CHAPITRE III

PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE l'oEIL2.

L'étude complète de ces paralysies appartient plutôt à l'ophtalmologie. Cependant, comme elles se rencontrent dans bien des cas médicaux, la méningite, le refroidissement, les maladies cérébrospinales, etc., nous devons en dire un mot pour remplir notre cadre, sans insister cependant sur les détails.

Anatomie et Physiologie. — On sait que trois paires crâniennes contribuent à la motilité du globe oculaire : la troisième paire (nerf oculo-moteur commun), la quatrième paire (nerf pathétique), et la sixième paire (nerf oculo-moteur externe).

Le premier de ces nerfs, né d'un noyau situé près de la ligne médiane de la protubérance3, vient émerger à la face interne du pédoncule,

1 Lépine ; Revue mensuelle, 1877, n° 12, el 1S78, n° G. — Voy. ce que nous avons déjà dit plus haut (pag. 309 du tom. I, el pag. aj du loin. Il) de celle paralysie glosso-labiée d'origine cérébrale.

2 Gintrac, arl. Face ; et Panas, art. Oculo-moteur (nerf), in Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques.

Erb; loc. cit.;

Pengrueber; Physiologie des muscles de l'œil et leurs paralysies. Thèse de Paris, 1876, n° 417 ; Landouzy ; Archives de Médecine, 1877 ; Strumpell, Eichhorst; Traités de pathologie interne; Hirt; Maladies du Système nerveux.

3 Voy., sur les origines réelles du moteur oculaire commun, le récent travail de Gehuchten, in Revue d'ophtalmologie, 3i août i8j3, pag. 33i.

On ne considère plus aujourd'hui ce nerf comme émanant d'un noyau unique.

r le côté de l'espace interpédonculaire. De là, il se dirige en avant, mètre dans le sinus caverneux, puis dans l'orbite par la partie la plus rge de la fente sphénoïdale, et se divise en deux branches : la supéîure, qui fournit au droit supérieur et à l'élévateur de la paupière périeure; l'inférieure, qui fournit au droit interne, au droit inférieur

au petit oblique. Par cette dernière branche, le même nerf fournit i ganglion ophtalmique, et par là au muscle ciliaire et à l'iris. Le pathétique émerge en arrière des tubercules quadrijumeaux, •ntourne la protubérance et la face inférieure du pédoncule cérébral, igne le sinus caverneux, pénètre dans l'orbite à la partie interne de la nte sphénoïdale, et se termine dans le grand oblique. Le nerf de la sixième paire sort dans le sillon situé entre le bulbe et

protubérance, va toujours à l'orbite par le sinus caverneux etla fente •hénoïdale, et se distribue au droit externe.

Pour la physiologie de ces nerfs, il faut se rappeler que le droit interne le droit externe portent l'œil en dedans ou en dehors ; le droit infé-

eur le porte en bas et en dedans, le droit supérieur en haut et en dedans; grand oblique en bas et en dehors, et le petit oblique en haut et en

mors; ces deux derniers en imprimant un mouvement de roulement

u globe.

Le plus souvent, un acte donné quelconque de l'œil, comme l'élévaon ou l'abaissement, résulte de l'action combinée de deux ordres de tuscles : le droit supérieur et le petit oblique pour l'élévation, le droit iférieur et le grand oblique pour l'abaissement.

De plus, la troisième paire agit sur l'iris pour contracter la pupille (il il antagoniste du grand sympathique), et, par le muscle ciliaire, agit îr l'accommodation.

Tous ces renseignements sont nécessaires pour comprendre l'histoire e ces paralysies, et spécialement leur étiologie et leurs symptômes.

Etiologie1. — Les causes peuvent agir sur les nerfs, sur les centres, u sur l'état général.

