IV. — Syphilis héréditaire

Précoce ou tardive, elle peut provoquer les mêmes lésions que la syphilis acquise.

La .syphilis héréditaire précoce s’attaque surtout à l’oreille externe et à l’oreille moyenne.

La : syphilis héréditaire tardive frappe plutôt l’oreille interne.

L’une et l’autre peuvent devenir une cause de surdi-mutité en raison des lésions de la caisse ou du labyrinthe qu’elles provoquent; il suffit pour cela qu’elles déterminent une surdité marquée avant l’âge de six ou sept ans, car l’expérience démontre qu’en devenant sourd avant: cette époque, un enfant perd l’usage de la parole. Il y a donc un intérêt majeur à dépister ces localisations et à les traiter le plus hâtivement et le plus énergiquement possible.

Nous pouvons négliger les lésions de Y oreille externe (macules, papules, bulles, plaques muqueuses, gommes) dont le traitement n’offre pas d’indications particulières et n’exige pas de procédés spéciaux.

SYPHILIS DE L’OREILLE

Les déterminations de l’hérédo-syphilis sur l’oreille moyenne et Y oreille interne affectent trois types principaux :

A. Otite moyenne snppnrée- Elle a pour carac¬

tères : a) de se développer surtout dans la syphilis héréditaire An premier âge (42 fois sur 212 cas d’hèrédo-syphilis précoce, d’après Fournier) : elle apparaît postérieurement à la rhinite spécifique, quelques semaines ou quelques mois après la naissance ; b) de s’établir sournoisement , sans réaction locale ni générale, sans fièvre, sans douleur ; une tache de pus sur l’oreiller en est le premier signe révélateur ; c) de passer aisément à la chronicité , si elle n est pas convenablement traitée ; elle dure alors des mois et des années, tout en restant indolore, et peut persister encore à l’époque de l’adolescence; d) de s’accompagner souvent de lésions d’ostéite ossiculaire ou pariétale, en particulier de lésions du mur de lalogette ou du massif osseux dwfacial,; aussi l’existence d’altérations osseuses en ces régions doit-elle faire suspecter la syphilis, surtout dans les suppurations d’oreille de l’enfance ou datant de l’enfance (Gellé) : cela est vrai pour la syphilis héréditaire comme pour la syphilis acquise.

L’affection est uni- ou bilatérale. Bien traitée, elle peut guérir complètement en trois à six semâmes ; non traitée, elle persiste et s’accompagne d’une surdité toujours plus ou moins marquée ; elle présente un pronostic grave, surtout si les lésions sont bilatérales, puisqu’elle peut conduire à la surdi-mutité.

B. Lésions de l’oreille interne. — C’est la surdité hérédo-syphilitique proprement dite. Elle a pour caractère : a) d’être intense et souvent complète

SYPHILIS DE L’OREILLE

et d’affecter habituellement les deux oreilles, simultanément ou successivement ; b) de s’établir: a. tantôt brusquement, d’une façon foudroyante ; c’est alors le plus souvent la nuit qu’elle se déclare; le malade, qui s’était couché avec une audition normale, se réveille complètement sourd; fi. tantôtprogressivement : en quelques jours ou en quelques semaines, l’une des oreilles se perd, la seconde pouvant rester indemne ou se prendre un peu plus tard de la même façon; des bruits subjectifs, des vertiges, des nausées accompagnent souvent le développement de la surdité comme dans toute affection labyrinthique, mais peuvent faire défaut ; il n’y a ni fièvre ni douleur ; c) d’apparaître tardivement , de huit à vingt et même vingt-quatre ans, en moyenne à l’âge de douze ou quinze ans, c’est-à-dire aux approches de la puberté ; d) d’affecter une prédilection marquée pour le sexe féminin (5 fois sur 6 ou 7); e) de s’accompagner d’autres signes de lésions labyrinthiques (exploration négative du conduit et de la caisse), et d’autres stigmates de syphilis héréditaire. Parmi ces derniers, les lésions oculaires (kératite interstitielle, irido-choroïdite) et les malformations dentaires sont les plus fréquentes : réunies aux altérations de l’oreille, elles constituent la triade d’Hutchinson. Ces deux autres éléments de la triade ont ici une valeur diagnostique capitale, car ils sont plus constants et plus précoces dans leur apparition que les lésions auriculaires. Ainsi, tandis que les malformations dentaires et les lésions oculaires existent très souvent sans la surdité, la surdité se voit rarement sans lésions oculaires, que celles-ci soient antérieures aux lésions auriculaires ou se développent en même temps qu’elles.

