A. — INFILTRATION DE LA MUQUEUSE. GRANULATIONS

Lorsque la muqueuse estle siège d’une infiltration cellulaire abondante, elle se montre : soit hérissée çà et là de petites saillies rosées, qui lui donnent un aspect granuleux — c’est un premier type d'infiltration, Vinfiltration localisée avec granulations ; soit uniformément tuméfiée et lisse — c’est un second type d’infiltration, Y infiltration diffuse.

Premier type. — GRANULATIONS

Ce sont des bourgeons charnus, rouges, petits, sessiles. Elles peuvent siéger sur la muqueuse de la caisse, en particulier sur le promontoire dont l’aspect rappelle celui d'un pharynx granuleux, sur les bords de la perforation, plus rarement sur l’une des parois du conduit ; dans ce dernier cas, elles sont presque toujours l’indice d’une lésion osseuse sous-jacente. Elles saignent au moindre contact ; elles peuvent même donner lieu spontanément à une exsudation sanguine qui colore le pus en rose ou en brun.

Les granulations étant localisées, on les détruit

en portant directement à leur contact un caustique solide.

Toute cautérisation doit être précédée des temps suivants :

a. Déterger la caisse au moyen d’irrigations douces, pour ne pas la faire saigner ; au besoin, à l’aide de bains d’eau oxygénée ;

b. Sécher la caisse avec une mèche de coton hydrophile, pour empêcher ultérieurement le caustique de diffuser.

c. Anesthésier la caisse , non pas avec une solution de cocaïne, qui produirait une anesthésie insuffisante, en profondeur, trop étendue en surface, et exposerait à des accidents cocaïniques : mais à l’aide d’un cristal de chlorhydrate cocaïne déposé avec un stylet au point voulu ; de- cette façon, on produit une cocaïnisation très limitée et l’on obtient le maximum d’anesthésie avec le minimum d’intoxication. L’effet est très rapide ; il n’est pas besoin d’attendre plus de deux ou trois minutes pour faire la cautérisation ; lé, malade n’éprouvra pas d’autre sensation qu’un peu d’engourdissement hémi-lingual.

Trois caustiques principaux sont utilisés :

1 0 L'acide chromique , qui est très douloureux et très actif ;

2° Le nilrate Æ argent, qui est peu douloureux et peu actif ;

3° L 'acide trichlor acétique, qui est peu douloureux et assez actif.

' Bien entendu, les sensations douloureuses dont nous parlons ne se montrent que chez les malades non ou mal anesthésiés.

1° Acide chromique. — Plongez l’extrémité boutonnée d’un stylet à oreille dans un flacon renfermant des cristaux d’acide chromique : les aiguilles cristallines sont toujours assez humides pour adhérer à l’instrument. Retirez le stylet dès qu’il se sera chargé de deux ou trois cristaux et portez son extrémité audessus d’une flamme; lorsque l’acide chromique aura fondu, ce qui demande quelques secondes, éloignez le stylet de la flamme et laissez le refroidissement s’opérer en inclinant l’instrument et en le faisant tourner sur lui-même, de façon à ce que la masse fondue se réunisse à l’extrémité du stylet: une fois solidifié, l’acide chromique y formera une perle rouge brique.

Cette préparation exige un petit tour de main. Il y a deux précautions à prendre : \ 0 ne pas porter audessus de la flamme une trop grande masse de cristaux, car, une fois liquéfiés, ceux ci seraient entraînés par leur poids et se détacheraient du stylet ; l’opération serait à recommencer ; 2° ne pas approcher le stylet jusqu’au contact de la flamme et ne pas le laisser trop longtemps a son voisinage, car l’acide chromique s’enflammerait et se transformerait en oxyde de chrome non caustique ; cette réduction se reconnaît à la teinte verte que présente la perle après refroidissement.

L’extrémité du stylet ainsi préparé est portée au contact de la granulation, pendant une seconde environ, et immédiatement retirée ; il faut avoir grand soin de n’effleurer aucun autre point. Lorsque la granulation siège en un endroit difficilement accessible, on l’atteint plus aisément en coudant l’extrémité du stylet. Les parties touchées prennent une teinte jaune ou brune ; leur surface, humidifiée par

U. — MAL. DË L’OREILLE, 2

la légère quantité d’acide chromique qui s’est dissoute à leur contact, est essuyée rapidement au portecoton afin de prévenir la diffusion facile du caustique et les dégâts qui en pourraient résulter.

