NÉVRALGIES LOMBAIRES ET SACRÉES

§ I. Névralgies lombaires. — Nous reprenons l'histoire des névralgies et nous comprendrons dans un même paragraphe toutes les névralgies du plexus lombaire.

Au point de vue de la distribution régionale, on peut distinguer deux: grandes variétés : la névralgie lombo-abdominale et la névralgie crurale. Les différentes branches du plexus peuvent, du reste, être prises isolément ou dans des combinaisons variées suivant les cas, ce qui rend plus simple une description générale.

L'étude un peu précise des névralgies lombaires est récente. On trouve peu de chose avant Valleix, sauf pour la névralgie iléo-scrotale (testicule douloureux, irritable, de Cooper et de Ghaussier).

Anatomiquement, ces nerfs offrent une grande analogie de distribution avec les nerfs intercostaux, qu'ils représentent à la partie inférieure du tronc.

Les nerfs lombaires ont des branches postérieures et antérieures.

A. Les branches postérieures traversent les muscles des gouttières et se répandent à la peau en envoyant des rameaux inférieurs qui croisent la crête iliaque et vont à la partie supérieure des fesses; il y a là deux ordres de points importants: 1. à côté des vertèbres lombaires, quand les rameaux deviennent superficiels ; 2. au niveau de la crête iliaque, quand ils passent sur ce point et y deviennent aussi superficiels.

B. Les branches antérieures forment le plexus lombaire; de ce plexus partent des branches collatérales, qui répondent à la névralgie lomboabdominale, et des branches terminales, qui répondent à la névralgie crurale et à la névralgie obturatrice.

Les principales branches collatérales sont :

1. La grande abdomino-scrotale ou iléo-scrotale ; c'est une branche importante. Ce nerf chemine de dedans en dehors, derrière le rein, passe entre le transverse et le petit oblique, un peu au-dessus de la crête iliaque, marche parallèlement à cette crête d'arrière en avant, et se divise au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure : — a. Le rameau abdominal continue le trajet du nerf primitif; au niveau du bord externe du grand droit, il donne un premier perforant, et, au niveau du bord interne du même muscle, un second perforant. — b. Le rameau génital gagne le canal inguinal, et, à la sortie de ce canal, donne des filets à la peau du pubis et des filets à la grande lèvre ou au scrotum.

2. Le nerf fémoro- cutané doit être signalé aussi : il sort du bassin en

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passant sous le ligament de Fallope, par l'échancrure comprise entre les deux épines iliaques antérieures, et se divise. — a. Le rameau fémoral devient superficiel un peu au-dessous de l'arcade, et innerve la moitié externe et antérieure de la cuisse jusque vers le genou. — 6. Le rameau fessier se retourne vers la fesse et la partie supérieure de la région postérieure de la cuisse.

Ces deux nerfs donnent une idée suffisante de la distribution des branches collatérales du plexus lombaire à ces régions.

Comme branches terminales, nous trouvons :

1. Le nerf crural sort sous le ligament de Fallope. en dehors de l'anneau crural; bientôt après, il traverse l'aponévrose et se divise; de là, un premier point important à l'aine. Parmi ses branches, le musculocutané externe donne trois branches cutanées, qui perforent le couturier à des hauteurs différentes et donnent ainsi des points correspondants. Le nerf saphène interne chemine à la cuisse avec l'artère crurale, traverse l'anneau du troisième adducteur, devient alors superficiel, contourne le condyle interne du fémur et se divise: une branche transversale va se répandre tout autour de la rotule, une branche descendante va jusqu'à la malléole interne et se termine à la partie interne du pied. D'après ce trajet, on aura des points aux environs de la rotule et du condyle interne, au pourtour de la malléole interne et au côté interne du pied.

2. Le nerf obturateur sort du bassin par le trou sous-pubien, se perd dans la région et envoie des branches à la partie interne de la cuisse. Il y a un point sous pubien et un point terminal vers l'anneau du troisième adducteur.

EXPLICATION DE LA PLANCHE XXXI (d'après Testut)

Fig. 1.— Territoires des nerfs cutanés du membre inférieur, dus sur la face postérieure.

i, rameau fessier du grand abdomino-général. — 2, branches postérieures des nerfs lombaires. — 3, branches postérieures des nerfs sacrés. — 4, branches cutanées du plexus coccygien. — 5, 5', petit sciatique. — G, fémoro-cutané. — 7, rameau crural du génito-crural. — 8, rameaux génitaux du plexus lombaire.— 9, obturateur. — 10, crural. — u, saphène interne.— 12, cutané péronier. — i3, saphène externe. — 14, rameau calcanéen et rameau plantaire du tibial postérieur. — i5, musculo-culané du sciatique poplité externe. — 16, tibial antérieur. — 17, plantaire externe. — 18, plantaire interne.

Fig. 2. — Territoires des nerfs cutanés du membre inférieur, vus parla face antérieure.

(Mêmes indications que précédemment.) Fig. 3. Territoires des nerfs cutanés de la région plantaire. (Mômes indications.)

VÉtiologie comprend d'abord toutes les causes ordinaires des névralgies en général. Il n'y a de particulier que quelques causes Grasset, 4= édit., tom. II. 22

spéciales de compression locale : nous citerons les hernies (crurale et obturatrice), l'accumulation des matières fécales, les abcès du psoas, les maladies utérines et vaginales, les maladies articulaires; la douleur du genou dans la coxalgie peut être considérée comme une névralgie directe et réflexe (Erb).

Valleix signale la blennorrhagie dans quelques observations de ces névralgies; Mauriac les a vues se développer aussi après l'orchite cl l'épididymite blennorrhagiques '. Nous reviendrons sur les rapports qui les unissent à l'herpès génital.

Pour la Symptomatologie, nous étudierons successivement et à part la névralgie lombo-abdominale, la névralgie crurale et la névralgie obturatrice.

a. Les points douloureux de la névralgie lombo-abdominale sont multiples: un ou plusieurs dans la région lombaire, en arrière; — un point iliaque vers le milieu de la côte iliaque; — ■ un ou plusieurs points abdominaux vers la ligne blanche, au-dessus de la symphyse ; — un autre point inguinal ; — une autre enfin au scrotum ou aux grandes lèvres ; — quelquefois on en trouve aussi un au col utérin, du côté de la névralgie.

Rarement on rencontrera tous ces points réunis ; on peut distinguer trois sous-variétés, que l'on trouve isolées ou associées de diverses manières: variété postérieure, avec les points lombaires et iliaque ; variété antérieure, avec le point abdominal ou hypogastrique ; variété scrotalc, avec les points inguinal et scrotal.

La pression provoque de la douleur dans quelques-uns de ces points ; de plus, il y a une douleur sourde continue dans plusieurs de ces foyers et sur une plus ou moins grande étendue du nerf. De ces centres partent des élancements, des irradiations douloureuses, dans des sens variables.

La névralgie fesf/ca/ai/"e,spermatique (irritable testis de Cooper) serait aussi, d'après la plupart des auteurs, une variété de névralgie lomboabdominale; pour les Allemands cependant, ce serait une névralgie du grand sympathique. Ce qu'il y a de positif, c'est qu'il y a ici une sensa tion syncopale particulière ; la vivacité et le caractère spécial de la douleur peuvent faire admettre que le grand sympathique participe à l'altération ; c'est, du reste, nous le savons, dans les usages des névralgies ordinaires. — On observe aussi des irradiations dans d'autres nerfs plus ou moins voisins, notamment dans le crural et môme dans les intercostaux.

