B. — POLYPES

Ils ne représentent pas une affection autonome ; ils sont presque toujours symptomatiques d’une otite moyenne supputée ancienne et négligée : c’est pourquoi leur étude prend place ici.-Ce n’est que par exception qu’ils se développent, en dehors de toute

inflammation suppurative de l’oreille moyenne, sur les parois du conduit préalablement altérées par le contact d’un corps étranger, la présence d’un furoncle, etc. L’existence d’un polype doit donc faire diagnostiquer d’emblée une lésion de l’oreille moyenne, sauf contrôle ultérieur.

Les polypes se reconnaissent à la présence dans le conduit d’une masse rouge ou blanc rosé, lisse ou granuleuse, unique ou multilobée, cachant au regard tout ou partie du tympan et rendant au premiér abord le fond de l'oreille méconnaissable. Cette masse est mollé et mobile au toucher; elle saigne facilement, soit spontanément, soit au moindre traumatisme : aussi l’existence de petites hémorragies après les injections, la teinte sanguinolente du muco-pus qui s’écoule d’une oreille, doivent-elles à elles seules éveiller l’attention du praticien et lui faire soupçonner la présence d'un polype.

Ces excroissances naissent presque toujours de la caisse, en particulier de la paroi labyrinthique, quelquefois des osselets ou même de l’antre, exceptionnellement des bords mêmes de la perforation tympanique. Les polypes implantés dans la caisse y restent tout d’abord enfermés : mais, par suite de leur développement progressif, ils en font issue par la perforation tympanique et s’accroissent alors librement dans le conduit en formant champignon au-devant de la membrane. Lorsque la perforation est trop petite pour qu’ils puissent s’y engager, ils restent inclus dans la caisse et refoulent le. tympan en dehors.

Les polypes doivent être extraits dès qu’on a constaté leur présence parce que : .

1° Ils entretiennent la suppuration; leur suppres-

sion est une condition capitale de la guérison de l’otite; non pas qu’il faille s’attendre à voir cette ablation être suivie immédiatement de la cessation de l’écoulement, car les polypes sont souvent symptomatiques d’une lésion osseuse qui ne saurait se réparer rapidement : mais la disparition de la tumeur permet ensuite de traiter efficacement l’otite par les moyens habituels.

2° Ils favorisent la stagnation du pus dans la profondeur de l’oreille et la formation en amont de masses caséeuses, dont le contact prolongé avec les parois de la caisse peut provoquer le développement de lésions osseuses; ils peuvent même mettre rapidement la vie en danger lorsque les phénomènes de rétention, qu’ils provoquent, aboutissent à l’éclosion de complications intra-craniennes (méningite,, thrombose des sinus, abcès sous-dural, etc.).

‘à 0 Enfin ils mettent un obstacle au traitement des parties malades.

L’ablation de ces polypes se fait d’ordinaire avec le serre nœud ou la curette ; la destruction par les caustiques ou par l’alcool absolu, préconisée par certains auteurs, est un moyen lent et infidèle qui n’a que de rares indications.

A. —- Ablation par la méthode sanglante

Pour tenter avec quelques chances de succès l’extirpation d’un polype, il ne suffit pas d’avoir constaté sa présence ; il faut encore connaître son volume, sa forme, son point d’implantation.

Commencez donc par nettoyer et sécher le conduit, afin d’en avoir la vue la plus nette possible, et explorez la surface du polype avec un stylet pour aller à la

recherche de son pédicule. Si la tumeur rie remplit qu’une petite portion de la lumière du conduit, soulevez-la en divers sens et vous reconnaîtrez assez aisément le point où elle adhère. Si elle occupe toute l’aire du conduit, insinuez le stylet entre la paroi de celui-ci et le polype et circonscrivez ce dernier avec l’extrémité de l'instrument par des mouvements circulaires en allant de la surface vers la profondeur : êtes-vous arrêtés en un point, c’est vraisemblablement celui de l’insertion du polype qui est alors implanté à la périphérie de la caisse ; ne rencontrez-vous pas de résistance, c’est que la tumeur est probablement insérée sur la paroi labyrinthique. Que ces conclusions soient d'ailleurs légitimes ou non, peu importe ; en tout cas, cette exploration vous apprendra, chose essentielle, la direction dans laquelle vous pourrez introduire le serre-nœud sans rencontrer d’obstacle.

