ANBSTHÉ'SIE DU TRIJUMEAU

• Nous avons déjà incidemment nommé l'anesthésie trifaciale, qui peut compliquer la névralgiedu trijumeau. Nous avons à résumer actuellement l'histoire générale de celte' paralysie sensitive. Nous terminerons ainsi les maladies de la cinquième paire.

Étiologie. — -Il y a d'abord tout un groupe d'anesthésies sans lésions connues, causées par le froid surtout, qui rentrent dans la catégorie des phénomènes analogues aux névralgies.

Les lésions organiques susceptibles de produire l'anesthésie trifaciale siègent sur divers points.

D'abord l'altération peut être au delà du noyau d'origine, dans un hémisphère. On sait que notamment les lésions de la capsule interne entraînent cette anesthésie ; alors l'hémianesthésie est complète, porte sur les membres du même côté que la face, et frappe tous les sens. — Une lésion mésocéphalique siégeant dans la protubérance peut aussi intéresser le trijumeau, en produisant cette hémianesthésie spéciale qu'a étudiée Couty, et qui s'accompagne le plus souvent de l'intégrité des deux sens cérébraux, la vue et l'olfaction.

Au niveau même des noyaux d'origine du trijumeau, on trouve des lésions variées, notamment celles de l'ataxie locomotrice progressive, comme l'a montré particulièrement Pierret (masque labétique)-.

Au delà, le nerf peut être frappé sur un point quelconque de son trajet intra ou extra-crânien : le nerf est atteint dans son ensemble quand la lésion est avant le ganglion; il n'est au contraire atteint que dans quelques branches quand l'altération se rapproche de la périphérie. Dans cette catégorie nous placerons : le cancer du trijumeau, les tumeurs de la base du crâne, les exsudats méningés (signe fréquemment noté par Leudet dans la méningite chronique), les contusions, les plaies accidentelles ou chirurgicales, l'avulsion des dents, etc.

Dans les deux dernières classes de lésions (au niveau du noyau et entre le noyau et la périphérie', l'anesthésie est directe c'est-à-dire du môme côté que la lésion; elle est au contraire croisée quand la lésion siège plus haut, clans la protubérance ou les hémisphères.

' Voy. Jaboulay ; art. Trijumeau (anatomic et physiologie pathologiques), in Dictionnaire encyclopédique, 3e série, tom. XVIII, i885 ; Fiîrrieu ; Lancet, 1888, n° 1.

2 Voy. la pag. 523 du loin. 1.

Pl.:

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Util. L.Comôe?,Jfo/?tp

Enfin, certaines névroses, comme l'hystérie, peuvent amener une ancsthésicplusou moins complète el d'étendue variable, dans le domaine du trijumeau.

Parmi les Symptômes, le phénomène capital, la perte de la sensibilité, est facile à comprendre par la distribution même du nerf atteint '.

La sensibilité tactile est diminuée ou abolie dans une moitié de la face. Quand l'anesthésie est à un faible degré, on se servira du compas de Weber pour la constater. Quand, au contraire, elle est très intense, on peut piquer, percer, brûler même, sans que le malade sente rien. La conjonctive, les paupières, sont insensibles; la cornée échappe souvent à l'anesthésie, nous avons déjà dit pourquoi; la narine, la lèvre, sont insensibles aussi. Ch. Bell cite un malade qui croyait boire avec un verre cassé, parce qu'il ne sentait le contact que sur une moitié de l'orifice buccal.

EXPLICATION DE LA PLANCHE XXX (d'après Testut).

Fig. 1. — Territoires sensitifs de la tête, pour montrer la distribution générale des trois branches du trijumeau,

I, Territoire de l'ophtalmique. — II, Territoire du maxillaire supérieur. — III, Territoire du maxillaire inférieur. — IV, Branches postérieures des nerfs cervicaux (nerf sous-occipital). — V, Plexus cervical superficiel. — 1, Nerf susorbitaire. — 1', Nerf naso-lobaire. — 2, Nerf sous-orbitairc. — 3, Nerf mentonnier.

— 3', Nerf auriculo-lcmporal.

Fig. 2 et 3. — Territoire des nerfs cutanés du membre supérieur, vu sur la face antérieure (fig. 2) et la face postérieui e (fig. 3) du membre.

1, Rameau du plexus cervical. — 2, Nerf circonflexe ou axillaire. — 3, Nerf accessoire du brachial cutané interne. — 4, 4', Brachial cutané interne. — 5, Musculocutané. — 6, G', 6", Radial. — 7, Médian, avec 7', son rameau cutané palmaire.

— S. Cubital, avec 8', son rameau cutané palmaire.

Chaque branche a ensuite son domaine particulier, facile à distinguer (Voy. la fig. 1 de la Pl. XXX). L'anesthésie de l'ophtalmique porte plus spécialement sur le front, la tempe, la paupière supérieure et l'œil ; l'anesthésie du maxillaire supérieur, sur la paupière inférieure, le nez, la joue, la lèvre supérieure, les gencives supérieures, les dents correspondantes, la narine; l'anesthésie du maxillaire inférieur, sur la tempe, la joue, la muqueuse bucco-palatine, les gencives, les lèvres et les dents inférieures, le menton et la langue.

