CHAPITRE PREMIER

Nous avons achevé l'étude des maladies des nerfs sensitifs, vasomoteurs et trophiques, des névroses sensitives, vaso-motrices et trophiques. Nous abordons maintenant l'histoire des nerfs moteurs, à laquelle nous joindrons la description de quelques névroses motrices simples.

Les nerfs moteurs sont tout d'abord susceptibles de deux grands ordres de troubles opposés : paralysies et convulsions, c'est-à-dire défaut de mouvement et mouvement anormal. Nous disons, pour les convulsions, « mouvement anormal » plutôt que «mouvement exagéré» , parce que les convulsions ne sont pas toujours des phénomènes d'excitation, d'hyperkinésie à proprement parler; certains tremblements, par exemple, expriment delà faiblesse musculaire plutôt qu'une exagération de fonction.

Nous commencerons par les paralysies, et nous étudierons d'abord les paralysies périphériques en général. En faisant l'histoire sommaire de ces paralysies et en indiquant leurs caractères, nous aurons surtout en vue de les opposer aux autres paralysies que nous connaissons déjà (paralysies cérébrales et spinales), afin d'en établir le diagnostic différentiel. Nous suivrons surtout, pour cela, la remarquable exposition de Erb.

La paralysie périphérique n'est pas définie de la même manière suivant qu'on adopte une division physiologique ou une division clinique.

Physiologiquement, on distingue dans tout mouvement : un point de départ qui est, dans un centre, la conduction de cette impulsion, et enfin la contraction du muscle môme. Delà, trois espèces de paralysies : para-

i Desplats; Thèse d'agrégation, Paris, 1875; Erb ; in Handb. de Ziemssen ; Rosenthal; loc. cit.

Strumpell ; Pathologie interne ;

Voy. aussi notre art. Paralysie, in Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, et le Cliap. Névrite périphérique de ce Traité.

lysie des centres, paralysie des conducteurs, paralysie des muscles. Seulement, il faut remarquer qu'ici les conducteurs comprennent, non seulement les nerfs, mais la moelle et une partie du cerveau lui-même. Les paralysies d'origine centrale ne contiennent donc véritablement que celles qui sont produites par une lésion de l'écorce grise de la zone motrice ; tout le reste appartient aux conducteurs, la capsule interne comme le sciatique ; leurs lésions entraînent donc des paralysies périphériques. — Cette division des paralysies, basée sur la physiologie, est rationnelle, mais elle n'est pas clinique.

Cliniquement, on préfère les diviser en paralysies : cérébrale, spinale, périphérique et musculaire. Nous verrons que symptomaliquement chacune de ces catégories a des caractères cliniques assez tranchés pour qu'on puisse la reconnaître au lit du malade, et pour que ce classement devienne utile au praticien.

Nous ne comprenons donc sous le nom de paralysies périphériques que les paralysies produites parles altérations des nerfs depuis le trou de conjugaison, ou depuis l'origine apparente au cerveau, jusqu'au muscle même.

Étiologie. — En tête des causes de paralysie périphérique, il faut placer les traumatismes, auxquels les nerfs sont naturellement bien plus exposés que la moelle ou le cerveau. Les nerfs moteurs paraissent même être plus fortement impressionnés, et d'une manière plus durable, que les nerfs sensitifs. — Nous n'avons pas besoin maintenant d'énumérer les divers traumatismes possibles. On comprend que, quand un nerf est rompu ou seulement fortement contusionné et profondément altéré, la paralysie en découle. Mais un fait plus curieux, c'est que la compression peut entraîner la paralysie sans produire de lésion appréciable : le pouvoir de conduction du nerf est suspendu pour un temps.

Weir Mitchell a fait, à ce point de vue, de curieuses expériences. Une pression de 18 à 20 pouces de mercure, maintenue sur un nerf pendant quinze secondes, interrompt complètement la conduction (pour les excitations volontaires et pour les excitations électriques). Quand on fait cesser cette compression, la fonction revient bientôt, quoique la myéline soit complètement divisée au point comprimé. Le cylindre axe reste intact dans ces expériences. Mais on comprend qu'une pression plus forte et plus prolongée puisse le diviser aussi et produire de la sorte une paralysie plus tenace.

C'est de cette manière (par compression) qu'agissent les maladies des organes voisins du nerf atteint (tumeurs, lésions de différents ordres).