SYPHILIS DE L’OREILLE

C. Sclérose de la caisse. — A côté de ces deux types d’hérédo-syphilis de l'oreille, il y aurait place, suivant Gradenigo, pour une troisième variété, caractérisée : 1° anatomiquement, par une sclérose de l'oreille moyenne avec retentissement sur le labyrinthe ; 2° cliniquement, a) par une apparition encore plus tardive que le type précédent, vers l’âge de vingt à trente ans et non plus à l’époque de la puberté ; b) par son développement lent et progressif , sur les deux oreilles simultanément ou successivement, comme la sclérose vulgaire ; c ) par Yabsence fréquente d'autres stigmates de syphilis héréditaire, l’origine spécifique n’étant révélée que par la notion de la syphilis chez les parents ou les frères et sœurs, la polyléthalité infantile, etc. Ce serait là une affection parasyphilitique, c’est-à-dire d’origine plutôt que de nature spécifique ; seul, un traitement très précoce aurait chance d’avoir prise sur elle (?).

Traitement. — Les accidents précoces (otite moyenne suppurée des. nourrissons) sont justiciables du traitement mixte.

La surdité par lésion labyrinthique est d’un pronostic encore plus sombre que dans la syphilis acquise ; les altérations sont d’emblée si profondes qu’on arrive presque toujours trop tard pour les combattre efficacement ; on compte les cas où une amélioration a été obtenue. Aussi le traitement doit-il être sur tout préventif : dès que des stigmates d’hérédo-syphilis sont constatés chez un enfant, il faut instituer le traitement hydrargyrique ; aux nourrissons, on donne chaque jour de X à L gouttes de liqueur de Van Swieten dans du lait ou de l’eau sucrée ; aux enfants de deux à douze ans, on fait

296 TUBERCULOSE DE L’OREILLE

prendre quotidiennement de 1 à 3 cuillerées à café de la même solution. Si celle-ci provoque de la diarrhée ou des vomissements, on cesse son emploi et on administre le mercure par la peau sous forme de frictions : à cet effet, on pratique chaque jour une friction de cinq minutes de durée, sur les flancs ou les parties latérales du thorax, avec une quantité d’onguent napolitain variant de 50 centigrammes à 2 grammes selon l’âge de l’enfant.

Lorsque les accidents labyrinthiques ont éclaté, c’est au traitement mixte qu’il faut recourir : injections d’huile grise ou de calomel, iodure de potassium à l’intérieur à la dose de 1 gr. 50 à 3 grammes en supposant que l’enfant ait de dix à quinze ans. Malheureusement ce traitement est rarement curatif ; tandis qu’il agit sur la kératite concomitante, il reste à peu près constamment sans action sur l’oreille dont les fonctions sont alors définitivement compromises.

TUBERCULOSE DE L’OREILLE

La tuberculose frappe l’oreille sous la forme de lupus ou sous celle de tuberculose proprement djte.

A .Lelupus du pavillon peut envahir le conduit, mais s’étend rarement plus profondément, à la membrane ou à la caisse ; par contre, le lupus du naso-pharynx gagne aisément les trompes et la caisse, amenant ainsi la production d’une otite moyenne catarrhale ou suppurée, dont le diagnostic étiologique ne se fait qu’à l’examen rhinoscopique. La périchondrite tuberculeuse du pavillon, les tumeurs tuberculeuses du lobule sont exceptionnelles.

TUBERCULOSE DE l’ûREILLE

B. La tuberculose proprement dite peut frapperisolément ou simultanément : a) la membrane du tympan; b) la muqueuse de la caisse ; c ) les parois osseuses de l’oreille. Elle reste parfois localisée pendant un certain temps à l’une ou à l’autre de ces parties : mais elle envahit les autres tôt ou tard.

Il existe donc trois types principaux de localisations tuberculeuses dans l’oreille moyenne : 1° la tuberculose miliaire du tympan; 2° Votite moyenne suppurée tuberculeuse ; 3° Y ostéomyélite tuberculeuse primitive du temporal. Nous laissons de côté l’otite sèche prétuberculeuse de Gradenigo, dont la nature est mal déterminée.

1° La tuberculose miliaire du tympan est caractérisée par la présence sur le tympan de nodules de la grosseur d’une tête d’épingle, jaunes ou jaunes rougeâtres, légèrement proéminents, ne tardant pas à subir la fonte caséeuse et aboutissant à des perforations multiples de la membrane, isolées d’abord, puis confluentes. Tôt ou tard, parfois seulement après plusieurs mois, la caisse est envahie par le processus, et le tableau se transforme en celui de l’otite moyenne tuberculeuse vulgaire.

