II. — LABYRINTHITES

Nous comprenons artificiellement sous ce titre toutes les lésions intralabyrinthiques primitives ou

consécutives à des altérations de voisinage : hémorragies, inflammations aiguës ou chroniques, néoplasmes, syphilis. C'est ce qu’on nomme couramment « maladie de Ménière ». Or, ce syndrome ne constitue pas une affection distincte, mais englobe toutes les lésions intralabyrinthiques de nature mal connue ; on a d’ailleurs tendance à admettre aujourd’hui que celles-ci sont rarement primitives, mais succèdent presque toujours à des affections de l'oreille moyenne , en particulier à l’otite sèche, propagées au labyrinthe.

Peut-on distinguer facilement un cas de labyrinthite d’un cas de labyrinthisme. Rien n’est moins facile. En réalité, on ne fait aisément le diagnostic:

1° De labyrinthisme , que lorsque l’examen objectif fait trouver dans l’oreille externe ou dans l’oreille moyenne une lésion expliquant les symptômes.

2° De labyrinthite, que lorsque le syndrome de Ménière (surdité, bourdonnements, vertiges) apparaît au cours-d’une maladie connue pour la fréquence de ses localisations labyrinthiques. C’est ainsi qur’on pensera : a ) à une hémorragie intralabyrmtlaqve , lorsque le syndrome se manifeste à la suite d’une fracture de la base du crâne, d’un changement brusque de pression dû à une explosion ou au passage subit de l’air comprimé à l’air normal, ou encore en cas d’athérome artériel prononcé; b) à u ne inflammation banale , si le malade est atteint d’une suppuration d’oreille avec carie de la capsule labyrinthique, s’il a été victime d’un traumatisme opératoire accidentel (ouverture du canal semi-circulaire horizontal au cours d'un évidement), si sa profession l’expose à l’action continue ou répétée de bruits intenses (otite interne professionnelle) ; c) à une

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lésion spécifique, sïï. est atteint de sjphilis, d’oreillons, de méningite cérébro-spinale, de leucémie, etc.

C’est surtout ici que la tâche du médecin est ingrate ; les succès thérapeutiques sont fort rares, parce qu’on arrive presque toujours trop tard : les éléments essentiels de l’oreille interne sont si délicats que les lésions les plus minimes suffisent à les détruire irrémédiablement en quelques heures.

Le plus souvent l'affection labyrinthique, quelle qu’elle soit, procède par accès : l’accès peut être unique ou se répéter un nombre de fois plus ou moins considérable, à intervalles plus ou moins éloignés. Artificiellement, on peut distinguer dans l’évolution de l’affection trois périodes auxquelles s’appliquent trois modes de traitement différents : la phase aiguë , la phase subaiguë et la phase chronique.

A. — Phase aigue. Traitement des accès

Nous supposons un accès de vertige de Ménière complet avec nausées, vomissements, bruits subjectifs, surdité.

Pendant l’accès. — Mettrè le malade au lit et le lui faire garder tant qu’il existe des troubles permanents de l’équilibre ; il s’y remuera le moins possible et choisira la situation (décubitus dorsal, abdominal, latéral du côté sain ou du côté malade) où les sensations vertigineuses sont minima ; fi y a à cet égard de grandes variations individuelles.

En cas de tendances lipothymiques, on passe sur le visage un mouchoir ou une éponge imbibé d’eau fraîche et l’on fait respirer quelques gouttes d’éther.

S’il y a des nausées ou des vomissements persistants, on fait prendre quelques cuillerées d’eau chloroformée, un peu de champagne glacé, une potion de Rivière.

L’organe de l’ouïé doit être mis au repos absolu : il y aura donc le moins de monde possible autour du malade ; sa chambre doit rester silencieuse. Si les bruits du dehors redoublent son malaise, on obture ses oreilles avec du coton, et au besoin on entoure sa tête d’un pansement ouaté pour empêcher la propagation des ondes sonores au labyrinthe par la voie osseuse.

Immédiatement après l’accès. — On prescrira un dérivatif intestinal (calomel, scammonée) ; pendant plusieurs jours, l’alimentation sera légère ; le régime, lacté est tout indiqué.

On s’enquérera le plus tôt possible de la cause des accidents. A cet égard, l’intérêt capital consiste à déterminer si la syphilis est en jeu ou non. A-t-on affairé à un syphilitique, il faut, sans plus attendre, instituer le traitement spécifique intensif (voy. Syphilis de l’oreille). En cas contraire, on trouvera.rarement une indication thérapeutique utile : révulsifs locaux et calomel à l’intérieur, si l’on soupçonne une labyrinthite aiguë primitive (maladie de Voltolini) y. colchique, si l’on a affaire à un goutteux ; sangsues sur l'apophyse mastoïde, pédiluves sinapisés, si l’on soupçonne une hémorragie labyrinthique, etc.

