La paralysie des filets de Y iris entraîne la mydriase

G. S'il y a parésie de Y accommodation, on constate l'éloignement du punctum proximum, l'impossibilité de fixera courte distance, de lire une petite écriture, etc. C'est là un des phénomènes les plus constants de la paralysie diphtéritique (Erb).

IL La paralysie du nerf pathétique est difficile à reconnaître, parce que la contraction du grand oblique se présente rarement isolée. Ce muscle porte l'œil en bas et en dehors, d'où déviation du globe en haut et en dedans ; « la tête est inclinée en bas et latéralement vers l'épaule du côté paralysé, afin de combattre le défaut de rotation de l'œil dans ce sens. Il existe surtout une diplopie spéciale dans la moitié inférieure du champ visuel ; les images sont homonymes ; l'image fausse est située sur un plan inférieur par rapport à l'image vraie ; une grande fatigue de la vision, de la céphalalgie, des vertiges, des étourdissements, sont la conséquence de cette diplopie fatigante; de plus, dans quelques

| IIoueix de la Brousse ; Ptosis (étude séméiologique). Thèse de Paris, 1888. Voy. aussi ce que nous avons dit sur la blépharoptose d'origine cérébrale au chapitre des lésions corticales (pag. 253 du tome I).

2 Voy. Cuignet ; Journal d'Ophtalmologie, août et septembre 1872.

m MALADIES DES NERFS ET NÉVROSES.

cas particuliers, une contraclure secondaire du petit oblique peut se produire et causer de la diplopie dans tout le champ visuel 1 o .

III. La paralysie du nerf oculo-moteur externe [abducens] entraîne un symptôme très simple : l'œil n'est pas mû en dehors, ou il ne l'est qu'avec des tremblements et des secousses. Plus tard, quand il y a contracture du droit interne, l'œil reste en dedans de la ligne médiane.

La déviation du globe est en dedans, le strabisme convergent, la diplopie en dehors du champ visuel, latérale et homonyme5. La tète est tournée vers le côté malade. Il y a une fausse projection des images en dehors du champ visuel. Les vertiges sont modérés.

C'est la plus fréquente des paralysies oculaires rhumatismales. Elle se présente souvent isolée.

Graux3 a insisté sur la paralysie du moteur oculaire externe avec paralysie conjuguée du droit interne du côté opposé. Cette étude, basée sur les recherches anatomiques de Duval. les expériences physiologiques de Labordeetles observations cliniques de Féréol, l'a conduit aux conclusions suivantes :

1. Il existe sur le plancher du quatrième ventricule une région très limitée {eminentia teres, noyau de la sixième paire) dont les altérations pathologiques se traduisent par un symptôme caractéristique : la paralysie du muscle droit externe d'un œil, avec inaction conjuguée du muscle droit interne de l'autre œil; paralysie de la sixième paire avec déviation conjuguée de l'œil du côté opposé à la paralysie; déviation conjuguée des yeux (forme paralytique) .

2. Cette paralysie du muscle droit interne n'est pas, dans certains cas, absolue ; elle apparaît ou disparaît selon le muscle de l'autre œil avec lequel ce droit interne paralysé entre en synergie : ainsi, le muscle droit interne est paralysé dans la vision binoculaire à distance, parce que, dans ce cas, il agit avec son congénère le droit externe, lui-même paralysé; au contraire, ce muscle droit interne retrouve son action si on le fait se contracter avec son homonyme, le droit interne de l'autre œil, qui est sain (vision binoculaire de près) .

3. Et réciproquement, au point de vue du diagnostic, la présence de ce symptôme permet d'affirmer de la façon la plus précise que le noyau de la sixième paire est intéressé.

4- Jamais la paralysie du droit interne de l'œil sain ne s'observedans

1 Robin ; Thèse d'agrégation. Paris, 1880. Voy. aussi Barois ; Thèse de Paris, 1874;

Remak; Double paralysie du pathétique, in Neurol. Centr., 1S88.

2 Dans un certain nombre de cas de paralysie de ce muscle, Cuignet a observé une diplopie « avec images homonymes et superposées de telle façon cpj'elles sont absolument contraires dans les positions de haut et dans celles de bas >• (Journal d'Ophtalmologie, octobre 1872; anal, in Revue des Sciences médicales, I, pag. 377).

