III. — CHOLESTÉATOME

Il existe deux types de cholestéatome, très différents d’origine, mais qui, dans leur période d’état, présentent le même tableau symptomatique. Ce sont :

1° Le cholestéatome primitif : tumeur épithéliale hétérotopique congénitale, qui se complique de suppuration secondaire de l’oreille. Ce type est rare ; nous n’en tiendrons pas compte, car il se confond cliniquement avec le suivant.

2° Le cholestéatome secondaire : type banal, le seul dont nous nous occuperons. 11 est une conséquence de la suppuration chronique de l’oreille moyenne : mais, par un cercle vicieux, il l’entretient à son tour et en aggrave à la fois le pronostic et le traitement.

11 se comporte comme une tumeur de nature bénigne, mais d'évolution maligne.

A. Le cholestéatome est une tnmenr bénigne par sa structure. C’est une masse blanchâtre, formée de perles nacrées caractéristiques (margaritome) ; à la périphérie, elle est recouverte d’une membrane brillante dotft les reflets sont dus à des interférences lumineuses ; au centre, elle renferme un magma caséeux grisâtre et fétide formé de pus épais, de

cholestérine, de microbes divers. La structure histologique de ces tumeurs perlées est caractéristique : elles sont constituées par des cellules épithéliales pavimenteuses cornées, disposées en couches concentriques; dans l’intervalle de ces couches, ou trouve quelques cristaux de cholestérine, d’où la dénomination, mauvaise mais acceptée, de cholestéatome.

B. Le cholestéatome est une tumeur maligue par son évolution. En effet, l’épithélium qui la constitue présente une tendance constante à la prolifération, si bien que la masse subit un développement excentrique fatal lui permettant d’atteindre une grosseur en quelque sorte illimitée, a) Elle commence par combler toutes les cavités de Voreille moyenne , car les perforations tympaniques ou les fistules osseuses du conduit sont impuissantes à permettre l’issue de l’épithélium qui se forme incessamment ; b) puis, elle détruit et use les parois osseuses, par le mécanisme suivant : envahissement des canaux de Havers, ischémie osseuse, nécrose ; c) enfin, elle envahit les cavités voisines, surtout la cavité crânienne, et décolle la dure-mère sans la perforer.

Secondairement, par une sorte de cercle vicieux : a) les parties centrales du cholestéatome s’infectent, d’où la production d’un pus fétide, de granulations, de polypes ; b ) en même temps, le tissu osseux voisin réagit et fait de Yéburnation.

Pathooénie. — Deux théories principales ont été émises pour expliquer le développement du cholestéatome.

1° Théorie de la métaplasie épithéliale. — L’épi-

thélium cylindrique de la caisse deviendrait pavimenteux, comme cela se voit sur la pituitaire des ozéneux : de là, la fétidité de la néoplasie. Or cette, opinion n’est pas acceptable : car, sous l’épiderme corné des couches cholestéatomateuses les plus superficielles, on peut retrouver l’épithélium cylindrique de la caisse.

2° Théorie de la migration épithéliale. — L’épithélium du conduit pénètre dans la caisse et la tapisse ; il se fait, dans les cavités de l’oreille moyenne, une pseudo-cutanisation progressive-, tirant son origine des territoires cutanés voisins et reliée à ceuxci par une traînée épidermique continue.

Trois conditions principales facilitent cette migration : a) Perforation de Shrapnell en premier lieu, à cause de l’absence de couche fibreuse dans cette membrane, b) Fistule mastoïdienne ouverte dans le conduit, c) Perforation du tympan , avec adhérence des bords au promontoire.

Les deux premières conditions étant les plus favorables à la migration épidermique, on comprend que le cholestéatome ait pour siège de prédilection l’attique et l’antre.

Symptômes. — Ils sont des plus variables et peuvent ne pas renseigner le médecin.

a. Tantôt il n’y a pas d'autres symptômes que ceux d’une suppuration chronique de l’oreille ; cette symptomatologie négative peut coexister avec des cholestéatomes immenses, surtout avec ceux de l’antre.

b. Tantôt il existe des troubles persistants f tels qu’une sensation de plénitude ou de pression, des

vertiges, une céphalée fixe et parfois atroce : c’est le cas fréquent dans les cholestéatomes de l'attique.

c. Tantôt ce sont des phénomènes paroxystiques causés par un rhume, une grippe, la pénétration d’eau dans l’oreille : symptômes violents de rétention, douleur, fièvre, phénomènes cérébraux, accidents pyohémiques, etc., éclatant brusquement au cours d’une otite ancienne jusqu’alors bien tolérée ou même latente.

