CHAPITRE VI

névralgies cervico- occipitale, diaphragmatique, cervico-brachiale, intercostale et mammaire.

§ I. Névralgie cervico-occipitale — La névralgie cervico-occipilalc est infiniment plus rare que la névralgie trifaciale : elle occupe les nerfs sensitifs des quatre premières paires cervicales, plexus cervical antérieur et postérieur. Celle maladie a naturellement, été séparée et physiologiquement analysée beaucoup plus tard que la névralgie trifaciale. Elle avait été déjà observée nettement par André et surtout par Bérard ; mais on l'avait confondue, sous le nom de tic douloureux, avec la névralgie de la cinquième paire. Elle a été bien séparée et décrite à part depuis Valleix.

Anatomie. — Le siège anatomique de cette névralgie est constitué par les nerfs émanés des quatre premières cervicales. On sait que tous les nerfs rachidiens, après la réunion de leurs deux ordres de racines, donnent des branches postérieures et des branches antérieures. Nous devons envisager ici ces deux ordres de rameaux.

Les quatre branches postérieures traversent les muscles et vont à la face profonde de la peau, forment là le plexus cervical postérieur qui innerve toutes les parties voisines de la colonne vertébrale. Une branche importante vient de la deuxième paire cervicale vers la partie supérieure du cou, traverse la couche musculaire, devient sous-cutanée, puis s'accole à l'artère occipitale et va de bas en haut, s'épanouit en diver-

immédiatement après la séance. Les anesthésie.s hystériques peuvent de cette manière être guéries en très peu de temps». 1 Valleix, Axenfeld, Erb, loc. cit.

géant sur la région occipitale et peut être suivie jusqu'à la région pariétale : c'est le grand nerf occipital.

A ces branches correspondront divers points douloureux : un point un peu diffus d'arrivée et de distribution des nerfs dans la peau, à côté de la colonne vertébrale; un point d'émergence au-dessous de l'occiput, un peu en dehors des premières vertèbres ; un point de terminaison et d'anastomose sur la bosse pariétale.

Parmi les branches antérieures, nous signalerons les plus importantes: 1. La branche cervicale superficielle, formée par une anastomose de la deuxième et de la troisième paires, sort du plexus à la partie moyenne du cou, sous le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, chemine entre la peau et le peaucier,et gagne la partie antérieure et supérieure du cou et la partie inférieure de la face ; 2. La branche auriculaire naît aussi de la deuxième et de la troisième paires, contourne le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, et fournit à la face, à la région parotidienne et à la partie postérieure de l'oreille; 3. La branche mastoïdienne, ou petit nerf occipital, devient superficielle vers le bord du sternocléido-mastoïdien, et monte parallèlement au grand occipital jusqu'aux régions occipitale et pariétale; 4> Les branches sus-claviculaires, parmi lesquelles les rameaux sus-acromiaux et sus-claviculaires, couvrent le triangle sus-claviculaire.

Ces diverses branches pourront fournir plusieurs points douloureux: point d'émergence, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou et vers le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien; points d'arrivée et de distribution, à la partie supérieure et antérieure du cou, à l'apophyse mastoïde et sur la conque de l'oreille, au niveau de la bosse pariétale. — Du reste, tous ces points de distribution sont un peu diffus, les nerfs couvrant la peau en réseau serré.

Ce résumé de la distribution anatomique des nerfs cervicaux était une introduction indispensableà l'étude de la névralgie cervico-occipitale, dont nous pouvons à présent aborder YEtiologie.

Nous retrouverons ici toutes les causes habituelles de névralgie que nous avons déjà eu occasion de signaler; le froid surtout a été noté. — Il suffira d'indiquer certaines causes spéciales.