Le goût même est supprimé quelquefois dans la partie antérieure de la langue-' (lingual) ; nous reviendrons sur la physiologie pathologique

1 DrbanscHITSCH (Société des médecins de Vienne, G mai 1887; anal, in Semaine médicale, 11 mai 1887) a étudié l'influence des excitations du trijumeau sur la sensibilité tactile et la thermo-esthésie de la face.

2 C'est ce qui est arrivé notamment chez le malade dont Senator (Arch. f. Psych.,

générale de ce phénomène à propos de la paralysie du facial. — L'odorat paraît atteint aussi, mais il ne l'est qu'indirectement. D'abord les substances vraiment irritantes, l'ammoniaque par exemple, ne produisent plus aucune sensation, parce qu'elles impressionnent la sensibilité générale. De plus, les modifications consécutives de la sécrétion pituilaire allèrent le sens lui-même, à la façon du coryza.

Les réflexes peuvent aussi être abolis, par défaut d'excitation centripète. Ainsi, le clignement disparaît par l'anesthésie de la conjonctive, l'éternument par l'anesthésie pituilaire, la déglutition par l'anesthésie de la luette et de l'isthme. Mais le malade continue à cligner volontairement et à déglutir à certains moments, par un effort énergique de la volonté.

Dans d'aulres cas, au contraire, les réflexes peuvent être conservés; c'est ce qui arrive notamment quand la lésion est centrale, l'arc réflexe restant intact au-dessous de la lésion. Ainsi, nous avons vu que, dans l'hémianesthésie d'origine cérébrale (par altération de la capsule interne), le titillement de la conjonctive provoque le larmoiement sans être perçu comme sensation.

Les mouvements volontaires de la face peuvent être plus lents 1 1 moins précis. Axenfeld attribue ce phénomène à la paralysie des filets sensilifs des muscles.

Si la branche motrice est atteinte, si le nerf masticateur participe à la paralysie, les muscles correspondants sont naturellement paralysés.

Les troubles vaso-moteurs (rougeur et gonflement de la peau du visage, perturbations thermiques et sécrétoires) ne sont pas rares.

On observe quelquefois dans cette maladie des troubles de nutrition analogues à ceux que présentent les animaux après la section du trijumeau : circulation moins active, peau livide ou parsemée de taches rouges, parties molles infiltrées de sérosité, gencives ramollies, fongueuses et saignantes ; dents ébranlées, qui tombent; ulcérations sur la muqueuse buccale et dans les fosses nasales ; paupières cedémaliées, conjonctives tuméfiées, sécrétant un liquide purulent; cornée opaque, qui se ramollit, se perfore; quelquefois l'œil subit une fonte complète (Troisier) '.

On dit qu'il faut, pour voir se développer ces troubles, que l'alléra-

XIII, 3 ; final, in Archives de Neurologie, i885, IX, pag. 03) a récemment publié l'histoire.

Gley (Société de Biologie, i3 février 1886), étudiant l'action de la corde du tympan sur le sens du goût, reconnaît à ce nerf une origine Irigéminale.

Marinesco et Sérieux (Société de Biologie, 18 mars i8çi3 et Archives de Physiologie, i8<j3, pag. /,55)ont subordonné, dans un cas récent, l'hémiatrqphie de li langue à l'aneslliésie de l'organe.

' Voy. dans le récent traité de Lancereaux (Leçons de Clinique médicale, 1892, pag. 221), l'observation intitulée «lésion du ganglion de Gasser du côté droit, anesthésie de ta face et fonte purulente de l'œil ».

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lion siège au ganglion de Gasser ou dans son voisinage. C'est vrai en ce sens que les altérations tout à fait superficielles n'entraînent pas en général ces symptômes trophiques. Mais c'est faux en ce sens que des lésions siégeant bien au delà du ganglion, du côté du bulbe même, peuvent encore produire des troubles de nutrition. C'est ce que les dernières expériences de M. Duval semblent mettre hors de doute.

Laborde 1 a étudié avec soin les effets trophiques delà section partielle du trijumeau dans le crâne. Ces altérations, exclusivement attribuables à la lésion expérimentale de la branche ophtalmique, sont caractérisées successivement par des troubles vaso-dilatateurs (congestion inflammatoire) de la conjonctive oculaire, un épanchement purulent dans la chambre antérieure (hypopyon), un travail ulcératif et une perforation consécutive de la cornée, un processus de réparation cornéale laissant des opacités partielles ou taies, et coïncidant avec la régénération des fibres nerveuses impliquées par la lésion expérimentale et le retour delà sensibilité cornéenne.

Le point capital, en cela, est que l'altération de la cornée n'est pas primitive, mais consécutive, et que, dans ces conditions, ce n'est pas aux influences, aux traumatismes extérieurs, qu'il faut attribuer les altérations produites.

Quand les nerfs seuls de la cornée sont coupés (Ranvier), celle-ci reste intacte, parce qu'il n'y a pas la suppuration de la chambre antérieure, à laquelle la kératite succède2.