J Graux ; Thèse de Paris, 187S.

PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE L'OEIL. 4G9 les paralysies périphériques de la sixième paire, si près que la lésion soit du noyau.

5. Il est possible de mettre en opposition cette forme (paralysie centrale de la sixième paire) et la forme ordinairement décrite (paralysie périphérique de la sixième paire), en disant que la déviation secondaire de l'œil sain consiste, dans le premier cas, en un strabisme externe: dans le second, en un strabisme interne.

Fig. 95. — Schéma représentant Je mode d'innervation des muscles droit interne et droit externe de l'œil (d'après Testut).

a, œil du côté gauche. — b, œil du côté droit. — 1, 1, muscles droits externes. — 2, muscles droits internes. — 3, plancher du quatrième ventricule. — 4, noyau moteur-oculaire externe. — 5, noyau oculo-motcur commun. — G, nerf moteuroculaire externe. — 7, nerf du droit interne, provenant du noyau oculo-motcur commun du côté correspondant. — 7', autre nerf du droit interne, provenant du noyau oculo-moteur externe du côté opposé. — 8, entre-croisement de ce faisceau avec son homologue du côté opposé.

Cette combinaison symptomatique s'explique par ce fait qu'il y a un faisceau anatomique unissant le noyau de la sixième paire d'un côté au noyau de la troisième paire du côté opposé (Duval l'a constaté chez le chat, le singe, etc.), et qu'ainsi le muscle droit interne serait innervé, non seulement parle noyau de l'oculo-moteur commun correspondant, mais aussi par le noyau de l'oculo-moteur externe du côté opposé, pour les mouvements conjugués de latéralité.

Parinaud 1 a repris, plus récemment, celle question des paralysies des mouvements associés des yeux; il en étudie quatre variétés suivant que la paralysie porte: 1. Sur les mouvements parallèles horizontaux (droit interne et droit externe du côté opposé) ; 2. Sur les mouvements verticaux (les deux droits supérieurs ou les deux droits intérieurs) ; 3. Sur les mouvements de convergence des deux droits internes) ; 4° Sur les mouvements de divergence îles deux droits externes — Seulement ces formes n'appartiennent guère aux paralysies périphériques ; car la lésion doit siéger au niveau de la moelle allongée (filets d'association desnoyaux d'origine des oculo-moteursj ou plushautencoredans les centres.

La Marche, la Durée et la Terminaison de ces paralysies sont variables suivant la nature de la maladie. Le début est subit ou graduel : il s'annonce par la gêne de la vue d'abord, puis la diplopie ou la chute de la paupière. Survient ensuite une période stationnaire ; puis les symptômes s'aggravent par la contracture secondaire des antagonistes. On constate quelquefois la disparition et la réapparition de ces paralysies i, dans le labes par exemple :i. S'il doit y avoir guérison, l'amélioration est progressive. Si la paralysie est incurable, le strabisme est persistant, avec correction de la diplopie. — Quelquefois on peut voir apparaître un strabisme permanent à l'œil sain, par fatigue fonctionnelle ou entraînement secondaire exagéré du muscle.

Les paralysies ataxiques disparaissent sans traitement ; elles sont souvent fugaces. Les paralysies rhumatismales durent peu de temps, quelques semaines, rarement plus. On observe plus de ténacité clans les paralysies syphilitiques et surtout dans les paralysies d'origine cérébrale.

Le Diagnostic '' est en général facile, avec la méthode d'exploration et la connaissance des signes indiqués.

« Lorsque l'on soupçonne chez un sujet une paralysie des muscles de l'œil, il s'agit de rechercher les défectuosités qui peuvent exister dans

1 Parinaud; Archives de Neurologie, i883, V, pag. i45.

Voy. plus récemment encore : Blocq et Guinon ; Archives de médecine expérimentale, 1 janvier 1891, III, n° 1, pag. 74; — et ce que nous avons dit sur cette question à la page 3n du tome I.