2° L’otite moyenne suppurée tuberculeuse représente un véritable abcès froid de la caisse : c’est l’inflammation caséeuse de la muqueuse de l’oreille moyenne. Elle se reconnaît aux signes suivants :

a. Apparition presque constamment chez un phtisique avéré et souvent avancé, parfois au dernier stade de la maladie : c’est alors un accident ultime qui peut contribuer à hâter le dénouement. L’otite moyenne tuberculeuse primitive existe sans doute, mais en tout cas est exceptionnelle.

b. Absence de réaction locale et générale; il n’y a ni

TUBERCULOSE DE l’ûREILLE

douleur ni fièvre ; l’écoulement est le premier signe de la maladie : à peine est-il précédé de quelques bruits subjectifs ou d’une sensation d'oreille bouchée ; l’apparition de souffrances est l’indice d'une infection secondaire par le streptocoque.

c. Perforation large d’emblée ou du moins rapidement extensive par agrandissement excentrique d’une perforation unique ou confluence de perforations multiples, contrairement aux perforations de l’otite vulgaire qui restent d’ordinaire stationnaires.

d. Pusséreux, grumeleux, mal lié ou caséeux, ordinairement plus ou moins fétide.

e. Surdité souvent très prononcée, et cela dès lè début.

f. Résistance au traitement méthodique.; quand, en l’absence de cholestéatome ou de syphilis, une otite moyenne suppurée résiste des années à un traitement bièn conduit, pensez à la tuberculose.

g. Complication fréquente et précoce par des lésions d'ostéite : érosion de la muqueuse, parois osseuses à nu sous le stylet, fonte des ligaments de la caisse, exfoliation des osselets, carie des parois.de la caisse, en particulier de la paroi labyrinthique. Chez les enfants surtout, l’affection revêt aisément le tableau bien connu de la « carie du rocher », la forme la plus anciennement décrite de la tuberculose de l’oreille : élimination de séquestres plus ou moins volumineux, en particulier de l’os tympanal ou d’une partie du limaçon, fistule mastoïdienne, paralysie faciale, etc. Toutes ces. lésions destructives évoluent

en silence et d’une façon torpide, jusqu’au jour où éclate, comme un coup de foudre, une complication que rien ne faisait prévoir : méningite tuberculeuse,

tuberculose de l’oreille

tuberculose miliaire aiguë, pyohémie, hémorragie par ulcération d’un gros vaisseau, etc.

3° L’ostéomyélite tuberculeuse primitive du temporal est une forme rare et discutable. Elle se localise surtout à l’apophyse mastoïde. Là encore l’évolution latente, sans fièvre, sans réaction, doit éveiller l’attention ; les ganglions mastoïdiens et cervicaux latéraux sont souvent engorgés.

Dans tous ces cas, les signes classiques ne permettent que de présumer et non d'affirmer la nature tuberculeuse des lésions. Une otite développée chez un tuberculeux n’est pas forcément bacillaire ; tôt ou tard, elle peut le devenir par le résultat d’une infection secondaire par le bacille de Koch r mais, au début et pendant longtemps, elle peut rester une simple otite à streptocoque ou à pneumocoque. Le diagnostic doit donc être confirmé par l’examen bactériologique : a) l'examen microscopique des sécrétions n’a de valeur que lorsqu’il est positif, et il l’est rarement, même en cas d’otite franchement tuberculeuse ; c’est donc un procédé tout à fait insuffisant ; b) l'inoculation à des cobayes de produits de sécré-. tions pris en plein foyer suspect ou de tissus pathologiques (granulations, polypes) a une tout autre valeur ; c’est le seul procédé auquel on puisse se fier, lorsque l’examen microscopique est négatif.

Traitement. — 1° Traitement préventif. Enrayer la marche extensive du lupus qui, des régions voisines, tend à gagner soit le conduit pour le lupus de la peau, soit la trompe d’EuStache pour celui des muqueuses ; dépister et traiter énergiquement par les moyens usuels le lupus des fosses nasales et de la gorge.

TUBERCULOSE DE L’OREILLE

Chez les tuberculeux présentant des localisations nasales ou pharyngées, il faut, se souvenant que c’est presque toujours par la voie tubaire que les bacilles pénètrent dans la caisse, assurer autant que possible l’antisepsie du nez, de la bouche et de la gorge; de plus, éviter toute embolie septique dans la caisse en apprenant au malade à se moucher d’un seul côté à la fois, l’autre narine étant laissée béante. Ce sont, d’ailleurs les règles de .prophylaxie applicables à toutes les otites moyennes.

2° Traitement palliatif. C’est le seul qui soit de mise lorsqu’on a affaire à un tuberculeux avancé, surtout s’il s’agit d’une otite ultime. Il consiste en soins hygiéniques : lavages du conduit à l’eau bouillie, instillation de liquides antiseptiques, désinfection et désodorisation des sécrétions à l’aide de bains d’oreille à l’eau oxygénée.