Le refroidissement aune action incontestable. Panas émet cependant es doutes en disant que le rôle de l'ataxie locomotrice et des maladies

'epuis les travaux u' Hensen et Volkers (Girefe's Arch. f. Opht., XXIV, pag. i), est établi que ce nerf a des origines multiples; ils ont décrit un centre de accommodation situé à l'angle supérieur du plancher du quatrième ventricule, n centre pupillaire occupant le bord postéro-inférieur et les parois latérales du 'oisième ventricule ; enfin, les divers muscles oculaires innervés par le moteur culaire commun sont représentés dans le bulbe par de petits noyaux distincts, roupés au voisinage les uns des autres dans la paroi même de l'aqueduc de iylvius.

On a en plus tenté de déterminer, dans l'écorce cérébrale, les départements ner eux correspondant à chacun des petits territoires bulbaires. 1 Voy. Liebrecht ; Munch . med. Woch., 16 juin 1891.

analogues dans la pathogénie de ces paralysies était inconnu il y a peu de temps encore, ce qui rend suspectes un certain nombre des observations publiées.

Il existe pourtant des faits positifs de paralysie rhumatismale et de paralysie a frigore, spécialement pour la troisième et la sixième paire. Ces paralysies peuvent môme persister au point d'entraîner la sclérose du nerf, comme on l'a constaté dans un cas cité par Erb.

Les traumatismes peuvent agir de différentes manières : coup sur l'œil, corps de différente nature pénétrant dans l'orbite, fractures 1 et autres lésions de la base du crâne, etc.

Une compression mécanique peut être exercée par des tumeurs de l'orbite ou de la base du crâne (anévrismes, périarthrites, etc.). C'est ainsi qu'agit l'anévrisme de la carotide interne ou la simple dilatation de cette artère, comme cela arrivait dans ce cas de Lebert, où une tumeur cérébrale comprimait la carotide interne, qui, tendue et dilatée, comprimait le moteur oculaire externe.

On a noté aussi la propagation de l'inflammation dans certains cas de méningite de la base, d'érysipèle de la face, de zona ophtalmique 2, etc.

Parmi les lésions centrales qui peuvent produire des paralysies oculaires, on a toujours cité celles qui siègent à la base du cerveau et du mésocéphale; il faut aujourd'hui y ajouter les lésions corticales. Leur existence a été bien mise en lumière dans le fait que nous avons publié nous-mêmes et dans les observations réunies par Landouzy. Quand les altérations siègent dans l'écorce cérébrale, les paralysies peuvent être plus dissociées que quand la lésion siégea la base : ainsi, le seul rameau de l'élévateur de la paupière supérieure a été trouvé intéressé dans une série de cas de cet ordre. Le siège plus précis que doit occuper la lésion dans l'écorce pour produire ces phénomènes est encore incomplètement déterminé. Il semble qu'il faille le chercher en dehors de la zone motrice commune, dans la région du pli courbe fVoy. plus haut, pag. 253 du tom. I).

Les lésions du cervelet doivent aussi être signalées ici. L'influence de cette partie de l'encéphale sur les mouvements des globes oculaires

' Panas a indiqué les conditions anatomiques qui expliquent la fréquence de la paralysie de l'oculo-moteur externe dans les fractures du crâne {Awhiccs d'ophtalmologie, novembre et décembre 1880 ; anal, in Archives de Neurologie, 1882, III, pag. 35i).

Voy. aussi Chevallereau; Recherches sur les paralysies oculaires consécutives à des traumatismes cérébraux. Thèse de Paris, 1879, n° 504 ;

Goldschmidï; Wien. med. Ja/tr., 1890, n° 7 (anal, in Iteoue Neurologie, i5 mai i8y'3, n° 9, pag. 234).

