri pointu, prendre un bistouri concave boutonné qu’on enfonce dans le conduit de dedans en dehors à la rencontre du doigt, et prolonger l’incision supérieure jusqu’à Centrée de la conque, mais sans mordre sur elle.

C. Laissant le bistouri en place, lui faire faire une rotation en arrière et en bas de 90°, et sectionner, au ras de la conque, l’insertion du conduit au pavillon, d’avant en arrière et de haut en bas jusqu’à sa partie inférieure (fig. 31).

On a fait ainsi, aux dépens du conduit membraneux, un volet rectangulaire mobile à base inférieure, n. — MAL. de l’oreille. 8

D. Il reste à rabattre ce lambeau en arrière, en le faisant tourner autour de son bord adhérent comme charnière. Ce lambeau postérieur du conduit vient

Technique du procédé d’autoplastie de Stacke. AB, bord supérieur du volet mobile à rabattre en A’BV

alors se placer sur l’éperon du facial et sur le plancher de la cavité opératoire postérieure (fi g. 32).

E. Il y a quelques précautions à prendre pendant cette délicate autoplastie, a) Plus le lambeau postérieur est large et long, mieux il s’applique : il y a donc avantage à inciser la paroi supérieure du conduit le plus en dehors possible, b) Parfois le bordlibre de la lèvre antérieure du conduit coupé tend à se recroqueviller en dedans : il faut l’abraser avec des ciseaux mousses, sinon elle gênera ultérieure-; ment la vue et rendra les pansements douloureux.' c) Il importe de ne pas trop mordre sur la conque, car plus tard le méat serait trop large et disgra-

cieux ; cependant il faut que l’extrémité de l’index pénètre librement dans ce méat élargi et qu’avec un gros spéculum on puisse voir toute la cavité opératoire ; dans ces manœuvres, on doit prendre garde de blesser la paroi antérieure du conduit, cl)

Enfin on aura soin d’enlever, avec un bistouri et une pince à disséquer, les fragments de cartilage qui doublent le lambeau ; celui-ci sera ainsi plus souple, s’appliquera mieux, et l’on ne . risquera pas de voir se développer des foyers de périchondrite circonscrite.

La confection des lambeaux d’autoplastie/aux dépens du conduit membraneux, est, dans tous les procédés, un temps fort délicat ; car, a) on opère pressa l’aveugle au milieu d’un bain de sang, inévitable en raison de la vascularisation extrême de ces tissus ; b) on taille dans un cylindre élastique, qui se recroqueville et change à chaque instant ses rapports. De sorte qu’il n’est pas rare que, malgré le soin qu’on y apporte, on obtienne, en fin de compte, fies lambeaux obliques, irréguliers, se prêtant mal au rôle qu’on leur impose.

Fig. 32.

Schéma du procédé d’autoplastie de Stacke.

La figure supérieure montre les rapports du conduit membraneux intact avec la cavité d’évidement.

La figure inférieure montre les rapports du conduit membraneux fendu et rabattu d’après le procédé de Stacke : l'éperon du facial est ainsi totalement recouvert.

La pince cannelée de Hartmann lève ces difficultés (fig. 33). Sa manœuvre se fait avec la plus

Pince cannelée de :

grande aisance. On introduit par le conduit le:

mors droit qui porte une cannelure; on met dans la plaie le mors convexe qui est.fenêtré d’une rainure ; l’espace laissé entre ces deux mors à leur base a pour but d’éviter l’écrasement du pavillon.

On donne alors aux mors la direction exacte de l’incision qu’on veut.faire sur la paroi supérieure, postérieure ou inférieure du conduit; on ferme la pince dont l’extrémité saisit solidement le conduit membraneux, et l’empêche soit de glisser latéralement, soit de se rétracter; et, introduisant à travers la rainure fenêtrée un bistouri pointu que va guider la cannelure du mors droit,

on- incise dans toute sa longueur le conduit membraneux.

F. Faire le pansement intérieur, avant de fermer la plaie mastoïdienne. A cet effet, retirer le tamponnement provisoire du fond de la cavité, pratiquer unie hémostase soigneuse, inspecter une dernière fois

Jes parois osseuses, insuffler de la poudre d’iodoforme partout, puis tamponner la cavité avec de la gaze iodoformée.

Ce tamponnement doit être fait très soigneusement, car il est capital ; il répond à plusieurs indications qui sont les suivantes : a) bien garnir la cavité opératoire en évitant tout espacé mort ; b) faire l’hémostase par compression ; c) maintenir le lambeau cutané appliqué sur la paroi osseuse ; d) dilater le méat auditif.

Il doit donc être très tassé, moins cependant si la dure-mère ou le facial est dénudé.

Préparez plusieurs mèches de gaze iodoformée, enroulées en cravates, du volume d’une plume d’oie et d’une longueur de 10 à 12 centimètres. Introduisez une première mèche par le méat, pour la reprendre en arrière avec- des pinces et conduisez-la ainsi dans la caisse et l’attique, en suivant la paroi antérieure du conduit ; faites de même avec une seconde mèche, que vous conduirez cette fois vers l’aditus et l’antre; puis avec une troisième, et une quatrième, etc. que vous dirigerez vers la cavité antrale et qui appliqueront exactement le lambeau cutané sur le plancher osseux. Les. extrémités externes de toutes les mèches doivent sortir par le méat et le distendre.

Second temps. — Suturer la plaie mastoïdienne. — A. Auparavant, s’assurer que toute la cavité opératoire est bien remplie et que toutes les mèches pourront être facilement extraites par le méat ; faire ensuite l’hémostase des tranches cutanées : le plus souvent, il n’est pas nécessaire de mettre de ligatures au catgut, et la torsion avec les pinces suffit.

B. La suture est faite au crin de Florence, en cinq

ou six points séparés : on traverse toute l’épaisseur des parties molles, en ayant soin de ne pas embrocher les tampons sous-jacents.

C. On finit le pansement en plaçant sur la plaie plusieurs couches de gaze iodoformée à plat, puis un gros gâteau d’ouate hydrophile, car le suintement post-opératoire est souvent abondant. La tête est solidement entourée d’une bande de crépon; s’il s’agit d’une femme, il faut veiller à ce que les cheveux ne forment pas un paquet trop ramassé.