Les irrigations et les instillations doivent être faites avec des précautions spéciales, c’est-à-dire sous une faible pression et avec des liquides non irritants et non toxiques, car ces liquides passent aisément du conduit dans le pharynx, en raison .: a) de la largeur habituelle de la perforation de la membrane ; b) de la perméabilité toujours fort grande de la trompe chez cette variété de malades ; le bruit de perforation est, en effet, des plus faciles à obtenir chez eux, et le Valsai va le produit avec la moindre pression. Cette perméabilité extrême est due : d’une part, à l’amaigrissement général et local, le coussin adipeux de la trompe disparaissant comme le tissu graisseux des autres organes ; d’autre part, à l’absence de réaction inflammatoire de la part de la muqueuse tubaire qui ne se tuméfie pas, comme dans les otites vulgaires-

TUBERCULOSE DE L’OREILLE

Défiez-vous donc de la glycérine ou de l’eau phéniquée qui, en passant dans le pharynx, fait tousser le malade, irrite sa gorge, gêne la déglutition, l’importune par son odeur et compromet ainsi son alimentation en lui retirant l’appétit. Choisissez de préférence des solutions boriquées ou résorcinées, qui ne risquent guère de l’incommoder par leur goût ou par leur odeur.

Cette béance anormale de la trompe chez les tuberculeux favorise également le passage des sécrétions de la caisse dans le pharynx nasal où elles se dessèchent et prennent une odeur fétide : on combat ces symptômes pénibles par l’introduction de pommade boriquée dans le nez.

3° Traitement curatif. On doit l’instituer toutes les fois qu’on a affaire à un tuberculeux au début et susceptible de guérison. C’est le traitement d’une otite ordinaire, mais appliqué avec plus de sollicitude encore. Il est utile parce que :

a. Les lésions auriculaires peuvent guérir complètement, bien que ce soit chose, rare.

b. L’amélioration de l’otite peut amener le relèvement de l’état général et aider à la guérison des lésions pulmonaires.

c. il y a intérêt, ici plus encore que chez un malade ordinaire, à prévenir toute complication, en particulier les infections secondaires par le streptocoque, qui peuvent rendre l’otite douloureuse ou faire éclater une mastoïdite.

Le traitement local doit être à la fois médical (lavages, instillations) et chirurgical. Les osselets cariés , sont enlevés, les points osseux dénudés sont curettés, comme dans une otite banale : à la suite de ces petites

NÉOPLASMES

interventions, les pansements à la gazé iodoformée ou à la poudre d’iodoforme, à la condition toutefois que la perforation. soit large et l’écoulement peu abondant, trouvent leur indication. Les attouchements au baume du Pérou ou au naphtol camphré proposés par quelques auteurs, n’offrent aucun avantage.

S’il existe une ostéite étendue, faut-il pratiquer Yévidement pétro-mastoïdien? Oui, car si l’on parvient à supprimer ce foyer local, l’état général du malade pourra être influencé favorablement ; mais on n’entreprendra l’intervention qu’après avoir prévenu la famille d’un double risque à courir : 1° on peut ouvrir une porte à l’infection et provoquer une généralisation qui pourra emporter le malade; 2° on est exposé à ne jamais obtenir une cicatrisation complète, les lésions bacillaires continuant à s’étendre en surface et en profondeur; des points d’ostéite nouveaux pourront apparaître après la première opération, malgré un curettage des plus soigneux, et devront être poursuivis par des interventions nouvelles ; l’affection sera alors incurable. ■ x

Dans tous les cas, le traitement générai (créosote, aération, suralimentation) ne doit pas être négligé, même en l’absence d’autre localisation bacillaire : c’est un adjuvant indispensable du traitement local.

NÉOPLASMES

Le traitement des tumeurs de l’oreille ne saurait prêter à de longs développements : c’est celui des tumeurs en général. Nous avons déjà étudié lès exostoses, l’hématome parfois confondu avec un kyste,

NÉOPLASMES

le cholestéatome, les polypes. 11 nous reste à signaler les tumeurs suivantes qui, pour la plupart, sont peu communes.

A. — Tumeurs bénignes

Les tophus, concrétions de consistance et d’aspect crétacés, qui se forment dans Y épaisseur du pavillon, principalement au niveau du bord supérieur de l’hélix, chez un grand nombre de goutteux, méritent à peine le nom de tumeurs. En tout cas, ils sont d'ordinaire fort bien tolérés.