Le froid peut également être mis à côté de ce premier ordre de causes. C'est une cause fréquente de paralysie périphérique : il exerce facilement son action sur les nerfs superficiels.

Rosenthal a étudié expérimentalement l'action directe du froid sur

les nerfs en appliquant sur lui-même de la glace, pendant deux à quatre minutes, sur les nerfs du bras ou du pied, en des points facilement accessibles (sur le cubital en particulier, dans la gouttière olécrânienne). On observe dans ces conditions: i. Pour la sensibilité, d'abord une exaltation douloureuse, puis de l'engourdissement; 2. Pour la motilité, d'abord une augmentation d'excitabilité (une excitation électrique à peine ressentie dans les conditions normales détermine déjà une contraction musculaire) ; puis la réaction des muscles s'affaiblit et finit par se supprimer presque complètement; 3. Enfin, il y a un abaissement initial de température de o°,5 à i°; puis une élévation thermique, qui augmente à mesure que la conductibilité nerveuseest plus profondément troublée.

Le froid peut agir de cette manière. Il ne trouble que la fonction dans les cas légers, mais détermine des altérations anatomiques consécutives dans les cas plus sérieux.

Certains poisons et certaines maladies infectieuses ou dyscrasiques paraissent enfin agir spécialement sur les nerfs périphériques1. — Ainsi, on sait que le curare influence les extrémités des nerfs moteurs. Certaines observations semblent indiquer que l'intoxication saturnine, la diphtérie, etc., paralysent aussi les nerfs; il est vrai que d'autres faits montrent plutôt une action centrale. Ce sont là des questions encore à l'étude, dont nous avons déjà parlé au chapitre des névrites périphériques et sur lesquelles nous devrons revenir.

Symptômes. — 1. La forme, le mode de distribution de la paralysie est la première chose à noter et a une grande importance pour le diagnostic.

La forme classique de la paralysie cérébrale est l'hémiplégie ; la forme classique de la paralysie spinale peut être aussi l'hémiplégie, mais est surtout la paraplégie; la forme classique de la paralysie périphérique est la monoplégie, circonscrite à un domaine nerveux. C'est là un fait important. Il ne faut cependant pas en exagérer la valeur.

Le cerveau peut, lui aussi, donner des paralysies très dissociées, quand la lésion siège dans l'écorce par exemple. La dissociation sera même quelquefois poussée plus loin que dans les paralysies périphériques. Ainsi, nous avons vu à l'hôpital Saint-Eloi, et Landouzy a revu plusieurs fois, des paralysies d'origine cérébrale portant sur une branche seulement du moteur oculaire commun5. Dans ces cas, le fait seul de la dissociation ne prouve pas l'origine périphérique de la paralysie, et il faut avoir recours à d'autres signes.

Certaines lésions spinales peuvent bien aussi frapper isolément tel ou

1 Charrin (Société de Biologie, a3 avril 18S7), — Babinski et Charrin (Société de Biologie, 10 mars 1888),— Gilbert et Lion (Gazette hebdomadaire, 6 juin 1891). ont provoqué expérimentalement des paralysies infectieuses chez des animaux.

2 Voy. plus haut,pag. 253,

tel muscle, tel ou tel groupe musculaire : c'est ce qui arrive, par exemple, dans l'atrophie musculaire progressive et dans la paralysie atrophique de l'enfance. Mais alors la distribution de la paralysie est irrégulière; elle ne correspond pas au territoire d'un nerf isolé'. C'est plutôt avec les paralysies myopathiques qu'avec les paralysies nerveuses qu'on pourrait confondre ces cas. — La paralysie des seuls muscles innervés par un nerf donné a donc déjà une grande valeur séméiologique, pour le diagnostic de l'origine des accidents.

2. Il est important d'examiner l'état des mouvements réflexes, des mouvements associés et des mouvements automatiques. — Chacun sait ce qu'est un mouvement réflexe. Il y a un mouvement associé quand le bras paralysé se meut, chez un hémiplégique, à l'occasion d'un mouvement volontaire de l'autre bras, ou bien quand le malade se mouche ou éternue. Les mouvements automatiques sont les mouvements involontaires, comme la respiration, etc.

La suppression complète de tous les mouvements indique une origine périphérique de la paralysie. Dans les paralysies cérébrales, les réflexes sont en général conservés ; dans les paralysies spinales, ils le sont habituellement; ils peuvent même être exagérés (au-dessous de la lésion, par exemple); ils disparaissent seulement quand le centre de réflexion lui-même est détruit dans la moelle.