2 Saundby, Hasner et Mœbius (IXe Congrès des Neurologistcs et aliénistes de l'Allemagne du S. -0, session de Bade, i5 j.iin 1884 ; anal, in Archives de Neurologie, 1880, IX, pag. io5), etc., ont observé des cas de paralysie périodique de l'oculo-motcur commun. Il s'agit en général, dans ces cas, de lésions centrales avec poussées congestives, ou de cette variété de migraine dont nous avons parlé au début du ebapitre et à laquelle Uharcot a donné le nom de migraine ophtalmoplègique.

3 Voy. Pel ; Paralysie nucléaire récidivante du nerf moteur oculaire commun au début de l'ataxie locomotrice, in Berl. Id. Woc/t., G janvier 1890, n° 1, pag, 1.

'• Voy. Valude ; Union médicale, 18 mai 1889.

la motilité du bulbe. Pour cela, après avoir immobilisé la tête du patient, on lui fait fixer avec les deux yeux un doigt que l'on promène devant lui dans toules les directions, en observant bien si les mouvements du bulbe s'opèrent tout à fait symétriquement. S'il existe une défecluosité dans la zone d.'aclion d'un muscle affecté (déviation primaire), on remarque parfois, dans le mouvement de rotation extrême du muscle, une sorte de tremblement qui ressemble au nystagmus. Il peut très bien se faire, surtout lorsque l'on innerve fortement le muscle, que la parésie reste tout d'abord inaperçue ; mais le muscle correspondant de l'autre œil reçoit, dans ce cas, une innervation tellement exagérée que l'effet, dans ce dernier, dépasse les limites normales : c'est la déviation secondaire de l'œil sain qui se produit alors. Pour la mettre en évidence, on commence par couvrir de la main l'œil indemne, tandis que, de l'autre, on fait fixer fortement un point situé devant le patient, de façon à avoir de ce côté l'action musculaire limite; on couvre cet œil et on examine si l'œil sain se trouve bien dans la direction de l'objet à fixer.

» Mais cette méthode peut ne donner aucun renseignement ; on devra alors recourir à la recherche des doubles images. On place devant l'œil du patient un verre coloré, en lui recommandant de suivre attentivement du regard la flamme d'une bougie, que l'on promène de part et d'autre, en veillant naturellement à ce que la tête du sujet soit immobile. Un muscle est-il affaibli ou paralysé, le patient accuse l'existence de deux images dans le domaine d'activité du muscle atteint, images qui sont d'autant plus éloignées l'une de l'autre que le muscle malade est plus fortement innervé. Mais supposons que, son regard étant dirigé vers la gauche, le patient voie double ; il s'agira encore de décider si c'est le droit externe gauche ou le droit interne droit qui est en faute, car les deux concourent au mouvement vers la gauche. Il suffit pour cela que le patient nous dise si l'image double est homonyme ou croisée, en d'autres termes si l'image colorée se trouve du côté de l'œil couvert par le verre coloré ou du côté contraire (respectivement diplopie homonyme et diplopie croisée); dans le premier cas, c'est l'abducteur (droit externe), dans le second c'est l'oculo-moteur (droit interne) qui est malade. Pour approfondir l'étude de la double image dans les paralysies oculaires, on se servira avec avantage du tableau schématique composé à Paris par Landolt, traduit et commenté par Magnus » (Hirt)'.

Galezowski2a préconisé récemment, pour diagnostiquer dès leur début les paralysies oculaires, l'emploi d'un diplomètre spécial.

11 est parfois, nous l'avons vu, difficile de distinguer cliniquement la blépharoptose (due à la paralysie du filet palpébral de l'oculo-moteur

1 Hirt ; Maladies du Système nerveux (trad. par Jeanne), 1891, pag. 52.

2 Galezowski ; Société de Biologie, 28 janvier i8g3, et Société française de dermatologie et de syphiligraphie, 8 avril 1893.

communi du blépharospasme (contracture de l'orbiculaire, innervé par le facial supérieur). On ne peut, en effet, tenir grand compte du plus ou moins de résistance opposée par la paupière à la main cherchant à la soulever. La vibration des paupières, lorsqu'elle existe, témoigne en faveur du spasme; mais c'est un symptôme inconstant. — Charcot* conseille de tenir grand compte, pour le diagnostic, de la situation du sourcil : dans le spasme de l'orbiculaire, le sourcil du côté malade est abaissé ; dans le ptosis, le sourcil est, au contraire, attiré en haut parla contraction supplémentaire du frontal et du sourcilier.