La sensation éprouvée par le malade est le plus souvent tolérable : c’est un peu d’ardeur, de chaleur, voire une légère douleur qui cesse spontanément après quelques minutes. Mais parfois la douleur est vive, insupportable ; on la calme à l’aide d’une irrigation d’eau alcaline tiède qui enlève et neutralise l’excès de caustique; ou, plus simplement, avec un bain d’eau oxygénée qu’on renouvelle jusqu’à ce que celle-ci ne se colore plus en bleu foncé.

Si la douleur persistait malgré-ce traitement, on instillerait dans l’oreille quelques gouttes de glycérine cocaïnée à 1/10 e .

L’escarre qui se forme au point cautérisé, tombe au bout de sept à huit jours en moyenne. L'examen des parties montre si la cautérisation a été suffisante, ou si un nouvel attouchement est nécessaire. / ' 1

2° Nitrate d’argent. — Il y a deux procédés pour former la perle : a) faites fondre l’extrémité d’un crayon de nitrate à la flamme d’une lampe, comme vous le feriez d’un bâton de cire, et recueillez une gouttelette de nitrate fondu à l’extrémité d’un stylet: en argent; b ) ou bien, ce qui estplus commode,faites fondre quelques cristaux de nitrate dans une eapr suie où vous plongerez ensuite votre stylet, La goutte de nitrate liquide qui reste adhérente à l’instrument, s’y solidifie immédiatement sous forme de perle. Avant de l’introduire dans le conduit, on s’assure qu’elle adhère bien au stylet.

• 11 est nécessaire de laisser le caustique en contact

avec la muqueuse pendant trois ou quatre secondes. Les points touchés au nitrate deviennent blancs Les sensations éprouvées sont à peu près les mêmes qu’après l’emploi de l’acide chromique ; elles sont cependant moins vives ; aussi le nitrate d’argent estil préférable chez les personnes très sensibles. En revanche, l’action destructive est moins profonde, et les cautérisations doivent être renouvelées plus souvent qu’avec l’acide chromique.

3° Acide trichloracétique. — Cet acide est très déliquescent ; ses cristaux fondent à la moindre chaleur. Pour s’en servir, on trempe dans l’acide liquéfié un stylet dont le bouton terminal est entouré d’une mince couche d’ouate.

Le contact du caustique avec la granulation doit être prolongé pendant huit à dix secondes, car l’action est lente.

La douleur est vive, mais fugace. Au point touché se montre instantanément une escarre d'un blanc de neige éclatant. On peut essuyer ce point avec un porte-ouate sec : mais cette précaution est facultative, car l’acide trichloracétique ne fuse pas ; il est également inutile de le neutraliser.

Plusieurs cautérisations sont souvent nécessaires ; on les espace de trois à quatre jours.

Il faut avoir soin de ne pas toucher la peau du conduit, car il en résulterait des ulcérations douloureuses, lentes à guérir.

Si ces moyens échouent, on peut s’adresser :

a. Au galvano-cautère : mais son action est trop profonde ; il expose à la production de points d’ostéite nécrosante.

b. A la curette, ce qui est préférable; le maniement en sera indiqué plus loin.

Second type. — INFILTRATION DIFFUSE

En raison de la diffusion des lésions, il est préférable, pour être sûr d'atteindre tous les points malades, de se servir d'un caustique liquide. On a le choix entre :

1° Le nitrate d'argent;

2° L'alcool ;

3° Le perchlorure de fer.

1 ° Nitrate d’argent. — L’oreille ayant été minutieusement nettoyée et séchée, on enduit de vaseline le méat et les parties voisines du pavillon, pour prévenir la formation de taches noires par le contact de la solution avec les téguments.

La tête du malade étant penchée sur l’épaule opposée, on instille dans le conduit quinze gouttes environ d’une solution de nitrate d’argent à 1/20* ou à 1/10 e , préalablement tiédie ; on bouche le méat avec une boulette de coton enduite de vaseline, et on laisse.le liquide séjourner dans l’oreille pendant un temps qui varie de deux à cinq minutes selon la tolérance du malade.

La réaction est d’ordinaire insignifiante ou nulle; parfois cependant, les premières gouttes instillées déterminent une si violente douleur qu’il est prudent de tenir toujours prête une seringue d’eau tiède, pour faire immédiatement un lavage si pareil incident se produit. Cette vive réaction est presque toujours l’indice d’une ostéite méconnue ; elle est une contreindication à l’emploi ultérieur de cette médication.

