PARALYSIE DES AUTRES NERFS CRANIENS

§ Ie''. Paralysie du trijumeau. — La paralysie de la partie sensitive de i cinquième paire a déjà été décrite : nous n'étudierons donc ici que i paralysie de sa portion motrice (nerf masticateur).

La portion motrice du trijumeau se distribue à plusieurs muscles, >armi lesquels il faut citer les muscles de la mastication : masséter, iimporal, ptérygoïdiens interne et externe. Ce sont les seuls qui nous ntéressent ici au point de vue clinique.

Étiologie. — Cette paralysie est rare. Ces nerfs, profondément situés t bien protégés, sont rarement atteints par le traumatisme ou les refroilissements. Les causes les plus fréquentes de leur paralysie sont les Ssions intra-crâniennes de la base : périostite, exostoses, carie ; extraasats, anévrismes, tumeurs de toute sorte comprimant la troisième ranche de la cinquième paire ; les affections cérébrales, de la protubérance ou de la moelle allongée. Certaines paralysies bulbaires peuent s'accompagner de paralysie double des nerfs masticateurs. )uchenne a môme attribué à ce signe une valeur pronostique exagérée ans la paralysie labio-glosso-laryngée.

Les Symptômes sont très simples. — Quand la paralysie est unilatéale, il y a difficulté ou impossibilité de mâcher d'un côté, d'où le nom e « paralysie faciale masticatrice »; le malade ne mâche que du côté ain ; à la vue et au toucher, on constate que, d'un côté, il n'y a pas de ontraction du masséter ou du temporal, tandis que, du côté sain, on etrouve le gonflement et la dureté caractéristiques. Le mouvement itérai de la mâchoire vers la partie saine est impossible, à cause de la aralysie des ptérygoïdiens.

Quand il y a parésie bilatérale, le sujet éprouve une grande fatigue ans la mastication : il ne peut plus mâcher le pain sec ou dur, la iande ; il fait des pauses en mâchant ; et enfin, si la paralysie est comlète, le maxillaire inférieur tombe sans force. Souvent il y a atrophie es muscles. — Des contractures secondaires peuvent aussi se déve- )pper et fixer le maxillaire en haut.

Barwinkel1 a publié un fait remarquable de diplégie du trijumeau : î mâchoire inférieure restait constamment abaissée ; le malade pouvait î mouvoir transversalement, mais les mouvements d'élévation étaient omplètement abolis. Les muscles temporaux paraissaient presque

1 Barwinkel ; Deut. Arch. f. klin. Sied,, XII, pag. 606 (anal, in Revue des ciences médicales, III, pag. 623).

entièrement atrophiés ; les courants faradiques les plus énergiques n'y déterminaient aucune contraction ; la galvanisation ne provoquait qu'une faible réaction ; la mastication était devenue impossible. Le facial, l'hypoglosse, étaient intacts ; il y avait seulement un plosis double.

Erb a trouvé dans un cas d'origine périphérique une abolition complète de l'excitabilité faradique et galvanique.

' M. frontal

Branche supérieure du facial

M. sourcilii; r

M. orbic. palpéhr.

Muscles du nez

M. zygomatiqu.'S M. orbiculaire de la tioucii.!

Blanche moyenne M. masséler Musc, de la houppe du menton M. carré du ment.

M. triang. dûment.

Nerf, hypoglosse Branc. faciale inf

M. sus-hyoïdiens Muscles hyoïdiens?

M. omohyoïdien

N. Ihorac.ique ant.

(M. peclor. )

Rég. des circonvolutions centrales.

Circonvol. frontale et insula ICrnlrc de la parole.)

M temporal.

Branche temporolaciale devant l'oreille.

N facial (tronc).

N. auricul. post.

Br. faciale moyenne Br. faciale infér.

M. spléuius.

M. sterno-cléido-

mastoïdien N. accessoire.

M. angulaire de l'omoplate.

M trapèze.

N dors, de lYpaule

N. axillaire.

N. Ihoraciquelong

N phrénique.

Point superclaviculaire.

(Point d'Erb.

M. deltoïde, biceps,

brachial intern.

et long supiuat. )

Plexus brachial.

Fig. 96. — Points d'application de l'électricité à la tête ("d'après Erb).

Le plus souvent, cette paralysie ne se présente pas à l'état isolé. Il y a en même temps anesthésie du trijumeau paralysie de la troisième paire ou d'autres nerfs.