Comme phénomènes secondaires de ces névralgies, Erb a observé des contractions du crémaster et, dans d'autres cas, du zona. Notta a vu dans ces cas des érections fréquentes avec éjaculation, besoin d'uriner pressant et douloureux ; d'autres fois la leucorrhée.

1 Voy. encore la Thèse de Le Bailly (Paris, 1SS1J sur la Névralgie iléo-lombaire sympto matique des affections des organes génitaux chez la femme.

b. La névralgie du fémoro-cutané présente un point fixe vers l'épine iliaque antérieure et supérieure: de là partent des irradiations variées à la partie externe de la euisse. jusque vers le genou.

c. Pour le crural, les points douloureux sont à l'aine, aux deux régions de la cuisse répondant aux branches perforantes, aux environs de la rotule et du condyle interne, au pourtour de la malléole interne et au côté interne de la plante du pied. De là, une région douloureuse qui occupe la partie antérieure et interne de la cuisse et la partie interne de la jambe et du pied.

Il y a souvent hyperesthésie ou anesthésie dans le domaine du nerf ; très fréquemment, fourmillements dans le territoire du saphène. Les troubles dans le mouvement sont très marqués ; la marche est difficile et douloureuse, les muscles de la cuisse sont faibles et comme paralysés, etc. Bousseau a vu de la rougeur, du gonflement, et une sécrétion de sueur exagérée au bord interne du pied, dans la névralgie du saphène ; Erb, à qui nous empruntons ces faits, a constaté dans un cas une atrophie très marquée des muscles de la partie antérieure de la cuisse.

cl. Comme exemple de la névralgie du nerf obturateur, Le Dentu 1 a cité un malade qui, dans une chute de cheval, reçut une confusion violente sur la fesse et à la partie postérieure de la cuisse. Bientôt il éprouva des élancements douloureux à la partie supérieure et interne de la cuisse, irradiant de là vers le genou et jusqu au côté interne du talon. La pression était douloureuse au niveau du trou sous-pubien, ainsi qu'au-dessous de l'anneau du troisième adducteur. L'auteur admet dans ce cas une névralgie du nerf obturateur, avec irradiation au saphène interne.

Déjà Bomberg avait attiré l'attention sur cette névralgie à propos du diagnostic de la hernie obturatrice, et Erb en dit quelques mots. L'intérêt capital de l'étude de cette névralgie est précisément pour la détermination de la hernie obturatrice dans certains cas difficiles. — Le symptôme essentiel de cette névralgie est la douleur à la partie interne de la cuisse jusqu'au genou, avec les points indiqués, et quelquefois aussi avec des irradiations 2 .

La Marche, la Durée et les Terminaisons de ces névralgies ne présentent rien de particulier.

Pour le Diagnostic, il faut d'abord distinguer les douleurs musculaires (lumbago, tour des reins, rhumatisme des parois abdominales); ici la douleur n'est pas limitée en un point, elle est plus diffuse, ne présente pas d'élancements le long du trajet des nerfs, se produit presque exclusivement pendant les mouvements...

1 Le Dentu ; Gazette des hôpitaux, 1874.

2 Voy. plus récemment, sur la névralgie traumatique du nerf obturateur Féré et Pekruchet, Revue de Chirurgie, juillet 1889.

Les maladies utérines ou vaginales se reconnaîtront à leurs signes propres et par l'examen direct. Souvent, du reste, elles peuvent coexister avec ces névralgies. Dans les coliques néphrétiques, le diagnostic sera d'autant plus difficile que ces névralgies peuvent les compliquer. Cependant les antécédents et l'expulsion des graviers lèveront tous les doutes.

Les lésions articulaires de la hanche rendent tout particulièrement douloureux les mouvements de la cuisse et tous les déplacements imprimés à l'articulation.

Le Traitement ne présente rien de spécial. C'est aux moyens ordinaires que l'on aura recours : vésicatoires volants, injections hypodermiques, électricité, etc.

| II. Névralgies sacrées. — Nous trouvons d'abord la Névralgie sciatique, qui est la grande névralgie sacrée. Nous en parlerons avec quelque détail, puis nous dirons un mot des névralgies des autres branches du plexus sacré1.

La névralgie sciatique est certainement la plus importante, avec la névralgie trifaciale. Si même on a spécialement en vue le personnel des hôpitaux, on peut dire que c'est la plus fréquente des névralgies.

C'est Cotugno qui a le premier décrit cette maladie sous le nom d'ischias, en 1764. Il y avait bien eu des faits isolés observés avant lui, mais pas de description complète. De là vient le nom de «maladie d> Cotugno», donné encore par quelques auteurs à la sciatique. A la suite de Cotugno, nous citerons Barthez,Chaussier,Valleix, Lasègue, etc., etc. Il faudrait un volume, au dire de Valleix, pour analyser tout ce qui a été écrit sur cette névralgie.

Anatomie. — Le sciatique est un gros nerf qui fait suite au plexus sacré. Ses origines sont toutes celles de ce plexus, c'est-à-dire les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés et, par le tronc lombo-sacré, des quatrième et cinquième lombaires. Delà, on peut prévoir des points lombaires et des points sacrés, au niveau des apophyses correspondantes et dans leur voisinage.

De ces racines, les branches postérieures perforent les muscles de la gouttière et viennent émerger à la surface ; d'où des points vers l'épine iliaque supérieure et postérieure et au-dessous. Enfin, avant de se concentrer en sciatique, le plexus émet plusieurs branches, parmi lesquelles se trouve le petit sciatique ou fessier inférieur ; il sort du bassin par

! Lasègue ; Archives générales de Médecine, 1864 ;

IIomolle; art. du Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques ; Lereboullet ; Arl. du Dictionnaire encyclopédique; Debove ; Société médicale des hôpitaux, 1SS4- iSS5 ; Hardy; Semaine médicale, 11 novembre i885; Perret ; Cliniques, 1887.

la grande échancrure sciatique et se répand dans la région en donnant des branches qui remontent jusque vers la crête iliaque, d'où un point à l'échancrure sciatique et un point à la crête iliaque.

Le sciatique lui-même sort du bassin, se place entre l'ischion et le grand trochanter (point d'émergence), et continue à la partie postérieure de la cuisse jusqu'au creux poplité ; à l'angle supérieur de cette région, il se divise en sciatique poplité interne et sciatique poplité externe (point de division).

Le sciatique poplité externe donne des rameaux qui entourent l'articulation et la rotule (d'où un point rotulien de terminaison) ; puis il contourne lui-même la tête du péroné (point péronier) et se divise en tibial antérieur (profond) et musculo-cutané, après avoir donné une branche, saphène péronier, qui va se joindre au saphène externe ou tibial.

Celui-ci chemine entre les jumeaux, émerge, se place en dehors du tendon d'Achille (point malléolaire externe), tandis que le sciatique poplité interne lui-même, devenu tibial postérieur, passe derrière la malléole interne (point malléolaire interne).

Les collatéraux dorsaux des orteils viennent pour la plupart du musculo-cutané, et les collatéraux plantaires du tibial postérieur (points plantaires et points des orteils)'.

Étiologie. — L'âge ne paraît pas être indifférent. D'après les tableaux de Valleix, on ne trouve pas de cas avant 17 ans, et le maximum se produit de 4o à 5o ans. — Au point de vue du sexe, la maladie serait beaucoup plus fréquente chez les hommes, dans une proportion de 3/5 d'après Valleix. de 4/5 d'après Erb et Eulenburg2. — Les personnes atteintes sont souvent d'une constitution forte : ce sont des hommes robustes. Il n'y a cependant rien d'absolu à ce point de vue. On rencontre quelquefois le tempérament nerveux, mais ce n'est pas le cas le plus fréquent.