Exceptionnellement ils deviennent gênants, soit par leur volume, soit par les poussées douloureuses qu’ils subissent au moment des accès de goutte ; ils peuvent même s’abcéder. Il y aurait alors une indication à intervenir en excisant le tophus ou en ouvrant la collection ramollie.

Les fibromes siègent principalement au niveau du lobule, sous forme d’excroissances arrondies et dures, souvent multiples et bilatérales, d’un volume variant de celui d’un pois à celui d’un œuf de pigeon. Ils sont difficiles à distinguer des chéloïdes ; comme celles-ci, ils prennent naissance sur le trajet cicatriciel créé-par la perforation du lobule. Le traitement en est d’ailleurs le même.

a. Si la tumeur est petite, elle peut disparaître par la simple suppression de la boucle d’oreille.

b. Si elle est volumineuse, il faut l’exciser complètement et largement, afin d’éviter la récidive toujours à craindre.

Les kystes sébacés se distinguent des fibromes par une consistance plus molle et par une adhérence

NÉOPLASMES

moindre aux téguments. Gomme dans le traitement de toutes les loupes des parties découvertes, il faut craindre ici toute intervention qui risquerait délaisser une cicatrice.

a. Le traitement par les injections d'éther, selon le procédé de Vidal, doit être tout d’abord essayé : injecter tous les deux jours, pendant dix jours de suite, 5 à 10 gouttes d’éther sulfurique pur dans la tumeur, avec toutes les précautions antiseptiques usuelles, les injections successives étant toujours faites au même point ; au bout de ce temps, détacher avec un stylet l’escarre qui s’est formée au point d’injection; comprimer la poche pour en faire sortir le contenu par expression ; introduire un stylet entre les téguments et la paroi kystique de façon à la décoller ; presser de nouveau sur la tumeur et saisir avec une pince la poche qui vient faire hernie au niveau de l’orifice ; l’.extraire lentement et progressivement.

b. Si ce procédé échoue, on opère par la méthode usuelle : incision au bistouri, dissection de la poche, etc.

Les kystes dermoïdes sont exceptionnels sur le pavillon ; c’est immédiatement au-devant de lui ou en arrière qu’on les observe. Ils n’offrent rien de particulier à signaler dans leur traitement.

Les kystes séreux se distinguent de l’othématome par leur contenu clair, jaune citron, exempt de fibrine ; leur traitement ne diffère pas de celui de l’hématome.

Les angiomes se présentent sous l’aspect de taches rouges bleuâtres ou de véritables tumeurs érec-

NÉOPLASMES

tiles ; ils occupent surtout le pavillon, mais peuvent empiéter sur les parois du conduit.

. a. S’il s'agit de petites taches punctiformes ou lenticulaires, on les détruit avec l’extrémité d’une tige de galvano en une ou plusieurs séances.

b. Les angiomes moyens ou volumineux seront traités de préférence par Yéleçtrolyse qui ne laisse pas de cicatrice.

A cet effet, une électrode négative, constituée par une plaque de zinc recouverte de peau de chamois mouillée, est placée sur l’apophyse ou bien au-devant dutragus; deux à six aiguilles, selon le volume de la tumeur, reliées au pôle positif (pôle hémostatique) sont enfoncées à la périphérie de l’angiome. Le courant est élevé graduellement jusqu’à 25 ou 30 milliampères ; lorsqu’il a passé pendant deux ou trois minutes, on ramène lentement le galvanomètre au zéro, puis on fait passer en sens inverse un courant de 4 à 5 milliampères, pour empêcher l’adhérence aux aiguilles du caillot formé ; les aiguilles sont ensuite extraites doucement. Les séances sont répétées une fois par semaine jusqu'à coagulation complète de l’angiome, c’est-à-dire jusqu’à ce que la tumeur soit devenue tout à fait dure.

B . — Tumeurs malignes

Au point de vue thérapeutique, on peut les ranger en deux groupes selon leur siège plus ou moins accessible.

1° Tumeurs des parties superficielles, —■ Les tumeurs malignes du pavillon et de l’entrée du conduit sont seules accessibles à l’intervention. On

NÉOPLASMES

peut distinguer deux cas selon l’étendue du néoplasme.

a. Néoplasme circonscrit, limité à la peau. — La destruction au galvano, l’ablation à la curette; sont indiquées.

Toutefois, chez les malades pusillanimes, on pourra, surtout en cas d'épithélioma, essayer de la méthode de Cerny , qui consiste en attouchements du néoplasme avec une solution d’acide arsénieux à 1 p. 120 d’après la formule suivante :

Acide arsénieux.

Orthoforme. . .

Alcool.

Eau distillée . .

ââ 1 gr.