2 Schlesingek ; Club médical de Vienne, 1892 (anal, in Semaine médicale, 19 octobre 1892, pag. 4lfj)-

emblc démontrée aujourd'hui par la physiologie expérimentale et par

1 clinique

Il est impropre de dire que les maladies de la moelle peuvent produire îs paralysies oculaires. Ce sont en réalité des maladies cérébro-spinales u bulbo-spinales, à localisation principale (mais non exclusive) sur la îoelle, comme l'ataxie locomotrice progressive, l'atrophie musculaire îyélopathique2, la paralysie labio-glosso-laryngée3, la sclérose en plauesou la paralysie générale, la polio-encéphalomyélite, etc., qui entraient ces paralysies. Galezowski, Magnan, ont démontré que, dans ces as, on peut observer toutes les combinaisons possibles de troubles îoteurs oculaires.

Certaines névroses: l'hystérie1, le goitre exophtalmique :;, etc., 'accompagnent assez fréquemment de paralysies oculaires ; on a égaleîent insisté, ces derniers temps, sur le rôle de la migraine, ou tout au îoins de cette forme de migraine à laquelle Charcot a donné le nom e «migraine ophtalmoplégique» 0 .

Enfin, certaines maladies générales entraînent quelquefois ces paralysies par des mécanismes variés. Ainsi, la syphilis les produira par es lésions osseuses, par des gommes intra-crâniennes, ou directement ar des altérations des nerfs. La diphtérie peut aussi frapper quelquejis certaines branches de la troisième paire. Erb cite encore les laladies aiguës et certaines intoxications (par le tabac, l'alcool, la uinine, etc.); Cohn (de Breslau) 7 et Landsberg8, le diabète sucré. Ces

1 Voyez l'observation que nous avons publiée dans le Montpellier médical, jillet 1878.

2 Hadden ; Mecl. Soc. of London, 28 janvier 1889 ;

llOSENTHAL, ORMEROD, BaiSTOWK, ElCHHORST, SA.CH3, SEELIGMULLER ; cités

ar Charcot in Clinique des Maladies du Système nerveux, tom. I, pag. 201. :l G. Goinon et Parmentier; Nouvelle Iconographie de la Salpétrière, 1890, "8 5 et 6; et 1891, nos 1, 2, 3, 4-

4 Voy. par exemple l'observation de Debove ; Société médicale des Hôpitaux,

2 décembre 1890.

s Voy. à la page 3o5,

11 Voy., sur la migraine ophtalmopl ég ique ou paralysie oculo-motrice pério- Uque, en dehors de ce que nous avons dit au chapitre de la migraine (pag. 172)

Parinaud et Marie ; Archives de Neurologie, 1S86, pag. 70;

Thomsen, Remak, Manz, Pflueger ; Berl. kl. XVoch., 1886, tom. XXII ;

SuCKUNG ; Brain, juillet 1887, pag. 241 ;

Senator; Zeits. f. kl. Med., 1888, XIII, pag. 252;

Joachim; Deut. Arch. f. kl. Med., 1889, XL1V, pag. i85 ;

Wissering ; Mùnch. med. Woch., 8 octobre 1889;

Bernhardt ; Berl. Id. Woch., 20 novembre 1889, pag. 1010 ;

Charcot ; Progrès médical, 2-9 août 1890; — Clinique des Maladies du Système lerueux, 1892, tom. I, pag. 70;

Larquier; De certaines p>ctralgsies récidivantes de la 3" paire (migraine ip/italmoplégique de Charcot). Thèse de Paris, juillet i8g3.

; Cohn ; Knapp's Aroh., VII, pag. i33 (Centralbl. f. New., Il, pag. i4).

s Landsberg ; Arch. f. Psych. und Nerven., 1886, XV, heft. 2, pag. 601. Voy. aussi Hirschberg ; Berl. kl. Woch., 21 février 1887, rr 8, pag. i35.

diverses maladies agissent d'habitude sur la musculature oculaire par l'intermédiaire d'une polynévrite plus ou moins généralisée 1 .

L'éliologie peut être décrite en général pour tous les nerfs moteurs de l'œil pris ensemble; mais, pour la Symptom.ytologie. il est indispensable de distinguer. Nous commencerons cependant par rappeler quelques généralités bonnes à connaître; elles sont dues à de Graefe, et nous les citons d'après Erb.