Quelques maladies centrales , et notamment la myélite cervicale transverse, la pachyméningïte cervicale hypertrophique ; toutes les maladies des vertèbres cervicales, comme la périostite, les tumeurs (syphilitiques ou autres), le cancer vertébral, le mal de Pott; au cou, les ganglions lymphatiques engorgés, l'anévrisme de l'artère vertébrale ; las traumatismes de la région : telles sont les causes principales qui sont propres à la névralgie cervico-occipitale

1 IIirt (Kranhheiten cler Arkeiten, IV, 91, — et Maladies du Système nerveux, pag. 33i)a rencontré fréquemment la névralgie occipitale chez les portefaix des docks de Londres, qui portent de lourds fardeaux sur l'occiput et la nuque.

NÉVRALGIE CERVIGO-OCCIPITALE. 259

Au point de vue de la Symptomatologie, il faut d'abord préciser cliniquement les points douloureux, sièges de la douleur continue, loyers de la douleur provoquée et centres des douleurs irradiées.

Un des points les plus fréquents et les plus douloureux est le point occipital, à l'émergence du grand nerf occipital, entre l'apophyse mastoïde et les premières vertèbres cervicales, un peu plus près de cellesci que de celle-là. Il y a ensuite : un point cervical superficiel, plus bas, entre le bord antérieur du trapèze et le bord postérieur du sternocléido-mastoïdicn, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou, à l'émergence des nerfs du plexus antérieur ; un point pariétal commun à la névralgie trifaciale et à celle-ci, au niveau des anastomoses du trijumeau, du grand et du petit occipital ; un point mastoïdien se portant quelquefois au-dessous du lobule de l'oreille, confondu autrefois avec l'issue du facial ; un point auriculaire à la conque de l'oreille. — Tous ces foyers sont quelquefois assez circonscrits, mais souvent assez diffus.

A ces points, indiqués par Valleix, il faut ajouter les points apophysaires, plus récemment observés, au niveau des premières vertèbres cervicales.

Les élancements parlent le plus souvent du point occipital, et de là irradient dans plusieurs directions vers les autres points mentionnés. Ouelquefois encore ces douleurs naissent dans les autres points, comme le point mastoïdien, et vont vers le point pariétal.

Cette névralgie présente aussi des irradiations remarquables dans les nerfs voisins. Ainsi, la douleur peut dépasser la bosse pariétale, gagner le trijumeau, occuper le front, l'œil et les autres parties de la face. C'est la forme que Valleix appelle cervico-lrifaciale, par opposition à la variété trifacio-cervicale, dans laquelle la marche de propagation est en sens inverse. — Ce sont là des faits intéressants comme exemples de pz-opagation évidemment périphérique, les origines de ces nerfs étant trop éloignées, tandis qu'ils se touchent par leurs dernières ramifications.

On observe encore des irradiations à l'épaule et au bras, dans les branches du plexus brachial ; quelquefois aussi dans les nerfs similaires du côté opposé.

Les crises douloureuses sont tantôt spontanées, tantôt provoquées parles mouvements [la rotation de la tête surtout), le rire, le bâillement, l'éternument. Pendant les accès, le malade immobilise absolument sa tète pour éviter toute cause d'exacerbation.

Dans certains cas, les parties correspondantes présentent de l'hyperesthésie ; les cheveux mêmes ne peuvent pas être touchés. D'autres fois, il y a au contraire une légère anesthésie : Erb a vu de l'anesthésie dans le domaine des deux nerfs occipitaux et de l'auriculaire, avec sensation subjective de fourmillement.

Pendant les crises, Erb a observé parfois des crampes, des convul-

2 il MALADIES DES NERFS ET NÉVROSES.

sions cloniques ou toniques dans les muscles du cou ; la tète peut alors être immobilisée en rotation. Rarement il y a des secousses dans la face.

Il n'y a rien de bien connu sur les troubles vaso-moteurs et tropbiques qui peuvent accompagner cette névralgie1. Anslie classe dans cette catégorie certains gonflements des ganglions lymphatiques, qu'il regarde comme secondaires. Mais ce sont là des exemples peu démonstratifs, car le plus souvent ces engorgements ganglionnaires sont plutôt cause qu'effet delà névralgie.

