CHAPITRE IX

TÉTANIE 3 .

On désigne sous ce nom une névrose essentiellement caractérisée par des crises intermittentes de contractures frappant les extrémités.

C'est Dance qui en a donné la première description, en i83i. Les Allemands désignent bien Steinheim comme ayant décrit le premier cette névrose, dès i83o. Il a pu l'observer, en effet; mais c'est Dance qui l'a séparée, en a fait une maladie à part, distincte du rhumatisme

' Hammond ; Semaine médicale, 27 juillet 1892, GL.

2 Burot ; Congrès de Toulouse, 1887 (Semaine médicale, 28 octobre 18S7) ; — Revue de l'Hypnotisme, novembre 18S7.

3 Dance ; Archives générales de Médecine, i83i ; Trousseau ; Clinique médicale, tom. II; Kussmaul ; Berl. kl. Woch., 1876;

Simon; Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques; — Pj^ogrès médical, 1876, n01 49 et 5o ; Erb; in Handb de Ziemssen ; Eulenburg; Lehrb., II;

Riegel ; Arch. f. klin. Med. (bibliographie très, complète) ; Manouvriez ; Archives de Physiologie, 1877, 2. Voy. plus récemment:

Raymond; Art. Tétanie, in Dictionnaire encyclopédique, 1886;

Baoinski; Tétanie des nourrissons, in Arch. f, Kinderheilk. 1886, VII, 5; —

TÉTANIE.

ordinaire (avec lequel Steinheim l'avait confondue), un groupe clinique particulier, sous le nom de « tétanos intermittent » Ce sont les Français qui ont non seulement découvert, mais encore seuls décrit la tétanie pendant longtemps. Riegel lui-môme en témoigne dans un article des Archives de Médecine clinique qui contient une bibliographie très soignée. Les travaux des Allemands sur cette question ne commencent qu'en 1876, avec le Mémoire de Kussmaul.

Cette névrose porte, dans les divers ouvrages, des noms variés : tétanos intermittent (Dance) , contracture essentielle (Constant), contracture des extrémités (article de J. Simon), tétanillie, etc. Le mot tétanie (Corvisart, i852] est l'expression le plus souvent employée.

Etiologie. — La tétanie est une maladie de l'enfance. Cependant Trousseau a trouvé un maximum de fréquence de 17 à 3o ans, et Corvisart de 17 à 21. Mais cela n'empêche pas qu'il n'y ait un autre maximum dans les premiers âges de la vie : de 1 à 3 ans, d'après Rilliet et Barthez1. La puberté est aussi un ûge de prédilection pour le développement de cette maladie. Par contre, il est tout à fait exceptionnel de l'observer à 48 ans, comme chez un malade de Riegel.

Une statistique générale donne une égalité sensible entre les

et Berl. kl. Woch., i5 mars 1886, pag. 177 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXX, pag. 209).

Ewald; Berl. kl. Woch., 1887, n° 11;

Meinert; Arch. f. Gyn., 1887, XXX, 3 ;

Schotten; Berl. kl. Woch., 1888, XXV, 14, ■

Hoffmann; Deut. Arch. f. kl. Med., 1888, XL1II, 1 (Revue des Sciences médicales, XXXIII, pag. i33) ;

Frankl Hochwart ; Centr. f. kl. Med., 1887, pag. 377 ; — Arch. f. kl. Med., 1888 et 1889, — Traité, Berlin, 1891;

Eiselsberg; Berl. kl. Woch,, 28 octobre 1889, n» 43, pag. 945 ; — Traité, Vienne, 1890 ;

Wœlfler; Arch. f. kl. Chir., 1890, Bd 4o, liefl 2;

Jacksch; Zeits. f. kl. Med., Bd 17, 1890, heft supplém.;

Schlesinger ; AUg. Wien med. Zeit., 1890, XXXV ; — Zeits. f. kl. Med.. 1891, XIX, pag. 469;— Neurol. Centr., 1 février 1892; Bernhardt ; Berl. kl. Woch., 29 juin 1891 ; Smeu, ; Amer. Pract. and News., mai 1891 ;

Rémond ; Revue générale, in Gazette des Hôpitaux, 14 novembre 1891, n" i33, pag. 1225 ;

Ganghofner ; Zeits. f. Heilk., 1891, XII, 4 et 5; Dufour; Thèse de Paris, juin 1892 ;

Burkhardt; Corr. bl. f. schweiz. Aerz., 1 janvier 1S93, pag. 17 (anal, in Revue New ologique, 3o mai 1893, n° 10, pag. 263) ;

Romeny ; Veek. van het Nederl. Tijd. voor Geneesk , 8 avril 1893, pag. 461 ;

Bechterew et Vorotinski ; Société de Neurologie et de Psychiatrie de Kazan 24 avril 1893 (Revue Neurologique, 3i août 1893, n" 16, pag 4G3j;

J.-W. CoNNELi, ; TlieJourn. of nerv. and ment. Dis., juin 1893, n° 6, pag. 4 1 S.