On peut d'abord apprécier la perte ou la diminution d 'activité musculaire directement dans le muscle atteint, pris en lui-même et à pari : pour cela, on constate la diminution d'excursion du globe oculaire dans le sens du muscle paralysé. Mais, s'il s'agit d'une simple parésie, ce moyen est peu précis.

Les phénomènes principaux sont fournis par le trouble apporté dans les mouvements associés des deux yeux, trouble apporté dans celle synergie des deux yeux qui est nécessaire pour la vision directe, et surtout trouble dans la position relative des globes strabisme paralytique) et trouble dans la position relative des axes visuels [diplopie). Dans les mouvements synergiques des deux yeux, un œil restant en retard sur l'autre, il en résulte objectivement le strabisme et subjectivement la diplopie.

Dans ce cas, la distance des deux images perçues augmente quand, en déplaçant l'objet fixé, on se rapproche du domaine du muscle paralysé; c'est là le caractère différentiel de chaque strabisme. Ainsi. le muscle droit interne étant paralysé à droite, si on rapproche l'objet du nez, la distance des images augmente. C'est le caractère de ce strabisme particulier.

Voici encore une autre règle posée par de Grsefe pour trouver l'œil malade par l'examen de la diplopie. L'écartemenl des images est maximum d'un côté : à gauche, à droite, en haut ou en bas : l'œil dont l'image est de ce côté par rapport à l'image de l'autre œil est l'œil malade. Ainsi, si le maximum d'écarlement se produit quand l'objet est à gauche, c'est l'œil dont l'image est le plus à gauche qui est malade. Supposez, par exemple, une paralysie du droit externe gauche : le maximum d'écartement se produira, d'après la première règle, quand l'objet est à gauche ; or, à ce moment, l'image de l'œil gauche sera à gauche de l'image de l'œil droit. On dit qu'il y a diplopie directe et on conclut que l'œil gauche est malade. Si, au contraire, c'est le droit interne qui est paralysé, le maximum se produira encore quand l'objet sera à gauche, mais c'est l'œil droit qui aura son image à gauche de l'autre; la diplopie sera croisée, cl l'on conclura que l'œil droit est malade.

' Déjerine (Semaine médicale, 29 avril, 1 891 ) <\ signalé dos paralysies oculaires dans la névrite motrice généralisée à marche subaiyuë.

Il va sans dire que, pratiquement, pour découvrir quelle est l'image pji est à gauche et celle qui est à droite, il suffit de faire fermer un œil ?n demandant au malade si c'est l'image droite ou l'image gauche qui iisparaît.

On peut aussi poser le principe suivant : Dans le slrahisme convergent, la diplopie est homonyme ou directe ; dans le strabisme divergent, a diplopie est croisée. On se rendra facilement compte de la chose avec ine figure que chacun peut faire. Une image étant sur la fovea, si une utre image tombe à droite delà fovea, l'objet est vu à gauche du prenier ; si elle tombe à gauche-, il est vu à droite. Il s'ensuit que, dans haque œil, si l'image tombe en dedans de la fovea (strabisme converenl), l'objet est vu en dehors (diplopie directe) ; si elle tombe en dehors strabisme divergent], il est vu en dedans (diplopie croisée).

Quelquefois la diplopie est Irès faible et les malades ne s'en doutent as, ou bien ils sont parvenus à corriger celte infirmité d'une manière u d'une autre. Un bon moyen, dans ce cas, pour découvrir la diplopie st de placer un verre coloré devant un œil, en attirant fortement l'atmtiondu malade : une image étant alors rouge, tandis que l'autre ne est pas, le sujet les distingue bien l'une de l'autre.

C'est même là un moyen de constater la diplopie physiologique. Quand n fixe un objet, tout autre objet situé en avant ou en arrière du premier st vu double. Fermez alternativement chaque œil, et vous voyez ce econd objet apparaître successivement à gauche et à droite du premier; u bien mettez un verre rouge devant un œil, et vous constaterez aussi ; phénomène1.