La nature de la cause se tire des symptômes concomitants.

Le siège de la lésion est difficile à préciser2. L'électrisation isolée du nerf ou du muscle ne peut pas, en elï'et, se faire ; il faut se fier alors aux autres symptômes de la maladie : signes cérébraux, mésocéphaliques ; lésions d'autres nerfs crâniens, de l'orbite, etc.

Le Pronostic dépend de la maladie originaire. Le plus souvent il est variable dans les paralysies traumatiques et par compression, douteux dans les cas syphilitiques, souvent heureux dans les cas diphté ri tiques.

Comme Traitement, on s'adressera d'abord à la cause : bains de vapeur, sudorifiques, s'il y a rhumatisme ; traitement direct, local, s'il y a traumatisme ; frictions ou injections mercurielles, iodure de potassium, s'il y a syphilis ; toniques.

La strychnine peut être ordonnée contre la paralysie même.

En fait d'électrisation, Erb préfère la galvanisation à la faradisation: le pôle positif étant au cou, on promène le pôle négatif sur les paupières fermées, au niveau des muscles paralysés. On emploie des courants faibles pendant deux ou trois minutes, sans variations fortes. — Panas choisit, d'après Bénédikt, les points d'émergence des filets sensitifs de la cinquième paire pour provoquer des réflexes utiles. — On peut aussi employer la faradisation avec le pinceau sur la paupière ou même sur la sclérotique ; les séances seront de fort courte durée, avec emploi de courants très faibles.

On peut faire exécuter aux muscles paralysés une gymnastique réglée en déplaçant les objets à fixer.

Le traitement prothétique ou chirurgical ne s'adresse pas à la paralysie elle-même, mais il cherche à pallier les troubles fonctionnels qui l'accompagnent et les conséquences qui en résultent. Nous en dirons un mot d'après Panas.

On emploie les verres prismatiques. Les prismes sont trop lourds s'ils sont gros ; alors on met devant les deux yeux des verres prismatiques qui, par leur double action, corrigent la vue anormale. — On peut

1 Charcot; Archives de Neurologie, mai 1S91.

2 Voy. Blanc; Archives d'ophtalmologie, 18SC, pag. a43.

mssi annuler l'action d'un œil par un verre noir. — Contre le ptosis, on i imaginé un petit suspenseur approprié, ou bien on diminue par une >pération la hauteur de ce voile '.

Contre la paralysie d'un muscle ne dépassant pas 3 millim., Panas :onseille la ténotomie simple de l'antagoniste. Si la déviation est plus grande, ajoutez la suture conjonctivale de Critchett, ou l'avancement lu tendon du muscle parésié. On ne fait pas d'opération s'il n'y a pas le diplopie. Pour certains muscles, il vaut mieux opérer le congénère lu côté sain (Panas).

Tout cela est compliqué et mériterait une étude approfondie. Nous tous contentons de le signaler à titre de renseignements, en déclinant oute compétence pour l'apprécier.

Appendice. — On a beaucoup approfondi ces derniers temps, plus pécialement au point de vue nosologique, l'histoire des ophlalmoplénes'2, c'est-à-dire des paralysies complexes et généralement bilatérales

1 Panas; Archives d'ophtalmologie, 188G, VI, n" î, pag. î ; Darier; Opération du ptosis, in Archives d'oplitalmologie, 1888 ; De Lapersonne ; Bulletin médical du Nord, février 1889 ;

Brun ; Du ptosis et de son traitement chirurgical. Thèse de Paris, janvier 1892; Jocqs ; Traitement du jitosis congénital, in Société d'ophtalmologie, 7 février

2 Morel ; Contribution à l'étude de l'ophtalrnoplégie externe. Thèse de Paris, 8S9-90 ;

Raymond ; De l'ophtalrnoplégie nucléaire extérieure . Revue générale, in xazette des Hôpitaux, 6 décembre 1890 ; Gollins et Wilde; Assoc. méd. britann., 1891 (Semaine médicale, i5 août