B. — Phase subaigue

Au bout de trois ou quatre semaines, quand les symptômes bruyants du début se sont apaisés, le

moment arrive de hâter la résorption de l’exsudât intra-labyrinthique.

La pîiocarpime est ici le médicament de choix (Politzer). Elle ne doit être administrée ni trop tôt ni trop tard ; avant la fin du premier mois, tant que durent encore les violents troubles- du début, elle est nuisible ; au bout de plusieurs mois, elle est le plus souvent inefficace. On l’administre de préférence en injections sous-cutanées. ;

Technique des injections de pilocarpine. — Le moment à ; choisir pour faire ces injections n’est pas indifférent : en raison des effets nauséeux qu’elles ont parfois, il y a avantage à opérer quand l’estomac est vide. Aussi est-ce le matin au réveil, le malade étant à jeun, qu’est l’instant le plus favorable; si ce moment ne peut être choisi, on opérera trois ou quatre heures après le repas précédent, une heure avant le repas prochain.

Le malade est enveloppé à nu dans une couverture de laine et placé dans son lit. En prévision de la salivation abondante qu’il aura tout à l’heure , on met à portée de sa bouche une serviette dans laquelle il laissera écouler sa salive, car il ne pourra sortir ses bras de la couverture où il est enroulé.

On lui injecte, de préférence à la partie antérieure de l’avant-bras et avec toutes les précautions antiseptiques usuelles (stérilisation de la seringue et de l’aiguille, désinfection des téguments du malade et des mains du médecin), quelques gouttes d’une solution de pilocarpine à 1/50 préparée selon la formule suivante :

Chlorhydrate de pilocarpine ... 0 gr. 20

Eau distillée stérilisée ...... 10 —

Une demi-seringue, c’est-à-dire un demi-centimètre cube ou dix gouttes, renferme un centigramme de substance active; une goutte correspond par conséquent à un milligramme de chlorhydrate de pilocarpine.

La dose du médicament doit varier avec l’âge du sujet. S’il s’agit d’un adulte , on commence par injecter seulement quatre gouttes de la solution et l’on observe l’effet produit, afin de tâter la susceptibilité individuelle ; si, au bout de cinq à,dix minutes, on ne voit pas se produire la réaction sécrétoire habituelle , c’est que la dose est trop faible ; dans les séances suivantes, on injecte six, huit, puis dix gouttes jusqu’à ce qu’on obtienne une réaction sudorale et salivaire marquée ; on arrive ainsi lentement et progressivement jusqu’à la limite de la tolérance, qui est représentée par 1 centigramme et demi ou 2 centigrammes au plus de chlorhydrate de pilocarpine, soit vingt gouttes de la solution, dose considérable qu’il est rarement nécessaire d’atteindre.

S’il s’agii d’un enfant de deux à douze ans, la dose de pilocarpine doit osciller entre 2 et 5 milligrammes, c’est à-dire entre deux et cinq gouttes de la solution ; chez les nourrissons if), on n’injectera pas plus de une à deux gouttes.

Le nombre et la fréquence des injections se règlent d’après les considérations suivantes. Autant que possible, on fait une injection chaque jour; si toutefois, sous l’influence du traitement, l’état général du malade s’altère, si son appétit et ses forces diminuent, on lui laissera un jour de repos sur deux et on ne renouvellera l’injection que tous les deux jours.

Il faut faire au moins douze injections dans une

période variant de douze à vingt-quatre jours : si, au bout de ce temps, on n'a obtenu aucune amélioration, il est inutile d’insister. Observe-t-on au contraire un changement favorable, on continue le traitement jusqu’à concurrence de trente injections.

Effets des injections de pilocarpine- — Les effets doivent être distingués en immédiats et consécutifs.

1° Effets immédiats. — Quelques instants après l’injection, le malade éprouve une sensation de chaleur, surtout marquée au visage qui se congestionne, et sent ses bruits subjectifs et sa surdité augmenter, sans doute en raison d’une hyperhémie labyrinthique ; à ces sensations succèdent une sudation qui commence d’ordinaire par le front, puis se généralise bientôt, ainsi qu’une salivation plus ou moins abondante. Cette réaction secrétoire débute de cinq à quinze minutes après l’injection et dure une ou deux heures. Son intensité est très variable. L’un des deux phénomènes, sueur et salivation, péut être nul ou à peine marqué, alors que l’autre est intense ; parfois l’un et l’autre sont également faibles et de courte durée, malgré une forte dose de médicament. Cette inégalité d’action est attribuable soit à des variations dans la sensibilité individuelle au médicament, soit à l’inconstance de la préparation, la pilocarpine n’étant pas toujours un produit identique à lui-même.