D'après Hitzig, les mouvements associés persisteraient quand la lésion est au-dessus du point d'association et de coordination des mouvements volontaires, c'est-à-dire quand elle est centrale, et ne peuvent plus se produire, au contraire, quand l'altération est périphérique1.

Les mouvements automatiques ne sont supprimés, dans le cas où la paralysie est périphérique, que dans le domaine même du nerf atteint, mais pas dans les autres territoires. Ainsi, par exemple, la respiration (le plus important des mouvements automatiques) est en général intacte dans la paralysie périphérique des membres; elle est, au contraire, souvent atteinte dans les paralysies par lésion du cerveau, ou surtout de la moelle cervicale et de la moelle allongée. — Il en est de même de la circulation.

On peut placer à côté des précédents les signes tirés de la miction et de la défécation La présence de troubles du côté de ces fonctions (soit rétention, soit incontinence) indique en général une paralysie spinale; en tout cas, ils ne répondent pas à une paralysie périphérique.

3. L'état de la sensibilité est important à noter dans les paralysies

' Voy. plus haut (pag. 7^5 du tom. I) ce que nous avons dit de la distribution des paralysies dans les lésions limitées de la moelle. 2 Voy. sur les mouvements d'association et de substitution dans les paralysies : Sénator ; Gazette hebdomadaire, 19 mars 1892.

périphériques, surtout au point de vue de la forme et du mode de distribution de l'anesthésie.

Dans les paralysies cérébrales, quand il y a anesthésie, c'est une hémianesthésie siégeant du môme côté que l'hémiplégie motrice. Dans les maladies de la moelle, l'hémianesthésie peut exister aussi, mais on la trouve alors, le plus souvent, du côté opposé à la paralysie. Dans d'autres cas de lésion médullaire, l'anesthésie est paraplégique et bilatérale. Enfin, dans quelques autres maladies, comme le tabès dorsal, l'anesthésie est disséminée plus ou moins irrégulièrement en différents points du corps; mais alors il n'y a pas de paralysie vraie, et on ne peut retrouver aucun rapport entre les régions malades au point de vue moteur et au point de vue sensitif.

Ce qui caractérise, au contraire, l'anesthésie d'origine périphérique, c'est sa limitation exacte au domaine d'un nerf, et, quand il s'agit d'un nerf mixte, au domaine du nerf qui est frappé dans sa motilité.

Les phénomènes d'excitation de la sensibilité, Vhyperesthésie et la douleur, appartiennent très bien aux lésions des nerfs et peuvent accompagner les paralysies périphériques, mais on les rencontre aussi dans certaines lésions spinales, surtout quand les méninges sont intéressées; elles n'excluent, à proprement parler, que les paralysies cérébrales pures. Les lésions de l'encéphale ne s'accompagnent guère de douleur périphérique que quand la moelle est elle-même le siège d'altérations secondaires descendantes.

Erb insiste sur ce fait (qui a son importance séméiologique) qu'on n'observerait jamais, dans les paralysies d'origine périphérique, ces « retards » dans la perception des sensations qui signalent certaines maladies spinales, l'ataxie locomotrice par exemple.

Il est cependant revenu récemment sur cette manière de voir et a observé ' un fait dans lequel la douleur dans les régions atteintes, au moins par places irrégulières, était très lentement perçue ; mais l'impression, une fois sentie, persistait.

4- L'intégrité des fonctions psychiques a une grande importance pour distinguer les paralysies périphériques des paralysies cérébrales 2, mais c'est un caractère que présentent aussi les maladies spinales pures.

5. Nous arrivons maintenant aux troubles vaso-moteurs et trophiques, catégorie importante de phénomènes que Charcotet les contemporains ont bien étudiés.

Expérimentalement, la section ou l'écrasement d'un nerf entraîne des

' Erb; Neurol. Centralbl., i883 (anal, in Archives de Neurologie, 18S4, VIII, pag, 335). A l'occasion du fait cité par Erb, Westphall dit avoir observe le même phénomène en 1869, mais sans l'avoir publié.