Dans le cas particulier où vous soupçonneriez la présence, derrière la -membrane refoulée, d’un polype inclus dans la caisse, il faudrait préalablement inciser cette membrane pour dégager le polype.

Toutes les précautions antiseptiques usuelles étant prises, versez dans l’oreille une dizaine de gouttes d’une solution tiède de chlorhydrate de cocaïne au dixième; ou bien, si le polype est petit, recueillez à l’extrémité d’un stylet boutonné légèrement humide quelques cristaux de chlorhydrate de cocaïne que vous irez déposer directement au voisinage de son pédicule : laissez agir pendant dix minutes. Pendant ce temps préparez et stérilisez l’instrument extracteur.

1° Ablation avec le serre-nœud. — Le serre-nœud

employé est analogue à celui qui sert à l’extraction des polypes des fosses nasales, avec celte différence, toutefois, que les dimensions du tube guide-anse doivent être proportionnées à celles du conduit, c’est-à-dire que ce tube doit être plus court (8 à 9 centimètres) et plus fin ; de plus, le manche peut être privé de vis de rappel, car la consistance des polypes de l’oreille ne nécessite jamais ûn écrasement lent et hémostatique.. Le modèle ci-joint (fig. 2) qui représente le serre-nœud de Blake, légèrement modifié, est particulièrement recommandable. On remarquera qu’il porte sur sa coulisse mobile une vis de serrage, au lieu de bornes, pour fixer le fil constricteur : si le simple enroulement du fil autour de bornes d’arrêt peut être un mode d’attache suffisant lorsqu’on emploie, ainsi qu’on le fait pour l’ablation des polypes du nez, un fil d’acier assez rigide pour n’être pas ex-

Fig. 2. — Sei'i-e-nœud pour polypes de l’oreille.

posé à se dérouler à la moindre résistance opposée

par la tumeur, il n’en est plus de même dans le cas présent où l’exiguité du champ opératoire et l’imperfection habituelle de l’anesthésie rendent préférable l’usage d’un fil beaucoup plus souple, susceptible de se modeler sur les parties sans les heurter ni les blesser.

Le tube guide-anse doit être dépourvu de cloison médiane; ou bien, s’il en présente une, elle doit être rentrante de façon à ce que l’instrument coupe le polype et ne l’arrache pas.

On se sert communément d’un fil de laiton très fin ou encore d’un simple crin de Florence.

L'anse formé par le fil à l’extrémité du tube conducteur doit avoir un développement un peu plus grand que la circonférence du polype qu’elle estdestinée à enserrer, a) Si le. fil est de laiton, on donne à l’anse une forme circulaire ou ovale, en la modelant sur le petit bout d’un spéculum à oreille de dimensions appropriées. On s’assure ensuite que l’anse ainsi préparée pénètre librement dans le spéculum dont on va se servir tout à l’heure et qu’elle le franchit sans se déformer; si elle ne remplissait pas ces conditions, il faudrait en modifier la forme ou le diamètre, b) Les anses en crin de Florence prennent d’elles-même la forme arrondie ou ovale : elles ont l’avantage de la garder même après passage dans un spéculum plus étroit qu’elles et de ne pas. se déformer quand elles heurtent les parois du conduit; enfin, leur contact avec celles-ci n’est pas douloureux.

