CHAPITRE XII

La neurasthénie [névrosthénie ou neurasthénie des Allemands} est une névrose de description récente, caractérisée par un état de « faiblesse

1 Si nous plaçons ici le chapitre de la neurasthénie, qu'on se fût peut-être attendu à trouver dans le cadre des névroses complexes, à côté de l'hystérie, c'est en raison de l'importance et delà prédominance des manifestations douloureuses dans cette affection ; d'où les noms de névralgie générale (Valleix et Fonssa- GRiVESl, d'irritation spinale (Rosenthal, Armaingaud), de topoalgie (Blocq) qui ont été donnés à certaines de ses formes. La neurasthénie mérite donc, nous semhle-t-il, d'être classée parmi les névroses sensitives.

La série des travaux récemment consacrés à l'étude de cette maladie est innombrable ; nous nous conlenterons de citer, parmi les principaux:

Beard; Traité, New- York, 1880 (2e édition, i888) ;

Axenfeld et Huchard ; art. Neurasthénie du Traité des Névroses, 1 883 ; Weir-Mitchell ; Traité, Philadelphie. i883 (traduction de 0. Jennings, i885); Arndt ; Traité, Leipzig, i8S5;

Lemoine; Annales médico-psychologiques, septembre 18S8; Uharcot; Leçons du mardi, 1888-89; Pitres; Progrès médical, 1889; Bordaries ; Thèse de Bordeaux, 1890 ;

excitable » portant sur toul ou partie du système nerveux. Son élude, exposée pour la première fois par Beard en 186g, poursuivie par le même auteur dans un nouveau travail en 1880, résume, englobe et synthétise, à l'heure actuelle, une série d'états vagues et mal définis, considérés autrefois comme de véritables entités morbides et soigneusement (mais non sans peine) différenciés les uns des autres. La diathèse nerveuse, la névropathie ou Y hypochondrie des anciens, les affections vaporeuses de Pomme, la cachexie nerveuse de Sandras. Vhyperesthésie générale de Monneret, la névralgie générale de Valleix. l'irritation spinale de Rosenthal, la névropathie aiguë cérébro-gastrique de Gérard, la névropathie cérébro-cardiaque de Krishaber, le nervosisme de Bouchut, etc., ne sont autre chose que des variétés, des modalités symptomatiques, d'un même état morbide fondamental, qui mérite bien le nom de « névrose protéiforme * jadis proposé par Cerise. Toutes ces formes cliniques obéissent, en effet, à une étiologie univoque ; toutes sont justiciables d'un traitement de fond identique ; toutes sont dominées symptomatiquement par un faisceau de stigmates, signes immuables qui se dressent uniformément au-dessus des complexus en apparence les plus bizarres.

Nous allons résumer avec quelques détails cette étude très moderne et très actuelle; nous passerons successivement en revue les causes de la neurasthénie, ses stigmates, les phénomènes accessoires qui l'accompagnent fréquemment et qui peuvent intéresser la plupart des systèmes et appareils de l'économie, ses formes cliniques si variées et si dissemblables au premier abord, etc. — Mais auparavant, il nous a paru intéressant, pour donner une idée de celte diversité des types morbides et des difficultés que l'on a dû vaincre pour en faire la synthèse, de reproduire sans les modifier les quelques paragraphes que nous avions consacrés, dans nos précédentes éditions, à décrire isolément quelques-unes des formes le plus anciennement connues de « l'irritation spinale » ' .

Bouvehut ; La Neurasthénie (épuisement nerveux), 1890 (2e édition, 1891) ; Levillain ; La Neurasthénie (maladie de Beard) ; Thèse de Paris, 1891 ; Blocq; La Neurasthénie et les Neurasthéniques; Revue générale, in Gazette des Hôpitaux, 18 avril 1891 ; Clausse ; Thèse de Paris, juillet 1891 ; Thiroux; Thèse de Paris, juillet 1892;

Mathieu ; Neurasthénie [épuisement nerveux), in Bibliothèque médicale Charcot-Debove, 1893.

Voy. aussi nos leçons sur «Quelques cas d'hystérie mâle et de neurasthénie », publiées par Jeannel, in Montpellier médical, 1891, tom. XVII.

1 Voy. J. Frank; Patliologie interne, II (Bibliographie antérieure);

Jaccoud ; Appendice aux premières éditions delà Pathologie interne (Bibliographie complète);

Brochin ; art. Maladies nerveuses, in Dictionnaire encyclopédique ;

Lu ton ; Art. Néoroses, in Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques.

I. Névralgie générale (Valleix)'. — Dans la plupart des cas, la maladie débute lentement et graduellement. Un malaise se développe, avec des douleurs vagues qui s'accentuent ensuite, en même temps que le sujet est envahi parla tristesse et sent ses forces décroître.

1. ha douleur, qui est le phénomène capital, a tous les caractères d'une douleur névralgique disséminée sur toute la surface du corps. Il y a des points limités, plus ou moins éloignés les uns des autres, sensibles à la pression ; ils sont parfois le siège et le point de départ d'élancements, et sont situés là où nous avons décrit les divers points douloureux des névralgies particulières : le long de la colonne vertébrale, dans les espaces intercostaux, etc., etc. Dans un cas de Valleix, presque tous les points décrits étaient atteints, et, dans d'autres faits, il y en avait un très grand nombre. La vivacité de ces douleurs est variable. La région malade présente aussi quelquefois une anesthésie qui n'est fixe ni comme degré ni comme limites.

La névralgie est donc, à proprement parler, l'élément capital de cet état.

2. On a noté encore Y affaiblissement des membres, particulièrement des membres supérieurs. Valleix a observé, chez tous ses malades, un tremblement des membres supérieurs analogue à celui des alcooliques : quand le bras est étendu, les doigts écartés, le tremblement s'empare des doigts et gagne ensuite les poignets.

3. Les sujets éprouvent aussi des éblouissements et des élourdissements, surtout quand ils veulent marcher. Dans certains cas, le malade est toujours prêt à tomber d'un côté ou de l'autre; il marche comme un homme ivre et a besoin de s'appuyer aux murailles.