L'état névropathique général peut se manifester par cette névralgie aussi bien que par les autres ; il en est de même de toutes les causes ordinaires déjà énumérées :i. Le seul côté spécial à indiquer est dans les causes directes.

1 Le nerf sciatique présente quelquefois des anomalies dans son trajet ou dans sa distribution ; Mouret (Nouveau Montpellier médical, i8g3, pag. 23o) a récemment consacré un travail à l'une d'entre elles.

2 Gibson (The Lancet, i5 avril i8ç)3, pag. 860), qui a récemment analysé 1000 cas de sciatique primitive, conclut que la sciatique frappe plus souvent les hommes que les femmes, dans la proportion de 8 pour 1 . L'âge de prédilection serait de 3o à 4o ans ; avant cette période, les cas seraient relativement moins nombreux qu'après. On observe, en effet, 3i % des cas entre 3o et 40 ans, — i5,9 °/„ entre 20 et 3o ans,— 24,8 % entre 4o et5o ans.

3 Péter (Clinique médicale, tom. II, pag. 38g) a insisté sur la fréquence de la sciatique chez les tuberculeux parvenus à la phase cachectique de l'affection. —

Le froid est Irès souvent noté comme cause de sciatique, cl fréquemment le froid paraît agir localement. Ainsi, la névralgie éclate chez un sujet qui a couché sur l'herbe mouillée, qui s'est assis sur un banc de pierre ou qui a eu pendant quelque temps les jambes dans l'eau. — La sciatique peut encore être produite par des traumatismes directs : blessures de guerre, fractures, piqûres de sangsues, etc.; efforts violents ou prolongés dans les lombes ou dans les membres inférieurs (couturières travaillant à la machine, forgerons, puddleurs). Certaines lésions du nerf ^varices') peuvent aussi être invoquées, et Weill2 a vu récemment un malade guérir par l'usage habituel d'un bas élastique. — La compression du nerf par un corps étranger, comme chez ce domestique mal assis sur son siège trop étroit dont nous avons déjà parlé ; par des matières fécales accumulées, des tumeurs pelviennes [tumeurs utérines, anévrismes, hernies, hémorrhoïdes), des congeslionsveineuses pelviennes, etc.

Les lésions de la colonne vertébrale, des méninges et de la moelle, peuvent encore donner lieu à cette névralgie3.

Enfin on l'a vue se développer par le mécanisme de l'action réflexe, notamment au cours des affections des organes génitaux de l'homme et de la femme 4.

Il nous paraît inutile d'insister.

En tête des Symptômes est la douleur. Les points douloureux, siège de la douleur continue et à la pression, dans l'intervalle et indépendamment des crises paroxystiques, seraient au nombre de quatorze d'après Valleix. Mais ils n'ont pas tous la même importance.

Nous trouvons d'abord le point lombaire, à l'origine, et le point sacro-iliaque postérieur, qui répond aux racines du plexus sacré. Puis il y a les points du petit sciatique, quand ce nerf est affecté : point fessier au sommet de l'échancrure sciatique, répondant à l'issue de ce nerf, sur une ligne qui va de l'épine iliaque antérieure et supérieure au grand trochanler, et point iliaque à la terminaison de ce nerf, vers le milieu de la crête.

La scialiq;e est également fréquente chez les rhumatisants, les goutteux (goutte sciatique), les diabétiques (Erb, Rosentkin, Worms, Dra?che, Cormllon: Revue de Médecine, i883), les syphilitiques (Gros, Lancereaux), etc. Un certain nombre de maladies infectieuses et d'intoxications peuvent aussi la provoquer (malaria, bîennorrhagie : Everard Home, Fournier).

1 Quénu; Société de Chirurgie, 1888; — Congi'ès de Chirurgie, avril 1892 (Semaine médicale, 20 avril 1892, cl Gazette des Iiôpitaux, 3o avril it'92) ;

Mesnard ; Annales de la Policlinique de Bordeaux, 1 novembre 1S92.

2 Weill ; France médicale, 1892, pag. 2/J3.

3 Brown ; Joum. of the Am. med . Assoc, 5 novembre 1887, pag. 591.

Il est habituel, dans ce cas, d'avoir affaire à une sciatique double. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point à propos du diagnostic. ' Fourquet ; Thèse de Bordeaux. 1890.

Un point très important est le point trochanlérien, à l'issue du sciatique, à la hanche, entre le trochanter et l'ischion. — A la cuisse, Valleix décrit trois points: mais ils sontxliffus, étendus, et du reste peu naturels au point de vue anatomique. On peut dire qu'à ce niveau il y a plutôt en général une douleur étendue sur toute la hauteur de la cuisse, en arrière.

Le point poplité est encore très important: d correspond à la division du sciatique. Le point rotulien est moins constant et répond à la terminaison des hranches du poplité externe. Le point péronier ou péronéctibial a de la valeur: situé vers la tète du péroné, il représente la région où le poplité externe contourne cette partie de l'os. Le long du péroné lui-même règne une douleur diffuse, étendue, sans points circonscrits.

Les points malléolaires sont assez fréquents : l'interne répond au poplité interne, libial postérieur; l'externe au saphène péronier. Les points du pied, dorsaux et plantaires, sont beaucoup moins réguliers et importants.

La pression éveille de la douleur, toujours sur un certain nombre de points du trajet du nerf. Le plus souvent (61 fois sur 89 d'après Valleix), c'est dans les mêmes foyers que la douleur spontanée est continue.

Par intervalles surviennent des élancements sous forme d'accès beau coup plus douloureux que la sensation contusive continue. Parlant de un ou de plusieurs des foyers indiqués, ces élancements descendent ou montent le long du nerf; plus rarement, ils restent localisés en plusieurs foyers fixes et disséminés.

Les divers mouvements du membre inférieur exaspèrent la douleur et sont eux-mêmes gênés et modifiés par elle. Les changements de position dans le lit rendent la sensation plus vive et font naître des paroxysmes, surtout dans les points de la hanche. Les mouvements de la marche agissent avec bien plus d'énergie : ainsi, les malades de Valleix, qui pouvaient remuer dans leur lit sans souffrir, étaient incapables ensuite de faire un pas. Quanti le sujet peut marcher un peu, il boite, en s'appuyant fortement sur la jambe saine. Le professeur Dupré faisait souvent remarquer, à sa clinique, que la marche est surtout difficile au début, au moment où le malade se lève, et qu'elle devient plus facile après. Valleix avait aussi noté, dans un cas, une sorte d'engourdissement qui survenait par la fatigue musculaire et calmait la douleur.

Quelquefois la simple station assise ou même le décubilus dorsal peut provoquer la douleur.

Lasègue avait attiré l'attention sur un caractère spécial de la douleur, que de Beurmann 1 a récemment analysé de plus près :

Chez les malades atteints de sciatique, la flexion de la cuisse sur le bassin, la jambe étant fléchie, reste parfaitement indolore, tandis que

1 De Beurmann ; Archives de Physiologie, 1884 (anal, in Revue des Sciences médicales, i885, XXV, pag. 173).

la flexion de la cuisse sur le bassin, la jambe étant étendue, provoque une vive douleur au niveau delà fesse. «Des expériences précises, dit Hanot, ont permis à de Beurmann de reconnaître que la production de la douleur se rattache surtout à l'état de tension ou de détente du sciatique, dans les mouvements des divers segments du membre inférieur. Lorsque la jambe est dans l'extension et qu'on plie la cuisse sur le bassin, le nerf sciatique subit une tension considérable, qui n'est pas douloureuse à l'état normal, mais qui le devient aussitôt que sa sensibilité est exagérée par une cause quelconque. Quand la jambe est fléchie et qu'on imprime à la cuisse le môme mouvement, il est au contraire complètement détendu et la douleur est nulle.»

