CHAPITRE XI

MAL PLANTAIRE PERFORANT7.

Quoique habituellement étudié par les chirurgiens, le mal plantaire perforant appartient à la pathologie interne par beaucoup de points, et

' Bernhardt a obtenu aussi de l'amélioration par l'élcctrisation galvanique dan un cas d'asphyxie locale des extrémités : le courant était dirigé des vertèbres cervicales aux extrémités supérieures atteintes.

2 Voy. Boy ; Thèse de Paris, 1881, n» 248.

3 O'Connor ; Société clinique de Londres (Semaine médicale, i885, n" 23, pag. 198).

4 Haig ; Société de médecine de Londres, 1891 (Semaine médicale, 9 décembre 1891).

5 Tokarski; Société de Neurologie et de Psychiatrie de Moscou, i8g3 (anal, in Revue Neurologique, 3i août 1893, n° 1G, pag. 462).

6 Terrillon ; Bulletin de la Société de Chirurgie, 1887; pag. 478 ;

Lejars ; De l'amputation dans la gangrène spontanée, in Semaine médicale, 16 janvier 1892, pag. 14.

7 Nélaton; Gazette des Hôpitaux, i852 ; Vésignié ; Gazette des Hôpitaux, i852; Lucain ; Thèse de Montpellier, 1868 ;

Poncet ; Recueil de Mémoires de médecine militaire, 1864 ; — et Gazette hebdomadaire, 1872 ; Joly ; Thèse de Paris, 1872 ; Duplay et Morat; Archives de Médecine, 1873 ;

Grasset, 4e édit., tom. II. 24

notamment par sa pathogénie, qui le relie, au moins dans certains cas. aux maladies du système nerveux.

Le mal plantaire n'était pas connu avant i85a. Il était confondu avec les cors dans le Manuel du pédicure, ou bien les chirurgiens l'englobaient dans les ulcères ordinaires. Il fut décrit pour la première fois par Nélaton, en i852, et, peu de temps après, par Yésignié (d'Abbeville . Le premier l'appelle : affection singulière des os du pied; le second: mal perforant plantaire. Depuis lors, il a paru une série de travaux, parmi lesquels nous citerons la Thèse de Lucain, soutenue à Montpellier en 1868, le Mémoire de Duplay et Morat en 1873, les Thèses de Delay (18841, Bonnefoit (1889), Gascuel (1890). les travaux de Lagrange, Marandon de Montyel, Féré, Barthélémy, Chipault, etc.

Description symptomatioue. — La lésion se développe en général sur un point du pied qui appuie sur le sol, et spécialement au niveau des articulations métatarso-phalangiennes du premier et du cinquième orteil, puis sur le talon. Du reste, ce siège varie quand, par un motif étranger quelconque, ce sont d'autres points du pied qui portent plus particulièrement sur le sol. — On peut distinguer quatre périodes dans l'évolution de cette lésion :

A la première période, on constate le plus souvent une production cornée : il se forme un cor ou un durillon. L'épiderme s'épaissit, mais sans douleur, et le sujet ne consulte naturellement pas le médecin à cette phase.

A la deuxième période, le frottement et la marche développent des bourses muqueuses sous-épidermiques , des séreuses artificielles; l'épiderme est soulevé, détaché des parties profondes et séparé par un liquide séreux, qui devient ensuite purulent. L'épiderme se perfore plus tard, et il reste un ulcère entouré d'un bord épidermique épais, avec un léger pertuis central allant vers les parties profondes.

D'autres fois, il se forme un petit épanchement sanguin sous l'épiderme, et l'altération évolue ensuite comme précédemment. — D'autres

Bernard ; Thèse de Paris, 1874, n° 329 ; Soulages ; Ibicl., n° 488 ; Queyssac ; Ibicl., 1875, n° 479 ;

Fischer ; Arcli. f.hlin. C/iir., XVIII, n° 2, pag. 3o5(anal. in Revue des Sciences médicales, VI, pag. 264) ;

Puel ; Revue des Sciences médicales, 1876, X, pag. 233 ;

Mathieu ; Thèse de Montpellier, 1878, n° 34 ;

Arnozan; Thèse d'agrégation, Paris, 1880;

Pitres et Vaillard; Archives de Physiologie, i5 février i885;

Lagrange ; Semaine médicale, 27 novembre 1SS6.

Nous citerons, dans le cours du chapitre, quelques autres travaux.