891, pag. 344);

Rozier ; Contribution à l'étude de l'ophtalrnoplégie d'origine nucléaire. Thèse le Bordeaux, 1891 ; Armaignac ; Société française d'op/ttalmologie, 1892 ;

(Jharcot et Guinon; Clinique des maladies du Système nerveux, 1892, tom. I, >ag. 189 ;

Sauvineau; Pathogénie et diagnostic des ophtalmoplégies. Thès2 de Paris,

892. — Contribution à l'étude des paralysies oculaires chez les enfants du tremier âge, in Recueil d'ophtalmologie, septembre i8g3, pag. 528. — On trouvera lans les publications de cet auteur la bibliographie complète de la question.

Mcebius ; Munch. med. Woch. (anal, in Revue des Sciences médicales, XLII, >ag. 3i8);

Joao de Mello Vianna ; Recherches cliniques sur la paralysie des muscles de 'œil. Thèse de Paris, 1893 ; Byron Bramwell ; Atlas, 1893.

Des deux variétés d'ophtalmoplégie (externe et interne), Vexteme est de beauoup la plus fréquente. — L'ophtalrnoplégie interne (fibres pupillaires st muscle tecommodateur), peut toutefois s'observer isolément ; témoin, le cas de Feilchen- '■eld (Berl. kl. Woch., 17 février 1890, n° 7, pag. i58), où l'auteur a constaté une >aralysie portant exclusivement sur l'accommodation et le sphincter pupillaire. - Enfin l'ophtalrnoplégie interne peut n'être elle-même que partielle : le signe PArgyll-Robcrtson, étudié à propos du tabès et de la paralysie générale, n'est, iprès tout, qu'une ophtalmoplégie interne partielle ou dissociée (paralysie de la Grasset, 4e édit., tom. II. 31

du globe oculaire. Nous avons vu, au chapitre du goîlre exophtalmique (pag. 3o5) la part que Ballet leur a faite dans l'étude de celte maladie. Sauvineau vient, tout récemment, de consacrer à ces ophtalmoplégics une importante thèse, dont nous reproduisons tout au long et textuellement les conclusions, en y annexant, sous l'orme de notes, quelques détails ou suppléments d'information:

Il n'y a pas lieu, dit-il, d'appliquer le terme d'ophtalmoplégie à la plupart des paralysies oculaires, comme on tend à le faire actuellement. A côté des formes classiques (paralysies de la troisième, de la quatrième, de la sixième paire), à côté des paralysies associées, l'ophtalmoplégie extérieure ou extrinsèque est un type clinique spécial, dû à la paralysie de tous les muscles extrinsèques oculaires, ou tout au moins à la paralysie des muscles innervés, dans le même œil, par deux nerfs différents, l'un des deux étant constamment le moteur oculaire commun.

L'ophtalmoplégie intérieure ou intrinsèque est la paralysie de toute la musculature intrinsèque de l'œil.

Ces deux formes, réunies sur le même œil, donnent lieu à une troisième; l'ophtalmoplégie mixte ou totale.

Chacune de ces trois formes peut être, suivant les cas, uni ou bilatérale.

On peut diviser les ophtalmoplégies d'après le siège occupé par la lésion qui leur donne naissance. Cette lésion peut intéresser, dans les centres nerveux : l'écorce cérébrale (0. corticales); — les fibres unissant l'écorceaux noyaux protubérantiels, ouplutôtles centres coordinateurs destinés à associer, deux par deux, les muscles des yeux (0. sus-nucléaires) ; — las noyaux eux-mêmes {0. nucléaires) ; — enfin, les racines nerveuses, entre les noyaux et l'origine apparente des nerfs (0. radicul air es).

Les troncs nerveux peuvent être lésés directement à la base du crâne [0. basilaires) . Dans l'orbite, les mêmes troncs nerveux et leurs rameaux terminaux peuvent être affectés [0. orbitaires) .

D'autre part, il faut ajouter une classe d'ophtalmoplégies dont les lésions peuvent siéger à la fois : sur les branches terminales des nerfs dans l'orbite, sur les troncs nerveux à la base, sur leurs racines dans les pédoncules Ce sont les ophtalmoplégies par névrite périphérique.