L'intelligence peut être atteinte. On constate un peu d'affaiblissement, un certain air d'hébétude et une assez grande lenteur dans les réponses. Les malades sont tristes et découragés.

L'état général est parfaitement normal.

II. Névropatiiie cérébro-cardiaque (Krishaber) -. — Cette variété se rapproche de la précédente par l'existence de douleurs névralgiques multiples et de phénomènes cérébraux, comme le vertige et les étourdissements; mais elle s'en distingue par une accentuation beaucoup plus grande des phénomènes cérébraux et par la présence de troubles circulatoires.

Elle est caractérisée par quatre groupes de symptômes : i . Troubles

1 Valleix; Union médicale, 18^7; — Bulletin de Thérapeutique, 1848; — Guide du médecin praticien, I ;

Fonssagrives ; Archives générales de Médecine, i856.

2 Krishaber; Gazette hebdomadaire, 187-2; — art. Névropathie cérébro-cardiaque, in Dictionnaire encyclopédique ;

HammOnu; Traité des maladies nerveuses, pag. Ifio;

des sens; 2. Troubles de locomotion; 3. Troubles de circulation; 4- Symptômes secondaires.

Un individu est pris, au milieu d'une occupation quelconque et sans aucun épipbénomène, d'une sensation particulière à la tète, bouffée ou flot qui monte; instantanément il y a obnubilation des sens, bourdonnements d'oreille, photopsie ; en même temps, le sujet éprouve une vive angoisse dans la région du cœur, avec palpitations, malaise excessif et impressionnabilité générale. Simultanément ou quelques moments après, surviennent des vertiges, de la titubation, quelquefois même une paraplégie, et le malade tombe. Ou bien, au contraire, il est dans une agitation extrême ; il marche malgré lui. Ou bien encore il a une défaillance et tombe en syncope.

Les phénomènes s'atténuent ensuite un peu, sans disparaître entièrement : les accès se répètent et, au bout d'un certain temps, les symptômes finissent par devenir continus.

Le sommeil se trouble dès le début. L'insomnie est complète, ou bien le sommeil est agité et entrecoupé par des cauchemars, des rêves où les impressions tristes dominent, qui réveillent le malade en sursaut et le poursuivent encore pendant la veille, sous forme d'hallucinations. — On a là, dans l'état du sommeil, un bon signe pour distinguer la forme légère de la forme grave.

Le vertige est un symptôme des plus caractéristiques. Il peut se présenter sous des formes très variées. Les objets tournent, ou bien le sol se soulève, se creuse, semble osciller comme un bateau ; les sujets ont la sensation de tourbillons qui les entraînent, de précipices ouverts sous leurs pas; ils se sentent soulevés du sol, etc. — Ces phénomènes rendent la marche très difficile, et quelquefois même la station debout est impossible. Les malades sont entraînés à droite ou à gauche ; quelquefois ils peuvent courir, mais non marcher.

Le vertige est d'abord à peu près continu et spontané. Puis il devient discontinu et ne se produit que quand il est provoqué, quand le sujet incline la tête, quand il regarde en l'air les nuages en mouvement ou en bas l'eau qui coule, quand il est vivement impressionné par une cause quelconque, etc.

Cet état vertigineux peut s'accompagner de nausées et de vomissements. C'est du reste ce qui arrive dans toute espèce de vertige porté à un certain degré d'intensité.

Le malade a aussi des étourdissements ; il perd par moment toute conscience et toute notion des lieux et des personnes qui l'entourent. Et ces absences surviennent sous l'influence d'une circonstance extérieure, d'une impression physique quelconque : le passage d'une voiture, la pénétration d'un rayon de soleil, etc.

Parfois on observe également une sorte d'ivresse : le sujet éprouve des sensations étranges; un certain degré de surexcitation intellectuelle

succède souvent aux périodes d'abattement qu'entraînent les crises de rêves et d'hallucinations.

Tous les sens sont hyperesthésiés et perturbés.

Du côté de la vue, nous avons déjà noté le vertige, qui peut dans une certaine limite être rapporté à un état anormal de ce sens. De plus, les objets n'apparaissent pas au malade tels qu'ils sont, tels qu'il les voyait, avant sa maladie. Les sensations sont faussées. Les sujets en arrivent à ne pas se reconnaître eux-mêmes clans une glace. Il leur semble qu'ils ont été transportés dans une autre planète, au milieu d'un monde nouveau. Quelquefois de la diplopie, de l'amblyopie, ou même une cécité transitoire, viennent compléter le tableau. Ou bien c'est une photophobie pénible, qui oblige les malades à porter des verres d'un bleu foncé.

L'ouïe elle-même est hyperesthésiée. Des sons qui n'ont en soi rien de désagréable, des sons musicaux, irritent le sujet, deviennent intolérables. Le bruit d'une plume courant sur le papier, le tic-tac d'une montre, le mettent dans un état affreux. Pour fuir ce supplice, il se condamne au silence et à l'isolement. Sans excitation extérieure aucune-, il peut encore éprouver divers tintements et des bourdonnements d'oreille; le vertige augmente avec ces bruits subjectifs. Des bruits anormaux et imaginaires troublent son sommeil et l'éveillent, de sorte que tout revient ainsi, ou à peu près, à de l'hypereslhésie sensorielle.

U odorat et le goût peuvent aussi être atteints, quoique moins souvent : les malades ne reconnaissent pas les substances dont ils appréciaient jusque-là très bien les qualités.

La peau est quelquefois hyperesthésiée : le seul frottement des vêtements irrite les malades. Ils ont en même temps des névralgies multiples : du côté du trijumeau, du plexus brachial ou sacré. On a noté assez fréquemment une névralgie de l'oreille.

Les sujets éprouvent encore des sensations anormales; il leur semble que leur corps est plongé dans un milieu étrange, qu'il est entouré d'une sorte de vêtement isolant qui s'est interposé entre lui et le milieu extérieur ordinaire. Le malade n'est pas lui-même; il n'a pas la conscience habituelle de son être.