On se reportera, pour la bibliographie récente, aux chapitres du tabès et de la paralysie générale (pag. 532 et i58 du tom. I). -- La récente Revue de Chipault (Gazette des Hôpitaux, 18 juillet 1891, n° 83, pag. 7G5) donne l'indication de tous les faits connus, classés sous un certain nombre de chefs.

MAL PLANTAIRE PERFORANT. 363

fois encore, le malade gratte son durillon et met ainsi le derme à nu.

Dans certains cas, l'ulcère se forme plus rapidement et sans avoir été précédé par l'épaississement de l'épiderme. Sans cause apparente, on voit se développer une ampoule pleine de sérosité louche, qui se crève ensuite et laisse le derme à nu, comme après l'application d'un vésicatoire ; c'est alors une forme à part, spéciale, de mal plantaire: variété sans bourrelet épaissi autour de l'ulcère.

L'ulcère a habituellement les dimensions d'une pièce de 5o centimes et ne dépasse pas celles d'une pièce de 2 francs. Il est entouré d'un bourrelet très dur, qui peut s'avancer plus ou moins vers le centre de la lésion. Le fond de l'ulcère présente souvent des villosités coniques serrées, qui forment comme un velours grossier.

A la troisième période, les parties plus profondes, sous-dermiques, s'enflamment; les gaînes synoviales tendineuses, synoviales articulaires, etc., sont le siège d'une inflammation progressive qui ne se résout pas, mais passe à la suppuration et creuse l'ulcère. — Le plus souvent, on n'observe pas de retentissement général : on n'a jamais noté d'infection purulente.

Dans une quatrième phase, les os eux-mêmes sont atteints, ainsi que les articulations. Il y a ostéite et carie le plus souvent, rarement nécrose. Dans les articulations, le cartilage d'encroûtement disparaît, les têtes osseuses sont mises à nu, puis se carient et diminuent de volume. Les mouvements de l'articulation deviennent plus étendus et donnent une sensation de crépitation manifeste, due à la rugosité des surfaces en contact. Quelquefois même, des mouvements entièrement anormaux peuvent se développer.

Voilà les phénomènes essentiels qui concernent la marche de l'ulcère lui-même. Il faut maintenant mentionner quelques autres signes bien étudiés par Morat et Duplay.

D'abord, la diminution ou V abolition de la sensibilité cutanée est un fait constant, dans une certaine étendue au niveau et au voisinage de l'ulcération; tous les genres de sensibilité sont également atteints. La distribution et les limites de cette anesthésie sont plus ou moins irrégulières; elle s'étend à la face plantaire du pied, frappe les orteils, remonte plus ou moins haut à la jambe.

Dans quelques observations, des douleurs fulgurantes ont précédé le développement de l'ulcère.

A côté de cela, il faut noter les phénomènes que l'on peut considérer comme des troubles trophiques : épaississement notable de la peau en divers points du pied, poils augmentés de nombre et de volume, ongles incurvés longitudinalement et latéralement en griffes, épais, jaunâtres, avec une surface fendillée et rugueuse. — La sécrétion sudorale est quelquefois exagérée et tout particulièrement fétide ; d'autres fois, elle est au contraire diminuée ou supprimée.

Le tissu cellulaire sous-cutané est dur, empâté, résistant comme dans le sclérème.

Dans certains cas, il y a des ankyloses plus ou moins complètes des articulations voisines, ou encore des subluxations accentuant la disposition des articulations et des phalanges en griffes. Il peut même exister des déformations du pied et des paralysies véritables.

On a observé également des éruptions cutanées, comme l'inflammation érythémateuse ou eczémateuse; des œdèmes inflammatoires; des phlegmons à marche subaiguë et aboutissant rarement à la suppuration, qui disparaissent souvent après vingt-quatre ou trente-six heures de repos; quelquefois même il peut y avoir des gangrènes partielles.

Signalons enfin, pour terminer le tableau sommaire des symptômes, la coïncidence possible du mal perforant et du mal dorsal des orteils, décrit par Dubrueil1. Cette lésion commence par un durillon; puis survient l'inflammation de la bourse séreuse accidentelle qui est dessous; l'abcès s'ouvre et une fistule s'établit; il y a souvent arthrite avec altération des surfaces articulaires. Bernard a cité un cas dans lequel on constata à la fois le mal dorsal et le mal plantaire-'.

La Nature de la maladie que nous étudions est fort difficile à déterminer. C'est une question qui a exercé la sagacité de tous les observateurs.