Pendant le séjour de la solution dans le conduit, le malade incline la tête en différents sens pour que les divers points de la caisse soient successivement baignés par le liquide : il doit toutefois éviter de tourner la tête tout à fait du côté sain, ni de la pencher en avant, afin que la solution caustique ne pénètre pas dans la trompe et ne s’écoule pas dans le pharynx où elle déterminerait une sensation désagréable. Pour que la solution vienne plus sûrement au contact de toutes les parties malades, on peut encore donner une ou deux douches d’air, afin de faire barboter le liquide dans la caisse : on imite ainsi le procédé du gargarisme.

Le temps nécessaire à l’action du nitrate d’argent étant écoulé, on enlève le tampon vaseliné qui obture le méat et on le remplace par un tampon de coton hydrophile sec, qui absorbe la plus grande partie de la solution ; l’excès de celle-ci est ensuite enlevée à l’aide d’une irrigation à Y eau bouillie : car l’eau salée, qu’on pourrait croire plus apte à cet usage, aurait l’inconvénient de former dans la caisse un précipité insoluble de chlorure d’argent. S’il y avait intérêt à neutraliser complètement le nitrate, par exemple dans le cas où des douleurs intolérables survivraient au lavage, mieux vaudrait employer en bain une solution d Hodure de potassium à 3 p. 100.

L’escarre blanche consécutive à cette instillation se détache d’autant plus vite que la muqueuse est plus tuméfiée ; elle peut tomber dès le lendemain, si les lésions sont en pleine activité ; reste-t-elle en place cinq ou six jours, c’est que le processus est en voie d’atténuation. Quoi qu’il en soit,l’indication formelle est de renouveler l’instillation dès que l’escarre s’est détachée : au début, c’est souvent chaque

jour qu’on la répète ; ultérieurement, on espace les cautérisations à mesure que l’aspect blanchâtre de la caisse met plus de temps à disparaître.

Dans l’intervalle des bains, on verse dans le conduit la glycérine phéniquée.usuelle.

Il est deux contre-indications à l’emploi du nitrate d’argent en solution : 1° une perforation trop petite , car on s’expose à l’apparition de phénomènes de rétention par la formation d’un précipité insoluble venant obstruer cet orifice ; 2° l’existence d’une ostéite , car le contact de la solution détermine des douleurs atroces, d’ailleurs caractéristiques.

2° Alcool absolu. — Moins actif que le nitrate d’argent, il est aussi plus inoffensif; il peut être laissé à la disposition du malade.

Il s’emploie d’une façon analogue, en bains de cinq à vingt minutes de durée. Dans la première séance, on n’en instille que quelques gouttes étendues de parties égales d’eau, afin de tâter la suscep-: tibilité du malade; puis on emploie des mélanges de plus'en plus concentrés, pour arriver au bout de quelques jours à l’alcool à 90°, à 95° et enfin à l’alcool absolu.

Les premiers bains provoquent une sensation de chaleur ou de brûlure passagère, qui s’atténue ou disparaît lors des bains suivants ; cette sensation est d’ailleurs moins vive si l’on a le soin de faire tiédir , préalablement le liquide.

Objectivement, le,contact de l’alcool se traduit par un changement de coloration de la muqueuse qui, de plus ou moins rouge qu’elle était, devient rose ou gris-rosé et se rétracté.

Les instillations sont répétées deux fois par jour

pendant trois à six semaines. Dans l’intervalle des bains, on ne fait ni injections ni instillations de glycérine phéniquée qui hydrateraient la muqueuse. Au bout de ce temps, la caisse a souvent repris un aspect à peu près normal et la suppuration a diminué notablement d’abondance : le moment est alors propice pour essayer les pansements secs (voy. ci dessus, p. 15).

3° Perchlorure de fer. — Il rétracte et sèche la muqueuse tuméfiée. La douleur qu’il provoque est très variable : elle peut être nulle ou excessive.

On emploie la solution officinale pure en bains de cinq minutes de durée. On a préalablement soin de protéger le méat avec une couche de vaseline ; il faut éviter aussi de répandre de ce liquide sur les vêtements ou le linge, car il y fait des taches de rouille indélébiles. On finit par une irrigation et un bon séchage de l’oreille.

Le résultat objectif est la formation dans la caisse d’un magma brun et sec, derrière lequel il se fait parfois de la rétention ; il laut alors faire des instillations glycérinées pour ramollir l’escarre et favoriser sa chute. .

Somme toute, c’est un caustique assez infidèle et dont on doit surveiller l’emploi de très près.