TUMEURS NON CONGÉNITALES DE LA PEAU

Nous avons déjà, àpropos desnsevi, signalé diverses tumeurs congénitales de la peau, le fibrome molluscum, les adénomes des glandes sébacées et sudoripares, certaines variétés de névromes et de lymphangiomes.

11 nous reste encore à indiquer le traitement des myomes et des névromes non congénitaux, des épithéliomas cutanés, des cornes cutanées, des sarcomes et du colloïd-milium.

Myomes cutanés.

Ces tumeurs, extrêmement rares, peuvent être localisées, occupant les organes génitaux ou les seins (myomes dartoïques de M. Besnier et de Vircliow) ou généralisées (myomes simples de M. Résilier). Ces tumeurs, de volume variable, se développent

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très lentement, sont arrondies, la peau qui les recouvre peut être de coloration normale, rose, ou rouge; elles sont le plus souvent indolentes.

Leur traitement consiste uniquement dans l'excision.

Blévromes.

Les névromes de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané sont généralement confondus, sous le nom de tubercules sous-cutanés douloureux, avec d'autres tumeurs que leur voisinage d'un nerf rend douloureuses à la moindre pression et dont, d'ailleurs, le diagnostic différentiel ne peut souvent être fait que par l'examen histologique.

L'ablation est le seul traitement qui leur soit applicable.

Epithéliomas.

Exposé clinique et étiologique. — Les épithélio-

mas cutanés, encore désignés sous le nom de cancroïdes, peuvent revêtir des aspects cliniques fort variés. De tous leurs caractères le plus important, sans contestation, est l'induration de leurs bords qui, tantôt régulièrement arrondis, tantôt diversement figurés, sont saillants à la manière d'un ourlet et de consistance ferme, sans mériter néanmoins la dénomination de cartilagineuse.

Débutant tantôt par une excroissance d'apparence verruqueuse, tantôt par une saillie blanchâtre et translucide d'apparence perlée, ou succédant à une lésion circonscrite analogue à l'acné (acné sébacée partielle de Lailler) ou à une verrue séborrhéique, l'épithélioma se présente à sa période d'état sous des

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aspects très différents, qui en font une affection des plus polymorphes.

Dans un très grand nombre de cas, il est constitué par une plaque légèrement saillante, de coloration rougeâtre, ulcérée en certains points, cicatricielle sur d'autres, évoluant très lentement, ayant pendant fort longtemps tendance à s'accroître par sa périphérie sans détruire les tissus profonds et ne déterminant pas de lésions secondaires des ganglions lymphatiques. Ce type d'épithélioma, décrit par les auteurs anglais sous le nom de rodent ulcer, atteint le plus souvent la face ; il a été considéré comme une affection spéciale, indépendante de l'épithélioma; cette distinction ne peut cependant être admise : car on voit parfois les lésions, d'abord superficielles et très longtemps bénignes en apparence, atteindre les tissus profonds, les détruire et aboutir aux formes les plus graves et les plus envahissantes de l'épithélioma.

D'autres fois la surface de l'épithélioma est irrégulière, verruqueuse ou papillomateuse, et persiste sous cet aspect pendant fort longtemps.

Dans les cas à marche rapide ou après une période plus ou moins longue dans laquelle il a présenté les caractèresprécédents, l'épithélioma forme une saillie végétante, à gros bourgeons s'ulcérant rapidement, donnant lieu à une sécrétion ichoreuse et fétide, dure ou mollasse malgré l'induration de ses bords; elle donne issue par la pression à des concrétions blanchâtres, allongées comme un comédon et d'aspect caséeux ; cette masse peut se détruire entièrement par ulcération, etle processus, s'étendant aux parties profondes, peut former une perte de substance cratériforme allant jusqu'aux os. D'autres fois l'ulcération

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se développe sans avoir été précédée de bourgeonnement de la surface. Ces ulcérations retentissent toujours rapidement sur les ganglions lymphatiques correspondants.

Dans quelques cas, l'épithélioma, développé sur une tache pigmentaire, renferme des granulations mélaniques. Dans ces cas, souvent confondus avec le sarcome mélanique dont ils ne peuvent guère être distingués que par l'examen histologique, les lésions ont une marche extrêmement rapide et commune à toutes les tumeurs pigmentaires.

Les épithéliomas cutanés se développent surtout sur le visage ; ils peuvent par leurs progrès envahir une grande partie de son étendue, détruisant ses diverses saillies, intéressant les paupières et les voies lacrymales. 11 n'est pas rare de voir plusieurs tumeurs analogues occupant simultanément ou successivement les diverses régions de la face. Ils peuvent également se montrer sur les membres et sur le tronc.

Ils ne s'observent guère que chez des sujets ayant dépassé l'âge de 40 ans.

Leur développement, ou leur localisation, peut résulter de la présence d'une lésion antérieure du tégument : cicatrice ancienne de cause quelconque, lupus, placard de psoriasis, naevus, séborrhée sénile, etc., qui en masque parfois le début et risque d'en faire méconnaître la nature. Rappelons que l'épithélioma est le terme naturel de l'évolution du xeroderma pigmentosum et de certains papillomes professionnels (ramoneurs, raffineurs de pétrole).