Dans un cas très grave, Erb a constaté des vomissements et du marasme à un haut degré. C'est un fait exceptionnel. Quoiqu'il n'y eût aucun autre signe de lésion centrale et que le malade guérit, nous croyons cependant volontiers qu'il devait y avoir quelque chose du côté de la moelle ; on se rappelle, en effet, que nous avons noté les vomissements dans l'histoire symptomatique de la myélite cervicale.

La Marche, la Durée et la Terminaison ne présentent rien de spécial à cette névralgie. La plupart des cas seraient assez bénins : quelquesuns cependant sont tenaces.

Les signes sont assez nets pour le Diagnostic. La raideur de la nuque au cours des accès permet toutefois de confondre la névralgie avec le torticolis. Dans ce dernier cas, les mouvements sont extrêmement douloureux, surtout quand il faut une forte contraction des muscles affectés ; les élancements, s'ils existent, sont sourds. La pression réveille une douleur étendue et non circonscrite par points. Dans l'immobilité complète, la douleur est nulle ou à peu près ; il n'y a pas de crises paroxystiques.

Le plus important est, du reste, de savoir si les accidents névralgiques ou névralgiformes observés ne sont pas symptomatiques de quelque lésion centrale. Il faut bien explorer la colonne vertébrale pour reconnaître, par exemple, le mal de Pott ou le cancer vertébral. Pour la pachyméningite cervicale hypertropbique et la myélite cervicale fransvcrse, il y a un caractère qui manque le plus souvent à la névral-

1 Ellioï (Journ.of eut. and gen.-ur. dis., septembre 188S; anal, ia Revue des Sciences médicales, XXXIV, pag. 192) a vu un zona bilatéral et récidivant accompagner les douleurs d'une névralgie cervico -occipitale, unilatérale; un herpès génital survint par la suite chez le même malade.

Tout récemment, Diller (The Jour 11 ofverv. and ment, dis., mai iS<j3, 11» 5, pag. 32i) a observé, au cours d'une névrite du nerf auriculaire, des éruptions répétées d'herpès sur le trajet de ce nerf. — La chute des cheveux a été également signalée (Rosenthal).

Enfin on a récemment décrit quelques troubles vaso-moteurs, entre autres la rougeur unilatérale (avec hyperthermie) du visage, de l'oreille ou de la conjonctive, le larmoiement et l'hypersécrétion nasale d'un seul côté, le rétrécissement ou la dilatation pupillaire ; tous phénomènes indiquant une participation du sympathique.

NÉVRALGIE DIAPIIRAGMATIQUE. 261

gie pure : c'est la bilatéralité ; le collier autour du cou indique le plus souvent une lésion centrale médullaire.

En principe, il faut toujours se méfier d'une névralgie bilatérale et d'une névralgie qui dure.

Le Pronostic n'a rien de spécial et dépend des causes.

Le Traitement présente les indications ordinaires. André employait les cautérisations, Yalleix les vésicaloires ; beaucoup de contemporains appliquent le pinceau électrique ou le courant continu. — On peut aussi user des injections de morphine et des autres calmants ordinaires, etc., etc.

§ II. NÉVRALGIE DIAPIIIÏAGMATIQUE OU PHRÉNIQUE '. — Elî 187I, Peter

attira l'attention, dans les Archives générales de Médecine, sur une névralgie qui n'aurait jamais encore été décrite avant lui : la névralgie diapbragmatique. Il est revenu, dans sa Clinique médicale, sur la description de la névralgie phrénique et sur ses droits personnels à la priorité.

Cependant, dès 18GG, Falot avait publié dans le Montpellier médical un travail très complet sur ce sujet. Peter n'en a point eu connaissance. El il faut ebereber dans un ouvrage allemand, le Traité déjà cité de Erb, pour trouver une mention de ce mémoire, signalé dans le Jahresbericht.