Le temps nécessaire à faction de la cocaïne étant écoulé, on sèche de nouveau l’oreille et l’on procède à l’opération. Le malade est placé dans la position

otoscopique et sa tête est fixée par un aide. Un spéculum aussi large que l’admet le conduit étant mis en place : 1° prenez le serre-nœud de la main droite, le pouce engagé dans l’anneau fixe du manche, l’index et le médius dans ceux de la coulisse mobile; 2° introduisez lentement l’anse jusqu’au voisinage du polype en ayant soin de ne pas heurter les parois toujours fort sensibles du conduit; 8° engagez l’anse autour du polype en l’abordant en un point opposé à son insertion : pour réussir dans cette manœuvre, il faut que l’extrémité distale de l’anse soit enfoncée un peu plus profondément que la face postérieure du polype et qu’elle disparaisse derrière elle, l’extrémité proximale de l’anse restant visible au niveau de la face antérieure de la tumeur ; 4° appuyez par une pression douce et progressive l’extrémité de l’instrument contre le plan d’insertion du polype et rétrécissez l’anse, afin de le saisir le plus près possible de sa base ; 5° faites alors vivement rentrer l’anse dans le tube conducteur et le polype est sectionné. En retirant l’instrument, on ramène d’ordinaire le polype qui y reste adhérent; d’autres fois, celui-ci demeure sur place ou tombe dans le conduit : on l’extrait alors avec une pince s’il est près du méat, ou à l’aide d’une injection s’il est resté dans la profondeur de l’oreille.

Assez souvent, on ne réussit pas à enlever d’un coup toute la masse polypeuse : on n’en ramène qu’un fragment plus ou moins considérable. Pour vous assurer du résultat, enlevez le sang épanché qui fait obstacle à l’examen : à cet effet, absorbez-le avec quelques tampons de coton hydrophile ; si le suintement tarde à s’arrêter, faites un tamponnement de quelques instants avec une mèche de gaze.

H. — mal. de l’oreille. 3

L’hémostase obtenue et le conduit nettoyé, vous devez :

a. Si la portion restante est d’un volume notable, faire une seconde application de l’anse.

b. Si elle est peu volumineuse, l'enlever à la curette.

c. S’il ne reste que quelques irrégularités au niveau du point d’implantation, les toucher avec une perle d’acide chromique.

Lorsqu’on a affaire à un volumineux polype remplissant tout le conduit jusqu’au méat et dont le point d’insertion ne peut être déterminé, on est parfois obligé de le fragmenter et de l’enlever en plusieurs séances.

Malgré la cocaïnisation préalable, la douleur provoquée par l’extraction du polype est souvent assez vive : aussi les derniers temps de l’opération (constriction de l’anse et seclion du pédicule) doivent-ils être exécutés le plus rapidement possible, si l’on ne veut pas être gêné par les mouvements réflexes du malade. La douleur persiste rarement plus.de quelques minutes après l’ablation de la tumeur.

Il n’est besoin d’aucun pansement spécial après l’opération : quelques gouttes d’eau oxygénée ou . de glycérine phéniquée versées dans le conduit, matin et soir, suffisent à assurer l’antisepsie, d’ailleurs relative, de la petite, plaie opératoire ; toutefois, si l’hémostase tardait à se faire, il vaudrait mieux renvoyer le malade chez lui avec un tampon de gaze dans le conduit et ne commencer que le lendemain les pansements humides. Les jours qui suivent l’extraction, la suppuration est souvent plus abondante et les secrétions sont fréquemment teintées de sang.

2° Ablation avec la curette. — L’emploi de la curette a pour, indications :

a. Les polypes sessiles, à large base.

b. Les polypes trop petits pour être facilement saisis à l’anse.

c. Les débris de polypes dont la masse principale a été antérieurement extraite à l’aide du serre-nœud.

On se sert de petites curettes fenêtrées formant un angle,très ouvert avec la tige qui les supporte :

Fig. 3..