1 Eeer (Jahr. f. Kinder heilk., 1890, XXXI, 3) a rapporté 19 cas dans lesquels la maladie paraissait reconnaître une origine congénitale.

deux sexes : parmi les auteurs, en effet, les uns donnent plus aux hommes, les autres aux femmes. Cela dépend des cas et des conditions d'observation. Les hommes sont peut-être plus exposés par leurs professions, leurs occupations, au refroidissement et aux causes analogues ; mais les femmes y sont aussi prédisposées par les diverses phases delà vie puerpérale.

L'hérédité, similaire ou névropathique, a été invoquée par Mandoch et Bouchuf.

Ainsi, tout d'abord, la lactation est un puissant élément éliologique. Le fait a été bien mis en lumière en 1848 par Trousseau, qui l'exagéra d'abord et se contenta ensuite de lui attribuer une grande importance : ce sont les «contractures des nourrices». Sur 4i cas observés d'abord, il y en avait 4o dans le quartier des accouchées. Delpech et Lasègue confirmèrent le fait de cette fréquence 1 .

Trousseau ne cherche pas pourquoi l'état puerpéral entraîne facilement la tétanie. Depuis lors on a essayé des explications. Les uns la rapportent à l'albuminurie et à l'urémie que présentent souvent ces femmes2; d'autres l'attribuent à l'anémie consécutive, d'autres à la fatigue que les nourrices éprouvent en portant les enfants sur leurs bras, d'autres à une disposition spéciale aux refroidissements que les femmes présenteraient à ce moment-là, etc. Le nombre même de ces hypothèses prouve qu'on ne sait encore rien de précis sur le mode pathogénique vrai.

La menstruation et la grossesse 3 jouent un rôle moindre. Il y a cependant des cas dans lesquels l'établissement des règles entraîna l'apparition des contractures , mais aussi il y en a d'autres (cités par Tonnelé notamment) dans lesquels l'apparition des règles a fait cesser les contractures. Delpech cite un cas dans lequel la tétanie apparut à la suppression des règles.

Au point de vue des professions, certains auteurs ont vu une prédisposition chez les tailleurs, les cordonniers, et en général dans les professions où il y a un exercice assidu et attentif das doigts. Mais la chose est peu admise aujourd'hui. Le nombre des enfants atteints est absolument contre cette statistique, qu'explique très simplement la fréquence des occupations manuelles dans le personnel des hôpitaux.

Les troubles du tube digestif, et spécialement les diarrhées, paraissent avoir une véritable valeur éliologique. Tonnelé a attiré l'attention

1 Voy. un cas récent de Kirn ; Lancet, 16 juin 1888. -' Voy. Wheaton ; Lancet, 21 janvier 1893.

J Dakin (Transact. of t/ie obst. Soc. of London, 1891; anal, in Revue des Sciences mêd icales, XXXIX, pag. 597) a récemment publié un cas de tétanie pendant la grossesse. Il n'a pu relever dans toute la littérature médicale que 7 cas analogues.

Voy. aussi Auvard et Laskjne ; Bulletin de Thérapeutique, i5 janvier 1893.

TÉTANIE.

sur ce fait, en i832. Trousseau attribue à la diarrhée un rôle capital et le retrouve chez presque tous ses malades, mais il cite aussi des faits inverses dans lesquels les contractures coïncidaient avec la constipation et disparurent quand on eut guéri cette dernière. Les diarrhées paraissent agir, du reste, en débilitant l'organisme, ce qui facilite toujours le développement des maladies du système nerveux.

Le rôle de la dilatation stomacale a été également signalé '. Dujardin- Beaumetz, Dreyfus-Brissac, Martin, ont vu le symptôme de la tétanie apparaître chez des sujets dilatés, dont le contenu de l'estomac avait été trop brusquement soustrait par un cathétérisme intempestif.

Legroux, Muller, ont vu la tétanie survenir au cours des lésions péritonéales.

