NÉVRALGIE INTERCOSTALE

Il y a eu récemment à I Hôpital (iénéra] un très bel exemple de zona du cubital, survenu à la suite d'une névralgie de ce nerf. Kaposi ' a observé un fait remarquable de zona cervico-brachial gangréneux, etc. — Les troubles trophiques plus profonds: atropine, pemphigus, ulcérations, peau lisse {ylossy fingers), etc., ne s'observent que dans des cas de lésion anatomique du nerf avec anesthésie et paralysie graves*.

On observe parfois un retentissement des pliénomènes sur les gros vaisseaux, etc. Nous reviendrons sur ces cas complexes en étudiant l'angine de poitrine.

Cette névralgie ne présente rien de spécial pour la Marche, La Durée. les Terminaisons et le Pronostic .

Le Diagnostic devra être fait d'abord avec le rhumatisme articulaire et toutes les autres maladies articulaires : la forme et le siège de la douleur lèveront les doutes. — Le rhumatisme musculaire se distingue aussi par le siège et la distribution de la douleer. Les lésions osseuses s'accompagnent de douleurs profondes, persistantes, d'empâtement cl. d'œdème superficiel, etc.

Le Traitement comprend les agents ordinaires : narcotiques, vésicatoires, électricité, etc.

L'intervention chirurgicale est plus facile ici que dans beaucoup d'autres régions : on peut l'aire la résection, la section, l'élongation, ou même des amputations du bras. Dans un cas récent, Seguin et un autre médecin américain ont fait d'abord une amputation : la névralgie n'a pas été guérie ; alors ils ont osé couper le plexus brachial à sa sortie des trous de conjugaison: le succès n'a. du reste, pas été plus brillant pour cela ! Plus récemment encore, Rose :1, dans un cas de névrome des brandies postérieures des 5e et G" paires cervicales, a réséqué les racines en question et substitué de la sorte aux troubles sensitifs la paralysie du groupe musculaire Duchenne-Erb.

§ IV. Névralgie intercostale *. — Siebold mentionne déjà la névralgie intercostale, mais c'est seulement Nicod qui, en 1818, en commence l'histoire. A partir de ce moment surviennent une série de Mémoires et d'Observations jusqu'à la Thèse de Bassereau et au travail deValleix dans les Archives, en 1840.

1 Kaposi; Revue des Sciences médicales, V, pag. 206.

1 James Mackenzie, dans un travail récent (The Journ. of Pathol. and Balctec, février iS<j3, pag. 33a; anal, in Reçue Neurologique, iSy3. ir 8, pag. i85), a cherché à délimiter les territoires de distribution des nerfs cutanés en sa servant à la fois des éruptions d'herpès zosteretdes symptômes concomitants, tels que l'hyperesthésie et les irradiations douloureuses.

1 Rose ; Deut. Zeits. f. Chic, Bd XXIV, heft 3 et 4, 1886.

' A. Hardy ; art. du Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques;

Leroux ; art. du Dictionnaire encyclopédique, 1889;

Berbez ; Revue générale sur le Zona, in Gazette des Hôpitaux, 16 avril 1892, n" 4G.

On sait que les douze paires dorsales donnent des branches postérieures et des branches antérieures.

Les branches postérieures se séparent des autres, qui forment la véritable continuation du nerf, perforent les muscles de la gouttière et se répandent dans la peau.

La branche antérieure [nerf intercostal) chemine dans l'espace intercostal, d'abord tout à fait profondément, puis dans l'épaisseur des muscles. Vers le milieu de ce trajet, il y a une division : le nerf donne une sorte de rameau perforant moyen, destiné au bras pour les deux premières paires et à la peau du thorax pour les autres paires. Le nerf intercostal continue sa marche et devient superficiel, un peu en dehors du sternum ou du muscle grand droit.

Il y a donc en quelque sorte trois perforants : un postérieur, un moyen et un antérieur. D'où trois points de division et d'émergence à la fois.

Dans YÉtiologie, nous ne parlerons pas du froid et des autres causes banales et communes. Nous n'insisterons que sur les éléments spéciaux à cette névralgie particulière.

Un fait curieux à noter, c'est que les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes, et cela dans une proportion de 5i contre 11. Bassereau voulait que la névralgie intercostale fût presque toujours sous la dépendance d'une lésion utérine. Valleix a combattu cette idée et a montré, d'un côté que les autres névralgies coïncidaient fréquemment aussi avec les maladies utérines, et d'un autre côté que les troubles utérins eux-mêmes étaient souvent, non plus la cause de la névralgie, mais une conséquence des manifestations névralgiques (dans la névralgie lombo-abdominale).