Le procédé de K&rnerMfère un peu du procédé de Stacke par les détails de son exécution : il est un peu plus difficile à prati- Fi „ 34 quer, mais donne, entre des

Technique -du procédé de mains expertes, des résul- Kôrner. tats plus avantageux. Voici

a a, ligne cTmsertioii du pa - e n deux mots ses grandes

Villon. — R, lambeau auto-plas- . ■

tique taillé dans la paroi posté- lignes.

rieure du conduit et de la conque D . , ,

et limité par les incisions cd. A l aide de la pince cannelée de Hartmann, on fait successivement sur la partie supérieure, et sur la partie inférieure du conduit membraneux deux incisions longitudinales jusqu’à la rencontre de la conque sur laquelle on mord un peu (fig. 34). On a ainsi taillé un lambeau, aux dépens du bord postérieur du conduit, lequel va être appliqué par un

tamponnement serré contre la paroi postérieure de la cavité osseuse. Au besoin, on détache de la base de ce lambeau les fragments de cartilage qui le rendent rigide et empêchent son affrontement exact. Cela fait, on suture la plaie mastoïdienne.

Ce procédé présente deux avantages principaux qui semblent le rendre préférable à celui de Stacke : 1° il ne déforme aucunement le méat auditif; en effet, le conduit membraneux ainsi fendu s’ouvre à la façon d’un « spéculum », dont on écarte plus ou moins les parois pour agrandir le champ visuel, sans que se modifie le diamètre de son orifice d’entrée ;

2° il raccourcit la durée dé l’épidermisation en fournissant, non pas deux bords comme dans le procédé de Stacke, mais quatre bords qui vont servir d’amorce à l’épiderme futur (fig. 35).

Dèuxième méthode. — Laisser Vouverture -mastoïdienne définitivement béante.

Indications. — Cette méthode, très employée dans les premiers temps dé l’évidement, est abandonnée de plus en plus, car elle condamne les malades à une infirmité disgracieuse qui ne guérira <îue par une opération ultérieure de réparation.

Elle n’est guère plus indiquée aujourd’hui que dans les cas de chùlestéatomes énormes laissant après l’opération une cavité trop grande pour être

Fig. 35.

Schéma de l’épidermisation par le procédé de Kôrner.

A, lambeau antérieur du conduit non déplacé. — B. lambeau postérieur du conduit mobilisé en arrière.

1,2,3,4, bords .des lambeaux: formant quatre amorces pour l’épidermisation.

inspectée par le méat et dont il faut cependant surveiller toute l’étendue en cas de récidives.

Technique. — Il faut amorcer le plus possible l'épidermisation avec des lambeaux cutanés pris au conduit et à la région mastoïdienne. On procède en deux temps.

Premier temps. — Rabattre le conduit membraneux. — Ce qui sera fait comme il a été dit plus

Fig. 36.

Technique du procédé d’autoplastie de Panse.

AC, bord du volet supérieur à rabattre en A'C’. — BD, bord du volet ultérieur à rabattre en B’D’.

haut, mais sans agrandir le méat membraneux, puisque la cavité opératoire sera surveillée par derrière.

Ici le procédé de Panse est préférable à celui de Stacke. Il consiste à fendre longitudinalement le conduit membraneux, non pas sur sa face supérieure, mais au milieu de sa face postérieure ; à l’extrémité externe de cette incision on en mène deux autres,

perpendiculaires à la première, l’une de bas en haut, l’autre de haut en bas ; on obtient ainsi deux volets qui seront rabattus et appliqués l’un sur le plafond, l’autre sur le plancher de la cavité opératoire (fig. 36).

Second temps. — Tailler aux dépens de la peau mastoïdienne deux lambeaux qui seront rabattus dans la cavité , par le procédé de Kretschmann. —

A. Faire parallèlement au bord postérieur de la plaie une incision AB, dans toute sa hauteur et à environ un centimètre en arrière, en ayant soin de ne pas empiéter sur une partie chevelue, ce qui ferait rabattre dans la plaie des lambeaux pileux très gênants.

B. Mener en second lieu une incision CD perpendiculaire à la précédente et allant du milieu de celle-ci au bord postérieur de la plaie. Ces deux incisions ne doivent pas intéresser le périoste.

C. - Disséquer avec une pince et un bistouri les deux lambeaux cutanés ACDE et BCDF jusqu’à leur base, pour les bien mobiliser ; puis rabattre ces lambeaux dans la cavité opératoire, le plus profondément possible, en évitant qu’ils se touchent. Ces lambeaux forment deux jetées qui font passer immédiatement l’épiderme de la surface mastoïdienne sur la paroi postérieure de la cavité pardessus le bord osseux de celle-ci, qu’il aurait peine à franchir spontanément (fig. 37 et 38).

Quant à la surface du périoste mise à nu par la disparition des lambeaux, elle se répare vite par bourgeonnement.

La cavité opératoire est ainsi tapissée par quatre lambeaux présentant Six bords qui servent d’amorces à l’épidermisation.

D. Le pansement sera fait ainsi : a) introduire

par le méat des mèches de gaze iodoformée qui, suivant le conduit, iront garnir la caisse et maintiendront appliqués les lambeaux du conduit; b) puis introduire par la plaie des mèches destinées à l'antre et qui fixeront, appliqués en position voulue,

les lambeaux mastoïdiens

Kretschmann.

ACDE, lambeau mastoïdien supérieur à rabattre en haut dans la cavité d'évidement. — BCDF, lambeau mastoïdien à rabattre en bas.

Fig. 38. .

Technique du procédé de Kretschmann. ;

Les mêmes lambeaux rabattus dans la cavité et laissant en AB une surface périostée à découvert.

Le plus souvent, il est avantageux d’assurer la fixation des lambeaux par plusieurs crins de Florence, en suturant lâchement leurs bords aux angles supérieur et postérieur de la plaie. D’ailleurs, il n’y a pas de règle précise à ce sujet : on tiendra compte de la topographie individuelle de chaque évidement. - :

Naturellement, le rabattement des lambeaux mastoïdiens dans la plaie rend définitivement impossible toute occlusion spontanée de l’ouverture postérieure.

Troisième méthode. — Laisser Vouverture mastoïdienne provisoirement béante. — C’est une méthode mixte intermédiaire aux précédentes. Elle est très employée : car, d’une part, très rares sont les cas où l’on se résigne à laisser la cavité postérieure définitivement béante; d’autre part, peu fréquents sont ceux où l’on peut sans inconvénient fermer immédiatement la plaie mastoïdienne.

Cette méthode possède réunis les avantages des deux précédentes. En effet, tant que la cavité a besoin d’être surveillée dans son ensemble, elle maintient largement- ouverte la fenêtre mastoïdienne ; puis, quand les pansements peuvent être 'faits par le méat seul, elle permet de fermer rapidement la plaie postérieure, sans cicatrice disgracieuse.

Indications. — Elle a donc comme indications toutes les contre-indications de la première méthode.

Technique .— A. Faiçe l’autoplastie du conduit d’après le procédé de Stacke, exactement comme si on devait immédiatement fermer en arrière.

B. Rétrécir un peu la plaie mastoïdienne en mettant un ou deux points de suture à son extrémité supérieure seulement, pour éviter la dénudation de l’écaille du temporal et la production dans cette région d’un foyer d’ostéite entraînant une fistule assez longue à guérir.

