CHAPITRE PREMIER

HÉMORRIIAGIE BULBAIRE3.

Étiologie et anatomie pathologique. — L'hémorrhagie bulbaire est rare; quand elle existe, elle se comporte en général comme l'hémorrhagie cérébrale.

Du l'esté, les parties les plus rapprochées du cerveau sont le plus souvent atteintes; c'est dans la région protubérantielle que les hémorrhagies s'observent surtout.

L'élément pathogénique capital est l'altération vasculaire : les anévrismes miliaires (Heschl); on a constaté l'athérome, la dégénérescence graisseuse, la dilatation capillaire suite de ramollissement (Gerhardt), etc.

Cela posé, toutes les causes qui élèvent la tension artérielle, et aussi (plus rarement) celles qui augmentent la tension veineuse, pourront déterminer la rupture de ces vaisseaux altérés et produire l'hémorrhagie bulbaire. C'est dans cette catégorie qu'Erb place les cas dans lesquels l'apoplexie a été produite par des palpitations, des efforts violents, une forte colère, des exercices musculaires forcés, l'abus des spiritueux. C'est encore ainsi que peuvent médiatement agir certaines lésions voisines (qui altèrent les parois vasculaires et augmentent la tension

1 Nothnagel; Top. Diagn. d. Geh.-krank. Berlin, 1879.

2 On trouvera la mention de quelques faits de plus dans la présente édition.

3 Erb; loc. cit., pag. 444-

sanguine) , comme : la carie des vertèbres cervicales, la méningite purulente de la base, les tumeurs dans le voisinage ou dans la substance du bulbe, etc.

Les traumatismes s'cxerçant sur le crâne ou sur la nuque peuvent aussi entraîner des hémorrhagies bulbaires, quoiqu'ils n'atteignent pas directement la moelle allongée. Westphal a expérimentalement développé des foyers de cet ordre chez les cochons d'Inde en leur donnant de petits coups sur la tête. Duret a vu également se produire des accidents analogues dans ses expériences sur les traumatismes cérébraux et le choc céphalo-rachidien.

Rappelons enfin que de vastes hémorrhagies cérébrales peuvent pénétrer dans le quatrième ventricule et entraîner la symptomatologie des foyers bulbaires.

L'histoire analomiquc de l'hémorrhagie une fois constituée ne diffère pas de ce que nous avons dit à propos de l'hémorrhagie cérébrale.

Symptômes. — L'importance capitale des fonctions (respiration et circulation) auxquelles le bulbe préside donne une gravité exceptionnelle aux hémorrhagies de cette région. Aussi y a-t-il toute une série de cas dans lesquels la mort est presque instantanée

Que le bulbe soit primitivement et exclusivement atteint, ou qu'une hémorrhagie cérébrale arrive par pénétration jusqu'au contact du bulbe, la respiration et la circulation s'embarrassent et s'arrêtent ; la malade succombe, ou tout à fait subitement, ou après avoir poussé un cri et présenté quelques convulsions épileptiformes, d'autres fois des vomissements.

Mais, à côté de ces faits foudroyants, il y en a quelques autres dans lesquels le malade survit assez longtemps pour qu'on puisse analyser cliniquement son état. Ce sont ces cas que nous devons décrire.

Le début est brusque, apoplectiforme-. La perte de connaissance, qui manque souvent dans le ramollissement, existe ici : le tableau del'apo-

1 White (Pathol. Soc. of London, 21 février i832 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XXI, pag. 597) a examiné microscopiquement la moelle allongée de trois enfants morts subitement sans lésion apparente ; sur l'une d'elles, il a vu une dilatation vasculaire considérable avec plusieurs îlots hémorrhagiques ; l'un de ces îlots siégeait précisément à l'émergence du nerf vague. Quelques heures avant la mort, l'enfant avait présenté une élévation de température et une dyspnée considérables.

Le môme auteur a parlé, le mois suivant, à la môme Société, d'un individu qui, en pleine convalescence après l'opération du bec-de-lièvre, fut pris un soir, sans cause, comme d'un petit accès fébrile avec légère oppression, et succomba subitement cinq heures après. A l'autopsie, on trouva une congestion du bulbe et un épanchement sanguin considérable immédiatement en dehors du noyau du nerf vague.

2 Voy. Schwalbe ; Paralysie bulbaire apoplectiforme, in Deut. med. Woc/t., 1888, n" 35, pag. 711.

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plexie est complet ; seulement les paralysies peuvent avoir quelque chose de particulier.

Elles affectent toute espèce de disposition ; le plus souvent généralisées aux quatre membres, elles sont, d'autres fois, hémiplégiques ou, plus rarement, paraplégiques. Ainsi que le fait remarquer Hallopeau, elles ne sont jamais limitées à quelques muscles, comme celles qui viennent souvent s'ajouter à l'ensemble symptomatique de la maladie de Duchenne. La forme généralisée aux quatre membres est la plus caractéristique, parce qu'il n'y a pas dans les hémisphères de point où passent les conducteurs de toutes les parties du corps.

En même temps que ces paralysies des membres, apparaissent les paralysies bulbaires proprement dites (nous les retrouverons en détail dans la maladie de Duchenne) : paralysie de la langue et de la partie inférieure de la face, paralysie du larynx, plus rarement des oculomoteurs.On ne trouve pas, en général, de signes de paralysie du pneumogastrique, parce que la mort survient rapidement quand le noyau de ce nerf est atteint (Hallopeau).