I. Ophtalmoplégie nucléaire. Diagnostic . — Sans revenir ici sur les caractères cliniques qui permettent de distinguer l'origine nucléaire d'une ophtalmoplégie ', nous dirons seulement quel'O. nucléaire, ordi-

pupille); d'autre part, Grœnouw (Kiin. Monat. f. Augen., mai 1890; anal, in Revue des Sciences médicales, XXX.V1I, pag. 280)3 observé cinq cas de paralysie isolée de l'accommodation à la suite de l'ingestion de viandes avariées.

1 Ces caractères sont, d'après Sauvineau : abolition lente et graduelle des mouvements des yeux, atteignant successivement, sans ordre déterminé, les divers muscles moteurs des globes oculaires; parésic particulière, moins pro-

irement bilatérale, est extérieure souvent, mais qu'elle peut aussi ■e intérieure, et être mixte.

A. Exclusion faite d'une cause périphérique, une 0. extérieure ne ut être que nucléaire : telle est la notion classique. Celte notion est néralement vraie, mais non toujours, pour la forme subaiguë et la rme chronique. Elle est fausse, pensons-nous, pour la forme aiguë, i la lésion est située plus haut que les noyaux (0. sus-nucléaires).

B. En revanche, une 0. intérieure ne peut guère, dans l'état actuel ; nos connaissances et abstraction faite également d'une cause orbiire (branche du petit oblique, ou périphérique (paralysies réflexes), être tribuée à autre chose qu'à une cause nucléaire (lésion des noyaux •us-jacents au troisième ventricule) .

C. Quand l'ophtalmoplégie est mixte, une cause nucléaire devient rt difficile à distinguer d'une cause basilaire ; on ne peut alors faire

diagnostic qu'à l'aide de l'observation attentive des symptômes contmitants.

Marche et pronostic. — Au point de vue de leur évolution, lesophtaloplégies nucléaires se divisent en forme chronique, forme subaiguë et •rme aiguë.

A. Dans la forme chronique, on les voit tantôt stationnaires, tantôt rogressives. Dans ce dernier cas, leur marche est différente suivant ur point de départ en telle ou telle partie de la région nucléaire, suiint qu'elles restent cantonnées à ces noyaux, ou bien qu'au contraire les s'étendent plus loin.

Elles peuvent alors atteindre les autres noyaux protubérantiels rijumeau, noyau moteur et sensitif), les centres vaso-moteurs (glycoîrie, albuminurie, polyurie), les noyaux bulbaires (paralysie labiolosso-laryngée), et même les cornes antérieures spinales (atrophie îusculaire progressive).

Dans d'autres cas, on voit inversement l'ophtalmoplégie venir comliquer une affection spinale ou cérébro-spinale.

On conçoit que le pronostic varie suivant ces différents cas.

B. Les formes subaiguës sont, d'une façon générale, moins graves. Ce ont elles que l'on voit survenir à la suite des maladies infectieuses ou ans certaines intoxications. Elles se terminent le plus souvent par la uérison.

D'autres fois, après les accidents subaigus, la maladie prend une marche chronique.

Enfin, dans d'autres cas, l'o. subaiguë se comporte comme la paraysie infantile, dont elle semble être une forme à localisation prolubéantielle ; elle quitte progressivement les différents muscles oculaires, :t ne reste localisée que sur un muscle, qui s'atrophie.

oncée (du moins au début) après le repos de la nuit; ptosis incomplet, pouvant tre vaincu par un effort de volonté ; absence de phénomènes réactionnels céré- >raux ; intégrité des réflexes pupillaires et de l'accommodation.

C. Quant à la forme aiguë, elle a toujours été, dans les cas observés jusqu'ici, très redoutable. Accompagnée de phénomènes cérébraux grades (vertiges, céphalalgie, délire) et d'une singulière et invincible tendance au sommeil, elle peut tuer en quelques semaines et même en quelques jours.

Mais, en réalité, cette forme n'appartient pas aux o. nucléaires; les noyaux, dans ces cas aigus, ont été trouvés constamment sains à l'autopsie. Il s'agit ici de paralysies sus-nucléaires.