Nous n'avons certes pas l'intention d'énumérer et de discuter toutes les théories, toutes les hypothèses qui ont été proposées. Il y a une tendance assez générale aujourd'hui à rapporter cette lésion au système nerveux: c'est là le seul côté de la question qui doive nous occuper ici.

Lucain, en 1868, établissait trois classes de maux perforants : les premiers se rattachent aux ulcères proprement dits, les seconds dépendent d'une altération du système nerveux, les troisièmes se rapportent à une lésion du système vasculaire. — Celte division reste vraie encore aujourd'hui. Les efforts ont été jusqu'à présent insuffisants pour rattacher tous les cas au système nerveux; nous croyons donc que les trois classes établies par Lucain existent, seulement nous n'avons à nous occuper ici que de la deuxième.

Lucain cite d'abord des faits dans lesquels il y a eu un traumatisme portant sur le système nerveux central ou périphérique. Ainsi Dolbeau a vu un mal perforant après une compression delà moelle produite par une fracture des vertèbres. Dans un cas de Lucain, l'ulcère a succédé à la compression du sciatique correspondant par une fracture du fémur.

Il peut aussi y avoir une maladie spontanée, non traumatique, du

1 Dubrueil ; Gazette des Hôpitaux, 1870.

2 On a également décrit un mal perforant palmaire: Voy. TerrillOn; Société de Chirurgie, 22 avril i885 ;

Péraire ; Archives générales de Médecine, 18SG, loin. XVIII, vol. II, pag. 188.

MAL PLANTAIRE PERFORANT. 365

système nerveux. Ainsi, Sézary a vu le mal plantaire se développer dans l'atrophie musculaire progressive.

Tels sont les faits, fort intéressants, réunis par Lucain en 1868. — Morat et Duplay ont repris et complété d'une manière remarquable l'étude de cette catégorie d'ulcères perforants. Déjà Poncet (1864-1872) avait décrit des lésions des nerfs dans cette maladie, qu'il avait aussi rapprochée de la lèpre anesthésique.

Duplay et Morat ont pu étudier six cas, et ils ont trouvé dans les tubes nerveux une lésion dégénérative analogue à celle qui se produit après la section des nerfs, et en même temps une inflammation du tissu conjonctif interstitiel. Ces auteurs pensent, dès lors, que le mal plantaire perforant doit être rangé parmi les troubles trophiques consécutifs aux lésions du système nerveux, et citent de nouvelles observations à l'appui de cette opinion.

Ainsi, dans deux cas l'ulcère s'était développé après une blessure du sciatique par une balle ; dans un autre, le sciatique était comprimé par une tumeur hydatique ; enfin, dans une observation, le mal plantaire débuta dans le cours d'une ataxie locomotrice progressive.

C'est le développement complet et la démonstration clinique des propositions et des divisions de Lucain, l'étude détaillée de sa deuxième classe.

Fischer, qui a résumé dans un grand travail toutes les théories émises sur le mal perforant, accepte en définitive les idées de Morat et Duplay, et cite sept observations nouvelles. Dans le premier de ces faits, il y avait un myxome de la moelle ; dans le deuxième, une hémiplégie ancienne; dans le troisième, une blessure du sciatique; dans le quatrième, une luxation traumatique du fémur ; dans le cinquième, une fracture consolidée vicieusement; dans le sixième, un coup de feu à la fesse avait blessé le sciatique : dans le septième enfin, le sujet avait éprouvé des névralgies et des troubles variés de sensibilité dans le membre inférieur.

Dans la Thèse de Mathieu, nous trouvons également plusieurs observations intéressantes au point de vue qui nous occupe. Ainsi, chez deux malades, l'ulcère perforant a succédé à un traumatisme du sciatique ayant entraîné immédiatement la paralysie de la jambe. Un autre a éprouvé fréquemment des crampes dans la jambe pendant la période de temps qui a précédé le développement du mal plantaire. Une femme a eu des sciatiques répétées, puis, un mois avant l'apparition de l'ulcère, « fourmillements , crampes dans le membre inférieur gauche, qui quelques jours après perdit toute sensibilité à la douleur et s'affaiblit considérablement ».

Mirapeix 1 conclut d'une manière analogue quant il dit que « le mal perforant est un ulcère à marche envahissante, produit par la pression

1 Mirapeix ; Thèse de Montpellier, iS83, nu 35.

Maladies des nerfs et névroses.

du poids du corps s'exerçant sur des tissus dont la vitalité est diminuée soit par une lésion artérielle, soit par une lésion nerveuse».