La douleur ne se borne pas au nerf sciatique. Les irradiations sont très fréquentes ; Valleix les a constatées dans 12 cas sur i5. C'est la névralgie intercostale qui a été notée le plus souvent (6 fois) ; puis vient la névralgie lombo-abdominale 1 ; on a même rencontré des névralgies de la tète.

Pour terminer ce qui a trait à l'état delasensibilité, nous mentionnerons, en dehors de la douleur, des sensations variées dans le domaine du nerf malade : fourmillements, picotements, froid, etc. Souvent aussi il y a un léger degré d'hyperesthésie ou d'anesthésie, suivant la loi de Nothnagel; quelquefois on rencontre des îlots disséminés d'anesthésie circonscrite.

Comme troubles moteurs, nous avons vu déjà la gène de la marche, mais ceci dépend de la douleur. Il y a, eu outre, des troubles directement moteurs.

Dans 7 cas sur 36, et toujours à la période de maximum des cas graves, Valleix a observé des crampes ou des secousses fatigantes et douloureuses dans le membre. C'est une sorte de « tic douloureux » de la jambe. Ces crampes avaient lieu au sortir du bain, ou à l'entrée au lit, ou au milieu des exacerbations. Chez un malade, le membre tout entier était agité pendant un quart d'heure par ces secousses, qui lui imprimaient des mouvements tels que le pied était tantôt projeté en haut et tantôt retiré, et que le membre était alternativement fléchi ou étendu. Le sujet éprouvait de vives douleurs pendant ces secousses-.

On peut aussi avoir des parésies d'intensité variable, certaines paralysies limitées à des groupes musculaires donnés, depuis l'affaiblissement simple jusqu'à la perte complète du mouvement, qui indique en général une lésion du nerf3.

1 D'après un cerlain nombre d'auteurs, aujourd'hui, la sciatique ne serait plus la maladie d'un tronc nerveux, mais bien la névralgie de tout un plexus, le plexus sacré, avec retentissement fréquent sur le plexus lombaire.

2 Lamy (Progrès médical, 10 janvier 1891) a récemment publié deux cas de sciatique spasmodique.

3 Guinon et Parmentier (Archii^es de Neurologie, septembre 1890) ont signalé, dans plusieurs cas de sciatique, une paralysie amyotrophique accompagnée de

Les altérations du côté des vaso-moteurs et les troubles trophiques 1 dans le cours de la sciatique ont été très étudiés dans ces derniers temps. Ainsi, on a noté souvent la pâleur et le refroidissement de la peau, avec vive sensation de froid ; dans d'autres cas, il y avait au contraire rougeur et chaleur, avec sécrétion exagérée de sueur; ces deux phénomènes opposés peuvent alterner sur le même sujet .

Le zona2 est assez rare ; cependant Dumontpallier l'a observé le long du musculo-cutané ; Flies a vu une éruption de nombreux furoncles ; Anstie a constaté une augmentation dans le développement des poils ; Braun a observé môme la glycosurie (Erb).

Rosenstein:î a publié aussi un fait de cette dernière catégorie. Dans un cas de sciatique limitée aux nerfs péroniers et tibiaux, il y avait glycosurie. Il s'est livré à des expériences (section des troncs du sciatique) qui ont donné des résultats analogues. Il admet alors que les deux phénomènes sont le résultat d'une hyperémie veineuse des organes abdominaux. Un traitement approprié guérit dans ce cas les deux symptômes, tandis que le traitement habituel de la sciatique reste impuissant. — Il conclut de cela qu'il ne faut jamais négliger d'examiner les urines dans les cas de sciatique rebelle, limitée aux parties périphériques des nerfs.

Debove et ses élèves ont beaucoup insisté, ces derniers temps, sur la fréquence de la pohjurie dans la sciatique ; la quantité d'urine peut atteindre ie chiffre de 3 à 4 litres par jour. Après avoir éliminé dans l'interprétation de ce fait l'influence exercée directement par la douleur sur le système nerveux (pareil phénomène ne s'observe pas, en effet, dans les autres névralgies), Deboveinvoque un accroissement dansla tension artérielle, provoqué par une contraction réflexe des petits vaisseaux; de fait, l'excitation expérimentale, chez le chien, du bout central du sciatique sectionné amène une augmentation de la tension artérielle, constatable à l'hémo-dynamomètre ''.

troubles sensitifs et limitée au domaine du nerf sciatique poplité externe. Cette complication s'observerait aussi bien, d'après eux, dans la sciatique simple, où on ne l'avait pas encore décrite, que dans la sciatique par lésion traumatique des branches d'origine du nerf dans le bassin, où on la connaissait déjà (Bianchi ; Thèse de Paris, 1S67 ; — Lefebvre, Brivois ; Thèses de Paris, 1876; — Durion; Thèse de Paris, 188/i).

Voy. aussi J.-B. Charcot et Meige, in Clinique des maladies du système nerveux de Charcot et Guinon, tom. I, pag. 16g.

1 Gle y et Mathieu; Troubles trophiquespar irritation du sciatique, in Archives de physiologie, janvier 1888.

2 Hanot ; Zona sciatique, in Archives générales de Médecine, mars I887.

3 Rosenstein ; Anal, in Gazette médicale, 1877, 3.

4 Debove etRÉMOND ; Société médicale des hôpitaux, 9 octobre 1891.

Mathieu' a, dans la même séance, cité des faits à l'appui de cette opinion.

Lépine, à la séance de la Société médicale des hôpitaux quia suivi la communication de Debove (16 octobre), a combattu l'opinion de ce dernier, trop exclusive à son avis. Dans tous les cas observés par lui, Lépine aurait obtenu la confir-

Gley 1 a également signalé un accroissement réflexe de la sécrétion de la glande sous-maxillaire sous l'influence d'excitations portant sur le nerf sciatique.

Graves aurait constaté dans la sciatique l'hypertrophie musculaire. Mais le phénomène le plus fréquent, qui doit nous arrêter un peu, est l'atrophie musculaire2.

Cotugno avait déjà beaucoup insisté sur l'atrophie du membre malade, qu'il appelait ischiadica atrophia ; mais il désigne ainsi l'émaciation en masse du membre, qu'il n'analyse pas. Il en est de même de quelques cas rapportés par Valleix, Louis, etc., avec amaigrissement. — Lasègue, plus tard Fernet et Landouzy, ont fortement attiré l'attention sur ce phénomène et l'ont analysé cliniquement.

L'atrophie porte sur les muscles seuls, à tel point que la peau et le tissu cellulo-adipeux sous-cutané peuvent être et sont le plus souvent hypertrophiés et masquent ainsi au premier abord la diminution de volume des masses musculaires. Cette atrophie n'est pas due au repos du membre, car elle peut survenir très vite (après quatorze jours dans un cas) et chez des malades qui remuent encore la jambe ; c'est une action trophique directe. — Seulement on peut admettre que, dans les cas où il y a atrophie musculaire, le nerf est anatomiquement altéré et le siège d'une névrite. Se basant sur la présence ou l'absence de ce symptôme, Landouzy distingue alors la sciatique-névralgie et la sciatique-névrite, deux espèces dont le pronostic et le traitement sont différents3.

