C. — Vertiges

Ils ne sont pas très rares chez lés scléreux. C’est un phénomène labyrinthique dont le traitement sera exposé dans un des chapitres suivants.

Une perforation permanente du tympan, suite fréquente des suppurations prolongées de la caisse, : ' est une infirmité qui n’est pas négligeable. ^

Tant que les bords d’une perforation tympanique ne sont pas épidermisés, on peut espérer qu’elle se fermera d’elle-même : ce n’est parfois que plusieurs mois après la cessation de la suppuration que cette fermeture s’opère.

Mais dès que les bords de la perte de substance sont revêtus d’une couche épidermique, l’occlusion spontanée devient impossible : on a affaire à une perforation sèche et permanente.

Or, il peut y avoir intérêt à provo quer la fermeture de ces perforations, et cela pour deux raisons :

1° C’est un moven' 'd’améliorer l’audition, puisqu’on rétablit ainsi le mode de transmission normal des ondes sonores. Il faut toutefois faire une réserve

pour certains cas, plus nombreux qu’on ne le croirait à priori, où, la membrane étant réparée, le malade n’entend pas mieux ou même entend plus mal que quand la perforation était béante. Ce résultat, paradoxal au piremier abord, s’explique fort bien * par l’existence, dans ces cas, de lésions de la chaîne des os selets consécutives au processus suppuratif (fixation des gros osselets, exfoliation de la longue branche de l’enclume, e tc.») : en effet, tandis qüéTaTsôïution de continuité de la membrane permettait aux ondes sonores d’aller frapper directement l’étrier qui les transmettait immédiatement au labyrinthe, une fois le tympan fermé les vibrations nerpéùvent plus parvenir à l’étrier que par l'intermédiaire d’une chaîne ankylosée ou incomplète.^

Aussi est-il prudent^ avant d’entreprendre le traitement occlusif d’une perforation, de s'assurer que sa fermelure momentanée, h l'aide d’un morceau de papier humide ou de taffetas mouillé, n’augmente pas la su rdité.

ji 0 - C’est un moyen de mettre la caisse à l’abri des i nflue nces nocives extérieures : froid," humidité, poussières, germes divers, pouvant être une causé de pousséés d’otite récidivante.

L’occlusion de la perforation met un obsta cle à l’action de ces causés irritantes, non seulemen t par l a voie du conduit, ce qui se conçoit aisément, mais aussi par celle de la trompe . En effet, l ors des augmentations intempestives de pression dans le pharynx nasal, dans l’action de se moucher, par exemple, l’air tend à forcer la trompe et à pénétrer dans Ta caisse en y entraînant diverses impuretés, germes ou poussières, venues du dehors ou du câvùm : or, ta®dis=qu’un tympan intact oppose une-

certaine résistance à cette pénétration en permettant à la pression de s’élever dans la caisse, un tympan perforé n’y met aucun obstacle.

Deux m éthodes ont été imaginées pour favoriser la fermeture des perforations persistantes : a) Yamvement simple; b) la greffe.

A. — Avivement

Cette méthode consiste à soVâtitevY aiito-règénêration de la membrane en détruisant la couchë“épidermique qui revêt les bords de la perforation et met un obstacle à son occlusion spontanée. ^

Les procédés d’avivement sont nombreux.

1° Avivement au bistouri. — Trois procédés :

a. Curettage . —Râcler les bords de la perforationüvëcTëTranchantd’un bistouri à oreille àèxtrémité mousse, de façon à détacher la couche épidermique de revêtement.

b. Résection. — Si les bords sont calleux ou calcifiés, on les résèque en empiétant de 1 ou 2 millimètres sur la membrane.

c. Scarification.— Faire sur tout le pourtour de l'orifice des incisions très rapprochées ; ce procédé des scarifications multiples, conseillé par Griiber, ne réussit guère qu’en cas de très petite perte de substance.