Les maladies des organes thoraciques, et spécialement de la plèvre et des poumons, peuvent produire la névralgie intercostale. Il ne faut cependant pas considérer comme une névralgie vraie toutes les douleurs de la pleurésie, de la pneumonie, etc.; mais on observe dans les maladies chroniques, dans la phtisie pulmonaire par exemple, des névralgies intercostales parfaitement caractérisées'.

1 Leroux (Du zona chez les tuberculeux. Thèse de Paris, juillet 1S88), Potain (Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques, 1879), Lemonnier (Société française de dermatologie et de syp/iiligraphie, 1890; anal, in Semaine médicale, 14 mai 1890, pag. 174) et, tout récemment, Arnaud (Marseille médical, i5 janvier i8g3) ont signalé le zona intercostal dans la phase prodromique de la tuberculose pulmonaire.

Barié (Société médicale des Hôpitaux, a5 mai 1887) a également observé 3 cas de zona périnéo-génital chez des tuberculeux ;

Nys (Gazette des Hôpitaux, 9 juillet 1S87) a décrit, chez ces mômes malades, le zona de la membrane de Desccniet.

Vergely (Progrès médical, 26 septembre 1891) a noté le zona intercostal dans le diabète.

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Les traumatismes de la paroi thoracique doivent encore élre mentionnés.

Erb cite en plus la dilatation des veines dans le canal vertébral, l'anévrisme de l'aorte, les lésions des côtes (carie, nécrose, etc.).

Enfin, les maladies centrales (méningo-myélites, ataxie locomotrice) peuvent être invoquées. .Mais elles produisent plus souvent de fausses névralgies '.

Remarquons, en commençant la Symptoinatologie, que le côté gauche est plus souvent atteint que le droit ; trois ou quatre espaces intercostaux sont le plus souvent simultanément atteints, et c'est vers la partie* moyenne du thorax (du cinquième au septième espace) qu'on rencontre ordinairement cette névralgie.

Comme points douloureux, nous avons un point postérieur, le plus constant, entre deux vertèbres, au voisinage du trou de conjugaison; un point latéral, vers le milieu de l'espace intercostal; un point antérieur ou sternal, à siège un peu plus variable et quelquefois multiple, situé en général entre le sternum et le point d'union des côtes aux cartilages. — Pour Trousseau, deux de ces points seulement seraient constants: le point apophysaire- et le point antérieur d'expansion terminale; ce sont les plus fréquents en effet. — On a aussi observé quelquefois des points supplémentaires au creux épigastrique, à l'appendice xiphoïde ou à la pointe du cœur.

De ces foyers (centres de la douleur continue et de la douleur à la pression) parlent des élancements, moins constants peut-être que dans les autres névralgies, qui suivent la direction même des nerfs.

La douleur est exaspérée par les fortes inspirations, la toux, les mouvements du tronc ou du bras.

Le plus souvent, on constate en même temps la coïncidence d'autres névralgies : au cou, au bras, à l'abdomen ou à l'hypogastre3.

L'hyperesthésie est fréquente dans la région atteinte; les vêlements ne peuvent être supportés. L'anesthésie est plus rare, elle a cependant été observée*.

1 Dreyfous (France médicale, 7 février iSS'j) a récemment insiste sur l'importance du terrain arthritique ou névropathique, préparant la voie aux invasions microbiennes.

Bayet (Journal de Médecine de Bruxelles, mars 1891) a observé un zona gangreneux chez un hystérique.

Kaposi (Arch. f. Dermat., 1889, XXI, 4) avait cité des faits analogues. Voy. plus loin ce qui a trait à l'origine infectieuse du zona.

2 Féré a récemment insisté (Revue de Médecine, mai 1890, pag. 3g3) sur ta douleur rachidienne diffuse que l'on observerait fréquemment dans les cas de zona ; il lui attribue une origine méningée et se demande si l'infection dont le zona constitue presque toujours la traduction n'agirait pas sur les nerfs intercostaux par l'intermédiaire d'une fluxion méningée.

1 Voy. Cartier ; France médicale, 5 décembre 1S90.

1 Seeligmuller signale en outre (Deut. med. Woch., 18S7, pag. 969), dans la

Comme phénomènes moteurs, on a signalé des convulsions épilepliformes réflexes' et des troubles dans le rythme respiratoire.

Aux troubles vaso-moteurs ettrophiques de la névralgie intercostale se rattache toute la question du zona ou herpès zosler; on appelle ainsi une demi-ceinture d'herpès développée le long d'un nerf intercostal 2.

Le zona est souvent accompagné de névralgie qui peut précéder l'éruption3, mais qui peut aussi la suivre. Nous avons vu récemment une jeune fille atteinte de zona, chez laquelle l'éruption a précédé de vingt-quatre heures l'apparition de douleurs névralgiques, aujourd'hui très vives. — D'autre part, on a observé le zona dans des névrites traumatiques ou autres'1, bien constatées cliniquement et démontrées par l'autopsie, à la suite des douleurs fulgurantes de l'alaxie, etc. — On est ainsi arrivé à établir une relalion entre h; zona et la névralgie correspondante, ou plutôt entre le zona et l'état d'excitation du nerf correspondant .