Comme il est peu connu en France, nous l'analyserons d'abord rapidement avant d'entrer dans la description régulière et didactique de la névralgie en question.

C'est sa propre observation que Falot rapporte, observation très intéressante et fort soignée. En possession d'une dialhèse rbumatismale et d'un nervosisme également béréditaires, il éprouve une première atteinte de rhumatisme arliculaire aigu en 1806 ; puis il a une scialique gauche, et cela à plusieurs reprises. — En 1861, survient la première crise de névralgie phrénique : c'est une violente douleur à la base delà poitrine, du côté droit, puis, un peu plus tard, la sensation d'une lame aiguë qui aurait pénétré au-dessous des cartilages costaux et serait ressortie à la partie latérale droite antérieure et moyenne du cou. La douleur existait sur tout le trajet, mais les points d'entrée et de sortie de la lame supposée étaient bien plus sensibles. L'oppression était extrême ; les inspirations, brèves, incomplètes, par saccades, fréquentes, ne s'exécutaient que par le jeu des côtes supérieures. L'expiration, au contraire, était très facile : le malade pouvait éteindre une bougie en soufflant à une certaine distance. Il avait du hoquet réprimé par une atroce douleur, des bâillements, de fréquentes éructations

1 A. Falot ; Montpellier médical, 1866 ;

Peter; Archives de Médecine. 1871,— et Clinique médicale ; Erb ; loc. cit.

très douloureuses, et cependant crachait très loin et sans difficulté. Sur la figure, il avait une expression de rire sardonique, ou plutôt c'était le faciès grippé, abdominal.

Les attaques se répètent assez souvent et sous des climats très variés (le patient était médecin de la marine) ; mais, le plus souvent, la crise était précédée d'un refroidissement rapide.

La douleur suivait toujours sa marche ascendante le long du phrénique. Dans un cas, après le mouvement d'ascension droite, la douleur passa aux insertions costales de la moitié gauche du diaphragme et monta de la môme manière le long du phrénique gauche jusqu'à sa naissance.

Une particularité importante avait été remarquée : quand le. malade avait mangé , que l'estomac était plein, les douleurs étaient plus vives sur le trajet du phrénique gauche et diminuaient avec les progrès de la digestion.

Plus tard la névralgie s'étend au plexus cervical, jusqu'à la branche mastoïdienne ; quelquefois on observait alors une marche descendante, ou bien une intrication irrégulière des névralgies cervico-occipitale et phrénique.

Les points principaux de cette névralgie notés par Falot étaient : 1. l'apophyse mastoïde, 2. la fosse sus-épineuse ou sus-claviculaire, 3. la base du thorax.

Le diaphragme ne fonctionnait pas, non seulement à cause de la douleur, mais à cause d'une sorte d'état parétique dans lequel il paraissait se trouver.

Le Dr Falot rapproche ensuite complètement cette névralgie de la douleur des malades atteints de lésion hépatique ; il y insiste. Il la rapproche de la pleurésie diaphragmatique. Il fait le diagnostic différentiel d'avec le rhumatisme du diaphragme, et il attribue la guérison à un traitement par l'hydrothérapie.

On voit que l'histoire de celte névralgie était faite, et d'une manière complète, en 186G, à Montpellier, par le D1' Falot. — Passons à l'étude régulière de cette névralgie.

Anatomie. — Le nerf phrénique naît des troisième, quatrième, cinquième et souvent sixième paires cervicales, émerge du plexus et devient profond au niveau du bord antérieur du scalène antérieur, pénètre dans la poitrine, descend et vient s'épanouir dans le diaphragme.

C'est un nerf mixte et non un nerf exclusivement moteur, comme on le considère trop souvent. Les physiologistes n'ont peut-être pas démontré sa sensibilité, mais les pathologistes et les anatomistes l'admettent.