2 On a constaté, toutefois, au cours de certaines polynévrites toxiques ou infectieuses, des troubles intellectuels qui arrivent à constituer de véritables psychoses.

troubles vaso-moteurs et trophiques, que l'on retrouve dans beaucoup de cas cliniques de paralysie périphérique, notamment à la suite des traumatismes. On constate d'abord de l'hyperémie, la dilatation vasculaire, l'élévation de température locale dans les parties paralysées : ce sont là des signes de paralysie du grand sympathique. L'atonie même des vaisseaux entraîne souvent, plus tard, une diminution dans l'afflux du sang, et par suite du refroidissement. On a noté de l'œdème ou de la sueur.

Il y a ensuite d'autres troubles véritablement trophiques 1 . On observe notamment : 1 .Du côté de la peau, des éruptions vésiculeuses dessinant extérieurement le trajet du nerf (zona traumatique de Charcot, éruptions eczémateuses des chirurgiens américains) ; des éruptions pemphigoïdes, également observées par Charcot, caractérisées par des bulles qui reparaissent à plusieurs reprises dans le domaine du nerf lésé et laissent des cicatrices indélébiles; une rougeur diffuse qui rappelle l'érythème pernio, et certaines tuméfactions de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané qui simulent le phlegmon (faux phlegmon) ; la peau lisse, (glossy-skin des Américains) , peau unie, pâle, avec l'épiderme fendillé et les ongles également fendillés et recourbés ; les glandes sudoripares atrophiées et leur sécrétion diminuée, quelque chose d'analogue à ce que nous avons décrit dans l'hémiatrophie faciale progressive. La croissance des poils peut être modifiée, augmentée ou diminuée; la résistance de la peau aux agents extérieurs est devenue bien moindre qu'à l'état normal ; le froid, un corps irritant, un sinapisme, produisent des ulcérations ; le contact prolongé de corps durs et rugueux, le simple décubitus, entraînent des eschares. — 2. Les muscles présentent un état d'atrophie remarquable, sur lequel nous devrons revenir tout à l'heure. — 3. Du côté des articulations, se passent des phénomènes qui rappellent le rhumatisme articulaire subaigu : ce sont des arthropathies à développement rapide, aboutissant vite à l'ankylose. — 4- Les os s'atrophient et perdent de leur poids; il y a un temps d'arrêt dans leur accroissement2.

Un fait curieux, c'est que le tissu conjonctif s'hypertrophie quand tout le reste s'atrophie ; il y a cirrhose dans les muscles, et les membres qui. présentent de l'atrophie musculaire non seulement ont des téguments normaux, mais prennent même une épaisseur énorme, qui peut, à un premier examen, faire illusion sur la réalité de l'atrophie. Landouzy, insistant sur ce fait dans un travail que nous avons antérieurement cité,

1 Brown Sequard (Société de Biologie, 28 février i885) a insisté sur ce fait que les altérations constatées aux pattes des cobayes, après la section des nerfs sciatique et crural, sont dues, non à une action trophique des centres nerveux, mais à ce que l'animal mord et mange ses pattes anesthésiées pendant les attaques d'épilepsic qu*ila dans ces cas. Cette manière de voir, applicable à ces faits expérimentaux, n'infirme en rien la valeur des troubles trophiques dans les paralysies périphériques chez l'homme.

2 Voy. Talamon; Revue mensuelle, juillet 1878.

croit que cette adipose luxuriante sous-cutanée ne se produirait que dans les amyotrophies secondaires et jamais dans la maladie d'Aran- Duchenne.

Ces troubles vaso-moteurs et trophiques n'appartiennent pas en propre aux paralysies périphériques. Nous les avons étudiés déjà dans les maladies cérébrales et spinales (paralysie ou excitation du grand sympathique, arthropathies, atrophie musculaire, eschares, etc.). Mais le mode de distribution de ces divers phénomènes a une certaine valeur diagnostique.

Ainsi, l'eschareest sur la fesse du côté paralysé, clans les lésions cérébrales ; au sacrum, sur la ligne médiane, dans les altérations de la moelle; et, au contraire, dans le domaine du nerf atteint, dans les paralysies périphériques. L'atrophie musculaire est disséminée dans les maladies de la moelle; hémiplégique, si elle complique une maladie du cerveau ; circonscrite au domaine du nerf, s'il y a altération périphérique, etc.

Il y a une question importante à étudier et que l'on peut rattacher à l'histoire des troubles trophiques : c'est Y état anatomique des nerfs et des muscles atteints, dans les paralysies périphériques.