Le zona n'est du reste pas spécial aux nerfs intercostaux; nous avons déjà cité le zona du trijumeau (zona ophtalmique, zona de la langue), le zona du cou, du bras; nous verrons le zona génital, etc. — Partout où il y a un nerf sensitif et un nerf sensilif superficiel, il peut y avoir zona.

Mais il ne faut pas cependant exagérer les relations du zona avec l'état des nerfs, et en particulier avec la névralgie. Il y a de très nombreux cas de névralgie sans zona, et aussi de nombreux cas de zona

névralgie des derniers nerfs intercostaux, l'exagération du réflexe abdominal et la dilatation de la pupille du côlé où siège la douleur.

1 Byron ; Neic-Yorh med. Jour»., 10 janvier 1891.

2 Un certain nombre d'auteurs (Pfeiffee en particulier) n'admettent pas que la demi-ceinturc d'herpès se développe sur le trajet des filets nerveux, et la croient plutôten rapport avec la distribution des voies vasculaires.

Ghiffith (Sor. méd. Britan., 1889; anal, in Semaine médicale, 11 septembre 1889, pag. 348) insiste sur le défaut de parallélisme entre l'éruption cutanée et le trajet des nerfs intercostaux ; d'après lui, l'éruption, à direction beaucoup plus transversale que ces branches nerveuses, répondrait plutôt au trajet de la brandie dorsale cutanée, bien décrite par Cruveilhier.

J Hesnier (Notes recueillies à l'Hôpital Saint-Louis en 1891) insiste sur la durée quelquefois très prolongée des phénomènes douloureux qui précèdent l'apparition de l'éruption vésieo-puslulcuse ; cette durée, qui est habituellement de quelques jours, peut s'élever à plusieurs mois et môme à deux ans. Il arrive souvent que les malades attribuent à la médication employée contre la douleur le développement de l'éruption ; d'où la nécessité pour un médecin prudent de faire prévoir à tout malade atteint de névralgie intercostale la possibilité de manifestations éruptives.

4 Voy. aussi le cas étudié par Chandelux (Archives de Physiologie, 1879), dans lequel les ganglions intervertébraux étaient altérés, ainsi que les nerfs.

De Luca (citation de la page suivante), qui a provoqué expérimentalement la névrite des nerfs intercostaux, la lésion des ganglions vertébraux et du sympathique, n'a" pu reproduire le zona; il en conclut qu'il s'agit là d'une névrite spéciale, probablement infectieuse.

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sans névralgie, ni avant, ni pendant, ni après. Nous avons eu il y a quelque-temps, à l'hôpital Saint-Eloi, un fait très nel à ce point de vue.

Il faut donc conclure que la névralgie intercostale, comme les autres névralgies el peut-être plus souvent que les autres névralgies, peul s'accompagner de zona, mais que tous les cas de zona ne rentrent pas absolument el nécessairement dans cette catégorie1.

I Dans dos publications assez iveciit.es ■Semaine médicale, i883 et 1888), LandoI'ZY ;i insiste sur les causes du zona el spécialement sur la fièvre so&ter . Dans les cas qu'il vise particulièrement, le /.osier est une «maladie générale, fébrile, spontanée, aiguë, presque cyclique, se terminant toujours par guérison, conférant l'immunité, maladie générale à détermination cutanée circonscrite, laquelle détermination cutanée est subordonnée à une neuropalliic spécilique ■■. Cette affection serait aussi, d'après lui, épidèmique el contagieuse.

II distingue le zona essentiel ou » fièvre zostérienne », justiciable de la pathogénie que nous venons d'indiquer, des » troubles trophiqueszostériformes », qui peuvent survenir dans des circonstances très diverses (traumatisme, intoxication, lésions nerveuses ), qui n'onl pas comme le zona essentiel une évolution pyrétique et cyclique, el sont susceptibles de récidiver; Landouzy a observé chez un sujet atteint de mal de l'oit sept poussées zostériformes (Notes recueillies à l'hôpital Laënnec, en 1891).

L'rd (NeuroloQ. Centralbl., 1SS2 ; anal, in Archives de Neurologie, 1884, VII, n° 20, pag. 245.), WEIGERT, KapoSI, Pfeiffer, ont insisté aussi sur les cas endémiques ou semi-épidémiques, et tendent, dans l'espèce, à croire à la nature infectieuse de la maladie.