C. Faire le pansement d'abord par le conduit, exactement comme dans la première méthode ; puis, pour finir, remplacer la suture de la plaie postérieure par un tamponnement à la gaze iodoformée.

Grâce-,à cette méthode, la plaie mastoïdienne se fermera seulement le jour où on le voudra.

Quand doit-on laisser fermer Vouverture posté-

Heure? Le jour où toutes les parties de la cavité difficilement visibles par le méat, c’est-à-dire la paroi antérieure du conduit et le plancher de la caisse, seront épidermisées; car, à partir de ce moment, l’orifice postérieur forme double emploi avec le méat.

Pour fermer l’ouverture postérieure, il suffit généralement de supprimer les mèches de gaze qui séparent ses lèvres et de panser à plat.

Si l’on veut aller plus vite, on abrasera à la curette les bourgeons des deux lèvtes de la plaie et l’on suturera celle-ci {réunion secondaire ).

Assez souvent, si l’on a dû retarder de plusieurs semaines la cessation du tamponnement de l’orifice postérieur, l’épiderme mastoïdien a pu s’invaginer un peu dans la cavité : aussi faut-il avoir soin; à chaque pansement, de s’opposer à cette progression, en avivant à la curette les parties qui s’épidermisent ; sinon, au lieu d’une cicatrice mastoïdienne bien close, on aurait une petite fistule sèchê; sans inconvénient il est vrai, mais un peu disgracieuse.

L’opération est maintenant terminée. Ne quittez toutefois votre malade qu’aérés vous être assuré que le facial fonctionne bien : constatation d’une • grande importance !

En général, on peut admettre comme exacte la règle que voici :

Si le facial est paralysé dès le réveil, c’est qu’il a été coupé ; la paralysie est incurable.

Si le facial est paralysé le lendemain de l’opération, alors qu’il était indemne au moment du réveil, c’est qu’il a été seulement blessé ou comprimé; la paralysie est curable.

Accidents opératoires. — Les accidents auxquels on est éxposé sont les mêmes qu’au cours de la trépanation simple (voy. t. I, p. 419). On peut blesser quatre organes importants :

1° Bure-mère. — Peu importe de la dénuder sur une grande étendue ; elle bourgeonnera et s’épider- ■ misera banalement ; seulement, ayez soin de noter sur l’observation : « dure-mère à nu » pour éviter, pendant les pansements, des curettages et des cautérisations intempestifs dans son voisinage.

Par contre, la perforer est le plus souvent mortel. Cet accident est suivi d’une lepto-méningite purulente, qui apparaît au cours de la deuxième semaine et évolue en deux ou trois jours. A cet égard, il faut se souvenir du danger des coups de gouge mal appliqués et surtout des esquilles piquantes oubliées dans le fond de la plaie. On doit aussi éviter de curetter une dure-mère fongueuse ; d’ailleurs, ces fongosités s’éliminent d’elles-mêmes, le curettage en est donc inutile.

On aura soin, en faisant l’autoplastie, de ne pas rabattre un lambeau cutané sur une dure-mère suspecte : il pourrait en résulter un abcès extra-dural de rétention. •

2° Sinus latéral. — Les précautions à prendre sont les mêmes que vis-à-vis de la dure-mère; nous les avons d’ailleurs déjà indiquées à propos de la trépanation.

3° Nerf facial. — Sa blessure peut être due à deux causes : a) au défaut de surveillance de l’aide chargé de regarder la figure du malade; b) à la maladresse

n. — MAL. de l’oreille. 9

de l’opérateur qui blesse le facial surtout dans l’un des temps suivants :

a. En faisant sauter la paroi externe de Vaditus : la résection du massif osseux du facial ne doit pas être faite en profondeur plus bas que le seuil de l’aditus, indiqué par le bord inférieur du protecteur.

. b. En curettant l’attique : agir très doucement ; prendre garde aux caries pariétales qui mettent le facial à nu ; s’abstenir de curetler si chaque coup de curette amène une secousse dans la face.

c. En régularisant l'éperon du facial : se servir de la fraise, mue par l’électro-moteur, car elle ést inoffensive ; si l’on emploie le ciseau, le tenir toujours presque parallèle à la direction du canal de Fallope.

Les spasmes unilatéraux de la face indiquent que le facial a été touché par l’instrument, mais ne signifient pas du tout qu’il sera paralysé. Lorsqu’ils se sont produits, les précautions suivantes sont indiquées s’abstenir d’introduire du chloruré de zinc ou des caustiques dans la plaie ; ne pas tamponner trop serré, pour éviter une compression du nerf; prendre garde au facial dans les grattages et les cautérisations post-opératoires.

De même qu’après la trépanation, la paralysie faciale opératoire peut ici se montrer suivant deux types : a) immédiate et incurable ; b) tardive et curable.

4° Canal semi-circulaire externe. — On le blesse surtout quand on fait l’évidement sans protecteur ou avec un mauvais éclairage :

a. En faisant sauter la paroi externe de Vaditus :

une échappée de la gouge, si le protecteur est absent, va frapper la paroi interne de l’aditus et blesser le canal.

b. En curettant brutalement la caisse : on arrache l’étrier qui est enfoui au milieu des granulations. Ce dernier accident peut toutefois se produire sans suites fâcheuses : mais, en général, la blessure du labyrinthe a pour conséquence des symptômes plus ou moins durables de labyrinthisme, parfois une méningite.

E. —- Pansements

C’est la partie la plus importante et la plus difficile de l’évidement du rocher:. On apprend plus facilement à bien opérer qu’à bien panser. De mauvais pansements compromettent l’opération la mieux faite;-des pansements bien exécutés corrigent au contraire une opération mal conduite. Luc a dit avec raison ; « Les plus beaux résultats appartiennent non pas aux plus brillants opérateurs, mais à ceux qui ont apporté le plus de soin, de méthode, de patience et de précautions antiseptiques dans leurs pansements consécutifs. » -

Durée des pansements. — Elle est trop variable pour qu’on puisse en donner une moyenne quelconque. Elle varie avec un grand nombre d’éléments :

a. Suivant la nature des lésions, qui sont plus ou moins étendues et peuvent siéger en des points peu accessibles : carie des cellules péritubaires, du plancher de la caisse, du labyrinthe.

à. Suivant l'habileté de Vopérateur : a-t-il enlevé toutes les zones malades, bien régularisé la cavité

opératoire sans laisser de récessus aberrants, soigneusement égalisé la surface osseuse, fait une autoplastie avantageuse ?

c. Suivant l'expérience du panseur , qui doit être assez expérimenté pour ne pas faire de fausse manœuvre, et exécuter les pansements aseptiquement avec la régularité et la fréquence voulues.

d. Suivant la collaboration du malade , dont l’état général est plus ou moins bon, qui doit venir au pansement avec régularité et supporter celui-ci avec patience et docilité. Cette dernière condition est capitale, à ce point que, chez les enfants méchants et mal élevés, une guérison régulière peut être rendue impossible, à moins qu’on ne chloroforme l’enfant à chaque pansement : c’est même là une contreindication à l’évidement non urgent.