2° Cautérisation au galvano-cautère (Sc hwartze). — C’est un moyen sûr de détruire la couche épidermique : mais il offre le. grand danger de réveiller iez

phénomènes inflammatoires et de provoquer la réapparition d’une suppuration qu’on a eu beaucoup de mal à tarir et sous l’influence de laquelle la perforation peut s’agrandir et rester, d’une façon définitive, plus large qu’auparavant.

3° Cautérisation au nitrate d’argent (Politzer). — Le nitrate d’argent s’emploie en substance sous forme d’une perle fondu e recueillie à l’extrémité d’un style t et qu’on porte au contact des bords de la perforation. Par ce procédé on r éussit souvent à faire bourgeonner les tissus ainsi avivés et à obtenir au moins un commencement de réparation : mais la régénération reste souv ent incomplète-

4° Cautérisation à l’acide trichloracétique (Okuaeffî . — TTèst' un proc édé moins incertain que les précédents, mais dont on ne peut cependant pas attendre un succès- constant : il réussit dans à peu près le tiers des cas. La dégénérescence.de la mem- ËrinëTsa destruction presque complète ne sont pas '"une contre-indication à son emploi. Actuellement, c’est le procédé de choix,

"I^Eesthésie locale préalable, à l’aide d’une solutiomde chlorhydrate de cocaïne, à 1/10 instillée pendant dix minutes dans le conduit, est facultative pour plusieurs raisons : a) la cocaïne agit peu sur les bords épidermisés de la membrane ; b) la douleur provoquée par la cautérisation est le plus souvent modérée ; lorsqu’elle est vive, elle est peu durable ; c) l’état d’humidité du fond de l’oreille, consécutive au séjour de la solution, favorise la diffusion du caustique au delà des points touchés.Ne cocaïnezdqnc que si vous avez affaire à un malade pusillanime;

séchez alors avec grand soin le fond du conduit et laTcaisse avant d’appliquer le caustique.

L’acide trichloracétique se présente’ à l’état cristalïïsélorsqu’îT est conservé dans un flacon bien fermé, mais il entre rapidement en déliquescence au contact de l’air; aussi l’emploie-t-on le plus souvent à l’état liquide. Pour s’en servir, le moyen le plus simple consiste à y tremper l’extrémité d’un porte-coton très fin avec lequel on va toucher ensuite. les bords de la perforation. Cette petite opération doit être faite avec des précautions toutes spéciales.

Il est essentiel, en effet, de ne toucher que les bords de la perte de substance, en respectant la muqueuse de la caisse, dans la crainte de provoquer un retour de la suppuration. Si l’on n’est pas sûr de soi, on préviendra cet accident en garnissant l’extrémité boutonnée du porte-caustique d'une couche isolante de cire ou de paraffine et en fixant le caus tique non pas à cette extrémité, mais u n peu audess.us. On préparera alors le stylet de la façon suivante : chauffer7 son extrémité au-dessus d’une lampe ..et la plonger dans un bloc de cire ou de paraffine, la retirer et -laisser refroidir ; si l’on se sert d’acide cristallisé, recueillir un cristal à l’extrémité d’un autre stylet et le déposer sur ;,le premier stylet à un millimètre au-dessus de son extrémité libre, où il adhère suffisamment en raison de ses propriétés déliquescentes ; si l’on se sert d’acide liquide, enrouler quelques fibres de coton immédiatement au-dessus de l’extrémité paraffinée du stylet et déposer sur cette petite gaine d’ouate jme ou deux gouttes d’acide puisées dans Te flac on à l’a ide d’un autre stylet. Il est inutile de faire un lavage après la cautérisation.

Sous l'effet de cet attouchement, il se forme sur les" bords de la perforation une pellicule ou une croûte blanchâtre,: au-dessou s de laquelle les- tissus nélardent pas à proliférer et à granuler.

L’opération est recommencée au bout de huit j ours , mais pas plus tôt, afin de' ne pas détruire les tissus régénérés dès leur formation ; ultérieurement, on continue à renouveler la cautérisation tous les huit jours jusqu’à complète fermeture de l’orifice, qui se rétrécit progressivement.