Un autre bon signe pour reconnaître une paralysie peu intense d'un îuscle oculaire est l'entraînement secondaire de l'œil sain. Ainsi, suposez une paralysie du droit externe à gauche, et faites fixer un objet en ehors par l'œil gauche seul : à cause même de sa paralysie, le malade lit de violents efforts pour porter l'œil à gauche. Un effort synergique lieu de l'autre côté, et l'œil droit est fortement entraîné vers le nez. a déviation de l'œil sain est ainsi beaucoup plus grande que celle de Deil malade.

Cette déviation secondaire et provoquée de iœil sain est toujours saucoup plus marquée que la déviation primitive et spontanée (en sens iverse) de l'œil malade. Elle permet de distinguer les paralysies peu itenses et les paralysies des muscles qui, comme celle de l'oblique ipérieur, entraînent naturellement une faible déviation de l'œil.

Une autre conséquence importante des paralysies que nous étudions st pour le patient une fausse localisation des objets vus. Quand il fixe /ec l'œil malade, il se rend mal compte delà situation exacte des choses, il cherche à toucher un objet qu'il regarde avec un seul œil malade, il

1 Javal ; art. Diplopie, in Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie 'atiques.

se trompera. S'il y a, par exemple, paralysie du droit externe, il ira trop en dehors, et puis ramènera son doigt en dedans vers l'objet. Il en est de même si. en marchant, il cherche à se diriger vers un but précis.

S'il y a paralysie simultanée de plusieurs muscles de l'œil, ce phénomène croît, devient très gênant, notamment dans la marche Le malade est continuellement obligé de corriger ses impressions ; puis, ces fausses localisations finissent par lui donner la même sensation c]ue si lesobjets eux-mêmes se déplaçaient, d'oùleyerfz^e, qui peul aller jusqu'à entraîner des vomissements.

Certains auteurs attribuent ces vertiges à la diplopie (Panas . Le vertige par diplopie ne se produit que dans la vision binoculaire, tandis que le vertige par fausse localisation a lieu dans la vision monoculaire

Le malade fait en même temps, pour mouvoir son œil, des efforts musculaires qui peuvent devenir très gênants.

Pour tous ces motifs, le sujet cherche à corriger son infirmité, à en conjurer tous les inconvénients. Ainsi, il fermera l'œil malade pour éviter la diplopie, ou bien il inclinera la lête de telle manière que les images viennent se faire sur des points correspondants des deux rétines, et que la diplopie disparaisse. Ces attitudes delà tête sont remarquables et caractéristiques pour la paralysie de chacun des muscles oculaires.

Quand la paralysie est déjà un peu ancienne, les malades apprennent aussi à neutraliser une image. Quelquefois ils s'habituent à neutraliser alternativement l'une ou l'autre image, si le strabisme est bilatéral. Mais, s'il est monolatéral, la neutralisation porte toujours sur le même œil, et la sensibilité de la rétine en souffre. Voilà pourquoi les anciens slrabiques (de l'enfance) ne voient pas double. Mais on peut le plus souvent faire réapparaître leur diplopie avec des verres colorés. Ou bien encore, si l'on dispose dans un stéréoscope deux pains à cacheter placés de telle sorte qu'ils se fusionnent pour tout le monde, le strabique les voit séparés (Javal).

Notons encore l'exploration des yeux avec les prismes, qui par leur déviation corrigent la déviation des images et font disparaître la diplopie. C'est un moyen de mesurer en même temps que de corriger le strabisme.

Enfin, la contracture des antagonistes peut se produire par défaut de compensation, excès d'activité ; elle exagère alors considérablement la déviation déjà produite par la paralysie. La contracture peut également frapper certains muscles sains ; ce sont ceux qui présentent la déviation secondairedont nous avons déjà parlé. Cette déviation secondaire entraînera le spasme de ce muscle et celui des autres muscles innervés par la même paire, de tout l'oculo-moteur commun par exemple 2.