De ce trajet anatomique on peut déduire : un point d'émergence en avant du scalène antérieur et des points de terminaison au niveau des insertions costales du diaphragme. On comprend d'autre part les faci-

NÉVRALGIE DIAPHRAGMATIQUE. 263

li Lés de communication, d'irradiation douloureuse avec les branches du plexus cervical et du plexus brachial.

Les Causes de la névralgie du phréuique sonl celles des névralgies ordinaires. Le rhumatisme et le refroidissement sonl à noter en tête. L'observation de Falot est très importante à cet égard. Le traumatisme a pu également être invoqué'.

domine causes spéciales, on peut mentionner les lésions de voisinage : la pleurésie diaphragmatique, les maladies du foie cl de la rate (douleur à l'épaule correspondante, par irradiation du phrénique au circonflexe). Peter signale encore, dans la même classe, les lésions de l'aorte qui agissent par l'intermédiaire du péricarde; de là, les douleurs phréniques dans l'insuffisance aortique, l'angine de poitrine, le goitre exophtalmique.

Le Symptôme principal est une vive douleur à la base du thorax, correspondant surtout aux insertions diaphragmatiques, particulièrement en avant; il existe, de plus, une douleur sur le trajet du phrénique dans la poitrine (lame de couteau de Falot), enfin une douleur au-devant du scalène. — Ces sensations douloureuses sont naturellement plus vives aux extrémités du nerf que sur sa longueur.

Les points douloureux siègent au-devant du scalène, aux apophyses épineuses des deuxième, troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales, aux insertions diaphragmatiques, quelquefois aussi au niveau du troisième cartilage intercostal.

De là, les douleurs irradient le long du nerf et souvent dans les branches du plexus cervical (apophyse mastoïde) ou dans celles du plexus brachial (épaule, par le circonflexe).

Celte névralgie entraîne une gène considérable de la respiration; on remarque des exacerbations de douleur par les éternuments, les bâillements, et en général tous les mouvements du tronc.

Un point capital de Diagnostic est de distinguer la névralgie phrénique du rhumatisme du diaphragme, qui est du reste une affection rare'2. Les douleurs costales, la gène respiratoire, le hoquet, la respiration coslo-supérieure, etc., sont des signes communs aux deux maladies. Mais le point supérieur de la névralgie phrénique manque dans le rhumatisme diaphragmatique; de plus, dans le rhumatisme, l'extension se fait aux muscles des parois abdominales, tandis que, dans la névralgie, l'extension se fait aux nerfs du cou ou du bras.

Une fois la névralgie reconnue, est-elle primitive, simple, ou bien dépend-elle d'une lésion antérieure ? Les maladies du foie, de la rate, du cœur, de l'aorte, se reconnaîtront à leurs signes propres. Un point plus délicat et plus difficile est le diagnostic de la pleurésie diaphragmatique, dont la névralgie phrénique peut résumer toute la symplomatologie;

1 Falkenberg; Deut . med. Woeh., 1888, n° 16.

s Espagne en a publié une observation dans le Montpellier médical, 1861.

avant l'apparition des signes stéthoscopiques même, celte distinction sera souvent impossible.

Le Pronostic est celui de la cause.

Comme Traitement, Falot s'est très bien trouvé de l'hydrothérapie; les indications dépendent, du reste, de la cause. On peut, en général, employer les moyens ordinaires : pointes de feu, vésicaloires. injections hypodermiques de morphine ou d'atropine, etc.

§ III. Névralgie cervico-brachiale (. — La névralgie cervico-brachiale est la névralgie des quatre dernières paires cervicales (branches antérieures ou postérieures).

Elle aurait été aperçue déjà par les anciens, parmi lesquels on cite Celse. Mais Cotugno la décrit assez bien et la rapproche de la scialique ; il montre l'analogie du cubital, par rapport à l'épitrochlée, avec le poplité externe, par rapport à la tète du péroné. — Il est cependant évident que Valleix en a le premier établi l'histoire.

Anatomie. — Les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale donnent des branches postérieures et antérieures. — Les branches postérieures sont moins importantes et vont se distribuer à la peau ; aux extrémités superficielles seront des points de terminaison.