Pour ces raisons, il y a dans la durée des pansements des écarts de temps considérables entre les cas extrêmes. Tous les opérateurs ont eu des malades heureux qui ont guéri en cinq à six semaines ; mais tous aussi ont connu ces cas désespérants où l’épidermisation n’était pas achevée au bout de deux ans.

11 faut se méfier des statistiques trop brillantes : très souvent les opérés considérés comme guéris sont seulement des « presque guéris » qui ont encore une petite croûtelle dans la fente attico-antrale. Les malades enregistrés comme guéris et non suivis doivent également être suspects. Ces statistiques trop hâtives doivent ensuite être rectifiées par la publication d’errata, si l’on ne veut pas qu’elles perdent toute créance.’

Quoi qu’il en soit, la plupart des statistiques sérieuses, celles de Grùnert, de Schmiegelow, de

Luc, de Lubet-Barbon, etc., donnent pour les pansements une durée moyenne de quatre mois.

Douleur des pansements. — Evidemment les pansements sont pénibles, surtout au début ; mais la douleur peut être extrêmement réduite : a) par les anesthésiques : chloroforme au premier pansement, cocaïne aux pansements suivants ; b) par l'opérateur, qui a eu soin de rendre très facilement accessibles toutes les parties de l’oreille; c) surtout par le panseur , qui s’oppose à la production de gros bourgeons qu’il faut ensuite curetter, de sténoses qu’il faut dilater, d’adhérences qu’il faut rompre. Neuf fois sur dix, la douleur est due à l’inhabileté du panseur (Stacke) .

But des pansements. — Pour réaliser une cure radicale, il faut et il suffit :

1° Que toute la cavité opératoire soit tapissée d’un épiderme sec et solide, sauf pourtant au niveau de la trompe dont le revêtement muqueux persiste souvent ;

2° Que la eavité épidermisée soit de même grandeur et de même forme que la cavité post-opératoire, sans brides fibreuses, sans diaphragme masquant un arrière-fond où s’élaborent insidieusement des complications futures.

Règle absolue : un épiderme solide ne prendra naissance que sur un bon sous-sol, c’est-à dire sur un plan osseux lisse et sur un sommier conjonctif sain.

De là les trois recommandations pratiques suivantes :

1° S'attacher surtout à préparer à l'épiderme un

bon sommier en détruisant tout bourgeon exubérant dès son apparition.

V. 0 S'opposer à la formation de brides , masquant des clapiers dangereux, en s’efforçant de maintenir toujours les diverses parties de la cavité opératoire au même degré de largeur, surtout au niveau de la fente adito-antraie.

3° Empêcher l'épiderme d'enjamber un point osseux non guéri ; sinon, il y aura plus tard décollement et fistule.

Pour mener à bien cette tâche, nous possédons deux moyens, le tamponnement et la cautérisation, auxquels s’ajoute accessoirement le curettage pour réparer les fautes que nous avons pu commettre au cour des pansements précédents.

Règles générales. — a. Les premiers pansements doivent toujours être faits par Yopérateur luimême. Plus tard, ils pourront, faute de temps, être confiés à un aide très expérimenté, à condition que celui-ci ait assisté à l’opération et aux premiers pansements, c’est-à-dire ait suivi le malade dès le début. Or, il faut bien savoir que un à deux ans sont nécessaires pour former un bon panseur et que pendant ce temps les malades font à leurs dépens les frais de son éducation.

b. Tout pansement doit être fait avec un bon éclairage et avec le miroir frontal.

c. A chaque pansement, il faut prendre pour lesmains, le champ opératoire, les instruments et les objets de pansement, exactement les mêmes soins, d 'asepsie qu’au cours de l’opération; sinon, les fautes d’asepsie se traduiraient : a) très rarement par de grands accidents, tels que l’érysipèle ou la septicé-

mie; b) très souvent par des incidents qui retardent indéfiniment l’épidermisation : plaie grise, diphtéroïde ; irritation et rougeur des téguments ; suppuration et fétidité ; bourgeonnement exubérant ; périchondrite pouvant détruire une partie du pavillon ; points d’ostéite secondaire, d’où fistules très lentes à guérir.

Une cavité d'évidement bien nettoyée , bien tenue, ne doit pas ou doit à peine suppurer; elle ne doit donner qu'un suintement séreux né d'une par oilisse et rose, sans autre odeur que la senteur fade et tiède des pièces de pansement humides : à cette condition on obtiendra, en peu de semaines, une épidermisation régulière.

Une cavité d’évidement, exposée quotidiennement aux effets d'une asepsie douteuse, suppurera abondamment, exhalera une odeur fétide, fournira des bourgeons exhubérants qu'il faudra sans cesse réprimer et exigera de nombreux mois pour s'épidermiser d'une façon irrégulière.

Dispositif des pansements. — Sauf pour le premier pansement qui doit se faire au lit, le malade et le médecin sont assis auprès d'une table, en position otologique.

Sur cette table sont disposés : la source lumineuse ; les instruments stérilisés (pince à oreille sans mors, spéculum de gros calibre, stylet d’oreille, tiges porte-coton, curettes, ciseaux); les objets de pansement stérilisés (tampoûs d’ôuate, gaze iodoformée, gaze stérilisée coupée et préparée d’avance ,• ouate et bandes, compresses stérilisées pour garnir le pourtour de l’oreille) ; les produits nécessaires (eau oxygénée., nitrate d’argent en perle préparée,

acide chromique, cocaïne) ; un galvano-cautëre.

Dans un service d’hôpital, pour gagner du temps :

. 1° On installe sur la table une cuve contenant une solution de carbonate de soude en ébullition permanente où les instruments, en assez grande quantité, baignent constamment.

2° Chaque malade a sa boite individuelle, stérilisée à l’autoclave, contenant tous les objets de pansement dont il a besoin ; de cette façon, on évite les contaminations de malade à malade.

Soins post-opératoires immédiats. — Le premier jour est rendu pénible par les vomissements dus à une longue chloroformisation, et fréquemment par de la céphalée post-opératoire.

. Dès le lendemain,le malade est bien, sans douleur réellement vive et sans fièvre. Le plus souvent, les symptômes antérieurs à l’évidement, surtout la céphalée cholestéatomateuse, ont disparu.

Il ne doit pas y avoir de fièvre, même le premier soir, sauf s’il y en avait avant l’opération ; la température rectale doit atteindre 37°,5 tout au plus.

