CHAPITRE II

RAMOLLISSEMENT BULBAIRE.

Nous n'avons rien de particulier à dire sur I'Etiologie et I'Anatomie pathologique du ramollissement bulbaire : les causes de l'oblitération vasculaire, le processus de la thrombose ou de l'embolie et l'histoire ultérieure du foyer ont été décrits à propos du ramollissement cérébral.

Nous ne devons insister ici que sur la distribution des artères de la moelle allongée. Les recherches importantes de Duret1 sur cette question conduisent à des applications de premier ordre dans l'histoire du ramollissement.

Toutes les artères bulbaires viennent des vertébrales. Celles-ci naissent presque toujours des sous-clavières ; la gauche semble continuer la portion ascendante du tronc mère sans former d'angle sensible, disposition qui favorise le cours du sang et même la pénélration des caillots migrateurs.

L'irrigation artérielle du bulbe est tellement bien assurée par les anastomoses des artères cérébelleuses qu'il est presque impossible de l'interrompre expérimentalement.

Les artères du bulbe peuvent être divisées en trois classes: 1. les unes sont latérales et principalement destinées aux racines nerveuses ; 2. les autres sont médianes et vont se rendre aux noyaux du plancher du quatrième ventricule ; 3. la troisième classe est formée des artères des autres parties constitutives du bulbe (olives, pyramides, etc.).

Les premières, artères radiculaires, naissent directement de troncs relativement volumineux, comme la basilaire, les vertébrales et les cérébelleuses ; elles sont très nombreuses, très petites et fournissent deux rameaux: l'un remonte avec la racine dans le bulbe (on peut le suivre jusqu'aux noyaux d'origine du nerf) ; l'autre descend dans la racine vers la périphérie.

1 Duret ; Archives de Physiologie, 1878. Voy. aussi Hallopeau ; Thèse déjà citée ;

Farabeui-- ; art. Moelle allongée dans le Dictionnaire encyclopédique.

Les artères médianes ou des noyaux sont de plusieurs ordres. Il y a: 1. en bas, les branches de la spinale antérieure; 2. celles qui passent sous le bord inférieur de la protubérance, dans la fossette interpyramidale (artères sous-protubérantielles); 3. d'autres qui viennent du tronc basilaire et traversent la protubérance (artères médio-protubérantielles) ; 4- d'autres enfin qui, nées de la bifurcation supérieure de la basilaire, passent sur le bord supérieur de la protubérance (artères sus - protubérantielles).

Voici les rapports de ces artérioles avec les noyaux des nerfs bulbaires : la distribution de la spinale antérieure répond aux noyaux du spinal, de l'hypoglosse et du facial inférieur; les artères sous-protubérantielles et médio-protubérantielles sont destinées au pneumogastrique, au glosso-pharyngien, etc.; les artères sus-protubérantielles ont plutôt des rapports avec les noyaux du moteur oculaire commun et du pathétique.

Parmi les artères des autres parties du bulbe, il faut citer celles qui, des vertébrales, des spinales antérieures ou des radiculaires, se portent aux pyramides ou aux olives, où elles pénètrent par le hile, après avoir plongé dans le bulbe. Les faisceaux latéraux et restiformes reçoivent des ramuscules des cérébelleuses inférieures.

Enfin c'est aussi des cérébelleuses, par l'intermédiaire des spinales postérieures, que naissent les artères postérieures du bulbe. Chaque spinale postérieure donne un rameau récurrent qui fournit à la pyramide postérieure et au bec du calamus : puis elle descend sur le côté du sillon médian postérieur et donne des artères médianes postérieures qui, par ce sillon, pénètrent jusqu'au niveau du canal central.

Il faut signaler, en outre, que le plancher du ventricule reçoit des artérioles et des capillaires venant , celles-là du plexus choroïde, et ceuxci de la toile choroïdienne.

La substance grise est beaucoup plus richement vascularisée que la substance blanche, spécialement au niveau des noyaux moteurs. Comme ces noyaux reçoivent des capillaires à la fois des artères médianes et des artères radiculaires, on conçoit que les injections des centres nerveux puissent servir à indiquer à la fois le trajet des racines, la situation et l'étendue de leurs noyaux.

Sans diminuer la valeur de ces conclusions de Duret, il est bon de savoir que c'est là une distribution typique, mais non absolument constante, et qu'il faut tenir compte de la possibilité de ces variétés clans les applications à la clinique.

Symptômes. — Quand l'artère basilaire, une vertébrale ou les deux sont oblitérées, le malade est frappé subitement s'il s'agit d'une embolie, en un ou deux jours si c'est une thrombose ; il n'y a pas de perte de connaissance, mais la paralysie bulbaire apparaît complète : paralysie #du voile du palais et de la langue, perte de la parole, parésie du facial

RAMOLLISSEMENT BULBAIRE. 9 inférieur du même côté que la lésion, troubles de La circulation, de lu respiration et de la voix. En môme temps, il y a paralysie des membres, généralisée quelquefois, plus souvent hémiplégique (du côté opposé à l'artère oblitérée), quelquefois hémianesthésie, etc.