ââ 60 -

L’orthoforme a pour but de modérer la douleur causée par l’application du. médicament. Celle-ci est faite d’après la technique suivante : déterger et aseptiser la surface de la tumeur, la débarrasser des croûtes qui la recouvrent (compresses ou cataplasmes antiseptiques) ; s’il existe un bourrelet épidermique saillant, épais et résistant, le toucher légèrement au galvano ; tremper un tampon d’ouate hydrophile dans la solution et.en badigeonner la surface de la tumeur ; laisser évaporer pendant quelques instants et faire un second, puis un troisième badigeonnage; le lendemain, détacher l’escarre qui s’est produite et renouveler l’application du médicament. Suivant l’intensité de la réaction inflammatoire, les séances sont ainsi répétées tous les jours ou tous Tes deux jours pendant deux, trois ou quatre semaines, jusqu’à destruction complète

du néoplasme: à ce moment, il reste une plaie bourgeonnante qu’on traite par les procédés ordinaires : poudre ou gaze iodoformée.

NÉOPLASMES

b. Néoplasme très étendu. menaçant d’envahir bientôt la conque et le conduit. — Il faut procéder à une large excision ; on enlèvera au besoin tout le pavillon. La difformité pourra être masquée par une autoplastie ou par un appareil prothétique (pavillon artificiel en ébonite couleur de chair). Les ganglions de l'angle de la mâchoire et de la région cervicale latérale devront être explorés et enlevés, s’il y a lieu.

Si le conduit est déjà envahi, le pronostic est beaucoup plus grave, car une extirpation complète est aléatoire ; il existe cependant quelques exemples de guérison par l’excision de toute la portion cutanéocartilagineuse du conduit.

2° Tumeurs des parties profondes. — Les néoplasmes malins (epithélioma, sarcome, carcinome) de l’oreille moyenne et de l’oreille interne sont le plus souvent consécutifs à des néoplasmes de l’oreille externe le diagnostic en est alors assez aisé.

Il n’en est plus de même lorsqu’ils se développent primitivement dans ces parties profondes : le diagnostic en est alors à peu près impossible au début. Le plus souvent, les tumeurs primitives de l’oreille moyenne se greffent sur une otite moyenne suppurée ancienne et se manifestent tout d’abord par les signes ordinaires de cette affection : douleur, écoulement, polypes, paralysie faciale, etc., et autres symptômes banaux qui font penser à des phénomènes de rétention ou d’extension inflammatoire au cours d’une otite ; seule la récidive rapide et tenace des bourgeons charnus donne l’éveil ; leur examen histologique confirme les soupçons.

Quelque précoce que soit le diagnostic, il est

NÉOPLASMES

d’ordinaire trop tardif pour qu’on puisse intervenir chirurgicalement avec chance de succès : on ignore d’ailleurs toujours les limites du mal.

Il faut donc se borner à un traitement palliatif, s’adressant-aux symptômes principaux, à la douleur aux hémorragies, à la fétidité.

a. La douienr sera combattue au début par les analgésiques usuels : bromure, antipyrine, chloral, phénacétine, seuls ou associés entre eux; lorsque les souffrances affectent le type de névralgies:périodiques, le sulfate de quinine peut rendre des services. Plus tard on aura recours à la morphine qu’on administrera à doses progressivement, mais lentement croissantes, de façon à éviter le défaut d’action par accoutumance.

Dans quelques cas la douleur peut être soulagée par une intervention locale. C’est ainsi que si le bourgeon néoplasique initial ou plus tard la masse cancéreuse obture le conduit et devient une cause de rétention des sécrétions dans la caisse, il est indiqué de débarrasser le conduit à la curette. De même, si les douleurs sont dues à l’envahissement de l'apophyse et à sa distension par des bourgeons néoplasiques, on soulagera le malade pour quelque temps en ouvrant l’antre et en le curettant : l’opération devra être conduite avec prudence, car la corticale interne, le sinus, la dure-mère peuvent être envahis par le néoplasme et présenter une friabilité extrême sous la curette.

b. Pour diminuer la fétidité des sécrétions, on fera plusieurs fois par jour des irrigations dans le conduit avec des liquides antiseptiques : solutions de sublimé, d’acide phénique, de chloral, eau oxygénée. Si la tumeur fait hernie hors du conduit ou envahit

le pavillon, on la saupoudrera de poudre d’iodoforme, de dermatol, de salol ; on la recouvrira de gaze ou de coton antiseptique destiné à absorber le liquide ichoreux qui suinte à la surface du néoplasme.

c. En cas d'hémorragie spontanée ou provoquée par les pansements, on introduira dans le conduit une mèche de coton imbibée d'eau oxygénée; puis, si ce moyen est insuffisant, on tamponnera le conduit avec dé la gaze à la ferripyrine. Dans les cas où le sang provient d’un point circonscrit aisément accessible, on se rend assez facilemeut maître de l'hémorragie en cautérisant le point qui saigne avec une tige de galvano porté au rouge sombré, ou bien encore en enlevant à l’anse galvanique le bourgeon hémorragique.