D. Enfin, il existe quelques cas d'o. nucléaires congénitales 1 .

Étiologie et pathogénie. A. Forme chronique. — i° Les noyaux protubérantiels sont atteints primitivement. Cette dégénérescence primitive (poliencéphalite supérieure; 5 correspond à la lésion primitive des noyaux bulbaires qui amène la paralysie labio-glosso-larvngée (poliencéphalite inférieure) et à celle des cellules des cornes antérieures [poliomyélite] . Toutes les localisations peuvent coexister (poliencéphalo-myélite).

2°. Les noyaux sont lésés secondairement: a) dans une affection cérébrale ou cérébro spinale : ataxie locomotrice, sclérose en plaques, paralysie générale. Toutefois, il ne s'agit pas toujours, dans ces cas, d'une lésion des noyaux, mais bien, dans quelques autopsies, d'une lésion susnucléaire ; — b) dans les maladies générales et les dyscrasies : syphilis, diabète (ne pas confondre avec les cas de glycosurie secondaire 3).

B Forme subaiguë. — Lésions des noyaux dans les maladies infectieuses (diphtérie, fièvre typhoïde, pneumonie, scarlatine), dans les intoxications (alcool, nicotine, aliments avariés, plomb, oxyde de carbone).

C. Forme aiguë. — Les causes en sont peu connues (alcoolisme).

Quantaux lésions (ramollissement héroorrhagique), elles n'occupent pas les noyaux, mais sont situées dans la substance grise qui forme les parois de l'aqueduc de Sylvius et les parois des 3° et 4e ventricules. Elles occupent également les tubercules quadrijumeaux, qui semblent être l'un des plus importants parmi les centres coordinateurs des mouvements conjugués des yeux.

Il s'agit donc ici de lésions atteignant les centres coordinateurs réflexes des mouvements des yeux, ou les fibres reliant ces centres aux

1 Sauvine au ; loc. cit.;

Mœbius ; Mûnch. med. Woch., 1S92 (anal, in Rev. des se. médic, XL, pag. 213).

2 Nous avons vu (pag. 388 du tom. I, en noie) que la poliencéphalite supérieure dont nous nous occupons, et qui a été décrite par WiîrniCKE, ne doit pas être confondue avec la maladie de même nom sur laquelle insiste Strumpell.

Voy. sur ce point: Wernicke; Lehrbuch. der Gehirnltrank/uiiten, tom. II, pag. 229 et tom. III, pag. 4*>o ; Thomsen ; Arch. f. Psych. und Nerven., 1887, XIX, heft 1, pag. i85 ; Salomonsohn ; Deut. med. Woc/t., 1891, n° 27, pag. 849; Charcot ; loc. cit.

3 Voy. par exemple le cas de Landsbero ; Arch. f. Psych., 1886, XV, pag. 601.

oyaux (o. sus-nucléaire), mais non pas d'une poliencéphalite aiguë émorrhagique.

ïl.Ophtalmoplégie nucléaire nwVa/era/e.-L'ophtalmoplégie nucléaire, •dinairement bilatérale, peut être aussi unilatérale.

Le diagnostic se fera comme pour les bilatérales: facile si l'o. est :clusivement extérieure ou intérieure, difficile et exigeant des symptôes concomitants si l'o. est totale.

De tels faits ne s'expliquent guère avec les données anatomi-

es actuelles ; car, à cause de l'eutre-croisement du pathétique, ils pposentune lésion du noyau de la 6e paire du côté de l'œil paralysé, s noyaux de la 3e paire du même côté, avec intégrité du noyau de la paire qui est immédiatement contigu, et lésion du noyau de la 4° paire côté opposé. Une telle lésion est peu vraisemblable. Si elle s'explie à la rigueur, dans certains cas, parla théorie des paralysies fonctionnes (Lichtheimi , elle n'est pas admissible clans les cas d'ophtalmoplégie ilatérale traumatique (Eissen). Aussi certains auteurs allemands comtlent-ils l'entre-croisement total du pathétique, admis sans réserve en ance. Les uns ne l'admettent que partiel (Henle), les autres le repousit absolument (Mauthner).