On laissera le malade au lit pendant la première semaine. On fera l’antisepsie du nez et de la bouche, pour éviter les infections tubaires ascendantes vers la plaie : celle du nez, avec de la vaseline borico-menthûlée renfilée en grande quantité ; celle de la bouché, par des lavages fréquents, à l’aide d’un bock à injections, avec de l’eau alcalinisée tiède. On entretiendra la. liberté du ventre et l’on donnera une alimentation légère, liquide ou demi-solide.

Si tout va bien, le pansement post-opératoire sera laissé huit jours en place, sauf dans les cas suivants où il y aura lieu d’intervenir plus tôt :

a. Si le pansement se relâche, le regarnir d’ouate, surtout au niveau de la joue et du cou, et le resserser.

b. Si le pansement est maculé, insuffler de la poudre d’iodoforme sur la tache extérieure, puis mettre une nouvelle couche d’ouate maintenue par une nouvelle bande.

c. S’il y a de la douleur, résultant d’un tamponnement trop serré, d’une périchondrite du pavillon, d’une infection péri-auriculaire ; s'il y a de l’odeur ou de la fièvre, cette dernière ne serait-elle caractérisée que par une température rectale de 38° : il faut changer le pansement au plus vite.

Premier pansement. — Deux remarques avant tout :

1° Ce pansement est extrêmement douloureux ; aussi est-il prudent de le faire au lit ; sinon on risque de provoquer une syncope.

Il est d’ailleurs préférable d’employer le chloroforme qui supprime toute douleur et qui permet : a) de curettèr à l’aise les fistules ou clapiers, qui, masqués par le sang, auraient été dissimulés pendant l’opération ; b) de réséquer les lambeaux sphacélés ; c) enfin, de refaire les sutures qui auraient sauté.

2° Ce pansement réclame des soins d'asepsie tout particuliers; c’est presque toujours lors de ce premier pansement qu’on infecte la plaie. •

Voici comment on procédera. Retirer d’abord les mèches de gaze avec une douceur extrême, sinon on provoque une douleur atroce et un suintement sanguin notable qui masque la vue; à cette phase, il n ’y a pas de pus et pas d’odeur, la gaze adhère aux

parties molles qui présentent un aspect lisse, rouge musculaire, et ne bourgeonnent pas encore.Si en un point on voit des granulations lie de vin, c’est qu’il y a là un clapier suspect d’ostéite à curetter séance tenante ; à plus forte raison en existe-t-il un, si on voit sourdre une goutte de pus, qui reparaît au même point, après qu’on l’a étanchée. Cela fait, enlever les sutures qui ferment la plaie mastoïdienne dont les bords sont maintenant soudés ; puis assécher la cavité et badigeonner à la teinture d’iode les parties qui présentent un aspect grisâtre.

Refaire ensuite un tamponnement serré avec des mèches de gaze iodoformée, sans oublier que la première mèche doit toujours être enfoncée dans la caisse par le conduit, qu’il y ait ou non un orifice postérieur béant.

Pansements consécutifs. — On peut diviser 1 évolution de l’épidermisation en trois périodes, ayant chacune une série d’indications spéciales.

Première période. — C’est la période post-opératoire, assez courte, pendant laquelle les sutures se consolident, les lambeaux adhèrent, les os dénudés bourgeonnent. L’épidermisation ne commence pas encore.

Les pansements sont renouvelés tous les deux ou trois jours, en procédant comme pour le premier •pansement : bien assécher la cavité opératoire ; s’il y a des bourgeons exubérants, les enlevër à la curette annulaire ; s’il y a des surfaces grises diphté" roïdes, les toucher à la teinture d’iode ; si une surface osseuse reste blanche et sans bourgeons, provoquer l’ostéite de réparation, soit avec un grattage

à là curette, soit en y appliquant pendant vingtquatre heures une petite couche d 'onguent basilicum( Schwartze) stérilisé à l’autoclave ; et tamponner d’une façon bien exacte avec des mèches de gaze iodoformée à 50 p. 100.

Deuxième période. — L’épidermisation commence, les parties cruentées se sont égalisées, les surfaces osseuses ont bourgeonné : c’est ce que l’on constate vers le quatrième ou le cinquième pansement. Cette deuxième période est la plus longue, c’est la période vraiment difficile.

La fréquence des pansements est nécessaire : ils doivent avoir lieu tous les deux jours et même tous les jours, si la suppuration est abondante. Si on les espaçait davantage, le nouvel épiderme macérerait, des bourgeons exubérants se formeraient, etc. On compromet parfois définitivement l’épidermisation si on laisse le malade plusieurs jours sans être pansé, car il est bien difficile ensuite de réparer le mal complètement.

Chaque pansement sera fait avec -des soins minutieux. Commencer par essuyer doucement toute la cavité avec des petits tampons d’ouate imbibés d’une solution de cyanure de mercure au millième et exprimés ; à cet effet, on se sert de la pince à oreille. S'il y a beaucoup de pus et surtout des sécrétions^ fétides, se.garder de faire une injection, ce qui est anti-chirurgical, mais donner un bain de dix minutes avec de l’eau, oxygénée tiède. Toujours explorer systématiquement avec le. stylet toute la plaie et surtout la caisse, car c’est l’endroit où la surveillance visuelle est la plus difficile, où il y a généralement le plus de lésions, où l’importance d’une bonne

épidermisation est la plus grande pour l’audition.

A la fin du pansement, ne pas oublier de bien écarter le méat, dont il faut toujours craindre la sténose, surtout si la plaie postérieure est maintenue béante, car un tamponnement trop serré de celle-ci peut à la longue amener le collapsus du conduit.

En ce qui concerne la gaze à employer, on se conformera aux règles suivantes.

La gaze iodoformée est indiquée :

a. Quand il y a de la fétidité : mais il ne faut pas prendre pour de la fétidité l’odeur fade des pièces de pansement (Stacke) ;

b. Quand la plaie est atone et qu’on la veut faire bourgeonner, car l’iode et l’iodoforme sont les corps qui excitent le'mieux la prolifération des tissus nés du mésoderme (Carnot) ;

c. Quand l’otite est tuberculeuse ;

d. Quand la cavité crânienne est ouverte.

La gaze stérilisée doit être employée dans tous les. autres cas, car elle a sur la gaze iodoformée deux grands avantages : elle ne sollicite pas un bourgeonnement exubérant; elle ne détermine pas d’érythème des lambeaux cutanés et respecte l’épiderme néo^ formé.

Dans toute cette seconde période, on ne doit avoir pour objectif que de préparer un bon sommier h l'épiderme, sans bourgeons qui l’arrêtent, sans clapiers qui le fistulisent ensuite.

Malheureusement, il est exceptionnel que la marche de l’épidermisation soit régulière ; elle est le plus souvent retardée, arrêtée ou même refoulée en arrière par trois entraves principales qui sont :

1° Les bourgeons exubérants.