Lucse aurait observé aussi dans cette maladie la paralysie du muscle tenseur du tympan, qui est innervé par le même nerf : d'où l'hyperacousie et des sensations auditives anormales.

1 Voy. un cas de Archee; Brit. med. Journ., octobre 1873 (Revue des Sciences médicales, XV, pag. 166).

PARALYSIE DU PNEUMOGASTRIQUE. 481

Ziehl', dans un cas de paralysie du nerf maxillaire inférieur gauche, où tous les muscles masticateurs de ce côté furent paralysés et où il existait une anesthésie de la région correspondante de la peau, a noté l'absence de sensibilité gustative dans les deux tiers antérieurs delà moitié gauche de la langue, ainsi qu'une anesthésie tactile et thermique sur la moitié gauche de la base de cet organe.

Dans un cas où toutes les branches du trijumeau gauche étaient affectées, Muller2 a vu une otite neuroparalytique et aussi une ophtalmie dans une région où la sensibilité était intacte.

Le Diagnostic est en général assez aisé avec les signes que nous avons indiqués. Le Pronostic est variable suivant la cause ; le Traitement comprend les moyens ordinaires, et surtout l'électrisation. La fîg. 96, que nous reproduisons ici, facilitera l'application des électrodes pour la paralysie du trijumeau et des autres paires crâniennes.

§ II. Paralysie du pneumogastrique. — Nous ferons simultanément l'étude du vague lui-môme et de la branche interne du spinal. C'est inséparable en clinique.

Il nous parait inutile de rappeler la distribution et les fonctions de cenerf important. Il fournit au larynx, au cœur, à l'appareil respiratoire, à l'estomac. Nous reviendrons du reste sur tous ces détails anatomiques à propos de la symptomatoiogie.

L'histoire de la paralysie de ce nerf est fort difficile à tracer, si l'on veut s'en tenir aux faits cliniques et ne pas édifier, d'après la physiologie un tableau symptomatique de fantaisie. Nous essayerons de l'indiquer cependant, en nous servant surtout du travail de Guttmann 3 et de quelques observations récemment publiées.

Guttmann range les Causes en trois catégories : compression, traumatismes, lésions du nerf.

1 Ziehl; Arch.f.path. Anat. und Phys., Bel GXV1I, heft 1, 1889;

2 Muller ; Arch. f.Psych., XIV (anal, m Archives du Neurologie, 1884, VIII,

Voy. encore sur la paralysie du trijumeau:

Dana ; Joiirn. of ment, and nerv. dis., 188G, XIII, 2, pag. 65 ; Ferrier ; Lancet, 1888, elGazette médicale de Paris, 28 janvier 18S8 ; Sous ; Journal de Médecine de Bordeaux, 5 novembre 1888 ; Brower -, Med. Neics., 21 décembre 1889; Muller ; Wien. med. Woc/i., 1893, n° 26, pag. 1147.

3 Guttmann ; Zur Kenntniss des Vagus-Lâhmung beim Menschen, in Vire/iow's Arch., L1X, 5i. — Voy. aussi, pour toutes les additions plus récentes :

Le tulle ; Troubles fonctionnels dupneumogastrique. Thèse d'agrégation, i883 ; Nuel ; Ari. Pneumogastrique, in Dictionnaire encyclopédique, 1888 ; Arthaud et Butte; Du nerf pneumogastrique, sa physiologie normale et pathologique. Traité, 1891.

1. La compression est la cause la plus fréquente : tumeurs du cou ', ganglions lymphatiques, cervicaux ou bronchiques, anévrismes des grosses artères tumeurs du médiastin, etc.

2. Parmi les traumatismes, nous signalerons ceux que les chirurgiens produisent pour enlever les tumeurs du cou. Galien avait déjà indiqué l'aphonie survenant après l'extirpation desstrumes du cou. On a rapporté quelques cas récents du môme ordre. Il peut aussi y avoir des traumatismes accidentels, une plaie sectionnant le vague au cou. Ainsi, Roux et Fano ont observé une résection accidentelle d'un pneumogastriqueienvies fréquentes de tousser pendantl'opération et quelques efforts de vomissements); Riegel cite des cas de blessure du nerf par balle ou par instrument piquant; Gultmann note de nombreuses observations de ligature accidentelle du tronc du vague pratiquée pendant des opérations sur la carotide ; Krishaber a vu deux cas de résection des deux récurrents (aphonie) ; Stromeyer a publié un cas de contusion du pneumogastrique gauche par une balle, etc. (Letulle). Simmond a signalé des paralysies laryngées à la suite de la trachéotomie 3. Enfin la lésion du pneumogastrique ou de ses branches a été signalée à la suite de certaines tentatives de suicide4.