Dans un travail plus récent sur la sciatique et sa nature, Fernet va bien plus loin et admet qu'il y a névrite dans tous les cas de sciatique. A l'appui de son opinion, il cite une observation nouvelle avec névrite macroscopique, sans altération histologique cependant, et quelques autres faits plus ou moins anciens. De plus, par l'exploration directe, il trouve que, du côté malade, le nerf sciatique est plus gros, plus dur, ne se laisse pas diminuer par la pression et est douloureux partout. Il

mation de la loi suivante, formulée, à la suite de recherches expérimentales, dans la thèse de son élève Hugonnard (thèse de Lyon, 18S0) : « Les excitations moyennes ou fortes du sciatique diminuent considérablement et même arrêtent la sécrétion urinaire; les excitations légères du même nerf l'augmentent. . .».

Huchard (Société médicale des hôpitaux, 19 février 1892) conclut à une diminution delà sécrétion urinaire dans les formes intenses de la sciatique; lorsqu'il y a polyurie, celle-ci serait imputable à une artério-sclérose concomitante.

' Gi.ey ; Société de Biologie, 20 l'évier 1886.

2 Voy. sur ce point : Lasègue ; Archives de Médecine, 18G4 ; Fernet; Ibid., 1878;

Landouzy; Ibid., 1875, — cl Revue mensuelle, 1S78, 1 ;

3 Voy. sur les deux variétés de sciatique : Perret; Cliniques, 1887.

Combemale ; Bulletin médical du Nord, 1S90, n° 10. pag. 24 1 • Elliot ; New-York med. Journ., 20 juillet 1891.

rappelle les motifs qui avaient poussé Lasèguc à faire de la scia tique une maladie à part, distincte des autres névralgies, et cite enfin tous les troubles trophiques comme démontrant la constance de la lésion anatomique.

Ces conclusions nous paraissent exagérées. Que dans certains cas, il y ait épaississement du nerf, congestion, peut-être même inflammation, quand la sciatique est ancienne et plusieurs fois récidivée, c'est bien possible; mais de là à dire que la névrite existe dans tous les cas, il y a fort loin. Nous ne sommes pas même convaincus que tous les faits avec troubles trophiques correspondenlà une lésion anatomique du nerf. Rien ne le prouve. Il y a des zonas fugaces, derrière lesquels il est difficile de supposer une névrite. Nous ne voyons donc aucun motif de modifier pour la sciatique les considérations exposées sur les névralgies en général, soit au point de vue des lésions anatomiques, soit au point de vue des troubles vaso-moteurs et trophiques qui peuvent les accompagner '..

Notons, sur l'état du sciatique, qu'Eulenburg a trouvé des modifications dans l'excitabilité électrique de ce nerf, et qu'Erb n'a pas, de son côté, retrouvé le même fait. Les troubles des réactions électriques nous paraissent appartenir en propre à la sciatique-névrite et Charcot leur attribue une grande importance pour le diagnostic de cette variété.

On a beaucoup écrit, ces dernières années, sur une complication relativement fréquente de la sciatique, la scoliose ou courbure latérale delà colonne vertébrale3. Charcot l'a signalée le premier, en 1888; elle a fait

1 Sous bénéfice des restrictions précédentes, on peut dire que la présence de troubles moteurs (parcsic), de troubles dans la sensibilité cutanée (anesthésie ou liyperesthésie). d'atrophie musculaire, de troubles trophiques ou vaso-moteurs, et de modifications dans les réactions électriques (réaction de dégénérescence), caractérise plutôt la névrite ; la douleur continue y a plus d'importance que dans la névralgie ; les paroxysmes sont moins marqués et les points douloureux moins nets. — La douleur, l'impotence fonctionnelle et la scoliose seraient communes aux deux variétés.

2 Nonne ; Berl. kl. Woch., 7 novembre 1887, pag. 844-

3 Voici l'indication des principaux travaux sur la scoliose sciatique: Charcot; Leçons du mardi, 1886, — Progrès médical, 1887; Ballet ; Société médicale des hôpitaux, 20 juillet 1887 ; Nicoladoni; Wien. med. Pr., 1887, n° 3g, pag. i323,

Babinski ; Arc/iices de Neurologie, janvier 188S;

Bouchaud ; Journal des Sciences médicales de Lille, 23-3o mars 1888; Berbez ; France médicale, 29 novembre 1888;

Texier ; Déformation particulière du tronc causée par la sciatique. Thèse de Paris, 1888, n° i5o; Schudel ;' Arch. f. klin. Chir., XXXVIII, fasc. I, pag. 1 ; Brissaud ; Archives de Neurologie, janvier 1890;

Gussenbauer ; Prag. med. Woc/t., 1890, XV, pag. 211; — Progrès médical. 1891, n° 21 ;

l'objet, par la suite, d'intéressants travaux de Ballet, Babinski, Texier, Brissaud, etc. Si cette manifestation est demeurée longtemps inaperçue, c'est en raison de l'absence de phénomènes subjectifs.

I . La scoliose est généralement croisée, c'est-à-dire porte (nous faisons allusion à la concavité de la courbe) sur le côté opposé au membre malade. On voit, du côté sain, la hauteur du flanc (espace compris entre les fausses côtes et la crête iliacpie) diminuée; la dernière côte psut même, clans les cas très accentués, venir au contact de l'os des îles ; dans les cas moins prononcés il existe un pli transversal plus ou moins profond entre la crête iliaque et le rebord costal. — Les épaules présentent souvent une différence de niveau ; mais celle-ci, d'ailleurs inconstante, ne pourrait servir à déterminer le côté de la névralgie, car l'épaule qui proémine est tantôt l'épaule du côté malade, tantôt l'épaule du côté sain. — Le bassin est incliné vers le côté malade, et le membre inférieur atteint de névralgie se trouve légèrement fléchi ; le pli fessier du même côté est abaissé1, et la plante du pied repose sur le sol par toute sa surface.

Quel est le mécanisme de cette déviation vertébrale. Les os ou les articulations ne pouvant être mis en cause, on doit invoquer une action musculaire émanant des muscles du côté sain. Au début, il s'agit d'une simple contraction musculaire que l'on peut expliquer de la façon suivante :

Le sujet qui souffre d'un membre inférieur (quel que soit le siège de la lésion et quelle qu'en soit la nature) ne peut plus, comme à l'élat normal, dans la station debout, répartir également le poids de son corps sur ses deux surfaces plantaires, les deux membres étant symétriquement et parallèlement disposés. Pour diminuer la douleur, il fléchit légèrement le membre malade (Lasègue), qui, dès lors, ne repose sur le sol que par sa pointe; mais insensiblement, et en raison de la gène qu'apporte ce mode de station, la plante du pied vient à son tour s'appliquer sur le sol par toute sa surface. Or cela n'est possible, l'autre

Souques'; Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, 1890, n° 5 ; Gorhan; Wien. kl. Woch., 1890, n° 24 ; Remak; Deut. med. Woch., 12 février 1891 et 7 juillet 1892; Lamy ; Revue d'orthopédie, mai 1891 ;

Tournier; Revue générale de clinique et de thérapeutique, 1891, n" 6, pag. 83 ;

Hallion; Des déviations vertébrales névropathiques. Thèse de Paris, 1892 ;

Higier; Deut. med. Woch., 7 juillet 1892, n° 27, pag. 627 ;

Eruhl et Soupault; La médecine moderne, 21 décembre 1892, pag. 82G ;

Brunelli ; Revue d'orthopédie, 1892, pag. 38g;

Françon ; Lyon médical, n°s 6 à 10, 1893 ;

Chauffard ; Société médicale des hôpitaux, 5 mai 1893 ;

Laveran; Ibid., 12 mai i8g3.