Toutes ces perversions sensorielles ont un caractère commun qui est fondamental : elles n'en imposent pas au malade. Le jugement est absolument intact; il n'y a pas de conception délirante malgré cette accumulation de sensations fausses. C'est là ce qui distingue cet état des vésanies. Le malade est le premier à reconnaître l'erreur de ses sens et l'existence des hallucinations qui le tourmentent. — En somme, l'intelligence n'est pas fondamentalement frappée.

On peut observer simplement quelques troubles de la mémoire et puis les effets fâcheux qu'exercent habituellement sur l'état intellectuel les souffrances prolongées, quelle que soit leur nature : abattement,

tristesse, tendance au suicide. Tout cela n'a rien de spécial à la maladie.

Le cœur est atteint et présente des troubles qui ont imposé le nom de cérébro-cardiaque à cette névropathie. Il y a une irritabilité extrême du système vasculaire; le moindre mouvement, l'acte de se lever ou de s'allonger, précipitent le pouls de 3o à fto pulsations.

Le sujet éprouve de fréquents accès de violentes palpitations, qui surviennent spontanément ou sous l'influence de causes insignifiantes. Il ressent de plus dans la région précordiale une douleur intense reproduisant le tableau clinique de l'angine de poitrine, que nous avons déjà décrite avec toutes ses variétés, et sur laquelle il est inutile de revenir.

Enfin, on a noté aussi quelques troubles moteurs, tels que : parésie de certains groupes musculaires, quelquefois même paralysie; d'autres fois (plus rarement) contractures, etc.

Nous ferons remarquer, en terminant, que le fait dominant, dans toute cette forme d'irritation spinale que Krishaber appelle névropathie cérébro-cardiaque, est une excitation avec perversion des sens, ou, pour mieux dire, de tout le système sensitif; les troubles moteurs peuvent être considérés comme secondaires, de nature réflexe si l'on veut.

Armaingaud, qui a pris une grande part à la restauration de l'irritation spinale en France, ne veut, pas identifier, avec Jaccoud, celte maladie et la névropathie cérébro-cardiaque'. Et en elfet, dit-il, les phénomènes cérébraux ne sont pas constants dans l'irritation spinale, et les points apophysaires manquent dans la névropathie cérébro-cardiaque ; il ne veut donc reconnaître qu'un lien de parenté entre ces deux névroses.

Au fond, nous n'en disons pas davantage en faisant de ces deux états des formes cliniques distinctes, mais susceptibles d'être rapprochées dans un même chapitre. Les symptômes cérébraux et sensoriels sont simplement beaucoup plus accentués dans la maladie de Krishaber. Ils peuvent s'aggraver encore plus, occuper toute la scène, et nous avons des types qui, quand ils sont graves, confinent à la vésanie, mais qui, à leurs degrés inférieurs, sont parfaitement compatibles avec un état mental très sain. — Nous reproduisons le suivant comme exemple.

III. Peur des espaces. — Ce nom général peut s'appliquer à deux ordres de troubles psychiques qui, quoique opposés en apparence, présentent cependant de grandes analogies : la peur des espaces ouverts ou agoraphobie -, et la peur des espaces fermés ou claustrophobie.

• Armaingaud; Bordeaux médical, 1874, pag. 273. - Westphal; Arch. f. Psych ., 1872; Cordes ; Ibid.;

Pour la première nous ne saurions mieux faire que de cilcr ici la description saisissante que Legrand du Saulle a donnée de cette névrose émotive 2 :

« La peur des espaces, compatible d'ordinaire avec toutes les apparences de la plus robuste santé, se produit fréquemment au moment, même où le névropathe quitte une rue et arrive à une place, et elle se traduit par une angoisse soudaine ou un serrement de cœur instantané. Le malade, en proie alors à une indéfinissable émotion, se trouve isolé du monde entier à l'aspect du vide qui s'offre à lui, et il s'épouvante sans mesure, malgré le peu de fondement de sa frayeur et malgré les plus sages et les plus tranquillisantes exhortations qu'il s'adresse spontanément à lui-même ; il se sent comme anéanti, n'ose pas descendre du trottoir sur la chaussée, ne fait un pas ni en avant ni en arrière, n'avance ni ne recule, tremble de tousses membres, pâlit, frissonne, rougit, se couvre de sueur, s'alarme de plus en plus, se soutient à peine sur ses jambes chancelantes, et reste douloureusement convaincu qu'il ne pourra jamais affronter ce vide, ce lieu désert, et traverser l'espace qui se présente. Que l'on vienne tout à coup à plonger son regard dans un gouffre profond, que l'on s'imagine être au-dessus d'un cratère brûlant, que l'on croie traverser le Niagara sur une corde rigide ou que l'on se sente rouler dans un précipice, et l'impression perçue ne pourra pas être plus pénible, plus terrifiante que celle qui est provoquée par la peur des espaces.

» Rien ne s'oppose cependant à la marche de cet homme affolé qui piétine sans faire de chemin. Ce qui le démontre, c'est que, pour mettre en fuite sa terreur, pour le rappeler à sa quiétude normale et lui restituer son courage, il suffit de la présence d'un compagnon, du bras d'un passant, delà main d'un enfant, de l'apparition d'une lueur de lanterne, de la rencontre d'une voiture, du secours possible d'une arme, de l'appui d'une canne et même de la possession d'un parapluie ! Que l'agoraphobe se rapproche des maisons, et il redevient vaillant; qu'il s'engage dans une rue étroite, et il se rassérène aussitôt; qu'il aborde une personne de sa connaissance, et il se rassure ; qu'il ne se sente plus

Webber ; The Boston med. and surg. Journal, novembre 1872;

Williams ; Ibid. ;

Perroud; Lyon médical, 1873;

Barduzzi ; Il Raccoglitore medico, 1875.

Voy. aussi le travail de 0. Berger sur les Névroses émotives (anal, in Centralbl., 1878, n° 16, pag. 296).