Southam 1 admet trois sortes de mal perforant : i° Celui qui se produit sous l'influence de causes locales (durillon forcé amenant l'inflammation du tissu sous-cutané et une rétention du pus; carie osseuse du calcanéum, d'un mélalarsien ou d'une phalange) ; 2° le mal perforant symptomatique de l'alaxie locomotrice (aux cas de Bail et Thibierge il en ajoute deux personnels) ; 3" le mal perforant symptomatique d'une névrite périphérique sans connexion avec une maladie des centres nerveux.

Lagrange 2 conclut aussi que le mal perforant est tantôt sous la dépendance unique d'une compression mécanique, tantôt d'origine purement nerveuse.

Pour Nicaise :!, le mal perforant ne peut être considéré comme une lésion d'origine exclusivement nerveuse ; des troubles trophiques par lésion nerveuse ancienne rendent seulement le terrain plus favorable. Pour que le mal perforant se produise, il est nécessaire qu'il y ait un durillon et une compression ; le durillon seul peut même suffire.

Chipault, dans sa Revue récente, insiste sur le rôle du système nerveux dans la pathogénie du mal perforant et définit ce dernier « toute ulcération des extrémités ou des moignons causée ou entretenue par la névrite ». Il expose et discute les principales théories successivement proposées pour l'interpréter : l° théorie mécanique (Nélaton, Broca, Leplat, Tillaux, Desprès); 2° théorie vasculaire (Péan, Lucain) ; 3U théorie névritique (Duplay et Morat, Pitres et Vaillard). Il fait ressortir, à l'actif de celte dernière, la fréquence, à l'origine du mal perforant, des lésions portant sur les troncs nerveux ou les extrémités nerveuses (névrite périphérique) — l'apparition relativement fréquente de l'ulcère au cours du iabes et de la paralysie générale,— son développement (plus exceptionnel il est vrai) dans la maladie de Friedreich, la paralysie infantile, la paralysie agitante, l'atrophie musculaire progressive ou la syringomyélie, la maladie de Morvan, la lèpre, diverses affections traumatiques des centres nerveux \ — A l'appui de la théorie nerveuse, il met encore en avant les troubles sensitifs et trophiques qui accompagnent si fréquemment le mal perforant.

1 Southam ; Brit. med. Journ., i8S3, pag. 1222 (anal, in Reçue des Science* médicales, 1884, XXIV, pag. 178).

2 Lagrange ; Congrès français de Chirurgie, 7 avril i885 (Semaine médicale, 188a, pag. 189).

Nicaise; Semaine médicale, i8S5, n° 88, pag. 147. 4 On l'observe aussi dans le diabète, dont les relations avec les maladies nerveuses sont aujourd'hui admises par tout le monde. Voy. Kirmisson; Archives générales de Médecine, janvier i885 ; Lafon ; Journal de Médecine de Bordeaux, n° 7, septembre 1880.

La théorie nerveuse ne serait nullement en opposition avec les deux autres ; le traumatisme joue certainement un rôle dans la localisation de l'ulcère ; quant aux vaisseaux, ils peuvent être atteints d'ar té rite initiale, aiguë ou chronique, provoquant le mal perforant par l'intermédiaire d'une névrite de voisinage.

Nous avons personnellement observé un mal plantaire perforant aux deux pieds, chez la jeune femme atteinte de sclérodermie et d'asphyxie locale des extrémités dont nous avons parlé plus haut et dont nous avons publié l'histoire. Chez elle, la participation du système nerveux était marquée, en dehors de l'asphyxie locale, par les plaques d'anesthésie que nous avons constatées dans plusieurs régions de son corps.

Comme Conclusion, nous dirons qu'il paraît exister incontestablement un mal plantaire perforant en rapport avec des lésions du système nerveux. Mais maintenant , dire que tous les cas de la maladie de Nélaton rentrent dans cette catégorie et reconnaissent cette pathogénie serait une exagération que la clinique n'autorise pas, du moins encore. Et nous croyons que, jusqu'à nouvel ordre, la division de Lucain peut être conservée.

Seulement il suffit qu'il y ait des cas de mal plantaire d'origine nerveuse [et il en existe un nombre imposant) pour justifier la courte étude que nous avons faite ici de cette maladie étrange.