En somme, de môme qu'à la suite de l'extirpation du ganglion thoracique supérieur du grand sympathique il se développe une pleurésie purulente (Cl. Bernard), de même dans ces expériences il se produit une inflammation purulente de la chambre antérieure (Laborde et M. Duval).

Dans le travail cité plus haut, Senator attribue la kératite nearoparalyliquc à la seule action des nerfs trophiques issus du ganglion de Gasser ; mais, de plus, il a observé chez son malade des tuméfactions articulaires (bilatérales, mobiles et peu douloureuses) qu'il ne sait comment rattacher à l'affection du trijumeau, même par la théorie des vaso-moteurs :t.

L'anesthésie du trijumeau, n'étant qu'un symptôme, ne peut avoir une Marche propre.

Le Diagnostic paraît assez facile : le fait en lui-même semble aisé à reconnaître. Cependant il faut quelquefois le chercher. Ainsi, Serres

1 Laborde ; Académie de Médecine. mai iSSo.

: Yoy. encore sur ce point les travaux de Poxcet ; Société de Biologie, juillet et août 1881, et mai iS85.

5 II est probable qu'il s'agit là de phénomènes infectieux ayant pour point de départ la cornée et reconnaissant pour cause prédisposante la malnutrition de cette membrane duc à la lésion nerveuse.

ne songea à rechercher ce symptôme, chez un malade qui le présentait en effet, qu'en écoulant une leçon de Magendie sur ce sujet. Il est vrai que le malade était épileptique et idiot.

Le plus difficile est de déterminer le point de départ de l'anesthésie, de savoir si elle est d'origine périphérique ou centrale. Romberg, Jaccoud, ont donné déjà quelques signes propres à permettre ce diagnostic.

D'abord pour la périphérie, la limitation à certaines branches est le meilleur signe. Cependant le froid, par exemple, peut agir superficiellement et aneslhésier toutes les branches. Mais alors, en général, la peau est seule atteinte, les muqueuses restent intactes.

Quand la lésion est au ganglion de Gasser ou dans son voisinage, tout est anesthésié du côté de la lésion ; de plus, ajoutent les auteurs, il y a des troubles trophiques. Nous avons vu que ce dernier signe avait perdu sa valeur et voulait dire simplement: au ganglion ou au delà, vers le centre.

Si le nerf est lésé dans sa partie intra-crânienne, entre le ganglion et son noyau d'origine, le plus souvent il va concurremment paralysie ou altération de quelque autre nerf crânien : oculo-moleur, facial, etc.

Dans tous ces cas, les réflexes seraient abolis. Si, au contraire, la lésion est au delà du noyau d'origine, les réflexes sont conservés. — A partir de ces régions aussi, l'anesthésie devient croisée par rapport à la lésion.

Enfin, en remontant toujours vers les centres, nous trouvons deux espèces à type clinique assez bien dessiné : l'anesthésie mésocéphalique (hémianesihésie complète avec intégrité des sens supérieurs : vue et odorat) ; 1 aneslhésie delà capsule interne thémianesthésie complète et portant sur tous les sens).

Le Pronostic est éminemment variable; c'est celui de la cause, delà lésion initiale.

Le Traitement est également subordonné à la connaissance de la cause. S'il y a une dialhèse, un état général, c'est la principale indicalion. Si la paralysie est superficielle, produite par le froid par exemple, et sans lésion appréciable, on pourra employer les frictions excitantes, les bains et les douches locales, et surtout l'électricité, particulièrement sous forme de courant faradique interrompu, avec le pinceau, sur la peau bien sèche 1 .

1 «Le remède capital, affirme Strumpell (Pathologie interne, tom. II), est incontestablement le courant électrique. On traite les endroits insensibles de la peau au moyen du courant faradique (les électrodes ordinaires, ou mieux encore le pinceau faradique), ou bien avec la hathode (électrode négative) du courant galvanique, en passant cl en repassant lentement sur la peau pendant deux à epuatre minutes environ avec l'électrode. On constate parfois un amendement

NÉVRALGIE CERVICO-OGCIPITALE. 257

Quoi qu'on en ait dit et écrit, il ne faut même pas désespérer des anesthésies d'origine centrale. Nous avons cité plus haut des expériences qui montrent que l'éleclrisation cutanée et limitée peut avoir de bons effets, au moins passagers, sur l'hémianesthésie d'origine cérébrale. Cela suffit évidemment pour qu'on soit encouragé à faire de nouveaux essais dans cette voie.

On pourrait aussi essayer la métallothérapie et les vésicatoires dont nous avons parlé dans le chapitre de l'Hémianeslhésie cérébrale. — Enfin, on veillera soigneusement a l'asepsie de la cornée.

Nous terminons là l'histoire des Maladies du trijumeau.

C'est à cause du rôle au moins fréquent de la cinquième paire dans la migraine elY hémiatrophie faciale que nous avons rapproché ces deux: maladies de la névralgie et de l'anesthésie. Maintenant nous allons reprendre l'élude des Névralgies particulières.