A. — Pavillon

La situation du pavillon l’expose tout particulièrement aux traumatismes. Ceux-ci sont de plusieurs sortes.

1° Contusions. — Elles sont superficielles ou profondes.

Dans le premier cas, elles se traduisent par des ecchymoses ou de simples sigillations qui ne réclament aucun traitement.

Dans le second cas, elles peuvent s’accompagner d’un décollement des téguments et d’un épanchement de sang entre la peau et le périchondre : les coups de poing, les froissements ou les écrasements et en général les fortes compressions exercées sur le

pavillon, comme on en observe chez les lutteurs et les athlètes, exposent surtout à cet hématome traumatique.

Le plus souvent, l’épanchement se résorbe spontanément : des applications résolutives (compresses d’eau-de-vie camphrée ou d’eau blanche) peuvent toutefois hâter sa disparition. Plus rarement, l’hématome suppure : il faut alors le traiter chirurgicalement comme un abcès; on incise et on panse antiseptiquement. L’ouverture doit être faite dès qu’on a la certitude que la poche renferme du pus, afin d’éviter, autant.que possible, que les lésions inflammatoires n’envahissent le périchondre et le cartilage, , car il pourrait alors en résulter une déformation indélébile du pavillon (v. t. I, p. 193)..

Le traumatisme est parfois assez violent pour produire une rupture du cartilage, surtout lorsque celui-ci a perdu son élasticité par les progrès de l’âge ; on doit alors maintenir les fragments en place par une bande appliquant lé pavillon contre la paroi latérale du crâne.

2° Plaies par instruments coupants. —L’indication formelle est de les suturef immédiatement, afin d'obtenir une réunion par première intention.

Si un fragment du pavillon a été enlevé partiellement ou totalement, il faut le suturer le plus tôt possible, en comprenant dans la suture la peau et le cartilage. La réunion se fait d’autant mieux quelle est plus précoce : on l’a cependant vue s’opérer dans des cas où la suture n’avait été faite que plusieurs heures après l’accident.

3° Plaies par instruments piquants. •— Elles ont pour type la perforation du lobule. Cette mutilation

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L’OREILLE 3il

volontaire, qui témoigne d’un reste de sauvagerie ancestrale, a été de tout temps et est encore de nos jours pratiquée par des empiriques ignorant les premiers éléments de l’antisepsie. Aussi est-elle parfois l’origine d’accidents : lymphangite, érysipèle, sphacèle, kéloïde sur la cicatrice, etc. Ce sont surtout les sujets lymphatiques à peau fine qui sont exposés à ces complications.

Quelque bénigne qu’elle paraisse, cette opération devrait être faite suivant les règles de l’antisepsie la plus scrupuleuse. L’instrument dont on se sert habi-

Fig. 44.

Perforateur pour le lobule de l’oreille.

tuellement (fig.44) est une tige creuse de deux millimètres de diamètre extérieur environ, à l’extrémité libre de laquelle on introduit une pointe mobile bien acérée et munie d’un talon qui la maintient à l’extrémité du tube. Ce perforateur est enfoncé brusquement et d’un seul coup à travers le lobule préalablement appliqué sur un bouchon de liège formant plan résistant; la pointe va se ficher dans le bouchon ou elle reste adhérente et qu’on retiré avec elle. A ce moment, le lobule est embroché par le perforateur ; avant de l’extraire, on introduit dans son extrémité creuse, à la place qu’occupait la pointe, l’extrémité libre de l’anneau, préalablement ouvert, du pendant

d’oreille destiné à l'enfant ; en retirant alors l’instrument, on entraîne l’anneau qui se trouve passé dans le lobule. La boucle d’oreille étant mise en place, l’opération est finie ; le peu de sang qui s’est écoulé est épongé plus ou moins proprement et l’enfant est renvoyé sans autre précaution. Au lieu du perforateur dont nous venons de parler, l’opération est faite parfois avec un emporte-pièce, un poinçon, une simple aiguille.

Pour éviter toute complication, les règles à suivre sont celles qui doivent présider à toute intervention chirurgicale, si minime soit-elle : désinfection 1 du champ opératoire, des mains de l’opérateur, des instruments; pansement aseptique, si léger soit-il, jusqu’à cicatrisation de la plaie. Avouons que de telles précautions sont rarement prises.