3. Le troisième groupe (lésions du nerf) est encore très peu fourni ; il comprend les névromes, l'inflammation chronique, les altérations diverses du nerf lui-môme, primitives ou secondaires aux modifications des organes auxquels il se distribue (larynx, poumon2, cœur, aorte, etc J. — A cette catégorie on pourrait peut-être joindre certaines causes générales, provoquant le plus souveut l'abolition des fonctions du nerf par l'intermédiaire d'un processus polynévritique : l'hystérie, la syphilis, le tabès0, la diphtérie, la fièvre intermiltente, le choléra, la grippe7, diverses intoxications, l'anémie, le refroidissement, et môme la peur.

1 Voy. Seitz : Goitre ; mort par paralysie des cordes vocales, in Langenbeck's Arch. (Archives de Neurologie, i884, VII, pag. 253) ;

Richet, Malerba ; Faits de néorite aiguë du vague dans le phlegmon de la région cervicale ;

Riedel; Berl. klin. Woch., 4 juin i8S3 (Revue des Scie?ices médicales, 1884, XXIV, pag. 190) ; Charazac; Revue de Laryngologie, 1 mai 18S6. - Newmann; Brit. med. Joum., juillet 1887, pag. 1.

1 Simmond ; Société médicale de Hambourg, mai 1884 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXVII, pag. 323).

Voy. aussi l'observation cpue nous avons publiée, in Gazette hebdomadaire de Montpellier, 20 mai 1888.

4 Cohen ; New-York med. Joum , 26 juillet 1884 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXVIII, pag. 720).

5 Baumler ; Paralysie durécurrent dans les affections cliniques du poumon (Deut. Arch. f. Id. Med., i885, XXXVII, pag. 23i).

u Dreyfuss ; Berl. kl. Woch., 29 septembre 1890, pag. 899. ; Krakauer ; Ibid.

PARALYSIE DU PNEUMOGASTRIQUE. 483

Les Symptômes sont difficiles à démêler, d'autant plus que les mêmes causes qui agissent sur le vague peuvent quelquefois produire l'excitation de ce nerf au lieu de la paralysie, c'est-à-dire des phénomènes précisément inverses. Quelquefois aussi, sur le même sujet, on observe alternativement des phénomènes d'excitation et de dépression.

Les plus nets, les plus fréquents, les mieux connus parmi ces signes sont ceux qui se présentent du côté du larynx quand la lésion siège de manière à les produire. Nous les résumerons d'après le travail de Poyel 1 .

Au laryngoscope, quand la paralysie est complète, la corde vocale paralysée est immobile ; le bord libre le plus souvent occupe la ligne médiane et divise l'aire glottique comme la perpendiculaire dans un triangle isocèle. L'a ryténoïde correspondant n'opère plus ses mouvements de rotation sur son axe. La corde vocale parait plus courte que l'autre, à cause de sa laxité et parce qu'elle est masquée par l'aryténoïde. — ■ Si

1 Voy. Poyet ; Thèse de Paris : sur les Paralysies du larynx (anal, par Brochin, in Gazette des Hôpitaux, 1877, 60) ;

Eichhorst, Strumpell ; Paralysies laryngées, in Patliologies internes ;

Mac Bride; Edinb. med. Journ., juillet i885 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXVII, pag. 750);

Johnson; New-York med . Journ., 4 novembre i885;

Moser; Deut. Arch. f. kl. Med., 1886, XXXV11, pag. 56g;

Hooper ; New-Yorl; med. Journ., 5 juin 1886, pag. 63o (anal, in Revue des Sciences médicales, XXIX, pag. 291) ;

Gohen ; Transact. of the Collège of Phys. in Philadelphie, 5 mai 1886 (ibid., pag. 290) ;

Krause, Semon ; Berl. kl. Woch., 1886;

Lubet-Barbon ; Étude sur les paralysies des muscles du larynx. Thèse de Paris, 1887;

Onodi; Monats. f. Ohren., avril 1888, pag. g3 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXXIII, pag. 273) ;

Martius; Soc. laryngol. de Berlin, 1889 (ibid., XXXV, pag. 708);

Wright ; New-York med. Journ., 28 septembre 1889 ;

Massei ; Revue mensuelle de laryngologie, i5 octobre 1889;