Actuellement on considère le zona comme constituant, dans la plupart des cas, la manifestation primitive ou secondaire d'un état infectieux ; tantôt il représente à lui seul l'infection (zona essentiel), tantôt il survient, à titre accessoire, au cours d'une infection préexistante (tuberculose, syphilis, blennorrhagie, grippe, etc.).— Voy. sur la nature infectieuse du zona, les travaux suivants :

Letui.le; France médicale, 19 janvier 18S9;

Kaposi; Berl. kl. Wocli., 1 juillet 1889, pag. Ooo;

Gauthier ; Lyon médical, 1 décembre 1SS9;

De Luca ; Sicilia medica, 1890, n" 3, pag. 201 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXXVI, pag. 200) ;

Weiss ; Arch. f. Demi. u. Syph., 1890, XXII, .'( et 5 (anal, in Reçue des Sciences médicales, XXXVII, pag. 19I) ;

Von WaSSIlewSKI ; Rapport de la Société générale des médecins de Thuringe, téna, 1892.

Enfin Barthélémy (Société française de dermatologie, novembre 1891 — janvier 1892) a décrit une adénopathie zostérienne, déjà signalée par Strumpell (Pathologie interne, loin. Il) et témoignant d'un retentissement infectieux sur les ganglions du voisinage. — Le même symptôme a été signalé par divers auteurs dans d'autres localisations zostériennes, en particulier par Fatichi (Sperimentale, 1892. n° 5, pag. 85) dans le zona fémoral.

Fox (Journ. of eut. and ven. dis., mai 188Ô; anal, in Reçue des Sciences médicales, XXY1II, pag. 2'|i) a observé chez un très jeune enfant un zona siégeant sur le côté droit, du thor.ix et sur le bras correspondant ; la mère avait eu, au mois de la gestation, un zona de la cuisse.

Quand l'herpès zoster ne reconnaît pas une origine infectieuse, on en retrouve habituellement le point de départ dans une intoxication (oxyde de carbone), un traumatisme ou une affection chronique du système nerveux.

Voy. encore, sur le Zona, la thèse de Planchais (Paris, i8Si, n° 85) et ce que

Leudet1 a récemment insisté sur la description du zona chronique, dont l'éruption peut persister bien des mois et qui présente quatre variétés :

i° Une forme ulcéreuse, dans laquelle des ulcérations profondes et tenaces succèdent aux vésicules ; la cicatrice même est susceptible de se réulcérer plusieurs fois, et des chéloïdes succèdent souvent à la cicatrisation finale ;

2° Le zona récidivant sur place 2 ;

3° Le zona envahissant, qui occupe successivement plusieurs branches du même nerf ou des nerfs contigus ;

4° Le zona à distance, dans lequel l'éruption herpétique envahit plusieurs branches nerveuses n'offrant entre elles aucune relation anatomique.

Le zona chronique s'observe dans des cas de lésions locales de la plèvre, du poumon, du rachis, des méninges spinales, des centres nerveux; la pleurésie chronique et la tuberculose en sont les causes les plus fréquentes.

Comby:j, qui a récemment consacré un intéressant travail à l'influence exercée par l'âge du sujet sur le développement du zona, conclut de ses recherches qu'à partir de 2 ans le zona s'observe avec une égale fréquence chez l'enfant et chez l'adulte. Mais il se comporte différemment dans les deux cas : chez l'enfant, dont le système nerveux est en évolution, l'éruption est tout et la névrite reste latente; chez le vieillard, au contraire, l'éruption n'est rien auprès de la névralgie qui l'accompagne et qui la suit.

Diagnostic. — Il faut distinguer la névralgie intercostale de la pleurésie, de la pneumonie : la forme et les caractères de cette douleur, la fièvre elles signes physiques, suffiront le plus souvent pour lever les doutes. — Nous ne ferons que signaler également les affections chroniques du cœur ou du foie. fréquemment redoutées parles sujets atteints de névralgie intercostale. — La pleurodynie est plus étendue, ne dessine pas le nerf et ne présente pas de points douloureux. Nous ne parlons pas du diagnostic des maladies que, comme l'angine de poitrine, nous n'avons pas encore étudiées.

Il est important, comme toujours, de déterminer la cause, la nature de la névralgie ; la bilatéralité des phénomènes et les signes concomitants mettront, en général, sur la voie ''.

nous en avons dit plus haut dans le chnpitr: des Névralgies (pag. 123) et dans celui de la Névralgie du trijumeau (pag. i5i). ' Leudet ; Archives générales de Médecine, janvier 1887.

2 Elliott (Journ. of eutan. and gen. ur. dis., 1888) a, plus récemment, insisté sur le «zona bilatéral à rechutes ».

3 Combv ; Revue des Maladies de Vevfcfnce, novembre 18S9, — et Société de Biologie, 21 novembre 1891.

4 Hirt (Pat/iol. et t/iérap. du syst. nerv., 1891, pag. 354) distingue la névralgie intercostale de la névrite des nerfs intercostaux en ce qtie, dans la névrite : i° le