II. — MAL. DE L’OREILLE

l’audition avant l’opération. On ne doit jamais rien promettre d’avance au malade sur ce point.

a. Le plus souvent, Y audition demeure stationnaire, ce qui est déjà bien beau (Stacke) étant donné le service vital qu’on a rendu au malade. Ce statu quo est de règle quand l’épreuve de l’ouïe, faite avant l’opération, a montré qu’il s’agissait d’une surdité d’ordre labyrinthique.

b. Assez souvent, Y audition est améliorée. Cela a lieu : 1° lorsque la surdité était due à des lésions de la caisse qu’on a fait disparaître, par exemple quand on a enlevé les osselets cariés enfouis dans des bourgeons qui faisaient écran au-devant de l’étrier; 2° lorsque l’épidermisation a été correctement conduite.

c. Rarement, l'audition est abaissée : 1° quand, pour parer à des accidents cérébraux d'origine attitique, on est obligé d’enlever une chaîne d’osselets qui fonctionne encore assez bien ; 2° surtout quand l’épidermisation a été mal conduite, soit que l’étrier se trouve enfoui dans une gangue scléreuse qui l’immobilise, soit qu’un cloisonnement vicieux de l’aditus ou d’une partie de la caisse emprisonne un amas cholestéatomateux qui, en se développant, vient comprimer cet osselet. Dans ce cas, on constate l’apparition ou l’aggravation des bourdonnements et des vertiges. Toutefois, on ne saurait faire à la méthode un reproche de ce qui est la faute de ceux qui ne savent pas l’appliquer.

Résultat au point de vue plastique. — Il y a

trois cas à considérer.

a. Si Von a fait la fermeture immédiate (réunion primaire) de la plaie mastoïdienne, le résultat

OTITE MOYENNE PURULENTE CHRONIQUE }7i

esthétique èst superbe, il u’existe qu’une petite cicatrice linéaire presque invisible.

b. Si Von a fait la fermeture tardive (réunion secondaire) de la plaie mastoïdienne, le résultat est encore satisfaisant ; il existe une cicatrice cutanée souvent rétractée, avec une dépression osseuse, et parfois, au fond de cet entonnoir, une fistule sèche, punctiforme, conduisant dans la cavité épidermisée ; le tout est caché par le pavillon de l’oreille et les cheveux.

c. Si Von a laissé l'ouverture mastoïdienne définitivement béante , le résultat est disgracieux: c’est une véritable infirmité, surtout chez une femme.

Il faut donc fermer ultérieurement cet orifice par une autoplastie secondaire. C’est seulement après un à deux ans de surveillance qu’on procédera à cette opération, quand toute chance de récidive aura été écartée et quand la peau de la cavité aura cessé de desquamer et aura repris sa vitalité normale : chez les cholestéatomateux, il y a intérêt à temporiser le plus possible.

Chaque chirurgien a un procédé autoplastique spécial (Stacke, Trautmann, Mosetig-Morehof). La technique doit en effet différer suivant la grandeur de l’orifice à fermer, la forme de celui-ci, l’état plus ou moins cicatriciel des téguments voisins. D’une façon générale :

a. Si Vorifice est petit, il suffit d’en aviver les bords et de les rapprocher par deux ou trois points de suture.

b. Si l'orifice est grand , il faut le fermer avec des lambeaux : on emprunte ceux-ci aux téguments externes (pavillon de l’oreille, mastoïde) mais non à la cavité dont l’épiderme est trop mince pour être

décollé ; on double ces lambeaux et on les adosse par leur face profonde, de telle façon que le plan tégumentaire qui va fermer l’orifice présente en dedans et en dehors une surface cutanée.

H. — Récidives

Elles ne sont pas exceptionnelles, et peuvent ne survenir qu’au bout de plusieurs mois. Elles se présentent sous différents types, de gravité très inégale.

Récidives vraies ( récidives osseuses ).. — Ces récidives sont d’un pronostic grave. Elles sont dues :

a) tantôt à un foyer d'ostéite non guéri, qui se réchauffe (cellules péritubaires, fente adito-antrale) ;

b) tantôt à un eholestéatome non complètement enlevé qui repullule sous la couche épidermique.

Elles se produisent sous deux aspects cliniques principaux : 1° type suppuratoire : brusquement reparaît l’écoulement fétide, souvent assez abondant; 2° type vertigineux : l’oreille restant sèche, le malade est repris de céphalée, de vertige, de titubation, etc. Dans ce dernier cas, qui est presque toujours dû à une épidermisation mal conduite, on découvre, derrière un diaphragme, un nid de cholestéatome qui repullule. .

La conduite à tenir varie :

a. Si la lésion de récidive est peu étendue , on curette avec précaution les clapiers suspects, on tamponne soigneusement,et on fait épidermiser à plat.

b. Si la lésion de récidive est très étendue, on fait sous le chloroforme une opération complémentaire de réparation.