Bosworth ; Journ. of nerv. and ment, dis., janvier 1889;

Moncorgé ; Etude sur les laryngoplégies unilatérales. Thèse de Lyon, 1890;

Tissiek; Paralysies laryngées syphilitiques, in Annales des Maladies de l'oreille, juin 1890 ;

Neumann : Berl. kl. Woch., 9 février 1891, pag. î/Ji ;

Avellis ; Paralysies unilatérales du larynx; in Berliner Klinik, octobre 1891 (anal, in Reçue des Sciences médicales, XXXIX, pag. 3oo) ;

Ruault ; art. Paralysies laryngées, in Traité de Médecine de Charcot et Bouchard, tom. IV, i8g3 ;

Dutil ; Accidents laryngés d'origine nerveuse, in Manuel de Médecine de Debove et Achard, tom. I, 1893 ;

Luc; Névropathies laryngées. Traité, i8g3;

Dnodi ; Vien. med. Woch., 1893, n° 17, pag. 762.

Voy. aussi la thèse de Galavielle (Montpellier, i8g3),et ce que nous avons dit, au chapitre de? lésions corticales (pag. 204 du tom. I), du centre cortical laryngé.

les deux cordes sont paralysées, elles apparaissent généralement écartées, comme pour une respiration tranquille : paralysie des constricteurs. S'il y a paralysie des dilatateurs, l'asphyxie survient.

Dans les paralysies incomplètes, le diagnostic est difficile. Dans la paralysie des constricteurs de la glotte, la corde est immobilisée dans une position intermédiaire à la phonation et à la respiration; le bord libre est en croissant et la corde est plus courte : l'aphonie est le plus souvent complète.

S'il y a paralysie des dilatateurs delà glotte, la corde est immobile et son bord libre divise la glotte en deux parties égales ; la respiration est gênée, s'accompagne quelquefois de bruit de drapeau. La voix est conservée : seulement elle est dure et monotone.

D'après Feith1, le symptôme le plus caractéristique dans ce cas est une inspiration dyspnéique, prolongée, sifflante, perceptible à distance, contrastant avec une expiration relativement facile et courte.

Dans la paralysie des phonateurs, les mouvements des aryténoïdes sont intacts et libres ; il y a défaut de rapprochement de la partie moyenne du bord libre des cordes inférieures; rougeur de la muqueuse ; pas de gêne respiratoire, dysphonie très marquée.

Si les crico-aryténoïdiens sont paralysés, la voix parlée est bonne, mais la voix chantée est impossible-.

«L'anesthésie du larynx, dit Letulle, tantôt isolée, tantôt combinée avec la paralysie, entraîne deux phénomènes particuliers, la perte de la sensibilité réflexe et l'analgésie, non seulement de l'épiglotte, mais même de la partie la plus sensible, la région aryténoïdienne. Comme signe concomitant de l'anesthésie du larynx, Thaon a indiqué une plaque d'anesthésie cutanée dans les régions sus et sous-hyoïdienne. Elle s'accompagne le plus souvent d'aphonie ou de dysphonie, elle crée un danger: la pénétration de corps étrangers dans les voies respiratoires. »

La respiration présente aussi des altérations dans la paralysie du vague. Dans quelques cas types, la respiration est ralentie ; les mouvements sont moins fréquents et les inspirations plus profondes. Ce phénomène a été observé chez quelques sujets, qui reproduisent ainsi l'état des animaux après la section du pneumogastrique.

D'autres fois, on a observé des phénomènes inverses : des crises de dyspnée avec 160 ou 170 mouvements respiratoires à la minute. Ce

1 Feith ; De la paralysie des deux muscles dilatateurs de la glotte (Berl. klin. Wochenschr., 1874, 49> PaS- 523 (anal, in Revue des Sciences médicales, V, pag. 558;

Weill ; Paralysie des dilatateurs de la glotte comme symptôme initial de l'ataxie locomotrice progressive, in Berl. kl. Woch., 29 mars 188G, pag. 197. Voy. sur le même sujet: Luc ; France médicale, 8 février 1887.

2 Voy. aussi sur ce point: Nicolas Duranty; Diagnostic des paralysies motrices des muscles du larynx, in Gazette médicale, 1872 (anal, in Revue des Sciences médicales, I, pag. 146).

PARALYSIE DU PNEUMOGASTRIQUE. 485

symptôme peut être rapporté à l'excitation clu vague ou même à sa paralysie; ainsi, d'après Bischoff1, il y aurait paralysie des fibres d'arrêt que J. Rosenthal admet dans les nerfs récurrents*2.