Scheidel (Thèse de Berne, 1888) a décrit inversement certaines formes de névralgies sciatiques qui peuvent survenir secondairement à des déviations Vertébrales très accentuées.

1 Voy. Pitot; Thèse de Lyon, 1886, n" 34o.

jambe demeurant étendue, que si le bassin s'incline du côté fléchi, d'où attitude hanchée du côté sain. Mais alors le centre de gravité du corps se trouve déplacé, et il est nécessaire, pour le rétablir, que la colonne vertébrale s'infléchisse du côté sain, grâce à la contraction des muscles spinaux de ce même côté. La contraction permanente de ces muscles amène peu à peu leur spasme fonctionnel, et une difformité permanente, souvent favorisée par l'atrophie des muscles du côté malade (insuffisance fonctionnelle), se trouve ainsi constituée.

Le hancher du côté sain d'une part, le spasme musculaire d'autre part, voilà de quoi expliquer la déviation des parties inférieures de la colonne et la diminution de la hauteur du flanc. Si les choses restent en l'état, l'épaule du côté sain s'inclinera, elle aussi, vers la hanche, et l'épaule du côté malade demeurera proéminente. Mais, dans bien des cas, une courbure de compensation se produira, en sens inverse de la première, dans les régions supérieures de la colonne et, dans ces cas, ce sera l'épaule du côté malade que l'on trouvera abaissée. Si la compensation est tout juste suffisante, les deux épaules demeureront au même niveau. On s'explique de la sorte l'inconstance et la signification souvent décevante de la sadlie d'une épaule.

IL Certaines formes rares de sciatique (sciatique spasmodique) présentent une scoliose homologue, c'est-à-dire du côté du membre malade. Par suite d'une contracture réflexe de certains muscles vertébraux innervés par le plexus lombaire du côté de la névralgie, le bassin et le thorax se rapprochent l'un de l'autre de ce côté ; la colonne vertébrale s'incline dans le même sens. Or, la cuisse malade étant fléchie sur le bassin, et la jambe sur la cuisse, on conçoit que le sujet se trouve absolument incurvé du côté malade. Incapable de demeurer appuyé sur le membre douloureux, il ne pourra rétablir son équilibre, soustraire ce membre à la pression et faire porter la plus grande partie de son corps sur le côté sain, qu'i en faisant proéminer sa hanche saine en dehors de la ligne verticale qui passe par la plante du pied du côté sain » (Brissaud). On se rend compte sans peine des difficultés de la marche dans ce cas.

La scoliose sciatique peut offrir les degrés les plus variables; quelquefois un examen attentif est nécessaire pour la dépister. Une fois constituée, elle est généralement définitive et persiste même après guérison de la sciatique, par suite des rétractions musculaires qui se sont produites à la longue. Cette loi, toutefois, n'est point absolue, et l'on a cité des cas (Souques, Françon) où la déviation vertébrale a fini à son tour par disparaître.

Nous n'avons rien de spécial à dire sur les phénomènes généraux, qui, s'ils existent, dépendent de la cause de la névralgie et non de la sciatique elle-même.

Rien de général à dire sur la Marche, la Durée, et les Terminaisons.

Les caractères que nous avons énumérés sont assez nets pour que le Diagnostic soit le plus souvent facile. Le rhumatisme articulaire localisé à la hanche, le rhumatisme musculaire, la coxalgie avec sa douleur du genou, ont des signes propres que la sciatique ne présente pris cl n'ont pas certains signes qu'ofire la sciatique.

Un diagnostic important à l'aire est celui de l'origine de la sciatique: Y a-t-il, par exemple, lésion de la colonne vertébrale, des méninges ou de la moelle? Un caractère essentiel et qui doit toujours attirer l'attention est la bilatéi,alilé[ . Une sciatique rebelle et bilatérale est suspecte. On recherchera alors les signes directs de l'altération présumée dans les os ou dans l'axe spinal. Dans les cas de lésion méningo-médullaire, la douleur est plus intense aux extrémités des membres que dans le reste de leur longueur ; elle est continue et peu exagérée par la pression, les réflexes et les fonctions des sphincters sont modifiés, etc.

Le Pronostic dépend de la cause.

Le Tniitement n'a rien de spécial pour ce qui a trait à l'indication causale. Pour la douleur elle-même, les injections de morphine peuvent être employées -.

Hammond conseille, dans ce cas, d'atteindre le nerf avec l'extrémité libre de la canule et de faire alors l'injection. La pratique n'en est pas difficile, dit-il. « Choisissez un endroit dans la partie postérieure de la cuisse, à peu près à quatre pouces du grand trochanter et à un pouce en dehors delà ligne médiane ; enfoncez la pointe de la canule perpendiculairement et à une profondeur qui varie généralement de un à deux pouces, vous atteindrez presque infailliblement le nerf, ainsi que le témoigne la sensation légère de tressaillement accusée par le malade dans les parties situées au dessous du point lésé. Vous injectez ensuite la quantité voulue et vous retirez la seringue. Si le nerf n'a pas été atteint, l'injection n'en doit pas moins être faite... ; le traitement n'est pas seulement palliatif, souvent il est aussi curateur.»

Des injections locales d'eau salée (Luton), d'éther (Lereboullet, Orto; de chloroforme (Besnier), d'acide osmique3, d'acide phénique (Délia Branca 4) ont également été pratiquées.

1 La sciatique double est fréquemment aussi symptomatique du diabète (Charcot; Œuvres complètes, tom. III, pag. 1 43). — Elle peut encore survenir primitivement, et Charcot {Gazette des hôpitaux, 10 mars 1891 ; Progrès médical, 4 avril 1891 ; Clinique des maladies du système nerveux, tom. I, pag. 179) a récemment rapporté l'observation d'un malade atteint de sciatique double primitive, qui présentait en même temps une atrophie musculaire très marquée dans le domaine du poplité interne et du poplilé externe.

2 A l'intérieur, Vantifébrine (Ménard ; thèse de Paris, mai 1S88, — Flint; New York med. Rec, 1 décembre 188S) etVantipyrine (Wilson; Philad. med. Times, i5 octobre 1887) ont été utilisées et ont donné des résultats variables.

3 Sterkoulis ; Congrès des médecins grecs, 1887 (anal, in Semaine médicale, 25 mai 1887). — Voy. aussi pag. 140.

1 Della Branca ; Riforma medica, i3 juin iS85.

On pratique quelquefois des cautérisations à l'acide suifurique ou au fer rouge. Les vésicatoires, même sans morphine, rendent de grands services Le massage 1 a quelquefois donné de bons résultats. On a

cautérisé le lobule de l'oreille avec succès Tout cela a été déjà énu-

méré et discuté .

La suspension, associée à l'administration de l'antipyrine, a récemment donné des succès à Hunt 3 et à Guttmann 3.

V électricité est préconisée par beaucoup de médecins. Le courant faradique agit comme excitant delà peau; c'est une sorte de moxa électrique. Erb recommande plutôt le courant galvanique ; un pôle est placé à l'origine du nerf et l'autre aux points douloureux. Il en aurait obtenu de bons effets, même dans des cas anciens 4 .