Il faut compter encore la tétanie parmi les conséquences si variées de la dentition chez les enfants. Tonnelé l'admet, mais Trousseau paraît peu disposé à partager son avis.

' Gerhardt; Berl. kl. Woc//., janvier 1888, pag. y4;

Muller; Charité Annale», i8S5, pag. 273 (Revue des Sciences médicales, XXXIII, pag. 527); De Beurmann ; Société médicale des Hôpitaux, 22 mars 1889; Ballet; Ibid.; 10 mai 1889;

Lœb; Deut.Arch. f. kl. Med., 1S89, XLVI, 1 ; - et Zeits. (■ kl. Med., 1890, XVII. fascicule suppl. (Semaine médicale, 22 ocLobre 1890, pag. 391); Lopez. Thèse de Paris, mars 1S92 ; Vautier. Thèse de Paris, décembre 1892 ;

Ewald ; 12e Congrès de Médecine interne, Wiesbaden, 1893 (Semaine médicale, 26 avril 1893; qt Revue Neurologique, 3o mai 1893, a" 10, pag. 276) ;

Biscaldi ; Arch. ital. di clin, med, 1893 (Revue Neurologique, 3o mai i8g3, n° 10, pag. 264).

Bouveret et Devic (Revue de Médecine, janvier et février 1892) ont consacré un important mémoire à la tétanie d'origine gastrique. Ils n'ont observé cette complication que dans les cas d'ectasie stomacale accompagnée d'hypersécrétion (maladie de Reichmann). Sur 23 cas, 12 ont été suivis d'autopsie; dans tous ces cas, on a trouvé des ulcérations stomacales ou des cicatrices d'anciens ulcères. La tétanie a revêtu, chez ces malades, l'une des trois formes suivantes : i° contraction des extrémités ou tétanie à proprement parler ; 20 tétanisme plus ou moins généralisé, avec convulsions cloniques intermittentes et complication possible d'asphyxie ; 3° convulsions toniques et cloniques généralisées, avec p^rte de connaissance et coma consécutifs, rappelant l'accès comitial. Les vomissements, la dyspnée, l'hypothermie, le rétrécissement pupillaire, les troubles cérébraux, la céphalée, l'albuminurie, ne sont pas rares dans cette forme, que les auteurs comparent (sans assimilation toutefois) à l'urémie. — Bouveret et Devic ont retiré du contenu stomacal une substance dont l'inoculation, sous forme d'extrait alcoolique, provoque chez les animaux des convulsions tétaniques.

Bamberger (Semaine médicale, 5 octobre 1892, pag. 4°3) a récemment discuté les trois théories qui ont été émises pour expliquer la production de la tétanie au cours de la dilatation stomacale; i° Dessèchement des tissus ; 2° phénomènes réflexes ayant l'estomac pour point de départ et pouvant être provoqués par le lavage ou la percussion de l'organe ; 3° Auto-in'oxication consécutive aux fermentations qui se produisent dans le tube digestif. — Bamberger se rallie à cette dernière théorie.

Il y a un désaccord analogue sur le rôle des vers intestinaux. Tonnelé cite deux cas suivis de mort dans lesquels on trouva, chez l'un 7 ou 8, et chez l'autre 35 lombrics. D'autres auteurs, comme Imbert Gourbeyre, parlent de cas dans lesquels la guérison de la tétanie coïncida avec l'expulsion d'entozoaires. Riegel a observé assez récemment un fait du même ordre, qui a été l'occasion du travail cité auquel nous faisons de nombreux emprunts. — Il y a donc là un groupe d'observations assez important qu'il ne faut pas rejeter légèrement.

L'influence du froid est reconnue par tous les auteurs. On a remarqué une fréquence beaucoup plus grande de la maladie dans les saisons froides.

Le rhumatisme joue aussi un rôle très important; il avait été déjà noté par Steinheim, Delpech, Trousseau, et un grand nombre d'auteurs ont publié des observations qui mettent la chose hors de doute. Trousseau voit même dans le rhumatisme, non une simple cause occasionnelle, mais une cause complète, suivant la doctrine pathogénique des névroses, que nous avons souvent exposée. Il y a là un rapport clinique incontestable.