' Hippocrate parait avoir connu cette aftection, comme le prouve le passage suivant (Épid., V, pag. 25i): « Démoclès paraissait avoir la vue obscurcie et le corps tout relâché ; il n'aurait passé ni près d'un précipice, ni sur un pont, ni pardessus le fossé le moins profond; mais il pouvait cheminer dans le fossé même. Cela lui arriva pendant quelque temps. » (Cité par Ritti, Gazette hebdomadaire, 1880, n° 4, pag. 5o).

2 Legrand du Saulle ; Gazette des Hôpitaux, 1877, n° 123.

seul,elil reprend delà bravoure. La pensée d'être abandonné dans le vide le glace d'effroi, et la conviction d'une assistance, quelle qu'elle soit, l'apaise sans effort. La vue inopinée d'un espace soustrait instantanément ses forces, et la confiance basée sur le plus fugitif espoir, sur un leurre, les lui rend aussitôt. Point de peur sans le vide, point de calme sans l'apparence d'un semblant de protection.

» La peur des espaces se produit également dans les rues sans boutiques ou dont les boutiques sont fermées, à l'église, au concert, au théâtre, en présence de longues murailles, d'une façade monumentale et lisse, d'une perspective fuyante, d'un pont aux arches nombreuses, d'une longue voûte soutenue par des colonnes, dans un lieu parfois où se presse la foule, dans une réunion en plein air, dans une enceinte à ciel ouvert, sans plafond, et même dans une voiture publique. Cet étal anxieux, qui consiste surtout dans un sentiment de crainte exagéré et absurde en face du vide, s'accompagne d'ordinaire de faiblesse subite des jambes, de suractivité circulatoire passagère, de fourmillements vagues, d'une sensation d'engourdissement commençant, de froid, de chaleur, de sueur glacée, de tremblement, d'envies de pleurer, d'appré hensions ridicules, de préoccupations hypochondriaques, de lamentations à demi-voix et de trouble général véritablement pénible, avec alternatives diverses de coloration faciale et d'expression physiognomonique. ... L'intelligence est saine et la liberté morale entière.

» De quoi le malade a-t-il donc peur? De divaguer, de pleurer, de crier, de tomber, d'avoir un étourdissement, de s'évanouir, d'être frappé d'apoplexie, d'être considéré comme un poltron, de servir de risée, de passer pour un fou, d'avoir envie d'aller à la garde-robe, de disparaître à jamais, d'entrer dans le néant ; mais le plus souvent il a peur.... d'avoir peur. Il se rend un compte exact de l'émotion qu'il éprouve, de la perturbation qu'il subit, et il se raisonne, se blâme et s'adresse à lui-même une allocution courageuse ; mais il continue à avoir peur, voit l'espace s'allonger à l'infini, dans une perspective démesurée, croit que ses pas se rapetissent, que le vide s'accroît au fur et à mesure qu'il avance, et il ne retrouve le calme qu'en apercevant un passant, en s'appuyantsur une canne ou un bras, enlongeantles maisons, ou en s'engageant dans une petite rue. Qu'il soit un jour très préoccupé par une affaire, livré à une profonde réflexion ou distrait par une agréable nouvelle, et la frayeur, à la même place, ne se manifestera point. Qu'il quitte la ville et aille à la campagne, et il se pourra, dans quelques cas, que la vue de grandes plaines verdoyantes soit supportée sans le moindre malaise.

»... Le malade est d'autant plus apte à avoir une angoisse qu'il esta jeun ou éloigné de l'heure de son dernier repas, et d'autant moins disposé à être anxieux qu'il sort de table, qu'il a fait un bon dîner et qu'il a bu un vin généreux...

»... La peur des espaces se produit chez certains malades dans un lieu

très fréquenté ou dans les foules. L'angoisse est alors absolument la môme qu'en présence d'une place ; elle s'impose soudainement, et elle est amenée d'une façon presque invariable par ce raisonnement : Je ne peux pas sortir ; je vais avoir une crise ; tout le monde va faire attention à moi et se moquer : je suis perdu !»

La claustrophobie ou clitrophobie est de description plus récente '.

Le fait suivant de Bail rendra bien compte de cet état, qui confine du reste à l'aliénation mentale.

i A divers moments, mais surtout pendant la nuit, ce jeune homme était saisi d'une terreur panique à l'idée de se voir enfermé seul. Lorsqu'il se trouvait dans une pièce quelconque, il tenait essentiellement à ce que portes et fenêtres restassent ouvertes. S'il était en compagnie, ce sentiment perdait de son intensité, et, par égard pour ses visiteurs, il consentait à laisser fermer les issues. Mais pendant la nuit, il était d'une bien plus grande intolérance : il fallait que les fenêtres de sa chambre à coucher restassent ouvertes ; de plus, les gens de la maison avaient défense expresse de fermer la porte de sa chambre, et, ce qui était difficile à obtenir, de fermer la porte de l'appartement. Il lui est arrivé plus d'une fois de se lever la nuit pour s'assurer que ses ordres étaient rigoureusement exécutés. Enfin, pris d'une inquiétude irrésistible, il se voyait presque obligé de descendre, au milieu de la nuit, dans la cour de la maison, et même de se faire ouvrir la porte cochère, pour errer toute la nuit dans les rues, jusqu'aux premières lueurs du jour ».

Ajoutons, avec Ritti, que ce malade éprouvait, comme on l'observe dans l'agoraphobie, une angoisse « comparable, dit Bail, à celle qu'on pourrait ressentir en rampant à travers un passage de plus en plus étroit, jusqu'au point où, collé contre les parois, on ne pourrait plus ni avancer ni reculer. C'est au moment où il lui semblait se trouver dans cette position intolérable que, frappé d'une terreur extrême, il prenait la clef des champs. »

«Il serait intéressant, ajoute Ritti, de comparer la claustrophobie et l'agoraphobie, d'indiquer surtout la similitude existant entre les symptômes accessoires : l'angoisse constriclive, la diminution de la peur quand le malade n'est plus seul, etc.»

Nous paraissons nous être éloignés du type le plus connu sous le nom d'irritation spinale ; mais il faut savoir qu'à côté de ces cas, qui confinent à l'aliénation mentale, il y a beaucoup de formes moins accentuées, qui peuvent servir de termes de transition entre ces diverses névroses et justifient notre description à cette place.