Le nombre de cautérisations nécessaire varie .de trois a quinze en moyenne, selon les dimensions de la perte de substance.

Si la perforation est petite, les tissus qui la ferment ont à peu près l’apparence de la membrane normale ; si elle est vaste et large, - c’est une membrane mince, pelliculaire, en peau de mirliton, qui vient la combler.

B. — Greffe, myringoplastie

Après avoir essayé tout d’abord de combler les perforations sèches à l’aide de greffes cutanées selon la méthode de Reverdin, Berthold a proposé dans le même but l’emploi de la membrane coquülère d'œuf de poule.

Voici en quoi consiste essentiellement son procédé : après avoir avivé les bords de la perforation tympanique par un grattage à l’aide d’un bistouri à oreill e, on" découpé” dans la membrane coquillère d’un œuf un lambeau de dimensions légèrement supérieures à celles de la perforation ; on porte ce larnbéau au fond du conduit à l’aide d’une pince fine et on. le fait glisser au moyen d’un stylet sur la

perforation qu’il doit boucher exactement; on le laisse en place sans autre pansement. Selon que la face externe, correspondant à la coquille' oula face interne, correspondant à l’albumine, a été mise en contact avec le tympan, le processus de réparation est un peu différent, mais le résultat est analogue : la membrane coquillère sert de soutien et de guide aux tissus de réparation ; elle se résorbe en quelques semaines, six à huit en moyenne, en même temps qu’une membrane de nouvelle formation se substitue progressivement à elle. 1 / /

Les résultats obtenus par Berthold sont intéressants, mais son procédé n’est pas entré dans la pratique pour deux raisons : a) il présente d’assez j grandes difficultés de technique ; b) il ne paraît.pas J supérieur, ni en efficacité, ni en rapidité de guéri- /

, son, au simple avivement.

Si les tentatives de fermeture de la perforation i tympanique échouent, ou encore si le malade refuse j de se soumettre à ce traitement, on peut lui pro- | poser un autre moyen d’améliorer: son .audition : c’est de porter un tympan artificiel. Nous nous j sommes ailleurs longuement étendus sut liihdica- J tion et la technique de ce procédé thérapeutique (voy. 1.1, p. 182).

Les affections de l’appareil de perception du son sont beaucoup plus mal connues que celles des autres parties de l’oreille ; c’est un coin de la pathologie qui est encore à. peine exploré. . Enfouie

dans le rocher, enveloppée de toutes parts dans une capsule osseuse, l’oreille interne est inaccessible à nos moyens d’exploration pendant la vie ; pour les mêmes causes, et aussi en raison de la délicatesse et de la complexité de sa structure, elle se prête fort mal à nos procédés ordinaires de recherches anatomiques après la mort.

Les moyens thérapeutiques dont nous disposons pour agir sur elle se ressentent naturellement de notre ignorance clinique et anatomo-pathologique à son endroit : purement empiriques, ils sont fort pauvres et, il faut l'avouer, le plus souvent impuissants.

Si ce chapitre est bref, relativement à ceux qui traitent des maladies de l’oreille moyenne et de l’oreille externe, ce n’est donc pas que nous le raccourcissions intentionnellement : c’est par pure insuffisance de notions cliniques et thérapeutiques.

Par quels symptômes se : traduit une affection de l’oreille interne? Il en est trois principaux : les vertiges, les bruits subjectifs et la surdité. Lorsqu’ils sont associés' ils forment une triade à peu près caractéristique. Mais ils peuvent exister isolément, ou deux par deux, l’un des trois étant à peine marqué ou faisant défaut. Le vertige est le symptôme le plus caractéristique ; l’influence des lésions auriculaires sur sa production est si connue qu’en présence d’un trouble quelconque de l'équilibre, il n’est guère de médecin qui omettrait, non pas d’examiner ou de faire examiner l’oreille, — ce serait beaucoup demander — mais tout au moins de lui prêter mentalement un rôle étiologique possible.

Il n’en est plus de même lorsque l’affection se