Pronostic. — Le cholestéatome de l’oreille est la plus grave de toutes les formes de l’otite moyenne suppurée chronique. Virchow l’a trouvé dans 28 p. 100 des otopathies terminées par la mort.

Tout cholestéatome non guéri mène fatalement à la mort , surtout par phlébite du sinus. Sa guérison ne s'obtient guère que par une opération radicale; les guérisons obtenues par .le traitement médical sont douteuses, très rarement durables : presque toujours elles sont suivies de rechutes à plus ou moins longue échéance. Le pronostic est d’ailleurs d’autant plus grave que l’orifice de sortie est plus petit, puisque la rétention fait ici le danger.

Très exceptionnellement, le cholestéatome peut guérir spontanément : ainsi lorsqu’une brèche osseuse suffisante (auto-évidement) permet son élimination en masse.

Cependant, par un traitement palliatif rationnel, on peut, sans le guérir, arriver à le rendre tolérable , sinon inoffensif.

Diagnostic. — Il faut éviter de tomber dans l’erreur : des chirurgiens, qui voient du cholestéatome dans tout pus concrété en masses caséeuses, comme

on en rencontre si fréquemment dans les mastoïdites chroniques ; des auristes novices, qui le méconnaissent ordinairement.

En général, la suppuration est peu abondante, mais tenacement fétide ; elle ne se reconnaît souvent qu’avec le porte-coton promené systématiquement dans toutes les anfractuosités de l'oreille. Il n'est pas rare qu’elle forme des croûtes brunes, faciles à confondre avec du cérumen desséché, croûtes très dures sortant de la caisse, adhérant si intimement aux bords de la perforation ou aux parties voisines du fond du conduit que lé stylet ne réussit pas à les enlever sans faire saigner les tissus sousjacents ; pour les extraire, mieux vaut les ramollir préalablement, en versant de la glycérine dans le conduit ; en les enlevant le lendemain, on trouve du pus sous elles.

Etant donnée une otprrhée, on soupçonnera ou on reconnaîtra un cholestéatome aux signes suivants :

1° Signes de probabilité. — Ce sont :

a. La persistance de la fétidité de l'écoulement malgré le traitement antiseptique, en particulier malgré l’emploi de l’eau oxygénée.

b. La présence d’une couche membraneuse grisâtre tapissant le fond de la caisse : cette membrane représente une couche d’épiderme.

2° signe de certitude. — Il n’en est qu’un : c’est la vue du cholestéatome lui-même ou du moins de fragments nacrés de celui-ci, lorsqu’on ramène des débris ou des perles épidermiques en lavant l’oreille, et en particulier l’attique, avec la canule de Hartmann. Dans cette recherche, il faut éviter de confondre des

produits de desquamation du conduit avec des débris cholestéatomateux : aussi, avant d’irriguer la caisse, doit-on avoir soin de faire un lavage très soigneux du conduit et d’enlever au stylet toutes les squames épidermiques adhérentes.

Il importe de ne pas oublier :

a. Que souvent les lésions primitives de la caisse (polypes, carie des osselets presque constante), attirent toute l’attention et font méconnaître le cholestéatome secondaire.

b. Que toujours le cholestéatome envahit la mastoïde; que même il peut perforer largement sa corticale sans qu’aucune manifestation extérieure, telle que tuméfaction ou douleur à la pression, ait permis de prévoir cet accident.

Quant au cholestéatome primitif, il est indiagnostiquable, tant qu’il ne s’est pas ouvert dans l’oreille.

Traitement. — Trois mots le résument : long, difficile, incertain.

A. — Traitement prophylactique

Il consiste à traiter toute otite méthodiquement. Entre autres soins, il faut, pour éviter la migration de l’épiderme dans l’oreille moyenne, enlever le marteau lorsqu’il adhère par son manche au promontoire, car il sert ainsi de conducteur à la traînée épithéliale. Cette opération est indiquée même si l’osselet est sain, car, quand son manche adhère, il ne sert plus à l’audition (Kôrner).- v-

B . — Traitement curatif

Le seul moyen d’obtenir la guérison est l'ablation du choiestéatome ; toutefois, il ne faut pas se dissimuler la fréquence de la récidive malgré une extirpation en apparence radicale.