Dans un cas, publié par Tuczek:t, de paralysie du vague, le diaphragme se mit tout à fait au repos, les côtes supérieures travaillaient fortement, et, de plus, les limites du poumon, à la percussion, s'étendirent dans tous les sens; on constata une véritable distension du poumon par l'air.

Ce fait est intéressant à rapprocher de ce que Gerlach'' a récemment constaté sur les chiens et les lapins. En faisant la respiration artificielle chez ces animaux curarisés, et en mettant la trachée en communication avec un manomètre, on a vu ce dernier monter de 6 à I2mm quand on excitait au cou le bout périphérique du pneumogastrique coupé. Ce qui fait admettre par Gerlach que le vague innerve les muscles lisses du poumon. Cette expérience explique dans une certaine limite la dilatation pulmonaire observée par Tuczek dans son cas de paralysie du vague.

Le pneumogastrique a aussi une action sur la circulation et la nutrition du poumon : la section ou la paralysie de ce nerf entraine la dilatation des vaisseaux pulmonaires, une congestion sanguine et une infiltration séreuse du parenchyme. Les lésions du vague peuvent même, de ce chef, favoriser le développement de la pneumonie caséeuse et de la tuberculose en général. C'est à ce mécanisme que certains auteurs attribuent le développement de ces lésions à la suite de l'anévrisme de l'aorte5

Michaelson" a comparé les lésions pulmonaires qui se produisent à la suite de la section des deux nerfs vagues ou des deux récurrents.

Dans le premier cas, elles ont surtout leur siège dans les parties moyenne et inférieure du poumon; dans le second, elles occupent principalement la base ; celles-là consistent en œdème, hyperémie allant

' Bischoff ; Revue des Sciences médicales, IV, pag. iG3.

2 Voy. aussi les e xpériences de Henrijean sur les effets respiratoires de l'excitation du pneumogastrique, in Bulletin de l'Académie des Sciences de Belgique, 1882, III (Archives de Neurologie, 1884, VIII, pag. 78).

3 Tuczek ; Deut. Arch. f. klin. Med., XXI, pag. 102;— Centralbl., 1878, pag. 256.

J Gerlach; Pflûger's Arch., XIII. pag. 491.

1 Voy. Hanot ; Du rapport entre l'anévrysme de la crosse de l'aorte et la pneumonie caséeuse (Archives de Médecine, juillet, août et septembre 1876). — Dans un travail assez récent, Fernet est môme arrivé à celte conclusion étrange que la pneumonie franche, aiguë, dite flbrineuse, est un herpès du poumon, et cet herpès est un trouble trophique placé sous la dépendance d'une névrite du pneumogastrique (Pneumonie aiguë et névrite du pneumogastrique. Pathogénie de la pneumonie, in France médicale, 1878, 23 et 24; anal, in Archives de Médecine, juillet 1878).

c Michaelson; Centralbl., 1879, pag. 3go (Revue des Sciences médicales, XIV, pag, 493).

souvent jusqu'à la splénisation, et s'accompagnant d'hémorrhagies et d'emphysème vicariant; celles-ci sont des pneumonies catarrhales qui souvent subissent la caséification ; elles sont tardives, tandis que les premières succèdent immédiatement à la section des nerfs vagues.

Steiner1 se rattache, pour expliquer les altérations pulmonaires après la section du vague, à la théorie de Traube (et peut-être de Cl. Bernard], d'après laquelle la principale cause de la pneumonie, et par conséquent de la mort, est la paralysie de l'œsophage : les mucosités qui s'accumulent au-dessus du cardia tombent dans le larynx, et, oblitérant les ramifications trachéales, produisent l'hépatisation du poumon.

La section des faisceaux sensitifs (externes d'après Steiner) du vague ne donne pas de pneumonie aux lapins opérés, tandis que la section des faisceaux moteurs, avec ou sans ligature de l'œsophage, la provoque presque toujours. On éviterait cette pneumonie en attachant les lapins sur le dos et en les entourant d'ouate (pour empêcher le refroidissement) .

Dans de récentes expériences2, Beaunis n'a, sur trente-trois cas de section simultanée des deux pneumogastriques, rencontré que quatre fois l'hépatisation rouge et jamais l'hépatisation grise, tandis que, dans dix expériences de section des deux pneumogastriques à long intervalle, il a constaté quatre fois de l'hépatisation rouge et une fois de l'hépatisation grise (sur un lapin mort après cinquante-trois heures3).