1 Raggi ; Riv . clin, cli Bologna, 187S, et An n. univ. di medic. (anal, in Centralbl. f. Nerv., I, pag. 252) ; Ball ; Annales médico-psychologiques, novembre 1879 ; Ritti ; Gazette hebdomadaire, 1880, 4, pag- 5o.

IV. Forme rachialgique (irritation spinale proprement dite 1 . — D'après Armaingaud, l'irritation spinale est caractérisée par » une douleur perçue le long de la colonne vertébrale, provoquée surtout par la pression sur les apophyses épineuses, présentant des irradiations très variées, et accompagnée de troubles fonctionnels multiples, entre autres de congestions locales dans les différentes parties du corps, et presque constamment de perte des forces et d'amaigrissement ».

En d'autres termes, cette variété présente beaucoup de traits des deux premières formes que nous avons décrites ; seulement la douleur rachialgique prend une importance capitale et domine la scène.

Cette rachialgie est en général le premier phénomène noté. Le début est graduel. Le malade éprouve d'abord une sorte de gène dans le dos, entre les omoplates, gêne qui ne se produit que par intervalles, à l'occasion des efforts et des fatigues. Puis les accès se rapprochent, leur intensité augmente et la douleur finit par devenir continue. — Cette sensation pénible occupe un siège variable dans la colonne vertébrale, plus souvent en haut qu'en bas ; elle est aggravée par tous les mouvements et s'exaspère spontanément par moments, dans les crises de la maladie.

Toutes les parties correspondantes ont une vive sensibilité à la pression, au passage de l'éponge mouillée, chaude ou froide, à l'électricité. Armaingaud a beaucoup insisté sur l'existence et la valeur des points apophysaires dans ces cas ; il faut toujours les rechercher, même en l'absence de toute sensation spontanée, accusée par le malade. Pour cela, il suffit d'appuyer successivement sur chaque apophyse épineuse et aussi sur les apophyses transverses.

La peau est souvent hyperesthésiée ; les vêtements mêmes gênent le sujet.

Il éprouve encore des douleurs dans d'autres parties du corps : ce sont des douleurs néuralgiques dans diverses régions, quelquefois aussi dans les viscères. Leur intensité et leur durée sont d'ailleurs variables. Ces névralgies peuvent s'accompagner de sensation anormale dans ces parties : fourmillements, picotements, brûlure, etc. — Il n'y aurait jamais d'anesthésie proprement dite.

Du côté de la motilité, les malades éprouvent une fatigue rapide; le travail devient difficile, puis impossible, surtout le travail de main exigeant de la précision : piano, écriture ; tous ces mouvements sont gênés, à cause des douleurs qu'ils provoquent. Il y a en général une sorte de parésie diffuse, mais rien de plus, et jamais de paralysie vraie.

' Brown ; De l'irritation des nerfs spinaux, 1829;

Armaingaud; Du point douloureux apopliysaire dans les névralgies et de l'irritation spinale, in Bordeaux médical, 1872, pag. 2ûi ; Rosenthal ; Traité clinique des maladies du système nerveux, 1878; Erb ; art. Irritation spinale, in Handb. de Ziemssen ; Corning; Boston med. and surg. Journ., 9 décembre 1886.

D'autres fois, on observe quelques spasmes : contractions flbrillaires, secousses, mouvements choréiformes.

Les vaso-moteurs offrent un haut degré d'excitabilité ; la pâleur et la rougeur des extrémités sont fréquentes et alternent à de courts intervalles.

Il y a aussi une excitabilité psychique extrême (insomnie...) et une réunion plus ou moins complète des phénomènes de la seconde variété .

Sans établir de distinction formelle, on peut cependant reconnaître dans ce type général de l'irritation spinale quelques sous-variétés, suivant le siège plus spécial de la douleur spinale. — 1 . Quand la rachialgie a son foyer principal en haut (type cervical], on observe surtout la céphalalgie, le vertige, l'insomnie, les nausées, les vomissements, les névralgies cervico-occipitales ou cervico-brachiales, la dyspnée, les battements de cœur, le hoquet. — 2. Quand la rachialgie a son foyer principal enbas (typedorso-lombaire), on observe surtout : lesnévralgies lombaires et sacrées, les coliques, l'ovaralgie, les crampes vésicales, la faiblesse des jambes.

Mais il est évident qu'il n'y a rien de cliniquement absolu dans cette division un peu théorique.

Armaingaud étend considérablement la notion de l'irritation spinale, et, en lui reconnaissant trois degrés, il y englobe presque toutes les névroses sensitives et vaso-motrices.

«Lesnévralgies — dit-il — avec douleur apophysaire d'une part, certaines névroses vaso-motrices et hypercriniques d'autre part, semblent n'être que des formes incomplètes, des degrés différents ou des formes variées de cette même affection.

«Dans les premières, le symptôme douleur existe seul (point apophysaire et névralgie). Dans les secondes, les troubles vaso-moteurs ou sécrétoires existent seuls (ou tout au moins priment les autres symptômes). Enfin, dans le degré le plus avancé ou la forme la plus complète, les trois ordres de phénomènes morbides sont réunis.

»I1 y aurait donc trois formes ou degrés principaux d'irritation spinale.»

Cette conception de l'irritation spinale, qui n'a rien d'irrationnel ni d'anticlinique en soi, a peut-être le tort de rendre la notion de cet état un peu confuse à force de la généraliser et de l'étendre.

Névralgie générale, névropathie cérébro-cardiaque, peur des espaces, irritation spinale, voilà une série de formes morbides que naguère on décrivait isolément et à part, dans des chapitres ou articles distincts, sans méconnaître toutefois qu'il existait entre elles quelques traits de rapprochement.