Du reste, non seulement la question de l'entre-croisement du troléaire, mais aussi celle de la distribution des centres fonctionnels as les noyaux postérieurs de l'oculo-moteur, est à remettre à l'étude, puis le schéma de Kahler et Pick, de nouvelles recherches (Gudden, estphal, Perlia) sont venues apporter, sur ces points, des données solument contradictoires aux idées jusqu'ici reçues.

II. Ophtalmoplégies sus-nucléaires et corticales. — Les lésions qui gent plus haut que les noyaux donnent lieu à deux classes d'ophtalplégies : les sus-nucléaires et les corticales.

*lous venons de parler avec détail des ophtalmoplégies sus-nucléaires rme aiguë des ophtalmoplégies dites nucléaires, et certains cas de la me chronique). Les conclusions auxquelles nous sommes arrivés par ude des observations et des autopsies sont confirmées parles recher- ;s physiologiques d'Àdamûck, dont les expériences ont été reprises et itrôlées par Beaunis, et surtout parles recherches de Knies. Les ions sus nucléaires, c'est-à-dire portant soit sur les centres coordieurs [tubercules quadrijumeaux), soit sur les fibres réunissant ces très aux noyaux désion de la substance grise sous-épendymaire), duisent des paralysies des mouvements des yeux associés et conju- ;s. Lorsque ces paralysies portent à la fois sur les différents mouvents associés, elles constituent l'ophtalmoplégie. )uantà l'écorce cérébrale, elle renferme les centres des mouvements ontaires des yeux (associés bien entendu, puisqu'ils n'agissent lais autrement sous l'influence de la volonté). Cette conclusion, à

laquelle arrive aussi Knies, est confirmée cliniquement par des faits comme celui de Raymond et Kœnig.

La dissociation des paralysies des mouvements volontaires et des mouvements réflexes, observée dans ce fait et dans plusieurs autres, paraît jusqu'ici propre à l'hystérie. Quant au goitre exophtalmique, il est difficile d'êlre affirmalif; peut-être les paralysies qu'on y a signalées étaient-elles dues à l'hystérie qui. dans la plupart des cas cités jusqu'ici, accompagnait la maladie de Basedow.

Ainsi donc, les ophtalmoplégics corticales qu'on rencontre dans les névroses, et notamment dans l'hystérie, portent surtout ou exclusivement sur les mouvements volontaires.

Quant aux ophtalmoplégics radiculaires, il n'en existe pas à proprement parler. Il ne s'agit ici que de paralysie de la sixième paire ou de paralysie de la troisième, avec hémiplégie du côté opposé.

IV. Ophtalmoplégics basilaires. — Les ophtalmoplégies d'origine basilaire sont toujours mixtes (totales) et n'occupent habituellement qu'un seul côté. Le diagnostic en est souvent fort délicat. On se basera sur la présence de phénomènes réactionnels cérébraux, sur les complications du côté du nerf optique (amblyopie, névrite optique de l'œil paralysé), du nerf olfactif (paralysie olfactive unilatérale) ou du trijumeau. L'hémianopsie n'est pas caractéristique d'une lésion basilaire.

Les causes habituelles sont : les méningites basilaires (tuberculeuse et syphilitique), les hémorrhagies méningées, les lésions des vaisseaux, les néoplasmes.

V. Ophtalmoplégics ovbitaires. — Peut-être sont-elles dues quelquefois à une lésion primitive des muscles extrinsèques [?) ; mais ordinairement elles sont dues à une lésion des nerfs eux-mêmes ou de leurs branches terminales [compression, etc.).

Elles sont habituellement unilatérales, mixtes, avec une exophtalmie plus ou moins prononcée et souvent des phénomènes douloureux.

VI. Ophtalmoplégies périphériques. — Les ophtalmoplégies périphériques ont été signalées en particulier au cours du tabès. Elles constitueraient surtout les paralysies transitoires du début de cette maladie.

Leurs caractères principaux sont : r leur curabililé (Déjerine) ; •2° l'existence d'un spasme des muscles associés (souvent la rétraction dureleveur palpébral : Parinaud).