Les branches antérieures forment le plexus brachial. Profond sur la plus grande partie de son trajet, le plexus devient seulement accessible dans le creux axillaire, où il pourra donner un point. Avant de se diviser en branches terminales, il fournit des rameaux, parmi lesquels deux méritent attention : le nerf sus-scapulaire, qui vient passer sur le bord concave de l'épine de l'omoplate, et là devient superficiel, d'où un point d'émergence ; et le nerf axillaire ou circonflexe2, qui contourne le col chirurgical de l'humérus et dont un rameau cutané traverse le deltoïde jusqu'à la peau, d'où le retentissement de la douleur à l'épaule.

Nous trouvons ensuite les branches terminales du plexus (Pl. XXX). — Le brachial cutané interne devient superficiel au tiers inférieur du bras et reste très accessible aux causes de névralgie et à la pression le long de l'avant-bras, en avant et en arrière. — Le musculo-cutané devient superficiel vers le pli du bras.

Le médian, sans intérêt clinique au bras, présente un point là où il traverse le rond pronateur, au quart inférieur de l'avant-bras quand il fournit la branche palmaire cutanée; enfin quand, avant de fournir les collatéraux des doigts, il donne les rameaux cutanés delà main.

Le cubital, au bas du bras, traverse le triceps pour gagner la gouttière

1 Voy. Turbert ; Contribution à l'étude des névralgies du membre supérieur. Thèse de Paris, 1884.

2 Voir la Thèse de Heon (Paris, 1882, n° 277) sur la Névralgie circonflexe ou axillaire.

NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE. 265

entre l'olécrâne cl l'épitrochlée, et contourne celle-ci pour se placei à la partie interne de l'apophyse coronoïde : point remarquable analogue à celui de la réflexion du poplité au-dessous de la tête du péroné ; à la partie inférieure de l'avant-bras, il devienl sôus-aponévrolique. Parmi ses branches, signalons celle qui donne les collatéraux des trois derniers doigts, et la branche palmaire et digitale, avec son passage remarquable entre le pisiforme et l'os crochu.

Le radial est remarquable, au bras, au point où il s'engage dans la gouttière humérale, entre la longue et la moyenne portion du triceps, pour contourner l'humérus et devenir externe et antérieur. Au bas du bras, il donne des rameaux internes et externes qui vont à la peau. A l'avant-bras, il se divise en deux branches : la superficielle forme la branche dorsale externe de la main, qui devient sous-cutanée au-dessus du tendon du grand supinateur, se divise au niveau de l'apophyse styloïdc du radius et donne les collatéraux.

Dans YÉtiologie., nous ne reviendrons pas naturellement sur les causes générales ordinaires, qui semblent du reste moins agir ici '. Mais nous citerons les causes spéciales les plus fréquentes : traumatisme [névralgies cl amputés par exemple), corps étrangers2, etc. Valleix cite un cas développé après brûlure du pouce; Weir Mitchell rapporte plusieurs faits remarquables d'origine traumatique ; Seguin :i indique aussi un cas curieux de la môme catégorie, sur lequel nous reviendrons. — Notons encore les plaies de tout genre, les luxations, fractures, les sangsues, les brûlures, les tumeurs voisines, etc. — L'exercice répété du bras a pu provoquer aussi cette névralgie, surtout quand il y a une série de petits mouvements (piano, travaux de couture).

Erb avance que Salter aurait vu un cas de névralgie cervico-brachiale réflexe, suite de dents cariées.