Il faut arriver à Beard (1868-1880) pour voir grouper ces diverses formes dans un même cadre nosologique et démontrer, par la mise en relief des caractères communs, l'identité fondamentale de toutes ces Grasset, 4e édit., tom. II. 25

378 Maladies des nerfs et névroses.

anomalies. L'étude des « espèces neurasthéniques » , au contraire, est de date fort ancienne, et l'on retrouve, d'après Levillain, dans les œuvres d'Hippocrate, une énumération assez complète des stigmates de la neurasthénie; le Père de la Médecine signale, en effet, chez certains malades, l'insomnie, l'anxiété nerveuse, des troubles de la vue, des tintements d'oreilles, des vertiges, des troubles digestifs, la céphalée, l'affaiblissement, des sensations douloureuses disséminées, etc.

Cette constatation aurait, au dire de Mathieu, une grande importance. « Il est très important, dit-il dans son livre, de constater l'ancienneté de la neurasthénie. Les termes nouveaux employés, la description saisissante donnée de nos jours par certains auteurs, par Beard surtout, pourraient faire penser qu'on se trouve en présence d'un mal nouveau, résultat de la civilisation et de la vie sociale que nous ont faites les révolutions successives, la vapeur et l'électricité, conséquence du surmenage intellectuel et physique que nécessite la lutte pour la vie à notre époque. Que les conditions modernes de l'existence et de la concurrence vitale, que l'hérédité accumulée, que la condensation et l'extension de la tare névropathique l'aient rendue plus commune, cela paraît très vraisemblable, mais il est bon de constater que les anciens n'en étaient pas exempts, pas plus qu'ils n'étaient exempts du mal comitial ».

Galien crée l'hypochondrie et invoque dans la pathogénie de cet état, l'action de l'atrabile, sécrétée par le foie, l'estomac et l'intestin.

Nous bornerons là les notions de pur historique, ayant eu seulement pour but de mettre en lumière l'ancienneté de l'affection, et grouperons avec Mathieu sous trois chefs les travaux récents relatifs à la neurasthénie :

i° Les uns ont surtout insisté sur sa description clinique, et ont confondu la neurasthénie avec les autres affections du système nerveux sans substratum anatomique, le nervosisme vague. Nous citerons Louyer-Villermay, Cerise, Monneret, Sandras, Bouchut et, plus récemment, Arndt (1 885) .

2° D'autres ont approfondi le côté étiologique et se sont appesantis sur les relations de la neurasthénie avec certains troubles organiques, la dyspepsie en particulier : c'est le cas de van Helmont, Wepfer, Beau, Leven, Bouchard, Hayem, Glénard.

3° D'autres enfin, reprenant le tableau symptomatique, n'ont envisagé, à l'inverse des premiers, qu'un côté de la question, et ont décrit comme espèces cliniques des états tels que l'irritation spinale, la névralgie générale, la névropathie cérébro-cardiaque ou cérébrogastrique. Ils ont considéré comme des individualités nosologiques de simples formes morbides, constituant par leur ensemble l'entité névropathique dont nous nous occupons.

C'est Beard, nous l'avons vu, qui a créé cette entité clinique ; il en a discerné les origines et le mécanisme physiologique (épuisement

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nerveux, nervous exhaustion) cl lui a donné le nom de neurasthénie. Les travaux de l'auteur américain, passés inaperçus lors de son premier mémoire (1869), n'ont acquis droit de cité qu'en 1880, quand il a publié son important Traité. Peu de temps après la publication de cet ouvrage, un des compatriotes de Beard, Weir-Mitchell, consacrait ses efforts à résoudre le problème thérapeutique et proposait une méthode de traitement aujourd'hui encore en vigueur.

En France, le premier travail sur la neurasthénie a été publié en 1882 par Huchard ',qui d'ailleurs n'a cessé parla suite d'en poursuivre l'étude. Gharcot, depuis longtemps frappé parles caractères particuliers de la céphalée chez certains malades (céphalée en forme de casque), reconnut dans les neurasthéniques de Beard ses névrosés «galeati». 11 a approfondi, dans ses leçons de 1888-89, ^es principaux caractères de l'affection; son nom et celui de ses élèves reviendront souvent dans cet exposé. Citons encore le Traité magistral de Bouveret (1890), ainsi que l'importante Thèse de Levillain (1891) , élaborée à la Salpètrière et reflétant les idées de son Chef. On trouvera dans ces deux ouvrages un historique complet de la question.

Nous devons encore une mention spéciale à une substantielle Bévue de Blocq, récemment publiée dans la Gazette des hôpitaux, et au livre tout récent de Mathieu n8q3). Nous ferons, daas l'étude qui va suivre, des emprunts nombreux à ces deux auteurs, dont nous partageons sur bien des points la manière de voir.

Étiologie -. — La neurasthénie est une maladie fréquente; d'après Blocq, on verrait à la consultation de la Salpètrière un neurasthénique sur douze malades. Cette proportion nous paraît inférieure à la réalité et, dans un milieu de province relativement calme, nous en voyons certainement bien davantage. Comme nous l'avons dit plus haut, la neurasthénie, dont on retrouve des traces à toutes les époques, sévit aujourd'hui avec beaucoup plus d'intensité, par ce temps de vie à outrance et de struggle for life féroce. Ce sera la dominante de cette fin de siècle, et nous ne saurions prévoir ce qu'elle réserve au siècle à venir.

Il faut toutefois se méfier des exagérations et ne point voir la neurasthénie partout ; on en arriverait facilement, dans cette voie, à entacher de névrose toutes les actions insuffisamment pondérées, bonnes ou mauvaises, de l'existence : « Tout individu, a-t-on dit plaisamment, qui prend femme ou tabac, qui est charitable ou passionné, est un neurasthénique ».

La neurasthénie peut se manifester à toutd^re ; elle atteint son maximum de fréquence chez les adultes et, par contre, s'observe rarement

' Huchard ; Union médicale , 1882.

2 Voy. Joseph ; Berl. kl. Woc/t., 4 avril 1892, pag. 344.

chez les enfants. — Les deux sexes lui payent un égal tribut ; elle se recrute dans toutes les classes de la société, mais affecte peut-être avecplus de prédilection les classes élevées ; les professions libérales lui fournissent le plus notable contingent.

La neurasthénie étant, par définition, l'indice d'un épuisement nerveux, toutes les causes susceptibles de déprimer le système nerveux pourront se retrouver à son origine. La condition essentielle de son développement, c'est le surmenage, envisagé sous ses divers aspects et ses formes variées.