A l'heure actuelle, il n'est plus admis que la section des pneumogastriques soit, à elle seule, susceptible d'engendrer une pneumonie; elle se borne (et c'est d'ailleurs l'essentiel) à mettre le poumon dans des conditions favorables à contracter l'infection pneumococcique 1 .

Les observations expérimentales de Gaertner5 semblent indiquer que les lésions pulmonaires ne se développent pas quand la section porte sur le vague au-dessous de la naissance des récurrents.

L'action sur le cœur est inverse de celle que nous venons d'étudier sur la respiration. Dans les cas types, en même temps que ralentissement de la respiration, il y a accélération considérable du cœur. Quelquefois cette accélération cardiaque est le seul signe noté. Dans un fait de Hayem, le cœur battait de 120 à 160 par minute; dans celui de

1 Steiner ; Arch. f. Anat. u. Phys,, 218 {Revue des Sciences médicales, XIII, pag. 118).

- Beaunis ; Société de Biologie, 3i janvier i885. 3 Voy. aussi Philippeaux ; Ibid., 11 janvier i8S5.

1 Voy. Barth ; art. Pneumonie, in Dictionnaire encyclopédique, 1889; Netter ; art. Pneumonie, in Traité de Médecine de (Jharcot et Bouchard, tom. IV, 1893 ;

Sallard ; art. Pneumonie, in Manuel de Médecine de Debove et Achard, tom. I, i8g3.

5 Gaertner; Société des médecins de Vienne (Semaine médicale, i885, 34).

PARALYSIE DU PNEUMOGASTRIQUE. 487

Tuczek, on compte 190 et jusqu'à 208 pulsations à la minute ; le pouls radial était petit et inappréciable. — L'excitation du pneumogastrique entraîne au contraire le ralentissement des contractions cardiaques.

Eichhorst1 a récemment montré que le pneumogastrique avait aussi une influence trophique sur le cœur. Cela s'observe chez les oiseaux et surtout les pigeons, chez lesquels la pneumonie ne se développe pas après la section du vague, comme chez les chiens et les lapins. On constate une altération graisseuse très manifeste et parfois très avancée des fibres striées du myocarde. On peut même trouver cette lésion chez les chiens et les lapins, quand ceux-ci ne succombent pas à la pneumonie -.

Mentionnons aussi le rôle que Putjatiir1 a voulu faire jouer aux altérations des ganglions nerveux du cœur dans la pathogénie des maladies de cet organe.

Dans quelques cas on a noté des phénomènes du côté du tube digestif. Dans la paralysie des rameaux pharyngiens du pneumogastrique, dit Rosenthal, la déglutition est très embarrassée, presque impossible même au cas d'affection bilatérale.

Dans deux cas, il y avait une polyphagie énorme avec besoin insatiable ; le sujet n'éprouvait jamais la sensation de satiété. Dans un des faits, on trouva une atrophie des deux pneumogastriques (Swan), et, dans l'autre, de petits névromes rougeàtres sur ces nerfs (Bignardi). — Expérimentalement, on a des résultats analogues : d'après Legallois, Brachet, etc., les animaux montrent, après la section du pneumogastrique au cou, une faim insatiable (Rosenthal).

Dans une autre observation de paralysie du vague (Johnson) le sujet n'éprouvait au contraire jamais la sensation de faim ou de soif ; il y avait ramollissement de la moelle allongée et une compression des origines du pneumogastrique à gauche par une dilatation anévrismale de l'artère vertébrale. — On a pu constater un phénomène tout à fait analogue chez un malade longtemps couché au n° 8 de la salle Saint- Charles, à l'Hôpilal-Général, et qui était atteint de paralysie labio-glossolaryngée 4.

Enfin Arthaud et Butte 3 ont obtenu, par la suture des vagues au-

1 Eichhorst ; Berlin, in-8°, 1879 (anal, in Revue des Sciences médicales, XIV, Pag. 97)-

2 Ces faits sont intéressants et servent à expliquer comment les excitations douloureuses, en se répétant, peuvent produire sur le cœur un retentissement non seulement fonctionnel, mais aussi, plus tard, trophique. Ajoutons cependant que l'interprétation de Eichhorst a été contestée par Aurep et par Wassiljew (Centr. f. Nerv., III, pag. 222), qui ne veulent voir dans la lésion cardiaque qu'un processus atrophique, suite de l'inanition à laquelle l'animal succombe.