Un certain rôle a été accordé à diverses maladies infectieuses ; ainsi, Trousseau a constaté beaucoup de cas de tétanie lors de l'épidémie de choléra, en i854; Gulman, Aran, Grisolle, ont observé des cas analogues, et la tétanie a été reconnue à la suite du typhus, de la fièvre intermittente, des fièvres longues, de la maladie de Bright, et aussi dans le cours même du typhus et de quelques maladies graves 1 . On l'a vue, enfin, survenir consécutivement à l'ablation du corps thyroïde. Nous reviendrons plus loin sur ces faits.

L'influence psychique a été notée d'une manière incontestable par beaucoup d'observateurs; c'est à cette classe que nous rattacherons les faits de contagion nerveuse et certaines épidémies de tétanie. Ainsi, en 1846 sévit une épidémie en Belgique, spécialement dans les prisons de Bruxelles, Namur, etc. Cela souleva une grande discussion à l'Académie de Belgique : la maladie fut généralement attribuée à l'encombrement des prisons ; les ouvriers qui travaillaient au dehors furent épargnés. D'autres médecins émirent cependant des doutes sur la réalité de la maladie, et l'assimilèrent plutôt à l'acrodynie, qui avait sévi à Paris en 1828-29.

D'autres fois, ces épidémies se sont produites dans le cours et à la suite d'une épidémie de fièvre typhoïde.

D'autres fois, enfin, on a observé des faits plus nets et plus curieux, comme l'épidémie étudiée à Gentilly par J. Simon, et dont nous dirons quelques mots, la prenant pour exemple.

1 Voy. Bucquoy ; Revue des Sciences médicales, VIII, pag. 835. Schotten (Berl. kl. Woch., 1 avril 1S88J a vu, plus récemment, la tétanie survenir à la suite de la scarlatine.

TÉTANIE. 597

Dans le courant d'octobre 1876, se manifestèrent quatre cas isolés, justiciables probablement de l'étiologie habituelle ; à partir du 6 novembre l'épidémie véritable apparaît : onze cas de tétanie éclatent le môme jour, et le chiffre s'élève à vingt-huit dans les dix jours qui suivent. Chose remarquable, tous les cas éclatèrent dans l'école des filles ; la maladie frappa même un instant l'institutrice elle-même. On n'observa aucun cas chez les garçons, dont l'école est sur le même terre-plein, et qui sont soumis aux mêmes exercices et aux mêmes conditions d'existence. La simulation put bien être invoquée peut-être pour quelques cas, mais pas pour tous.

Il y aurait là, pour nombre d'auteurs (d'autres en font une manifestation infectieuse), un véritable exemple de contagion nerveuse, d'épidémie de névrose, comme nous en trouverons maintenant à plusieurs reprises. Le 16 novembre, on ferma la classe des filles, et l'épidémie s'arrêta. Tout était à peu près guéri le 29 novembre. Les premiers cas, qui avaient eu un point de départ banal et qui constituèrent l'origine de tous les autres, furent du reste, les plus tenaces et cédèrent les derniers.

On a vu, d'ailleurs, la tétanie survenir chez des hystériques1.

Se basant sur l'intermittence même de la forme symptomatique, pour laquelle il avait choisi le nom de «tétanos intermittent», Dance regarda cette névrose comme une forme tétanique de la fièvre intermittente, comme une sorte d'accès grave larvé. Les observations ultérieures ne paraissent pas avoir confirmé cette manière de voir ; l'intermittence, le caractère paroxystique, s'observent dans un grand nombre de manifestations nerveuses. Riegel ne cite qu'une observation de Perrin qui semble répondre à la conception de Dance : Un homme de 48 ans, qui avait des rhumatismes depuis plusieurs années, et qui, quatre ans avant, avait gardé une fièvre quarte pendant six mois, eut une tétanie partielle à type hebdomadaire, avec fièvre et gonflements articulaires, qui disparut après le septième accès et reparut six semaines plus tard, tous les trois jours.

Symptomatologie. — Quand la crise de contractures est précédée de prodromes, on observe quelques phénomènes sensitifs. Manouvriez les divise en précoces et tardifs, suivant qu'ils apparaissent plusieurs mois ou quelques jours seulement avant les contractures.

S'ils sont précoces, ce sont des douleurs arthralgiques dans les genoux, de l'engourdissement et des fourmillements dans les mains, une sensation pénible de raideur dans les doigts, une amblyopie passagère, etc. — S'ils sont tardifs, ce sont des douleurs, de l'engourdissement, des contractions fibrillaires, dans les parties qui doivent être atteintes. Sou-

' Zaldivar (Thèse de Paris, 1888) conclut à la nature hystérique de la tétanie. Voy. aussi Raymond ; Bulletin médical, 6 mai 1888.

vent, en même temps, on observe du malaise général, de la céphalalgie et de la courbature.