2° Les fistules secondaires ,

3° La macération de l'épiderme.

Chacun de ces contre-temps a ses remèdes qu'il importe de connaître et surtout d’appliquer judicieusement. C’est là surtout que se révèle l’expérience du panseur.

1° Bourgeons exubérants. — C’est une règle absolue quel 'épiderme ne peut avancer que si le sommier conjonctif qui lui est préparé est a un niveau égal ou inférieur au. sien. Tout bourgeon qui s’élève audessus du plan épidermique devient pour lui un barrage infranchissable : c’est un obstacle que le panseur doit immédiatement renverser ét ne pas tolérer même vingt-quatre heures.

Or, à l 'entrée de la plaie, rien n’est plus facile que de constater que les bourgeons sont trop saillants, puisqu’il suffît de comparer leur niveau avec celui du bord épidermique voisin : mais, dans le fond de là plaie, ce point de comparaison manque ; et si, par erreur, on laisse les bourgeons proliférer pendant quelques jours, gare aux clapiers ! gare aux fistules secondaires que forment les bourgeois en s’accolant au-dessus d’elles comme un pont, et qui donnent lieu à des points d’ostéite par rétention ! gare aux synéchies qui vont se former dans la fente aditoantrale et qui rendront F épidermisation vicieuse !

b y a deux moyens d’éviter cette faute dans laquelle tombent toujours les novices. Ils consistent : 1° à s'attacher à ce que la cavité garde la même forme et les mêmes dimensions qu’au lendemain de 1 opération, et surtout à éviter que l’aditus ne devienne une fente ; 2° à explorer soigneusement au. stylet toutes les parois de la cavité à chaque

pansement ; le stylet montrera que la couche conjonctive est trop molle ou trop épaisse, qu’il y a des brides, des clapiers, des fistules.

Pour lutter contre les bourgeons, il faut : A. les prévenir ; B. les détruire.

A. — Comment peut-on prévenir les bourgeons ?

Par le tamponnement.

Le tampoBnement doit être méthodique. 11 a pour but de drainer les sécrétions et de prévenir les synéchies. Il doit maintenir la cavité dans sa forme primitive et par conséquent épouser fidèlement toutes ses anfractuosités.

À cet effet , il faut combler successivement la caisse, l’aditus, l’antre, les dépressions cellulaires, soit avec des carrés de gaze (sans effilochures) de 1 à 2 centimètres carrés qu’on tasse avec une pince dans les r.ecoins de la plaie ; soit avec de petites boulettes de gaze, de petits cylindres enroulés de 1 centimètre de long sur 3 à 4 millimètres de diamètre et qu’on place les uns à côté des autres comme si l’on rangeait des bûches dans un bûcher, de façon à ne laisser aucun espace mort où puisse stagner le pus : car tout espace non occupé par un tampon sera bientôt conquis par un bourgeon. Le fond étant ainsi rempli, on tamponne la partie externe de. la plaie avec des lanières de gaze de 2 centimètres X 6 centimètres ; on apportera un soin tout spécial au tamponnement du méat auditif,

Le tamponnement ne doit pas être trop serré. Certains débutants tassent énergiquement les tampons dans 1 espoir d empêcher le développement des bourgeons en les écrasant. C’est une faute : a) parce que l’écrasement des bourgeons est infiniment plus dou-

loureux que leur destruction par les cautérisations ; b) parce qu’une gaze trop tassée ne draine plus ; elle provoque derrière elle la rétention du pus, cause fréquente d’ostéite secondaire (Kôrner).

En outre, il arrive souvent que, devant un tamponnement trop serré, l’épiderme s’arrête et prolifère sur place en formant un bourrelet calleux. Dans ce cas, il faut faire un tamponnement beaucoup plus lâche et détruire à la curette le bourrelet épidermique-

B. — Comment peut-on détruire les bourgeons?

Par la cautérisation.

Par le curettage.

La cautérisation est une précieuse ressource. On emploie, suivant les indications, les caustiques chimiques ou le galvano-cautère.

a. lies caustiques chimiques sont indiqués dans les premiers temps , quand les surfaces à réduire sont très étendues et quand l’épidermisation, très peu avancée, ne risque pas d’être détruite par un caustique qui fuse.

Ordinairement, la première cautérisation se fait vers le quatrième ou le cinquième pansement, et presque toujours d’abord au niveau de l'éperon du facial, dont le bourgeonnement tend à fermer l’aditus.

On peut employer : a) la perle de nitrate d’argent, qui a l’inconvénient de produire de grosses escarres molles pyogènes et qui agit trop en surface ; fi) le chlorure de zinc h 1/10, qui est douloureux ; y) Y acide chromique , préférable aux caustiques précédents, parce qu’il a une action profonde et un effet siccatif; au lieu de la perle chromique, trop énergique, il est

préférable de frotter vigoureusement et pendant un certain temps les parties exubérantes avec un tampon d’ouate imbibé d’une solution d’acide chromique à 3 p. 100.

b. Le galvano-cautère est indiquées tard , quand il s’agit de détruire des bourgeons limités et isolés et quand il y a lieu de ménager l’épiderme néoformé. Il a sur les caustiques chimiques le grand avantage de ne déterminer aucune douleur consécutive. On doit éviter de trop le chauffer ou de l’appliquer trop longtemps, de peur de provoquer un point • de nécrose osseuse sous-jacente.

Quelques précautions sont à prendre à l’occasion de ces cautérisations : 1° on cocaïnisera préalablement la surface à cautériser : si cette surface est étendue, on la touchera avec de l’ouate imbibée d’une solution de cocaïne à 1/5 ; si la surface est restreinte, on y déposera avec le stylet quelques cristaux de cocaïne ; 2° on se gardera bien de porter le cautère là ■ où la dure-mère ou le sinus est encore à nu ; 3° on ne tamponnera jamais après une cautérisation, mais pendant vingt-quatre heures-on couvrira les points cautérisés de poudre d’acide borique ; et l’on reprendra le tamponnement le lendemain seulement.

Le curettage est surtout indiqué quand on s’est laissé surprendre par un bourgeonnement exubérant, trop diffus pour être détruit par les caustiques.

Il est presque toujours inutile quand le pansement a été bien conduit ; au contraire, quand un traitement mal fait a laissé la cavité se combler de bourgeons, il est avantageux.

Le curettage total , radical, sous le chloroforme, remet la cavité dans l’état où elle était après la pre-

mière opération ; il n’y a pour le patient d’autre mal que beaucoup de temps perdu.