J Putjatin ; Virch. Arch., CXXIV, pag. 461 (Centralbl. f. Nerv., II, pag. 83). 1 Voir un résumé de son observation in Montpellier médical, juin 1878. ' Arthaud et Butte ; Société dz Biologie, 12 octobre 1889.

dessous du diaphragme, des troubles trophiques du côté de l'estomac, des reins et du foie ; la fonction glycogénique du foie se trouve, en particulier, abolie.

Voilà tout ce que nous parait pouvoir donner, à l'heure actuelle, le dépouillement des observations cliniques de paralysie du pneumogastrique. Ce ne sont encore que des résultats éminemment peu précis et que l'avenir devra compléter.

§ III Paralysie du spinal (accessoire de Willis) — Le spinal prend naissance d'un double système de racines, bulbaires et médullaires. Les racines bulbaires sortent au-dessous de celles du pneumogastrique. Les racines médullaires viennent de la moelle cervicale, à sa partie supérieure, jusque vers la cinquième paire cervicale et même la première dorsale ; elles remontent entre les racines spinales antérieures et postérieures, s'accolent aux racines bulbaires, et le tronc formé de l'ensemble sort par le trou déchiré postérieur ; aussitôt après, il se divise en branche interne et branche externe.

La branche interne, venue des racines bulbaires, se jette dans le plexus gangliforme, et sa paralysie a été décrite avec celle du vague. La branche externe, venue des racines médullaires, descend au cou, donne des rameaux au sterno-cléido-mastoïdien , qu'elle croise par derrière, et va se terminer dans le trapèze. C'est le nerf moteur de ces deux muscles. Au fond, voilà le seul point important en clinique.

Il faut noter déplus que ces deux muscles reçoiventaussi des rameaux du plexus cervical, qui s'anastomosent avec les premiers !.

Étiologie. — Les paralysies du spinal sont rares. Le refroidissement, le rhumatisme, frappent surtout la branche externe ; on peut aussi accuser divers traumatismes portant sur le cou (forceps), la compression par des lésions variées de la base du crâne ou de la colonne vertébrale, des tumeurs, des ganglions malades, des abcès, etc. L'atrophie musculaire progressive peut également frapper ce domaine nerveux (Rosenthal en cite un exemple); il en est de môme de la sclérose latérale amyotrophique, des affections bulbaires :i. du tabès ''.

1 Eeb, Poincaré, Rosenthal, Eichhorst, Strumpell, Hirt, loc. cit. Duchenne ; Éleclrisation localisée.

Remak ; Deut. mecl . Woch., i885.

2 Le trapèze, en particulier, reçoit une double innervation et peut être considéré comme formé de deux parties relativement indépendantes : les faisceaux supérieurs sont innervés par le spinal, les faisceaux inférieurs par les branches du plexus cervical. Aussi voil-on le trapèze inférieur participer isolément aux troubles de l'innervation cervicale, au lieu que les lésions bulbaires retentissent exclusivement sur le trapèze supérieur. On trouve un remarquable exemple de cette dissociation dans les récentes Cliniques de Rendu (pag. 296).

3 Pel ; Berl. kl. Woch., 18 juillet 18S7, pag. 521.

4 Voy. Martius ; Berl. kl. Wocli., 21 février 1887, n° S, pag. 126, — et la pag. 5io du tom. I.

Le Symptôme essentiel est la paralysie du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze . Ces deux muscles peuvent être atteints isolément ou ensemble, d'un côté ou des deux côtés à la fois.

S'il y a paralysie unilatérale du sterno-cléido-mastoïdien' , le malade ne peut pas tourner son visage vers le côté opposé ; la tête est même habituellement un peu attirée par l'antagoniste vers le côté sain ; le menton, plus élevé qu'à l'état normal, est dirigé vers le muscle paralysé. Mais ces phénomènes ne sont pas complets à cause de la suppléance faite par les autres muscles et aussi par les autres nerfs. — Par contre, on peut imprimer passivement à la tête, sans difficulté aucune, tous les mouvements que l'on veut.

Le meilleur signe est encore l'absence de relief au moment de la contraction du muscle. Quand le malade veut tourner la tête, si on résiste sur le menton, le muscle dessine une forte saillie, qui se produit plus ici que du côté sain.

Si la paralysie persiste quelque temps, la contracture du sternocléido-mastoïdien sain peut entraîner la tête de côté, et alors les mouvements passifs de la tête deviennent eux-mêmes impossibles.