Traitement. — Un grand nombre de substances ont été préconisées pour le traitement interne de l'épithélioma et ne paraissent avoir jamais ralenti sa marche. Nous citerons seulement les chlorates de

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potasse et de soude", auxquels quelques auteurs accordent une valeur réelle, et l'arsenic auquel un récent travail de Lassar (1) a donné un regain d'actualité. Il n'y a aucun inconvénient à administrer ces substances (1 à A grammes de chlorate de potasse ou de soude, VI à X gouttes de liqueur de Fowler) aux sujets atteints d'épithéliomas cutanés, surtout lorsque les tumeurs sont multiples, et peutêtre entrave-t-on ainsi la tendance à leur développement; mais il ne faut pas se faire illusion sur leur valeur curative et négliger le traitement local qui seul leur convient.

Les épithéliomas cutanés ont été longtemps considérés comme au-dessus des ressources de l'art. L'expression de noli me tangere qui leur a été appliquée est la preuve que les chirurgiens regardaient toute intervention comme dangereuse. Cette opinion est encore partagée par quelques médecins et par la majorité du public extra-médical, qui tient à respecter toutes les tumeurs développées sur la face. On ne saurait assez protester contre elle. Non seulement on peut, mais on doit traiter et traiter énergiquement les tumeurs épithéliales ; c'est le seul moyen d'arrêter leur marche et de mettre le sujet qui en est porteur à l'abri de destructions considérables et de la cachexie cancéreuse. Il faut pour cela que la lésion ne soit pas trop étendue, n'intéresse pas des tissus sur lesquels l'action chirurgicale soit impossible. Il faut de plus que l'intervention soit aussi complète que possible, les ablations et les cautérisations incomplètes provoquant dans certains cas, et c'est là la justification du terme noli me tangere, une

(1) Berliner klinische Wochenschrift, 1893.

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extension rapide, et prodigieusement rapide de la lésion primitive.

Cette intervention est des plus variables.

Toutes les fois que l'épithélioma est volumineux ou qu'il est situé au voisinage d'organes importants qu'une légère extension de sa surface léserait d'une façon irrémédiable (cette extension est possible à la suite d'une intervention moins radicale et moins immédiate), l'ablation par le bistouri faite largement est le seul traitement possible, quitte à réparer par une autoplastie la brèche opératoire lorsqu'elle compromet l'intégrité des mouvements de la région, et cela particulièrement au voisinage de l'œil.

Il est évident qu'il y a des lésions épithéliomateuses auxquelles l'ablation par le bistouri est inapplicable; ce sont celles où la destruction très profonde intéresse les muscles, les os, et ne permet pas l'exérèse de tous les tissus atteints : il faut alors se contenter d'un traitement palliatif, que nous indiquerons plus loin.

D'autre part, il est un grand nombre d'épithéliomas, nettement limités, de petites dimensions, n'avoisinant pas des régions importantes, répondant surtout au type du rodent ulcer des auteurs anglais, dans lesquels l'ablation au bistouri peut être avantageusement remplacée par une intervention plus simple.

Le curctLage rend de grands services en pareil cas : la friabilité du tissu épithéliomateux, qui^contraste avec sa consistance ferme, facilite l'ablation; celle-ci doit comprendre toute l'étendue du bord de la lésion et toute l'épaisseur des tissus malades, ne s'arrêtant que quand on rencontre la résistance caractéristique des tissus sains. Cette opération est

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fréquemment suivie d'hémorrhagies en nappe ou en jets beaucoup plus abondantes que celles qui se produisent dans le curettage du lupus; la cautérisation ignée ne parvient parfois que difficilement à les arrêter et il faut recourir à l'emploi des hémostatiques, parmi lesquels nous recommandons particulièrement, avec M. Besnier, la solution concentrée d'antipyrine; si l'hémorrhagie résiste à ce moyen, on est souvent obligé de comprimer la plaie pendant un certain temps avec des tampons d'ouate hydrophile ou même de saisir les artères avec une pince et de les lier.

Le curettage ne doit d'ailleurs être considéré que comme la première phase de l'intervention, qu'il faut compléter par la cautérisation ignée de toute la surface cruentée ou par l'application de caustiques pulvérulents : le plus habituellement employé parmi ceux-ci est le chlorate de potasse pulvérisé finement, dont on applique une couche sur toute la surface curetée, couche qu'on renouvelle les 2 ou 3 jours suivants.

La cautérisation ignée, de préférence avec le galvano-cautère qu'on aura soin de ne porter qu'au rouge sombre afin de modérer (nous ne disons pas supprimer, car un écoulement sanguin succède presque toujours à cette intervention, quelque soin qu'on y prenne) les hémorrhagies, permet également de détruire à elle seule les épithéliomas de petite dimension; elle est surtout applicable aux épithéliomas multiples à forme acnéique. Elle peut encore, dans certains épithéliomas superficiels à marche serpigineuse, suffire à arrêter la progression de la lésion, plus facilement que le curettage.