«La cause élémentaire pour ainsi dire de la neurasthénie, affirme Mathieu, c'est le surmenage du système nerveux, le surmenage avec ses deux éléments fondamentaux, l'excès de travail ou d'excitation, l'insuffisance du repos et de la réparation. »

— « Toutes les causes de neurasthénie, avons-nous écrit ailleurs, peuvent être ramenées au surmenage sous toutes ses formes: c'est là qu'est la clef de la question.

«Ainsi, par exemple, le surmenage scolaire. Voilà une grosse question, encore très controversée.

«Les uns veulent le voir partout, les autres le nient ; égale exagération des deux côtés.

» Le surmenage scolaire existe ; c'est une cause fréquente de neurasthénie, mais d'une forme de neurasthénie spéciale, particulièrement étudiée par Charcot et Keller sous le nom de Céphalée des adolescents .

«Comment se développe ce surmenage scolaire? Ce n'est pas par le nombre d'heures des classes ou des études. Certains élèves travaillent le même temps et même plus longtemps que leurs camarades surmenés, sans en souffrir. Il se développe chez ceux pour qui le but, l'avenir, est une préoccupation dominante, qui songent sans relâche à la première place à atteindre, au camarade à enfoncer, à l'examen à passer, à l'école spéciale, où il faut entrer avant la limite d'âge commune.

«Les élèves qui sont obsédés par ces questions, qui en rêvent, sont ceux qui deviennent neurasthéniques, surtout si à cette obsession s'ajoute un travail peu facile, et si un effort constant leur est nécessaire pour arriver au but que d'autres, mieux doués, atteignent facilement.

«Que de neurasthénies développées chez les jeunes filles qui recherchent leur brevet avec une ténacité infatigable, soit par l'échec aux examens, soit par les désillusions pratiques qui suivent trop souvent le succès !

«Il en est de même pour le surmenage professionnel. J'ai vu beaucoup de systèmes nerveux prématurémentusés, spécialement chez les officiers du génie sortis des rangs, s'efforçant de faire, mieux que tous, un travail dont venaient aisément à bout leurs camarades sortis de l'École polytechnique. Là encore, c'est la difficulté et non la quantité du travail qu'il faut incriminer.

«Dans notre profession si entraînante, dans laquelle, clit-on, on meurt de faim ou de fatigue (quand on ne meurt pas des deux), les uns se surmènent parce qu'ils prennent tout fiévreusement, presque avec rage, rêvant de leurs malades, parlant de leurs opérations même à table, discutant les questions médicales jusque sur les promenades ; tandis que d'autres, prenant les choses de plus haut, plus tranquillement, plus philosophiquement, ne se surmènent pas, bien qu'ils produisent plus de travail que les premiers.

» Voilà encore le surmenage politique, qui est si fréquent aujourd'hui ; il dépend absolument de la manière dont on prend les choses. Vous connaissez l'homme politique froid, tranquille et vraiment pratique, qui aime mieux manger les marrons que les tirer du feu. 11 distribue ou s'adjuge les places, s'engraisse et ne se surmène pas. Et à côté, vous avez au contraire l'utopiste ardent, qui se dépense nuit et jour, reçoit horions de tous côtés, est rarement élu et use son système nerveux jusqu'à la corde.

»J'insiste sur tout cela parce que ce n'est pas assez dit. Bien des tirades récentes sur le surmenage et la neurasthénie pourraient faire croire que cette affection est la « maladie du travail » , d'où il découlerait naturellement que le moyen d'éviter la névrose serait de ne rien faire. Je veux rassurer ici ceux d'entre vous dont cette opinion pourrait ralentir l'ardeur ; qu'ils se tranquillisent : ce n'est pas la quantité de travail qui surmène, c'est la manière de le comprendre et de l'exécuter.

»Donc le vrai problème à résoudre pour l'éducation pédagogique de l'enfant n'est pas de le faire travailler et de lui accumuler une foule de choses dans la tête, mais bien de lui apprendre à travailler. L'avenir est à ceux qui savent travailler. »

Le travail intellectuel n'est donc pas, à lui seul, un facteur suffisant de neurasthénie ; il faut, pour la produire, qu'au labeur opiniâtre viennent se joindre des préoccupations d'ordres divers : soucis de la vie matérielle, crainte de ne point arriver au but, sentiment exagéré de la responsabilité, mise en jeu d'un amour-propre excessif et insuffisamment satisfait, chagrins et déceptions venant compliquer et assombrir la tâche de chaque jour. — D'où la fréquence de la neurasthénie chez les spéculateurs, les politiciens, les artistes, les savants, les médecins, et aussi dans certaines professions (service des postes) où la durée et la continuité du travail ne sont point compensées par une rémunération proportionnelle.

Si le travail poursuivi avec sérénité et accompagné de succès ne peut être considéré comme un générateur de neurasthénie, le surmenage moral, les préoccupations à elles seules, suffisent à engendrer la névrose. Les émotions dépressives, les passions affectives surtout, quand elles sont frappées d'insuccès ou stérilisées par le deuil, les revers de fortune, les déceptions de tout genre, peuvent servir isolément de causes déterminantes. La peur agit puissamment pour déprimer

le système nerveux, et fréquemment on assiste, en temps d'épidémie, à une véritable éclosion de névroses, qui viennent encombrer le champ ou les abords d'un foyer de contage.

Le surmenage mondain, avec la multiplicité des « distractions » qu'il impose à ses initiés, avec l'inversion de la vie et des habitudes normales qu'il exige, avec ses rivalités, ses triomphes et revers d'amour-propre, dont aucun reflet ne doit percer au travers d'un masque toujours et uniformément souriant, prépare, suscite, et entretient la neurasthénie.

Levillain attribue encore une influence énervante et dépressive à la pratique immodérée de la musique, de la littérature et du théâtre. Certainement il est fâcheux et souvent préjudiciable de manquer de pondération en quoi que ce soit ; mais ce serait, nous semble-t-il, étendre par trop le domaine de la neurasthénie que d'y comprendre la stimulation nerveuse produite par la satisfaction d'aptitudes artistiques ou littéraires.