On a préconisé d'autres moyens, comme l'huile de térébenthine (î à 5 gram. pour 35 de miel, deux cuillerées à cafél . Hirt l'administre en capsule, à la dose de 10-12 gram. par jour.

Les bains sulfureux 5 ou térébenthinés, les bains de vapeur, l'hydrothérapie, qui sont souvent fort utiles, s'adressent surtout à la cause, à certains états morbides déterminés.

A Champel, Glatz0 institue un traitement qui est l'association de la douche écossaise avec l'électrisation galvanique, en recommandant très spécialement d'administrer la douche immédiatement après la séance d'éleclrisation. La douche doit être aussi chaude que le malade peut la supporter (55 à 6o°j pendant cinq minutes, de façon à annihiler, pour ainsi dire, l'excitabilité du nerf. Le courant de la pile doit être peu intense, mais très dense (18 à 24 éléments) : l'une des électrodes est placée au niveau de la moelle ou du plexus sacré, et l'autre, plus petite, sur les points douloureux. La direction du courant est indifférente.

Enfin, il y a les moyens chirurgicaux. Les opérations radicales, comme la section, ont été assez souvent pratiquées pour de petits rameaux ; mais on ne peut naturellement y recourir que très exceptionnellement pour

1 Max Mullee ; Deut. mecl. Woch,, 1886, n°2^.

2 Hunt; Journ. of the Ain. med. Assoc, 28 septembre 1S89, pag. 446.

3 Guttmann; Société de Médecine interne de Berlin, 1890 (anal, in Semaine médicale, 14 mai 1890, pag. 178).

4 Voy. Steavenson ; The Lancet, 17 juillet 1886 ; Moeitz Meyer; Berl. kl. Woch., 3i août 1891; Michaud ; Thèse de Bordeaux, 1892; Rouveix ; Bulletin médical, 2 octobre 1892;

Tissier ; De l'électricilé dans le traitement de la sciatique, in Annales de Médecine, jB'fôvrier 1893, pag. 54-

5 Françon (Lyon médical, i8g3) a obtenu dans un certain nombre de cas la guérison de sciatiques accompagnées de scoliose par le traitement thermal d'Aix-les-Bains.

Les eaux de La Malou sont également indiquées dans les cas de cet ordre.

6 Glatz ; Société médicale de la Suisse romande, 1882 (anal, in Archives de Neurologie, 1884, VII, n° 21, pag. 333).

le tronc même du sciatique, à cause de la paralysie consécutive Il n'en est pas de même des moyens plus récemment proposés : Palruban et Nussbaum ont eu des succès par la dénudation et l'élongation du nerf malade 2. Fayrer 3 a obtenu dans un cas la guérison en pratiquant la ponction du nerf avec un bisLouri à lame longue et étroite ; il a vu s'écouler, en opérant de la sorte, quelques grammes d'un liquide séreux accumulé dans la gaîne du nerf. — L'acupuncture aurait tout récemment donné à Gibson 4 d'excellents résultats ; sur 100 malades traités de la sorte, 56% ont guéri, 3-2% ont été très améliorés, io% un peu améliorés, 2°/o nullement modifiés.

Debove 5 a obtenu de brillants résultats en congelant la peau avec le chlorure de méthyle, qui donne un froid de — 23". Il se sert d'un siphon contenant le chlorure de méthyle ; à l'extrémité du bec, il fait adapter un tube de plomb et un ajutage muni d'un petit orifice. Le jet est dirigé sur la peau dans toute l'étendue des régions douloureuses, depuis le sacrum jusqu'à la malléole ; on voit immédiatement la peau se congeler, devenir blanche et dure comme la pierre. Le malade accuse une sensation de brûlure qui est pénible, mais n'est pas à beaucoup piccomparable, au dire des malades, à la douleur produite par la cautérisation ignée. La peau se décongèle très rapidement, quelle que soit l'étendue congelée ; il subsiste un érythème plus ou moins accusé ; le maximum des accidents a été une légère vésication, jamais d'eschare. Dès ce moment, le malade est guéri, peut marcher; on fera une nouvelle application en un ou deux points s'il accusait encore un ou deux points douloureux. Les jours suivants, la guérison se maintient, ou bien un ou deux petits points douloureux réapparaissent : la congélation de la peau au lieu même delà douleur la fait disparaître instantanément6.

1 Voy. l'observation récente de Ricketts (Med. New., îS juin 1892. pag. 702; anal, in Revue des Sciences médicales, XL, pag. 616).

2 Sur l'élongation du ner] dans la sciatique, voy. :

Norman Mackintosh ; Amer. Journ. of the med. Se, 1SS1, pag. 45G(anal. in Archives de Neurologie, 1882, III, pag. g3); Nicolas ; Thèse de Paris, 1881, n° 278; Scarenzio ; Annali Universali, février i885 ; Charvot ; Société de Chirurgie, i5 avril 1S91 .

Laurent (Thèse de Lyon, i885) e', tout récemment, Von Winiwater {Annales de la société médico-chirurgicale de Liège, mai 1893, pag. 230) ont préconisé l'élongation non sanglante du nerf sciatique en lléchissant fortement sur le bassin le membre inférieur complètement étendu.

3 Fayrer; The Practitionner, — et Union médicale, 1887. A Gibson ; Loc. cit.

5 Debove ; Société médicale des hôpitaux, 8 août 18S4.

G Voir, en plus de ce que nous avons dit sur ce sujet, au paragraphe du traitement général des névralgies (pag. 137) :

Discussion à la Société médicale des Itôpitaux, i885;— à Y Académie de Médecine et à la Société de Biologie, 1888.

Santelli ; Thèse de Paris, iS83;

Tout n'est pas dit sur les névralgies sacrées quand on a décrit la sciatique. Il y a encore la névralgie du honteux interne, qui n'est cependant étudiée nulle part. Non seulement les Traités de pathologie, mais encore les livres spéciaux sur les névralgies, ceux de Valleix, Axenfeld, etc., ne nomment même pas cette maladie.

Quelques auteurs, comme Fabre 1 et Vidal (de Cassis;*, étudient bien dans un chapitre spécial les névroses ou les névralgies de l'urèthre ; mais ils décrivent là en bloc une sério de phénomènes peu semblables entre eux et ne parlent nullement de ce type à part, bien arrêté, de la névralgie du honteux interne. Nous n'avons absolument pu trouver dans la littérature médicale que deux courtes descriptions de la maladie en question: l'une dans Masius et van Lair 3, l'autre dans le Traité de Erb*.

Cette névralgie existe cependant, avec des caractères bien nets, tout à fait spéciaux, et il est important de la connaître afin d'éviter des erreurs de diagnostic qui pourraient entraîner des hésitations ou des fautes thérapeutiques graves. Bourguignon raconte en effet que « un de nos confrères de Paris, affecté d'une simple névralgie, a été opéré de la taille par un ex-chirurgien de l'Hôtel-Dieu, bien connu par l'aveu de ses erreurs » .

Nous avons eu récemment l'occasion d'observer un fait qui donnera une bonne idée de l'aspect clinique de cette névralgie. Un homme qui avait des hémorrhoïdes depuis fort longtemps fut pris, un jour, de vives douleurs survenant par accès très aigus, séparés par des intermissions complètes. La douleur partait du périnée, cheminait tout le long de la verge jusqu'au gland, puis s'éparpillait là, et disparaissait. En même temps il éprouvait le besoin d'uriner. La miction était facile, l'urine normale. Mais à la fin, au moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine, survenait de nouveau une crise de douleurs atroces. Le cathétérisme n'avait rien révélé d'anormal dans la vessie. Il fut, du reste, complètement guéri par l'opium à haute dose.