Si l’on n'a pas la main forcée par des complications graves, on procède dans l’ordre suivant.

l re Etape. — Traitement médical par les voies naturelles. — Avant tout, s’il y a lieu, il faut calmer par les moyens usuels le réchauffement momentané de l’otite, qui amène ordinairement le malade à consulter; puis, se donner du jour en enlevant les granulations et les polypes si fréquemment observés en pareil cas.

Cela fait, essayer d 'extraire le cholestéalome à sec à l’aide de pinces, de crochets, de curettes tranchantes ; la dissociation préalable au stylet peut faciliter l’opération ; on a parfois la chance de ramener d’un seul coup toute la masse.

Si l’on échoue, on a recours aux injections ; mais la seringue usuelle est alors impuissante, il faut employer la canule de Hartmann (voy. t. I, p. 99). On est alors étonné de l’énorme quantité de débris ramenés par le lavage. Si une membrane cholestéatomateuse reste à demi adhérente, on la saisit avec une pince : mais on a soin d’exercer sur elle une traction très douce pour la détacher sans la rompre et entraîner avec elle le plus gros fragmentpossible de la masse morbide. Dans l’intervalle des injections, on fera mettre dans le conduit quelques gouttes de glycérine boratée qui ramollira le cholestéatome, ou

bien l’on prescrira des bains d’oreille avec de Veau oxygénée, qui a la double propriété de le désinfecter et de le désagréger.

Les effets de l’injection doivent être distingués en effets immédiats et effets éloignés :

1° Au moment même, le soulagement est le plus souvent extrême, la céphalée cesse, la tête devient plus légère.

2° Mais souvent, dans la suite, les parties cholestéatomateuses non enlevée\s’imbibent et se tuméfient, provoquant ainsi du vertige, des douleurs, de la pesanteur de tête : et la suppuration augmente d’abondance. Dans ce cas,.il faut essayer de prévenir la production de ces phénomènes en faisant suivre chaque lavage d’un bain d’oreille à Valcool absolu. Si cette précaution reste vaine, on n’insistera pas ; on devra, ou bien se contenter du traitement palliatif indiqué plus loin, ou bien procéder à l’évidement.

Toutefois, avant de renoncer à ce traitement médical, il faudra l’avoir mis en œuvre patiemment et méthodiquement pendant quelque temps : gardezvous de vous décourager dès les premières séances.

2 e Etape. — Traitement chirurgical par les voies naturelles. — C’est l’ablation du marteau et renelume, non pas dans le but de guérir directement l’affection, mais : 1° pour faciliter d’une part l’entrée des instruments, de l’autre la sortie du cholestéatome ; 2° pour ouvrir une soupape de sûreté.

Cette opération est surtout utile dans les cholestéatomes de l’attique avec perforation de la membrane de Shrapnell, où l’on doit la pratiquer sans trop attendre, quand le traitement précédent n’em-

pêche pas la reproduction des troubles subjectifs et de la suppuration.

3 e Etape. — Traitement chirurgical par une voie artificielle. — En cas d’insuccès des traitements précédents, il y a danger à trop le différer, même en l'absence de symptômes menaçants actuels.

C’est l’évidement pétro-mastoïdien, avec épidermisation des parois de toutes les cavités de l’oreille moyenne largement mises à nu. L’opération est inoffensive et excellente, si elle est exécutée radicalement et surtout si les pansements consécutifs sont méthodiques, c’est-à-dire si on évite la production de clapiers sous-épidermiques.

a. Si l’extirpation du cholestéatome a été complète, la guérison est définitive ; il n’y a pas de récidive.

b. Si l’extirpation du cholestéatome a été incomplète i, il se fait une récidive : mais, à la condition toutefois qu’il n’y ait pas de clapiers sous-épidermiques, le résultat acquis est tout de même bon ; car l’ouverture large permet aux produits cholestëatomateux de sortir facilement et de ne plus menacer le crâne, et, de plus, laisse un libre accès à l’air qui, à la longue, guérit le cholestéatome.