Accessoirement, on peut observer des nausées, des vomissements, de la diarrhée, des douleurs dans la région du foie, des troubles de la vue, du myosis et parfois des lipothymies qui indiquent un commencement d’intoxication. Si ces accidents

deviennent inquiétants ou si la réaction sécrétoire se prolonge outre mesure, on les combat en injectant sous la peau six à huit gouttes d’une solution de sulfate d'atropine au millième. , -

Une fois la réaction sudorale et salivaire terminée , on sort le malade de sa couverture, on le sèche rapidement en évitant tout refroidissement ; il s’habille et peut alors sans inconvénient prendre une légère nourriture.

2° Effets consécutifs . — Dans les heures qui suivent, le malade revient le plus souvent à son état de santé antérieur. Parfois cependant il reste somnolent pendant le reste de la journée ; d’autres fois encore, en particulier s’il est faible et irritable, il présente des phénomènes d’excitation, d’énervement et demeure en proie à une insomnie qui peut persister vingt-quatre ou trente-six heures.

Les jours suivants, on observe, au moins dans les cas favorables, un accroissement du pouvoir auditif, en même temps qu’une diminution des bruits subjectifs et des vertiges. Ultérieurement et sous l’influence des injections suivantes, il arrive de trois choses l’une : a) l’amélioration s’accentue ; b) elle reste stationnaire ; c) elle disparaît malgré la Continuation du traitement.

Les résultats ' définitifs du traitement sont diversement appréciés par. les auteurs : mais tous s’accordent à reconnaître que les échecs sont plus fréquents que les succès ; quoiqu’il en soit, c’est la seule médication qui, en dehors des cas relevantde la syphilis, ait donné des guérisons ; d’ailleurs, sans être fréquentes, cellës-ci sont encore suffisamment nombreuses pour qu’on ait le devoir d’insti

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tuer la médication par la pilocarpine dans tous les cas de labyrinthite.

U est cependant des coutre-indications à son emploi. Elle n’est pas toujours bien tolérée et provoque parfois des accidents inquiétants : le Collapsus cardiaque, l'oedème du poumon sont à redouter chez les malades dont le cœur ne fonctionne pas bien. Aussi sera-t-il prudent de S’abstenir de cette médication chez les cardiaques, les individus atteints d’affection grave des bronches ou des poumons, chez les vieillards et les personnes affaiblies.

Pour éviter ces accidents, on a proposé d’administrer la pilocarpine par la voie buccale à la dose quotidienne de 2 centigrammes pris en une seule fois ; l’action sur l’organisme est beaucoup moins rapide -et moins énergique, mais l’effet utile sur l'oreille est aussi beaucoup moindre.

Quel est le mode d’action du médicament? On peut faire à cet égard deux hypothèses :

1° La pilocarpine n’a pas d’action spécifique ; elle agit sur l’oreille interne *par l’intermédiaire de la perte de liquide abondante qu’elle détermine : la circulation et par suite la résorption dans le labyrinthe sont ainsi activées.

2° Son action sécrétoire est de peu de valeur ; elle agit surtout en provoquant dans tout l’organisme une leucocytose abondante : c’est à la faveur de cette leucocytose artificielle que les produits épam chés dans le labyrinthe se résorbent.

Succédanés du traitement par la pilocarpine- — Si l’on accepte la première de ces explications, il est facile de trouver des succédanés du traitement par

la pilocarpine, dans les cas où celui-ci est contre-indiqué d’emblée ou mal toléré.

Parmi les divers moyens diaphorétiques, les bains chauds sont les plus actifs. Le meilleur procédé consiste à mettre le malade dans un bain d’eau chaude à 37° dont on élève progressivement la température jusqu’à 41° par l’addition d’eau bouillante ; on y laisse le malade de dix à quinze minutes, puis on le retire rapidement pour l’envelopper dans une couverture de laine préalablement chauffée et le porter dans son lit où il séjournera une heure. On obtient ainsi une réaction sudorale intense. Malheureusement, cette médication présente les mêmes inconvénients que le traitement par la pilocarpine : elle provoque facilement des battements de cœur, de l’oppression, de la congestion céphalique, et elle est contre-indiquée dans les affections du cœur et des poumons.

Les bains d'air chaud donnés dans le lit même, dont les couvertures sont soulevées par un cerceau et sous lesquelles on fait arriver, à l’aide d’un tuyau coudé, l’air chaud fourni par un générateur de chaleur placé à côté du lit, ont moins d’inconvénients, mais sont aussi moins actifs. Ces divers procédés de cure diaphonique n’ont d’ailleurs qu’une action bien incertaine sur l’oreille.