Le curettage partiel est une opération douloureuse, même après cocaïnisation. Il importe de ne pas curetter àl’aveugle et de ne pas enlever, en même temps que les mauvaises fongosités, les bons bourgeons qui servent à la réparation. Sont bons et doivent être respectés : les bourgeons d’un rouge vif, durs au stylet et ne saignant pas. Sont mauvais et doivent être enlevés : les bourgeons pâles, blafards, mollasses et saignant au contact du stylet.

Le curettage se fait avec une curette annulaire mince (fig. 39) qui évitera les effractions profondes ; on le fait suivre d’un tamponnement un peu serré qui assure l’hémostase.

2° Fistnies secondaires. — Toute fistule correspond à un point d’ostéite; il s’agit : a) tantôt d’une zone de nécrose osseuse ancienne , insuffisamment curettée pendant l’opération; b) tantôt d’un point d 'ostéite récente , du à un mauvais tamponnement, à une infection secondaire de la plaie, etc.

Le stylet introduit dans cette fistule sent ou non un os à nu ; de là deux indications différentes :

a. Si l’os est dénudé, il y a un séquestre à éliminer : il faut ouvrir largement la fistule pour donner au séquestre une voie de sortie facile ; à chaque pansement, gratter à la curette la surface osseuse dénudée pour tâcher de l’effriter, puis y appliquer

Fig. 39.

Curette annulaire.

de la teinture d’iode ; et quand la curette a enfin la sensation d’os sain, laisser bourgeonner.

b. Si l’os n’est pas dénudé, il n’y a pas de séquestre; il faut se contenter d élargir la fistule en la dilatant avec des tampons de gaze stérilisée ; l’ostéite qui l’entretient guérira spontanément.

3° Maeératioii de l’épiderme néoformé. — On l’observe assez souvent lorsque les pansements sont défectueux. Les parties nouvellement épidermiséés, ' au lieu de présenter l’aspect blanc, mat, lisse du bon épiderme de néoformation, rougissent ; puis quelques petites granulations paraissent, isolées, en leur milieu ; finalementcessurfaçesbourgeonnentànouveau. Le terrain conquis par l’épidermisation est reperdu.

Cela tient à trois causes principales :

1° Imitation de ïépiderme jeune par la gaze iodoformée : il faut lui substituer le plus tôt possible de la gaze stérilisée.

2° Destruction de l’épiderme par des caustiques liquides ou même de la teinture d’iode ayant fusé : substituer à ceux-ci le gai van o dès que l’épidermisation est un peu avancée.

3° Macération de ï épiderme par le pus, si les pansements sont trop espacés : faire alors des pansements quotidiens. Quand une sécrétion abondante de la plaie tend à trop macérer le jeune épiderme : a) on peut protéger celui-ci en recouvrant, à chaque pansement, après un bon assèchement, les parties épidermisées avec de la poudre d'aristol qui les isole ; b) ou bien encore, on cherche à endurcir le jeune épiderme en le badigeonnant avec une solution de nitrate d'argent à IjiOO qui le fait épaissir et proliférer.

OTITE MOVEXXE PÜRÜLEXTE CHROXIQUE 163

Troisième période. — C’est la période finale. Vers le troisième mois, s’il n’y a pas eu d’incidents qui l’aient retardée, l’épidermisation est très avancée : la caisse, L’antre, le massif osseux du facial présentent un aspect sec, une couleur gris-nacré ; il n’y a plus ni bourgeons mauvais, ni fistule ; la sécrétion est très réduite; seule la fente adito-antrale n’est pas encore cutanisée.

Si, à cette période, on continue le traitement précédent, on éternise la maladie. Si au contraire, à ce moment psychologique, on sait changer de pansement, on précipite la guérison qu’on obtient alors en quelques semaines.

Pour cela, il faut cesser le tamponnement, Car maintenant les tampons fatiguent la plaie et font office de corps étrangers. (Stacke) qui excitent la sécrétion et provoquent des bourgeons. Il se produit, du fait de cette suppression, un changement à vue en quelques jours. Le point délicat est de savoir à quel instant il faut cesser le tamponnement : car, si on le cesse trop tôt, on s’expose à voir se développer des synéchies et des fistules. Ici la grande expérience du panseur joue un rôle capital ; il convient, d’ailleurs, de tâtonner prudemment, et de revenir aux tampons pour quelques jours si on voit que leur suppression a été trop hâtive.

En général, on peut cesser le tamponnement quand une des lèvres de la fente adito-antrale est épidernfisée, quand, en un mot, vis-à-vis d’une surface encore cruentée il y a une surface cutanisée avec laquelle elle ne peut plus contracter d’adhérences.

Alors : 1° les pansements se simplifient : on ne fait plus de cautérisation ; on donne un bain d’eau oxygénée, on sèche soigneusement, on fait une forte

insufflation d’acide borique et l’on bouche le reste de la cavité avec de la gaze ; 2° les pansements s’espacent et ne sont plus renouvelés que tous les cinq jours.

La guérison est obtenue, provisoirement tout au moins, quand, au bout de huit jours, la poudre d’acide borique est intacte, et quand, après l’expulsion de celle-ci par un lavage/toute la cavité se montre tapissée d’un épiderme sec et brillant.

Cependant tout n’est pas fini : le malade doit être surveillé de très près pour n’être pas exposé aux récidives.

Irrégularités et accidents du traitement postopératoire. — La guérison peut être retardée, compromise ou même indéfiniment reculée par une des conditions que voici.

1° Persistance des lésions qne l’évidement n’a pas supprimées. — a. On a omis d'ouvrir certaines cellules malades : alors, au cours du traitement, ces cellules bourgeonnent ; méconnues, elles forment des clapiers au-dessus desquels l’épiderme passe provisoirement ; puis il se produit une fistule, et bientôt une rechute, etc. ; une opération complémentaire devient nécessaire.

Or cela arrive facilement dans les apophyses pneumatiques creusées en tout sens d’un nombre infini de cellules. On méconnaît surtout: 1° les cellules qui contournent le labyrinthe et s’enfoncent vers la pointe du rocher {cellules pyramidales) ; ù 2° les cellules qui entourent l’extrémité supérieure de la trompe et s’y abouchent {cellules péritubaires). -

b. On n'a pas osé enlever des points osseux re-

OTITE MOYENNE PURULENTE CHRONIQUE 16b

connus malades, de peur de blesser le labyrinthe ou le facial.

c. Il a été impossible d’ouvrir tous les canaux de Havers infectés , surtout par le cbolestéatome, d’où persistance d’une suppuration fétide.

2° Fautes commises par l’opérateur au cours de réviaement. — Ce sont habituellement les suivantes :

a. Ouverture extérieure insuffisante : on a laissé des parties de la corticale osseuse en encorbellement, qui surplombent des clapiers impossibles à surveiller dans ces conditions.

b. Persistance d'un éperon facial très saillant, dans la crainte qu’on a eu de blesser le nerf facial, d’où résulte un aditus trop étroit qui se sténose fatalement : de là fistules, cicatrices sur l’étrier, etc. ;

c. Régularisation insuffisante des parois osseuses avec persistance de crêtes, de dépréssions multiples qui retardent la marche de l’épidermisation.