. Nous avons pu réunir autour de ce fait, dans l'une de nos précédentes éditions, quelques autres observations analogues, éparses dans les divers Recueils, qui se rapportent toutes au honteux interne5.

MossÉ ; Gazette hebdomadaire de Montpellier, 1888, n° 4 ; Cotte ; Thèse de Montpellier, 1889 ; Duchaussoy; Thèse de Paris, 1889.

Dumontpallier et Raymond {Société de Biologie, 23 juillet 1887) ont proposé de pulvériser le chlorure de méthyle sur le membre sain.

Miliotti (Gaz. di osped., i885, n° 90) a préconisé les pulvérisations d'éther éthyliquc.

1 Fabre; Bibliothèque du médecin praticien, IV, pag. 203. - Vidal ; Pathologie externe, IV, pag. 5i5. 3 Masius et Van Lair ; Symptomatologie, II. pag. 916. " Erb ; Loc. cit., pag. 166.

Voici l'indication bibliographique des six cas que nous avons pu recueillir Grasset, 4e édit., tom. II. 23

On sait en effet que ce nerf se détache du plexus sacré, vient au périnée, puis se divise, donne des rameaux aux divers muscles du périnée et la branche dorsale de la verge, qui va jusqu'au bout du pénis. — Ce trajet anatomique explique très bien la symptomatologie décrite ; c'est surtout une douleur étendue sur tout letrajetde ce nerf avec des points douloureux, particulièrement au périnée.

Les Causes principales de cette névralgie paraissent être, en dehors des conditions étiologiques générales connues, les hémorrhoïdes, les lésions et les tumeurs du périnée ou de l'urèthre.

Le Diagnostic est important, car souvent les malades sont sondés, traités pour un rétrécissement ou une pierre, taillés même quelquefois, alors qu'ils ont une simple névralgie. Le caractère capital pour ce diagnostic est dans l'intégrité de l'urine et de la miction. De plus, il n'y a pas de douleur dans le testicule ou ailleurs, ce qui distingue de la névralgie lombo-abdominale et de sa variété testiculaire.

Le Traitement ne présente pas d'indication particulière.

Comme Appendice à l'étude de cette névralgie, nous dirons un mot de Y herpès névralgique des organes génitiux, décrit par Mauriac ', et qui peut être considéré comme le zona d? névralgies génitales.

On remarque assez souvent qu'une lésion bénigne, toute locale, de la muqueuse préputiale (trois ou quatre érosions superficielles, indolentes d'abord), donne lieu à des phénomènes douloureux qui, primitivement confinés sur le prépuce, s'étendent de tous côtés, envahissent le fourreau, le périnée, les fesses, les cuisses, les jambes, le pied, eic.Ces irradiations douloureuses sont tout à fait hors de proportion avec la

(indépendamment de ceux de Mauriac, dont nous parlerons tout à l'heure): 1. Caucanas ; Névralgie du pénis (Académie de Médecine, 25 septembre 182S; Archives générales c/e médecine, XVIII, pag. 4^9). — 2. Gutheez; Ein Fall von Neuralgia gonorrhoica (Deutsc/ie Klin., 3^ ; Jahresber., i852, pag. 291). - 3. Allier; De la compression des artères dans le traitement des névralgies (Revue de Thérapeutique, i854, n"6; Jahresber. ,i854, pag. 39).— 4. Bruchon; Note sur un cas d'uréthr algie intermittente guérie par le sulfate de quinine à l'intérieur (Bulletin, de la Société de Médecine de Besançon, 1887; Revue de thérapeutique du Midi, 1837, pag. 3iG).— 5. Costes ; Sur un cas d'uréthralgie (Journal de Médecine de Bordeaux, mars i85g ; Jahresber., 1860, pag. 32). — 6. Coebel ; Névralgie intermittente du canal de l'urèthre. Rétrécissement mou; urétlirotomie. Guérison (Gazette des hôpitaux, 186G, pag. 3io).

Plus récemment, Davidsohn et Burnhardt (Société de Médecine Berlinoise, 1890; anal, in Semaine médicale, 20 juin 1890, pag. 223, — et Berl. klin Woch., 28 juillet 1890) ont rapporté un cas de zona périnéal accompagné d'une paralysie très accentuée de la vision et du rectum.

Nous avons cité plus haut (pag. 2G8) les faits, publiés parBARiÉ,de zona périnéogéniial observés chez des tuberculeux.

1 Mauriac ; Gazette des hôpitaux, 1876.— Leçons ; Paris, Delahaye, 1S77.

Voy. aussi Epstein ; Viertel. /'. Derm. und Syp/i., Heft4, 1886 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXX, pag. 229).

bénignité de l'état local. On voit souvent ces phénomènes récidiver avec le même appareil symptomatique.

Comme dans le zona ordinaire, la névropathie douloureuse peut précéder, accompagner et suivre l'éruption des vésicules.

En môme temps que cette douleur névralgique dans les nerfs génitaux et les nerfs des membres inférieurs, on observe souvent de l'hyperesthésie et plus tard l'anesthésie de diverses régions. Quelquefois aussi il y a un écoulement muqueux et transparent qui peut être symptomatique de la névralgie, comme les troubles sécréfoires que nous avons rencontrés dans les autres maladies de cet ordre.

Pour Mauriac, c'est là le zona des divers nerfs du plexus sacré, et spécialement des branches nerveuses qui se distribuent au pénis, aux bourses et au périnée. Cette maladie dépend d'un état général, disposition constitutionnelle, arthritis plus souvent que dartre. L'étiologic locale n'agit que comme cause occasionnelle '.

La névralgie du plexus coccygien n'est pas habituellement décrite. Cependant on peut faire rentrer dans cette catégorie au moins un certain nombre des cas de coccygodynie publiés par Simpson et différents autres auteurs (Krukenberg, Nott, Erichsen, Scanzoni s).

Le Symptôme principal de cette névralgie est une douleur dans la région coccygienne, ressentie surtout quand le malade est assis ou quand il marche, souvent aussi pendant la miction et la défécation. Elle irradie fréquemment vers le périnée, la vessie et même la hanche. Les malades s'assoient souvent sur une fesse, de côté, ou en mettant une main sous le siège. Toutes les secousses et la pression de bas en haut exagèrent la douleur.

Comme Etiologie, nous noterons les traumatismes divers, les différentes maladies du coccyx ou même de la glande coccygienne. La maladie est du reste plus fréquente chez la femme et succède alors à un accouchement difficile, à une lésion interne, à l'hystérie, la neurasthénie, etc.

Pour le Traitement, Scanzoni recommande les sangsues, les bains chauds, les compresses chaudes et émollientes, les injections hypodermiques de morphine. Gosselin préconise l'usage des coussins à air et les purgatifs doux.

On a eu quelquefois recours à une intervention chirurgicale dans des cas très rebelles. Nott (dans l'Amérique du Nord) a fait l'extirpation du coccyx. Simpson a pratiqué la section sous-cutanée des muscles et des ligaments s'insérant au coccyx, et puis l'excision de l'os.

Seeligmûller a guéri par la faradisation une coccygodynie datant de douze ans; il appliquait le pôle négatif dans le canal cervical (?) et le pôle positif sur le sacrum.

' Mauriac; Revue des Sciences médicales, IX, pag. 218. 2 Voy. Erb, loc. cit. — Rosenthal, loc. cit.