Ces paralysies sont bilatérales ou unilatérales. Dans ce dernier cas, elles sont du môme côté que la lésion, tandis que celles des membres sont croisées (Erb). Cette asymétrie établit une nouvelle différence entre les paralysies symptomatiques de foyer et la maladie de Duchenne (Hallopeau).

Les troubles de la sensibilité sont variables. D'après Couty', il n'y aurait pas d'hémianesthésie franche d'origine bulbaire2: l'hémianesthésie mésocéphalique serait toujours protubérantielle ou pédonculaire; d'après cela, il faudrait admettre que, dans le bulbe comme dans la moelle, les voies de communication sont diffuses, entre-croisées, anastomosées, entre les noyaux bulbo-médullaires et le faisceau blanc bien circonscrit qui va se placer à la partie externe de la protubérance du côté opposé. Ainsi, conclut cet auteur, les noyaux bulbo-médullaires sont bien nets, en colonne, d'un côté ; le faisceau blanc qui va au cerveau est bien circonscrit, de l'autre côté, à la partie externe de la protubérance et du pédoncule ; mais les voies de communication entre les deux côtés sont diffuses et quelconques ; l'entre-croisement se fait toujours, pourvu qu'il reste un pont de substance grise.

La respiration est souvent atteinte : irrégulière, stertoreuse, dv linéique, elle présente souvent le type de Cheyne-Stokes. L'embarras croit jusqu'à la paralysie et la mort survient par asphyxie. Les mouvements se régularisent au contraire si la terminaison doit être heureuse.

Le cœur est souvent irrégulier et le pouls très fréquent. La syncope peut accompagner l'asphyxie. Erb fait remarquer, dans les diverses ob-

' Gouty ; Gazette hebdomadaire, 1877 et 1878.

2 Nous citerons un peu plus loin un fait de ramollissement bulbaire observé par Senator, qui constitue une exceptipn à cette règle, car le sujet avait présenté une hémianestliésie alterne.

servations, l'absence des troubles vaso-moteurs que l'on pouvait s'attendre à trouver.

Les convulsions épileptiformes sont un symptôme fréquent et souvent précoce de l'hémorrhagie bulbaire ; on observe aussi des contractures, ou au moins de la rigidité dans les membres paralysés.

Les vomissements et le hoquet ont été signalés. Potain a noté la polyurie d'autres auteurs X albuminurie et la glycosurie ; mais nous savons que ce sont là des signes communs à d'autres sièges d'hémorrhagie encéphalique.

Leyden, Erb et d'autres ont constaté une hyperthermie agonique considérable. Lemcke2 a, au contraire, observé un abaissement très considérable de la température à la suite d'une hémorrhagie bulbaire3.

Erb admet trois types au point de vue de la Marche, de la Durée et de la Terminaison.

Le premier type est l'apoplexie foudroyante : mort subite ou très rapide.

Dans le second type, la mort n'arrive que progressivement, après quelques heures ou quelques jours.

Enfin, dans le troisième type, qui est de beaucoup le plus rare, le malade ne succombe pas, et il reste avec un état qui rappelle, à bien des égards, la paralysie labio-glosso-laryngée.

Ces propositions mêmes impliquent le Pronostic.

Diagnostic. — Les éléments diagnostiques sont : les convulsions épileptiformes et la rapidité delà mort, pour les formes foudroyantes; — les vomissements, le hoquet, les convulsions, les troubles respiratoires (phénomène de Cheyne-Stokes) et les paralysies bulbaires proprement dites, pour les formes moins rapides.

Mais, conclut Nothnagel, même en présence du tableau, en apparence typique, de la paralysie bulbaire apoplectiforme, on doit encore être réservé dans le diagnostic, puisqu'un complexus symptomatique

1 Voy., plus récemment, sur la polyurie consécutive aux lésions des centres nerveux : Kahlek ; Zeits. f. Heilk., VII, pag. io5, 1889.

2 Lemcke \Deut. Arch. f. klin. MecL, i883, XXXIV; anal, in Revue des Sciences médicales, XXIV, pag. i/Jo.

3 Couty, Guimaraes et Niobey (Académie des Sciences, 25 août 1884 ; anal, in Encéphale, 1 885, pag. 87) ont étudié expérimentalement l'action des lésions du bulbe rachidien sur les échanges nutritifs, et ont conclu que «les lésions du bulbe suivies de troubles nets du côté de la température ou de la composition du sang et de l'urine se caractérisent toujours par un syndrome : augmentation du sucre, diminution des gaz artériels ou veineux, diminution de la tension, — dans lequel il est impossible d'isoler un phénomène particulier, et, a fortiori, de le rapporter à une lésion déterminée. Le bulbe agit en même temps sur les divers processus nutritifs».

RAMOLLISSEMENT BULBAIRE. 7

tout à fait analogue peut être assez souvent produit par certains foyers cérébraux.

Pour les distinguer, on pourra utiliser la persistance, dans ce dernier cas, des mouvements réflexes, l'absence d'aphonie, de troubles circulatoires ou respiratoires.

Le Traitement ne présente pas d'autres indications que celui de l'hémorrhagie cérébrale.