Enfin Nourrie 1 a récemment observé chez deux rhumatisants et un tuberculeux une double névralgie brachiale. — Hcyse5, plus récemment

1 Adenot (Revue de Médecine, juillet 1S91) a récemment publié une observation de névralgie radiale accompagnée de zona et survenue à la suite de la rougeole. Cette observation confirmerait la doctrine infectieuse de l'herpès, telle que nous l'exposerons à propos du zona intercostal ;

Delaveau (Thèse de Paris, juillet 1S92) a observé la névralgie cervico-brachiale au cours de la tuberculose ;

Dieulafoy (Pathologie interne, 6e édition, tom. I, pag. 718) a vu, dans un cas, la névralgie cervico-brachiale survenir chez un syphilitique et les douleurs, d'ailleurs atroces, cesser après quelques jours de traitement.

2 Les blessures des doigts donnent souvent naissance à des névrites ascendantes, accompagnées de douleurs très vives à caractère névralgique.

3 Seguin; Reçue des Sciences médicales. II, pag. 912. ' Nourric ; Thèse de Paris, 1S88.

5 Heyse; Berl. kl. Woch., 26 décembre 1892.

La névralgie brachiale bilatérale doit toujours attirer l'attention sur la possibilité d'une lésion des vertèbres cervicales inférieures.

Grasset, 4° édit. , tom. II. 18

encore, a consacré un Mémoire ;'i la névrite brachiale double dans ta tuberculose.

Symptomatiquement, la névralgie peut se limiter à une ou plusieurs branches du plexus; mais il serait sans intérêt clinique défaire de lous ces cas particuliers autant d'espèces distinctes de névralgie '.

Parmi les points douloureux, le plus remarquable, le plus fréquent, est le point axillaire (plexus) ; puis viennent le point épitrochléen [cubital), le point cubito-carpien (cubital) ; voilà les principaux. — Signalons ensuite le point circonflexe ou deltoïdien, à l'épaule; le point cervical inférieur, un peu en dehors des dernières vertèbres cervicales : le point post-claviculaire, dans l'angle, entre la clavicule et l'acromion ; le point où le radial contourne l'humérus, et un autre vers la partie inférieur.' du radius. — Il faut ajouter les points apophysaires, au niveau des quatre vertèbres cervicales inférieures et des deux ou trois premières dorsales. — Il peut encore y avoir d'autres points secondaires, que l'anatomie fait prévoir.

Ces points, ou du moins un certain nombre d'entre eux, sont douloureux d'une manière continue ; ils deviennent aussi le siège de sensations très pénibles sous l'influence delà pression, et ils sont enfin le point de départ des élancements. Ces douleurs paroxystiques se dirigent dans des sens différents, suivant le trajet des divers nerfs ; elles suivent une marche ascendante ou, dans d'autres cas, se dirigent suivant un double courant divergent.

Les irradiations sont fréquentes dans les nerfs voisins, dans les branches du plexus cervical et dans les nerfs dorsaux ou intercostaux.

Souvent on constate des fourmillements et de l'engourdissement dans le domaine du nerf atteint, et alors il y a une légère anesthésie. D'autres fois, c'est de l'hyperesthésie ; le contact simple des habits ou des couvertures devient insupportable.

La motilité du membre supérieur est le plus souvent atteinte ; les mouvements deviennent difficiles, douloureux ; les doigts sont raidis ; on a observé du tremblement et des contractions fibrillaires, plus rarement des convulsions vraies et persistantes. D'autre part, on constate aussi quelquefois des parésies, plus rarement la paralysie des mêmes muscles2.

Dans certains cas, il y a pâleur et refroidissement du bras et de la main ; dans d'autres, au contraire, il y a rougeur et sensation de chaleur. Dans quelques observations, Erb a noté une couleur bleuâtre foncée des doigts, avec refroidissement et sueur abondante.

L'éruption d'herpès est assez fréquente sur le trajet des nerfs atteints.

1 Mathieu a étudié assez réccmmenL (Progrès médical, 4 décembre î^Sii), sous les noms û'arthralgie et de périartlir algie scapulo-humérales, deux formes intéressantes de névralgie de l'épaule.

2 Bernhardt ; Société de Médecine berlinoise, iS(jo(anal. in Semaine médicale, 25 juin 1890, pag. 225).