Curettes pour la caisse.

on les monte, comme la. plupart des instruments d’oreille, sur un manche coudé muni d’une vis de .serrage, qui permet d’orienter et de fixer la partie tranchante dans toutes les directions voulues. Les dimensions de la curette devant être en rapport avec le volume de la tumeur, il faut en posséder plusieurs de diamètre différent et choisir parmi elles celle qui convient le mieux à chaque cas (fig. 3);: '

Le bord tranchant de la curette devra être dirigée vers le pédicule du polype ; fixez donc la curette sur son manche dans la bonne direction et introduisez-la dans le conduit comme vous feriez d’un serre-nœud, jusqu’à ce que vous coiffiez le polype

avec elle; ramenez, alors l'instrument à vous en appuyant son tranchant contre la base d’implanta-

Fig. 4.

tion du polype. Donnez immédiatement un second coup de curette, si le premier n’a pas enlevé toute la masse polypeuse. Mêmes suites et mêmes soins consécutifs que dans le cas précédent.

Une condition est nécessaire pour que le curettage soit efficace : il faut que le polype repose sur un plan résistant, comme la paroi labyrinthique ou le cadre tym- I panai. Dans le cas où la I tumeur est implantée sur I le bord même d’une per- ' foration tympanale ou sur un osselet, il peut y avoir avantage à se servir d’une double curette, comme celle imaginée par Mignon, et qui constitue une sorte de pince emporte-pièce analogue à celles qui servent au mor-

Double curette de Mignon. cellement des amygdales (fig.4). L’instrument présente une double courbure dans le plan vertical et dans le plan horizontal, de façon que la main qui le

tient ne masque pas le champ opératoire; il se termine par deux cuillers arrondies et coupantes sur le plat, représentant deux petites curettes opposées par leur bord tranchant. Avec cet instrument, on coupe le polype comme avec des ciseaux : son inconvénient est d’exiger un conduit assez large pour permettre l’ouverture de ses branches. Cette pince peut encore rendre des services dans les cas, exceptionnels il est vrai, oùle polype présente une dureté anormale, qui lui permet de résister à l’anse ou qui fait craindre que son arrachement s’accompagne de quelque traumatisme imprévu.

B. — Destruction par les caustiques

En dehors des cas où ce procédé trouve rationnellement son application aux restes de polypes enlevés incomplètement au serre-nœud ou à la curette, ses indications sont assez rares; ce sont les suivantes :

a. Pusillanimité du malade se refusant à toute opération sanglante.

b. Siège du polype dans une région (attique) inaccessible à l’anse ou à la curette.

c. Implantation d’un petit polype, sur un plan mobile et fuyant (membrane, manche du marteau).

Les principaux caustiques préconisés sont l’acide chronique, Yacide trichloracétique, le perchlorure de fer et Y alcool absolu. Le mode d’emploi des acides chromique et trichloracétique ainsi que de l'alcool absolu a été indiqué précédemment.

Le perchlorure de fer peut être utilisé à l’état déliquescent ou en cristaux : a) dans le premier cas, on recueille sur l’extrémité d’un stylet boutonné

une goutte de perchlorure de fer tombé en déliquescence sous l’influence de l’humidité atmosphérique et l’on dépose cette goutte sur le polype ; b) dans le second cas, on commence par introduire derrière le polype et autour de lui une mince couche d’ouate qui protégera les parties voisines et l’on porte sur la tumeur, à l’aide d’une pince ou d’un stylet, un cristal de perchlorure de fer de la grosseur d’un grain de blé : on maintient celui-ci pendant un jour ou deux au contact de l’excroissance à l’aide d’un tamponnement à l’ouate assez .serré. Une fois l’escarre tombée, c’est-à-dire au bout de plusieurs jours, on renouvelle la cautérisation (Politzer). La douleur est modérée et peu durable.

Ces divers modes de traitement par les caustiques ont un inconvénient commun : ils agissent lentement; rarement ils aboutissent à la disparition totale du polype; souvent ils sont absolument inefficaces.