1 Voy. la Thèse de Fasquei.i.e (Paris, i883) sur le Vertige oculaire.

2 Parinaud; Gazette hebdomadaire, 1874, pag- V>-

Voy. encore Gaudon ; Contribution à Vétude de la rétraction des antagonistes

PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE L'OEIL. 40b

Il faut aussi se méfier, dans l'appréciation des paralysies, d'autres phénomènes curieux qui se passent parfois dans l'œil sain. Ainsi, la synergie des deux yeux peut être conservée malgré la paralysie de la sixième paire; le droit interne de l'œil sain, qui doit se contracter en môme temps que le muscle malade, dans les mouvements synergiques, oscille en contractions courtes, insuffisantes, comme le droit paralysé lui-même. C'est là ce qu'on peut appeler l'inaction conjuguée du droit interne du côté sain. Mais si l'on couvre l'œil malade, l'œil sain fonctionne régulièrement, parce qu'il n'y a plus de mouvements synergiques

Ce sont là des phénomènes qui fontadmeLtre une sorte de vasselage d'un œil à l'autre, par habitude d'association, surtout quand l'œil malade est le meilleur comme acuité visuelle2.

Cela posé d'une manière générale pour tous les nerfs moteurs de l'œil, nous pouvons aborder maintenant la symptomatologie particulière de la paralysie de chacun d'eux, symptomatologie que la physiologie permet du reste de prévoir facilement.

I. Oculo-moteur commun3. — Cette paralysie constitue la plus fréquente des manifestations oculaires qui surviennent au cours du tabès et delà migraine ophtalmique. En outre, deux syndromes comprennent la paralysie, totale ou partielle, du moteur oculaire commun parmi leurs éléments constitutifs : elle intervient, associée à une paralysie de la face et des membres du côté opposé, dans le syndrome de Weber* ; le syndrome de Bénédikl 5 est caractérisé par un tremblement occupant un côté du corps (en totalité ou en partie), et une paralysie du moteur oculaire commun de l'autre côté.

Dans la paralysie complète de toutes les branches de ce nerf, ce qui frappe tout d'abord le malade et le médecin, c'est le ptosis : l'œil est plus ou moins complètement fermé, et le sujet fait de vains efforts pour l'ouvrir0. Il cherche à y suppléer avec le muscle fronto-sourcilier, qui

dans les paralysies oculaires et de son traitement chirurgical. Thèse de Paris, 1885-1886, n° 161.

1 Féeéol ; Gazette des Hôpitaux, 1877, nos 90 et <j3.

2 Revillout ; Ibid., 1877, 11» 98.

3 Panas ; art. Nerf oculo-moteur, in Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques ;

Blanc; Le nerf moteur oculaire commun et ses paralysies. Thèse de Paris, 1885-86, n" 56 ; — Archives générales de Médecine, 1887;

.'Vybram ; Contribution à l'étude des paralysies de V oculo-moteur commun. Thèse de Montpellier, 1887-88, n" 60.

1 Pag. 3o8 du tom. I, — et, plu-s récemment, Lacoub; Revue neurologique, i5 juillet 1893, n° i3, pag. 348.

s Voy. Uharcot ; Médecine moderne, ia mars 1893.

6 En même temps que la paralysie des muscles innervés par le moteur oculaire commun, on a quelquefois noté la paralysie de Torbiculaire, ce qui semblerait

4Gr) .MALADIES DES NERFS ET NÉVROSES.

est fortement contracté de ce côté. Quelquefois le malade abaisse tant qu'il peut le globe oculaire avec le grand oblique, et puis il renverse fortement la tôle en arrière, pour y voir. C'est là une attitude caractéristique (Panas) '.