3° Asepsie insuffisante pendant les pansements.

— C’est la faute vulgaire. Lé défaut de propreté amène non pas des complications à grand fracas, mais de multiples petits incidents locaux qui retardent l’épidermisation.

Deux recommandations ne seront pas superflues : 1° faire grande attention aux cheveux , source perpétuelle de contage ; les tenir coupés très courts ; s’attendre à beaucoup d’ennuis, si avant l’opération on a rasé le cuir chevelu sur une trop petite étendue ; 2° ne pas panser les évidés dans un local commun aux divers malades de la clinique, mais à part, dans une pièce spéciale.

4° Tamponnement défectueux. — Il y a deux erreurs par lesquelles passe tout débutant : elles consistent à mal tamponner et à ne pas cautériser à temps, deux défauts qui compromettent le succès de l’évidement le mieux fait.

5° indocilité du malade. — Tel celui qui supporte mal les pansements et les rend très difficiles par ses mouvements (c’est le cas des enfants) ; qui vient se faire panser irrégulièrement ; qui introduit ses doigts sales sous son pansement pour se gratter la tête, dans le cas de séborrhée du cuir chevelu.

6° Mauvais état général. —. Chez les anémiques et surtout chez les enfants scrofuleux, la plaie reste atone etl’épidermisation stationnaire ; oü bien encore il y a exubérance de bourgeons, de fongosités rebelles.

Dans ces cas, on obtient un résultat éclatant en modifiant Vhygiène et traitant l'état général- Dès ce changement de régime, l’épidermisation commence et s’achève en quelques semaines. Aux enfants, on ordonne le séjour au bord de la mer, l’huile de foie de morue, etc. ; aux adultes, on prescrit les toniques, on fait des injections de sérum artificiel, de cacodylate de soude, etc.

F. — Pronostic

Guérison. — Elle n’est pas constante, puisque, dans certains cas, on ne peut pas enlever toutes les parties malades. Le pourcentage des guéris est variable selon les auteurs : car le tort des statistiques ordinaires est d’envisager en bloc les suppurations

auriculaires dues aux ostéites simples, au cholestéatome et à la tuberculose, dont lé pronostic est cependant bien différent. Stacke donne le chiffre de 94 p. 100 de guérisons, Grünert celui de 74 p. 100. Pourquoi ce désaccord? Il semble dépendre de deux conditions :

1° De U indication opératoire. La statistique est plus belle si, comme certains auristes Allemands, on évide « ailes was fliesst » que si l’on opère seulement dans les cas de suppurations ayant résisté à un traitement patient par les votes naturelles (pansements, extraction des osselets, etc.).

2° Du sens donné au mot guérison. La guérison n’est complète et réelle : a) que si le madade a été suivi pendant au moins un an, attendu que certaines récidives de cholestéatome pseudo-guéri ne se montrent qu’au bout de six à huit mois ; b) que si toute la cavité opératoire est épidermisée à plat, sans clapiers, sans récessus et sans diaphragmes.

Cependant, on peut considérer comme guéris les malades chez lesquels la portion tubaire de la caisse refuse de s’épidermiser, à condition qu’elle présente l’aspect rose et lisse d’une muqueuse saine.

Au contraire, tout malade, en apparence totalement épidermisé, qui présente, surtout au niveau de l’antre ou de l’aditus, un diaphragme cachant un arrière-fond dans lequel stagne du cholestéatome ou se dissimule un foyer d'ostéite insidieux, non seulement n’est pas guéri, mais encore a vu sa situation aggravée par l'opération (Schwartze) ; car sa surdité est plus marquée ; il a des bourdonnements plus intenses et souvent des vertiges à type de Mé- Qière; enfin et surtout, il a des chances de complications cérébrales plus grandes, parce que le pus qui

jadis était plus ou moins drainé par la perforation du tympan, est maintenant emprisonné par un épais diaphragme cicatriciel.

Ges pseudo-guérisons, illusoires et dangereuses se voient surtout quand les pansements post-opératoires ont été faits chirurgicalement et non pas otologiquement, c’est-à-dire quand ils ont été pratiqués sans qu’on use du miroir frontal, et sans qu’on se soit minutieusement astreint aux règles indiquées plus haut.

Non guérison. — Il faut distinguer, ce qui est en apparence paradoxal :

a. Les pseudo-guéris du groupe précédent, qui, le plus souvent, voient leur situation aggravée par l’évidement, bien que l’oreille ne coule plus.

b. Les presque-guéris, dont l’oreille continue à couler encore un peu, mais qui, contrairement aux autres, ont été améliorés par l’évidement, celui-ci ayant diminué l’étendue des surfaces suppurantes et surtout ayant détruit les clapiers et fait cesser toute cause de rétention.

Chez ces derniers, que les Allemands appellent « fast geheilt », il reste souvent un point de suppuration, réduite à l’état de croûte, au niveau de la fente de l’aditus ou dans la caisse, en raison d’une ostéite des cellules péritubaires, du promontoire ou du plancher, que l’intervention n’a pu totalement enlever : mais à la longue la guérison s’obtient par un traitement otologique patient.

Mort. — La mortalité opératoire est minime; elle est environ de 6 p. 100, si l’on s’en rapporte.à la statistique de Halle qui porte sur 200 cas.

Elle est due :

a. A une faute opératoire ; perforation de la duremère, ouverture du labyrinthe, suivies de méningite : accidents évitables avec de l’habitude opératoire.

b. Au mauvais état général , au diabète surtout ; aussi vaut-il mieux s’abstenir d’opérer les diabétiques, les enfants athrepsiques, les tuberculeux avancés.

c. A révolution du processus morbide préexistant à tévidement : abcès du cerveau, abcès du cervelet, à évolution très lente et plus ou moins latente au moment où l’on opère le malade.

G. — Résultats

Nous les considérerons au point de vue vital, au point de vue fonctionnel et au point de vue plastique. Le malade, en effet, demande trois choses : à guérir de la suppuration auriculaire, à entendre et à ne pas avoir de cicatrice trop apparente.

Résultat au point de vue vital. — Tout otitique, dont l’évidement a tari la suppuration, a, par cela même, la vie sauvée, à condition qu’il s’agisse d’une épidermisation normale et non pas d’une pseudoguérison avec diaphragmes recouvrant des clapiers dangereux.

Un tel résultat, à la rigueur, ne serait pas acheté trop cher, fut-il payé par la perte de l’audition et par une cicatrice vicieuse : heureusement, ce n’est pas toujours le cas. -■*&

Résultat au point de vue fonctionnel. — Il est très variable et dépend avant tout de l’état de