Le pansement consécutif au curettage ou aux

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cautérisations doit être fait antiseptiquement, suivant les règles indiquées à propos du traitement du lupus. (Voir T. I, p. 157.) La plaie sera surveillée attentivement et l'opération sera renouvelée aussitôt qu'on y verra apparaître un indice de repullulation.

Ces deux modes de traitement qui, dans les épithéliomas bénins, peuvent être appliqués par fractions, en plusieurs séances successives (Besnier), réussissent bien dans un grand nombre de cas; si cependant ils ne suffisaient pas à enrayer la marche de la maladie, on ne devrait pas attendre pour intervenir par le bistouri que les lésions soient devenues inopérables.

Les caustiques employés seuls leur sont de beaucoup inférieurs. Le nitrate d'argent doit être absolument proscrit et ne peut servir qu'à diriger la cicatrisation des plaies produites par la cautérisation ou la rugination, lorsqu'elles sont recouvertes de bourgeons non épithéliomateux (Besnier). Les pâtes caustiques n'ont aucun avantage sur le curettage et la cautérisation ignée, et sont loin d'être aussi électives que le prétendent leurs promoteurs ; aussi leur action est-elle ou incomplète ou trop étendue. Dans les formes acnéiques, on aura cependant parfois avantage à employer les cautérisations avec l'acide lactique ou avec l'acide acétique cristallisable préconisé par M. Arnozan (1).

Les badigeonnages avec une solution de bleu de méthylène (solution à 10 0/0 dans un mélange à parties égales de glycérine et d'alcool) peuvent être employés dans les épithéliomas bénins du visage et

(1) Société française de Dermatologie , avril 1890, et] Gazette hebdomadaire de médecine, 1890 p. 256.

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semblent arrêter leur marche, à condition d'être précédés de l'avivement des surfaces par une cautérisation. M. A. Darier (1), qui a vanté ce topique, détruit d'abord la tumeur au moyen de cautérisations à l'acide chromique, de cautérisations ignées ou au moyen du bistouri ou de la curette, puis pratique des attouchements au bleu de méthyle. Nous avons fréquemment fait suivre la cautérisation ignée de badigeonnages au bleu de méthylène, et il nous a semblé que cette méthode mixte était préférable à la cautérisation seule. Les applications de bleu de méthylène doivent être répétées tous les 2 ou 3 jours jusqu'à cicatrisation complète et suivies d'un pansement au sublimé.

Les épithéliomas inopérables, et parmi eux il faut ranger tous les épithéliomas mélaniques qui subissent un coup de fouet formidable à la suite de la moindre intervention chirurgicale, ne doivent pas être abandonnés à eux-mêmes, ne serait-ce que par humanité pour les sujets qui en sont porteurs. D'ailleurs, les applications les plus anodines et les plus diverses ont parfois été suivies d'une amélioration considérable, parfois même d'une cicatrisation complète, quoique presque toujours temporaire. On devra donc, en pareil cas, faire des pansements antiseptiques avec des solutions non irritantes auxquelles on pourra joindre des badigeonnages avec une solution de bleu de méthylène à 2 ou 3 0/0 ou avec la teinture de thuya également préconisée par quelques auteurs, ou panser avec une solution de chlorate de potasse au 20e ou au 40" ou avec des poudres antiseptiques,

(1) Annales (le Dermatologie, 1893, p. 731 ; Académie de médecine, 22 mai 1894.

CARCINOME » I

telles que le dermalol, le salol, l'iodoforme, l'aristol, que M. Brocq (1) a vu dans un cas amener la réparation rapide d'une large ulcération épithéliomateuse.

Les sujets atteints d'épithéliomas doivent être prévenus de la possibilité de la récidive in situ de la lésion, récidive qui doit être traitée aussi près que possible de son début. Ils doivent également être prévenus de la possibilité de la transformation épithéliomateuse de lésions bénignes, d'apparence acnéique, ou séborrhéique. Lorsque celles-ci existent, elles doivent être traitées par les moyens appropriés : applications de savon noir, d'emplâtres salicylés ou autres, lotions savonneuses et alcoolisées, etc., au besoin même grattage ou cautérisation ignée suivis de pansements au chlorate de potasse ou au bleu de méthylène, avant même que leur nature épithéliomateuse ne soit devenue manifeste.

Carcinome Exposé clinique et étîologique. — Le carcinome de

la peau, le plus souvent secondaire à une lésion des organes profonds et plus spécialement au cancer mammaire, se traduit par le développement de nodosités du volume d'une tête d'épingle à celui d'une noix, adhérentes à la peau, qui ne présente à leur niveau aucun changement de coloration ou devient d'un rouge plus ou moins intense, souvent violacé. Ces nodosités se réunissent souvent en grand nombre dans une région donnée, formant des tumeurs mamelonnées qui parfois s'ulcèrent, ou constituant une enveloppe dure et inextensible (cancer en cuirasse).

(1) Société médicale des hôpitaux, 25 avril 1890.