Si la paralysie ebt bilatérale, la tête reste droite ; elle ne peut tourner qu'avec de grandes difficultés et par la contraction de muscles suppléants. L'absence des reliefs musculaires est beaucoup plus caractéristique. S'il y a même atrophie musculaire, le cou parait amaigri, les masses musculaires ayant disparu.

Duchenne a bien analysé les signes de la paralysie des diverses portions du trapèze.

1. La portion claviculaire va des insertions supérieures, occipitales et cervicales, au tiers externe du bord supérieur de la clavicule. 11 suffit de faire élever volontairement les épaules ou de faire exécuter au sujet une grande inspiration pour la voir se contracter. Duchenne a remarqué que ce muscle peut être paralysé pour l'élévation volontaire de l'épaule et se contracter encore régulièrement pour la respiration; le fait inverse a également été observé : ces deux fonctions sont donc indépendantes et tiennent probablement à une double innervation. On peut rappeler à ce sujet les expériences de Cl. Bernard, qui a établi que le spinal est en quelque sorte le nerf de la voix, qu'il agit encore dans le même but sur le muscle trapèze en retenant le thorax dans l'expiration, ce qui est indispensable pour produire les sons du langage habituel et du chant.

2 . La portion moyenne du trapèze descend de ses insertions vertébrales àTacromion et à l'épine de l'omoplate. S'il y a paralysie, le moignon de l'épaule est abaissé dans le repos musculaire. Si le faisceau de l'acromion est complètement détruit, l'omoplate bascule ; la partie supérieure

1 Féeé (Société de Biologie, 1888) a vu, dans un cas récent, les troubles porter exclusivement sur le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien.

Guasset, 4° édit., toin. II. . 32

du bord spinal s'éloigne, et la partie inférieure se rapproche de la colonne vertébrale. L'angulaire de l'omoplate soutient l'os par son angle postérieur comme un triangle suspendu par son sommet, et supplée de son mieuxau muscle paralysé dans l'acte de l'élévation volontaire de l'épaule (haussement d'épaule).

3. La portion inférieure du trapèze s'étend horizontalement ou de haut en bas vers les apophyses épineuses. Il maintient ordinairement l'omoplate à sa distance normale delà colonne vertébrale. Si ce muscle est paralysé, le scapulum est porté en dehors et en avant. Le dos s'arrondit transversalement ; la clavicule et le moignon de l'épaule sont plus saillants en avant, et la face antérieure de la poitrine se creuse. Toutes ces modifications de position de l'omoplate sont très nettes par la comparaison avec celle du côté sain, si la paralysie est unilatérale '. — Rumpf* a récemment attiré l'attention sur la suppléance réciproque du grand dentelé et de la partie inférieure du trapèze dans le cas de paralysie de l'un de ces muscles.

Quand les trois portions du trapèze sont paralysées à la fois, les signes que nous venons d'indiquer se superposent : l'épaule semble prête à se détacher du tronc ; le poids du membre supérieur l'entraîne, etil tiraille souvent douloureuseinentles attaches du trapèze. L'élévation du bras au-dessus de l'horizontale n'est plus possible, par suite du défaut de fixation de l'omoplate.

Si la paralysie est bilatérale, les phénomènes s'observent semblables des deux côtés.

Enfin, le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien peuvent être simultanément paralysés: alors on voit se joindre le plus souvent aux symptômes indiqués les signes de paralysie, de la branche interne du spinal que nous avons décrits avec le pneumogastrique.

La réaction électrique des muscles est dans cette paralysie comme dans toutes les autres ; Erb a trouvé une fois la réaction de dégénérescence. Tout cela dépend de la cause et de la gravité de la maladie.

Seeligmuller a signalé, dans un cas de paralysie bilatérale du' spinal, le ralentissement du pouls.

Le Diagnostic se fera par les signes que nous venons d'indiquer. Il faut se méfier des muscles qui peuvent suppléer le trapèze paralysé: l'angulaire de l'omoplate par exemple. Pour distinguer de la contracture des muscles antagonistes, qui peut produire la même déviation, on se basera surtout sur la possibilité des mouvements passifs communiqués.

Le Pronostic dépend de la cause et du degré des troubles de nutrition (atrophie musculaire).

Dans le Traitement, on remplit l'indication causale quand on le peut;

1 Voy. sur la paralysie de la portion inférieure du trapèze : Jackson ; Société de médecine de Londres, 17 décembre 1888.

2 liuMPF ; Berl. kl. Woc/i., 17 octobre 1887.