Récidives fausses (i récidives cutanées ). — Leur pronostic est des plus bénins. Elles sont dues à la fragilité d'un jeune épiderme, mal nourri par son sommier ostéo-fibreux. -

Pendant une année, cet épiderme prolifère abondamment et desquame ; il s’érode et donne lieu à un suintement croûteux ; de là un mélange d’épiderme, de croûtes, de cérumen qui, dans une cavité mal surveillée, peut brusquement amener le syndrome bourdonnement, vertige, suppuration. Audessous de ces croûtes, il y a du pus et des bourgeons, mais sans dénudation osseuse et sans ostéite. C’est l’exploration au stylet qui permet de faire le diagnostic d’avec la forme précédente.

En face de cette variété de récidive, il faut s’abstenir scrupuleusement d’injections et de pansements humides, qui feraient macérer le jeune épiderme et augmenteraient l’étendue de la surface dépouillée : on doit enlever les croûtes à la pince et au stylet ; si elles adhèrent trop, on les ramollit par de la glycérine appliquée avec un tampon d’ouate pendantvingtquatre heures; puis on fait des pansements secs à la poudre d’aristol, de diiodoforme ou d’acide borique; de cette façon, la guérison est très vite obtenue.

Récidives tubaires. — Bien que très fréquentes, elles sont souvent méconnues.

Après l’évidement, la trompe vient s’aboucher, non plus dans l’oreille moyenne, qui n’existe plus, mais directement dans l’oreille externe, considérablement agrandie. Or, si un évidé, au cours d’une rhinopharyngite accidentelle, fait une infection tubaire ascendante :du côté sain, il aura une otite moyenne, du côté opéré, il fera une otite externe. Cette

forme de récidive cutanée se reconnaît : 1° à ce que le Yalsalva fait sortir du muco-pus de la trompe- 2° à ce que les lésions de récidive sont nettement cantonnées aux environs de l’orifice tubaire.

Ces récidives tubaires se montrent surtout :

a) quand il a été impossible . dépidermiser la partie antéro-inférieure de là caisse; b) quand il existe des cellules osseuses péritubaires infectées.

Le traitement est celui des récidives cutanées simples : poudres sèches et jamais d humidité.

Peut-on prévenir ces récidives tubaires? Elles seraient évitées si l’on fermait définitivement l’orifice supérieur de la trompe ; alors la cavité opératoire ne serait plus qu’une dépression de la peau. Parfois, fait très heureux, cette occlusion tubaire se produit spontanément pendant les pansements postopératoires : mais il est à peu près impossible de la provoquer à volonté. Toutefois, on tâchera toujours d'y arriver en touchant souvent avec le galvanocautère l’orifice supérieur de la trompe.

Cette affection est chronique d’emblée ou succède à des poussées d’otite exsudative aiguë récidivante ; elle aboutit souvent à l’otite chronique sèche. Son étude peut donc servir d’intermédiaire entre celle de l’otite exsudative aiguë et celle de l’otite sèche. Anatomiquement elle est caractérisée par :

1° L 'hyperhémie, la tuméfaction , l’ infiltration de la muqueuse de la caisse et de la trompe {forme hypertrophique de l’otite chronique). -.3®

2° Une hypersécrétion séro-muqueuse , plus ou

moins marquée, mais en général fort minime et passant facilement inaperçue,, qui fait désigner aussi l’affection sous le nom de catarrhe humide. Cette hypersécrétion est due : a) pour une faible part, à l’inflammation de la muqueuse tympanique ; b) pour une part beaucoup plus importante, à l’infiltration des parois de la trompe et à l’imperméabilité consécutive de sa lumière, qui entraîne la raréfaction de l’air et la diminution de la pression dans la caisse (exsudation exvacuo). Le catarrhe tnbaire chronique joue donc un rôle de premier ordre dans l’otite moyenne exsudative chronique : d’ailleurs, les deux affections n’existent guère l’une sans l’autre ; elles sont inséparables dans leur étude clinique comme dans leur étude thérapeutique.

Cliniquement, elles se traduisent par :

1° Des signes de catarrhe tubaire : enfoncement de la membrane avec pli postérieur saillant, vue en raccourci du manche du marteau, saillie exagérée de la courte apophyse, disparition du triangle lumineux ; ces symptômes disparaissent plus ou moins complètement après l’aération de la caisse, mais ne tardent pas à se reproduire.

2° Des signés de catarrhe de la caisse : teinte rose ou rouge de la membrane due à la vascularisation de la membrane elle-même ou à celle du promontoire dont la teinte est perceptible au travers du tympan ; présence de liquide dans la caisse, reconnaissable, si toutefois l’exsudât est suffisamment abondant, soit à l’existence d’une ligne de niveau oscillant dans les déplacements de la tête, soit à la teinte sombre ou jaunâtre qu’il communique à la membrane, soit au refoulement partiel ou total de celle-ci, soit enfin au bruit de râle perçu

par l’oreille qui ausculte pendant l’administration de la douche d’air ; opacité, épaississement, atrophie partielle ou totale de la membrane du tympan.

Traitement. —Quatre indications principales sont à remplir :

1° Supprimer la cause qui entretient l'otite ;

2° Rétablir la perméabilité de la trompe; v

3° Vider la caisse et en modifier la muqueuse;

4° Traiter les altérations consécutives.