L'œil est immobile ; le mouvement n'est plus possible qu'en dehors et en bas ; tous les efforts musculaires aboutissent aux mouvements des deux muscles restés sains : le droit externe et le grand oblique : peu à peu, alors,, des contractures secondaires s'établissent dans ces muscles et immobilisent complètement l'œil. — Notez qu'avant cela, quand le malade abaisse l'œil, c'est en le faisant tourner en même temps autour de son axe (grand oblique).

On constate aussi la dilatation et l'immobilité de la pupille. Ce symptôme peut cependant ne pas se présenter dans des cas de paralysie complète de la troisième paire ; on admet alors une anomalie anatomique : le fdet de l'iris, qu'Adamûck considère comme avant une origine indépendante, s'accole quelquefois à une autre paire, la sixième par exemple. La mydriase est, du reste, modérée et sera encore exagérée par l'atropine quand le grand sympathique n'est pas atteint. — L'accommodation n'est pas supprimée, mais elle est plus ou moins gênée.

Il y a le plus souvent diplopie : elle est horizontale et un peu verticale.Les deux images sont à côté l'une de l'autre, à cause de la paralysie du droit interne, et, comme le strabisme est divergent, la diplopie est croisée (l'image de l'œil malade est du côté opposé à cet œil). Mais la paralysie du droit inférieur d'une part, du droit supérieur et du petit oblique d'autre part, entraîne un peu de diplopie verticale quand le regard est au-dessus ou au-dessous du plan horizontal : l'image fautive est au-dessus de l'autre si on lève le regard, et au-dessous si on le baisse. La diplopie augmente quand l'objet se rapproche et quand il est porté vers le muscle paralysé (droit interne), c'est-à-dire vers l'œil sain.

Le malade peut ne pas éprouver de diplopie ; il obtient ce résultat, soit en inclinant la tête, soit en neutralisant l'image fautive ; résultat qui est souvent atteint déjà deux ou trois semaines après le début de la paralysie (Panas).

Quelquefois il y a une légère exophtalmie paralytique, à cause du relâchement général de presque tous les muscles du globe.

Les vertiges ne se produisent que quand il n'y a pas de ptosis.

confirmer cliniquement une hypothèse de Mendel, rattachant l'origine centrale de l'orbiculaire au noyau de la 3° paire et non à celui de la 7e paire. H. Jackson; The Lancet, i5 juillet 1893, pag. 12S.

1 L'aspect du sujet atteint d'un double ptosis, avec ses paupières supérieures étalées et tombantes, à peine séparées des paupières inférieures par une étroite l'ente, avec ses sourcils remontés par la contraction du frontal et sa tête projetée en arrière, porte le nom de faciès d'Hutchinson.

Les diverses branches peuvent être atteintes isolément (paralysies dissociées), ou bien leurs paralysies partielles s'associent de différentes manières. La symptomatologïe est facile à prévoir dans chacun de ces cas.

1. La paralysie de Y élévateur de la paupière supérieure entraîne le ptosis ', que nous avons déjà décrit.

2. Dans la paralysie du droit supérieur, l'œil ne peut pas ou presque pas dépasser en haut la direction horizontale ; l'œil est porté en bas et un peu en dehors par l'action de l'oblique inférieur (grand oblique) ; les deux images sont superposées, celle de l'œil malade étant dessus. La dislance des images augmente avec l'élévation de l'objet, la diplopie disparaît quand l'objet est au-dessus du méridien horizontal. L'entraînement secondaire de l'œil sain se fait en haut. La tète est abaissée pour corriger la diplopie. Tous ces phénomènes s'exagèrent s'il y a contracture du droit inférieur.

3. Pour la paralysie du droit interne et du droit inférieur, le tableau symptomalique est facile à imaginer.

4 Le petit oblique porte le globe oculaire en haut et en dehors, mais sa paralysie ne produit pas de déviation bien manifeste de l'œil. Le plus souvent, pour constater cette paralysie, il faut observer l'entraînement secondaire de l'œil sain. En somme, il y a un léger strabisme interne, qui s'accentue dans les mouvements en haut et en dehors; la diplopie est verticale et homonyme -.