On peut, d'après les faits recueillis et surtout d'après les recherches de Duret, essayer d'indiquer les signes particuliers à l'oblitération de chacune des artères bulbaires.

1. Artère basilaire : Les phénomènes sont bilatéraux, la paralysie frappe les quatre membres, les deux moitiés de la face, etc. ; la respiration est embarrassée (dyspnée, cyanose), et habituellement la mort arrive très rapidement dans l'asphyxie 1 . — Tirard a constaté jusqu'à 75 et io5 respirations par minute avant l'asphyxie.

Si l'altération ne porte que sur de petites branches delà basilaire, ou si la basilaire est elle-même incomplètement oblitérée, on peut distinguer, à côté des paralysies indiquées, des troubles du côté des noyaux bulbaires (oculo-moleurs, facial, trijumeau). La respiration continuera, pourvu que la circulation persiste à la partie inférieure du tronc basilaire et dans les vertébrales.

Leyden, assez récemment, a repris dans un travail important2 l'étude des thromboses de l'artère basilaire. Ces thromboses, souvent syphilitiques, se manifestent par des symptômes de deux ordres : des phénomènes locaux et des phénomènes généraux. La paralysie, ordinairement hémiplégique, est souvent alterne (paralysie de Gubler), quand le foyer siège à l'union de la protubérance et du bulbe. Si le foyer est plus haut, à la partie supérieure de la protubérance, la face et les membres sont pris d'un côté et certains nerfs crâniens fie moteur oculaire commun notamment) de l'autre: c'est l'hémiplégie alterne supérieure. Parfois la paralysie passe d'un côté à l'autre du corps : la première serait due à une anémie qui est compensée par la circulation collatérale, la seconde à un foyer de ramollissement. On observe aussi des troubles de l'audition, delà parole et de la déglutition; la température peut s'élever jusqu'à 420 (cas d'Eichhorst). Les phénomènes généraux [stupeur, somnolence, délire, coma) sont dus au trouble général de la circulation cérébrale.

2. L'oblitération simultanée des deux vertébrales reproduit naturellement le même tableau que l'oblitération du tronc basilaire.

Si l'obstruction ne s'établit que successivement des deux côtés, la circulation collatérale peut avoir le temps de se développer et la vie est prolongée.

' Hughlings Jackson a raconté à la Société pathologique de Londres (21 février 1882; anal, in Reçue des Sciences médicales, XXI, pag. 597) l'histoire d'un individu atteint brusquement d'une double paralysie faciale, et qui mourut rapidement asphyxié. A l'autopsie, on trouva un caillot occupant la moelle allongée.

2 Leyden ; Zeitschr. /'. klin. Mecl., 1882 ; anal in Revue des Sciences médicales, XXIV, pag. 140.

3. Si une seule vertébrale est atteinte, on aura des phénomènes unilatéraux. La spinale antérieure et la cérébelleuse inférieure sont alors entravées : d'où l'hémiplégie, directe ou croisée1 suivant la hauteur de l'entre-croisement des pyramides et du point d'issue de la spinale antérieure et le siège relalil' de la coagulation. En même temps il y a les paralysies bulbaires, quelquefois plus accusées du côté de l'hémiplégie.

4- Enfin, si la coagulation a eu lieu seulement dans de petits ramuscules artériels, le diagnostic est bien difficile. On aura alors une partie du tableau bulbaire, les paralysies décrites, mais dissociées.

Diagnostic. — L'apparition brusque ou rapide du syndrome bulbaire (que nous étudierons avec plus de détails dans le chapitre suivant) prouve en général une lésion en foyer. L'absence de perte de connaissance, la recherche des éléments étiologiques et l'atténuation ultérieure des accidents permettront de distinguer entre l'hémorrhagie et le ramollissement. Enfin l'exploration de l'appareil circulatoire dans son ensemble et surtout la rapidité du début sépareront l'embolie de la thrombose.

Le Pronostic est toujours très grave. Mais, quand la mort n'est pas foudroyante ou très rapide, on peut voir se produire une amélioration compatible avec la vie, ce qui ne s'observe guère pour l'hémorrhagie bulbaire. Tout dépend, du reste, pour le pronostic, de l'importance du vaisseau frappé, de l'étendue de la région ramollie et surtout de la nature des noyaux moteurs détruits.

Nous renvoyons pour le Traitement à ce que nous avons dit du ramollissement cérébral.

1 Senator (Arch f. Psych, u. New., 1882, XI, pag. yi3 ; anal, in Revue de* Sciences médicales, XXI, pag. 597) a observé, dans la moitié gauche de la moelle allongée, un foyer de ramollissement de 1 centim. de longueur dans son plus grand diamètre, par thrombose de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure. — Les symptômes les plus curieux étaient une hémianesthésie alterne, siégeant à gauche, à la face et à droite aux membres, et la tendance du malade à tomber sur le côté gauche.

ARTICLE II

Inflammation du Bulbe.