Le port de boucles d’oreilles peut-devenir l’origine d’une division totale dû lobule, qui paraît alors bifide. Cette division se fait soit peu à peu, et d’une façon insensible, sous l’effet du poids d’un pendant d’oreille trop lourd; soit tout à coup, sous l'influence d’une traction brusque exercée sur la boucle d’oreille.

Il est aisé de remédier à cette difformité : dans le premier cas, on choisit son moment pour aviver les bords de la division et les suturer ; dans le second, il faut agir sur le champ.

Dans l’une et l’autre circonstance on pourra : a) suLurer toute l’étendue de la plaie si, dans la crainte que l’accident se reproduise (lobule mince et non résistant), on a décidé la malade à renoncer au port de boucles ; 6) la suturer partiellement en réservant dans.la partie supérieure de là fente un

passage pour le pendant d’oreille ; dans ce cas il sera bon, pour empêcher la réunion totale, de placer en ce point soit un gros crin de Florence plié èn double, soit un très petit tube à drainage, de préférence un tube en plomb qu’il est facile de maintenir en place en recourbant ses .deux extrémités.

4° Plaies contuses. — Telles sont les plaies par morsures ou celles par arrachement, dont la division du lobule par traction brusque sur un pendant d’oreille est un exemple.

Ici encore on doit essayer de la suture, mais en prenant le maximum de précautions antiseptiques et après avoir, s’il est nécessaire, régularisé les bords de la plaie. Les chanees de réussite sont naturellement moindres : on a à craindre le sphacèle des téguments, la dénudation du cartilage après la chute de fescarre ef la production consécutive d’une ulcération fort longue à guérir et qui ne se cicatrise qu’au prix d’une déformation définitive.

B. — Conduit

1° Blessure des parois molles (peau et cartilage). Il faut distinguer :

d. Les traumatismes légers, superficiels, consistant en lésions de grattage, en érosions produites par des épingles à cheveux, des aiguilles à tricoter, des allumettes, etc., introduites volontairement dans l’oreille pour calmer une démangeaison ou pour nettoyer le conduit. Ils ne réclament d’autre traitement que l’instillation de quelques gouttes de glycérine phéniquée au vingtième ou d’huile mentholée au quarantième.

H. — MAL. de l’oreille. 18

314 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE l’ûREILLE

b. Les traumatismes graves, profonds, déterminés surtout par des tentatives chirurgicales faites par des mains inexpérimentées, et qui ont pour type les dégâts qui résultent d’efforts maladroits faits pour extraire un corps étranger. Nous avons précédemment insisté sur la gravité des lésions ainsi provoquées : otite externe phlegmoneuse, périostite, ostéite, sténose cicatricielle. Pour prévenir ces désordres, un traitement antiphlogistique énergique doit être immédiatement appliqué inlus et extra (voy. Corps étrangers et Otite externe).

2° Blessure des parois osseuses. Elle peut : a) être limitée au conduit; b) s’accompagner de désordres analogues des parois crâniennes.

a. La fracture limitée au conduit reconnaît le plus souvent pour cause une chute ou un coup sur le menton ; le condyle du maxillaire inférieur, refoulé en haut, exerce une pression sur la paroi antéroinférieure du conduit qu’il brise, ou dans laquelle il pénètre si elle est suffisamment mince.

On reconnaît qu’une fracture est limitée au conduit aux signes suivants : douleur localisée à la partie antérieure du conduit, en avant du tragus, augmentée par la pression et les mouvements de la mâchoire; déchirure de la peau ou tumeur sanguine sur la paroi antérieure du conduit; intégrité du tympan ; consérvation de l’ouïe.

Le traitement consiste à immobiliser autant que possible la mâchoire inférieure, afin d’éviter la douleur. Si la peau du conduit, non fissurée, est soulevée par une extravasation sanguine, on respecte celle-ci et on attend sa résorption spontanée; si la peau est fissurée, on enlève avec un tampon sec

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L’OREILLE 3iS

stérilisé les gros caillots qui encombrent le conduit, et, sans chercher à nettoyer entièrement celui-ci,-on fait un pansement à la gaze antiseptique ou à la poudre d’iodoforme, afin de protéger la plaie et de prévenir l’infection du foyer de fracture. Surtout on se gardera bien de toute irrigation !

. Lorsque le traumatisme a été violent (fracture par arme à feu), aux signes de la fracture du conduit s’ajoutent des signes de commotion cérébrale plus ou moins marquée, rendant impossible l’examen de l’audition ; .la limitation des lésions aji conduit est alors douteuse, et l’on doit se comporter comme si l’on avait affaire à une Assure étendue à la base du crâne.

b. La fractnre s’étend an rocher. La lésion du conduit est- ici accessoire ; le traitement est celui des fractures de la base du crâne.