Ces altérations ne se produisent pas toujours. Dans certains cas fugaces, il n'y a pas de lésion appréciable ou durable. Mais, le plus souvent, elles se développent, et, quand elles existent, cela indique surtout (mais non exclusivement! l'origine périphérique de la paralysie. D'autre part, suivant leur gravité, elles peuvent rendre la paralysie incurable.

Il est d'autant plus utile d'étudier celte question qu'elle n'a pas seulement un intérêt anatomo-pathologique. Il semble que l'on puisse, au lit même du malade, reconnaître l'existence et le degré de ces lésions. Dans l'examen électrique fait avec méthode, on a un moyen de suivre cliniquement l'état des muscles et des nerfs, et de déduire par suite de cette appréciation une série de renseignements utiles pour le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Pour les nerfs, nous avons déjà décrit, à propos de la névrite (pag 89), les lésions observées après la section de ces cordons, le mode de dégénération et de régénération. Ces lésions des nerfs sectionnés sont celles que présentent aussi les nerfs contusionnés, etc. , et qu'on observe même dans beaucoup de cas de lésions spontanées médicales (dans certaines paralysies rhumatismales par exemple).

Nous n'y reviendrons pas et passerons immédiatement à la description sommaire des altérations que présentent les muscles dans les mêmes circonstances'.

Après la section d'un nerf comme le sciatique,on observe d'abord, du

1 Voy. Vulpian ; Archives de Physiologie, 1871, 27;

Steaus ; art. Muscles, in Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques.

côté des muscles, de l'atrophie: ils diminuent de volume, de consistance, et changent de couleur ; ils deviennent pâles, jaunâtres, feuille morte ou blanchâtres. Au microscope, on constate une atrophie vraie (diminution du calibre des faisceaux musculaires, avec conservation de la striation) ; en même temps, les noyaux intra-musculaires sont devenus très abondants; des éléments jeunes, des cellules lymphatiques, infiltrent tout; un tissu de granulation est interposé entre les faisceaux primitifs. Plus tard, on voit que ce tissu embryonnaire a formé un tissu fibrillaire ondulé, adulte, distribué en cloisons épaisses: c'est une véritable cirrhose musculaire. L'atrophie des fibres musculaires devient alors extrême; mais cependant, même après des années, on en trouve encore qui ont conservé leur striation. Les fibres ne disparaissent définitivement que dans les lésions incurables et après un temps très long.

Si le nerf sectionné se réunit et se régénère, les muscles peuvent aussi récupérer leurs usages normaux. Si cependant la régénération nerveuse se fait trop attendre, la lésion musculaire est irréparable.

Sans insister sur la question de théorie et de physiologie pathologique, qui se présente toujours de la môme manière et avec la même incertitude, nous allons passer aux moyens de suivre cliniquement ces altérations anatomiques. Nous trouverons là une série de caractères importants.

6. Nous dirons d'abord un mot des divers modes & exploration électrique1 des nerfs et des muscles, et des résultats obtenus physiologiquement. C'est un point ignoré ou trop négligé par la généralité des praticiens, qui électrisent presque au hasard et croient avoir tout fait en promenant des électrodes sur un membre paralysé. L'analyse précise des parties atteintes a une grande importance pour l'électrisation ; le mode d'emploi, le lieu d'application, etc., sont des éléments d'une importance capitale pour le succès de l'électrothérapie.

On applique le courant induit ou le courant continu.

Le courant induit (interrompu) provoque des contractions d'abord cloniques dans les muscles, et ensuite le tétanos : on peut l'appliquer sur les muscles ou sur les nerfs. Duchenne s'est immortalisé en étudiant et

1 Duchenne ; Traité de l'Electrisation localisée, 3= éd., 1872 ; Erb ; loc. cit , pag. 384; Straus ; loc. cit., pag. 324;

Legros et Onimus ; art. Musculaire (système) (Physiologie), in Dictionnaire encyclopédique ; — et Traité d'Electrothérapie, 1888;

Voy. également: Teissier fils ; Thèse d'agrégation, Paris, 1878.

Notre ancien interne, le regretté Estorc, a également consacré à Y Électro-diagnostic une excellente Thèse (Montpellier, i883) à laquelle nous ferons de nombreux emprunts.

Voy. encore Raymond; Traité des Amyotrophies, 1889.

Predazzi; De l'exploration électrique comme moyen de diagnostic, in Arch. ital. di clin, med., n° 1, i8g3.

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