Le surmenage génital (coït, onanisme) a été également incriminé. On retrouve, il est vrai, pareils excès dans les antécédents de bien des neurasthéniques; mais il est permis de se demander, avec Lasègue. s'ils ont joué le rôle de cause ou d'effet, si de pareilles prodigalités ont appelé la névrose et n'en auraient pas plutôt constitué la première manifestation. Certains auteurs ont plus spécialement accusé 1 abus du coïtus interruptus, opposé sans oubli ni trêve aux chances d'un accroissement de famille.

La question du surmenage musculaire est plus discutable encore ; la neurasthénie est rare, en effet, chez les habitants des campagnes, dans ce milieu où les muscles travaillent plus que le cerveau et où la vie extérieure, fortifiant et réglant le système nerveux, rend l'homme plus heureux, plus égal et plus pondéré.

L'influence du traumatisme, par contre, est aujourd'hui indéniable ; l'ébranlement nerveux provoqué par le trauma, et souvent hors de proportion avec ce dernier, a quelquefois pour traduction une névrose mixte, tenant à la fois de l'hystérie et de la neurasthénie : c'est Yhgstéroneurasthénie traumatique, sur laquelle nous insisterons davantage au chapitre de l'hyétérie.

Certaines intoxications paraissent aussi jouer un rôle : les abus de tabac, de thé, de café (Krishaber), ont été invoqués; mais il est peutêtre prudent de faire quelques restrictions pour les deux dernières substances, et de se demander s'il y a lieu d'incriminer les boissons excitantes ou les excès de travail qu'elles étaient destinées à favoriser. L'usage abusif de morphine, d'éther, de cocaïne, d'iodoforme est également mis en cause ; ici encore, ne serait-on pas en droit de remonter à la source première de ces abus?

Diverses maladies générales, aiguës ou chroniques, méritent une place dans cette étiologie. Parmij les affections aiguës, nous signalerons la grippe, la fièvre typhoïde et la pneumonie ; parmi les états chroniques,

on a surtout (et récemment) incriminé la syphilis la tuberculose - et la diathèse urique

Enfin, certaines maladies locales, des lésions limitées à un seul organe ou appareil, peuvent à la longue, par leur seule persistance et grâce à la préoccupation constante dont elles sont l'objet, engendrer la neurasthénie. Telles sont les affections de l'estomac, du foie (d'où le nom d'hypochondrie donné parles anciens à certaines formes de la névrose), des organes génito-urinaires, etc.

En un mot. et suivant l'expression de Charcot, «à côté des neurasthénies purement psychiques, il y a des neurasthénies organiques ».

Mais tout cela n'est pas suffisant : ce n'est point assez d'être un surmené, un intoxiqué ou un malade, d'avoir éprouvé des préoccupations ou subi un traumatisme, pour devenir neurasthénique. On voit des gens dont l'existence n'a été qu'une longue série de peines ou de déceptions, une suite ininterrompue de fatigues ou de maux, et qui ont cependant échappé à la neurasthénie, conservant au milieu de leurs misères le calme et l'esprit pondéré du sage, voire même la gaieté. Il faut donc, pour devenir la proie de la névrose, quelque chose de plus, qui est la prédisposition ; il faut une déchéance préalable du système nerveux, héréditaire ou acquise, une faiblesse relative du névraxe, qui le mette dans l'impossibilité de résister utilement à l'application des causes qui viennent d'être énumérées.

Il est habituel, en effet, de retrouver dans les antécédents personnels ou héréditaires de neurasthéniques, comme chez la plupart des névrosés, quelque tare nerveuse, organique ou fonctionnelle, et il n'est point rare, d'autre part, de voir évoluer chez lui, parallèlement à la neurasthénie, quelque autre maladie du système nerveux. Nous reviendrons sur ces faits quand nous traiterons la question pathogénique.

Une fois la neurasthénie constituée, une des causes qui contribuent le plus puissamment à l'entretenir, dans bien des cas, est Y influence du milieu, du milieu familial en particulier. « Le milieu familial, écrit Mathieu, est une serre-chaude pour la neurasthénie comme pour l'hystérie... Ils (ces états) sont entretenus par la commisération attendrie et prévenante d'un entourage alarmé. Le malade, et plus souvent encore la malade, devient, à demi inconsciemment, un véritable tyran pour ceux qui l'entourent. Tout doit se subordonner dans la maison — et se subordonne souvent — à leur maladie. Il y a là une association pernicieuse

1 Kowalewsky; Centr. f. Nerven., mars iSg3, pag. n3; FourtNiER ; Gazette des Hôpitaux, 5 septembre i8ç)3.

2 Vanni; Gaz. med. di Torino, 1893 (anal, in Revue Neurologique, i5 juillet 1893, pag. 35g).

3 Lowenfeld ; Mûneh. med. Woch., 1892, n" 3.

que le médecin doit rompre pour obtenir la guérison. C'est ce qu'a bien compris Weir-Milchell lorsqu'il a proposé la séquestration médicale et le traitement méthodique de relèvement que nous exposerons ultérieurement ».

Il n'est pas rare, d'ailleurs, que le contact prolongé d'un neurasthénique déteigne à son tour sur un sujet prédisposé de son entourage. De ce contage, malheureusement trop fréquent, entre deux sujets destinés, par devoir ou par vocation, à passer ensemble leur vie entière, résultera une forme particulière de neurasthénie, la plus terrible el la plus rebelle à notre avis, la neurasthénie à deux.

Symptômes. — Peu de maladies sont, au point de vue symptomatique, aussi richement pourvues que la neurasthénie.

La névrose, nous l'avons dit au début, peut frapper tous les systèmes ou appareils de l'économie, simultanément ou isolément, et offrira par conséquent les symptômes les plus variés. Il était donc indispensable de faire un choix parmi ces symptômes, de dégager de ce complexus par trop confus un certain nombre de signes à peu près constants, formant un groupement caractéristique.

On s'accorde actuellement à décrire :