D'autres fois, il n'y a point de prodromes. La crise de contractures débute subitement, immédiatement. Ainsi, dans un tiers des cas observés à Gentilly, la contracture apparut sans symptômes précurseurs. La crise survient alors brusquement, avec des caractères différents '.

Les spasmes frappent le plus souvent les extrémités supérieures. La main prend habituellement une position à peu près caractéristique : le pouce en forte adduction, les deux bords delà main rapprochés l'un de l'autre, les doigts accolés ; la main prend une forme conique, que Trousseau a comparée à la main de l'accoucheur quand il l'introduit dans le vagin. C'est la forme la plus fréquente.

D'autres fois, on observe un type de flexion plus accentuée, les ongles appuyant dans la paume de la main, comme chez les vieux hémiplégiques, et ayant pu même (un cas d'Hérard le constate) entraîner des eschares dans la main.

La flexion peut être plus accusée à l'index qu'aux autres doigts, la contracture limitée au pouce et à l'éminence thénar. Exceptionnellement, Hérard a observé un type d'extension. Les poignets sont également en flexion ; la raideur peut aussi envahir le bras et même l'épaule.

Assez souvent, et notamment dans les formes légères, la contracture reste limitée aux extrémités supérieures. Mais, d'autres fois, lesmembres inférieurs sont atteints également, ou du moins les pieds et les orteils. Dans certains cas, ce sont des crampes sans contractures ; dans d'autres, la contracture est complète: les orteils sont fléchis ou étendus, le pied est dans l'extension forcée sur la jambe, la pointe tournée en dedans. Exceptionnellement, on a observé la disposition inverse : la pointe du pied relevée et le talon sur le sol.

Les cuisses sont très rarement atteintes ; cependant Constant a noté les cuisses fortement tirées en dedans et croisées par une contracture des adducteurs. — Jamais ou presque jamais on ne voit les membres inférieurs seuls atteints.

Le plus souvent, dans les formes bénignes ou moyennes, la maladie se limite aux extrémités; mais, d'autres fois, dans les formes plus sérieuses le tronc peut être atteint: les muscles de la poitrine, le diaphragme, les muscles de l'abdomen ; d'où résulte alors une forte dyspnée, avec menace d'asphyxie, et une incurvation du tronc (en avant, si les muscles abdominaux sont frappés ; sur le côté, si ce sont les muscles latéraux; en arrière, si ce sont les muscles postérieurs du tronc).

La contracture peut être localisée aux muscles de l'a hanche d'un

i Dans un cas de Kasparek (Wien. kl. Wocli., 1890, n° 44> anal, in Revue des Sciences médicales, XXXIX, pag. 56i), les contractions survenaient a l'occasion de mouvements volontaires.

TÉTANIE.

seul côté, et simuler une coxalgie, comme dans un cas de Béclard. Ce sont des faits rares, mais importants à connaître pour le diagnostic. Mattei a vu aussi deux cas dans lesquels les contractures restèrent limitées aux muscles abdominaux. Mais, le plus souvent, les extrémités sont atteintes simultanément.

Plus exceptionnellement encore on a noté d'autres modes d'extension. Rilliet et Barthez ont vu la maladie étendue aux muscles de la mâchoire; Marotte, au visage, à l'œil1, au sterno-cléido-mastoïdien ; Trousseau, à la région sus-hyoïdienne, à la langue, au larynx 2 et au pharynx 3 .

Quand ces divers muscles importants se prennent, c'est une forme grave, notamment quand le malade ne peut pas parler ou ne peut pas respirer pendant la crise. Il est, du reste, rare de voir l'accès se généraliser à tous les muscles indiqués.

La raideur des muscles atteints est variable; ordinairement elle n'est pas assez forte pour que la volonté ou un effort ne puisse la vaincre D'autres fois, les mouvements communiqués deviennent impossibles.

Les muscles contracturés forment des saillies dures, élastiques, sous la peau, comme des cordons rigides tendus. Du reste, il est aussi difficile de fléchir les doigts que de les étendre : la contracture porte sur les extenseurs comme sur les fléchisseurs, quoique plus accentuée sur ces derniers. Parfois il y a quelques alternatives dans l'état de contraction, sans que les muscles reviennent à un relâchement complet .

Les troubles de sensibilité peuvent manquer ; mais, le plus souvent, le sujet éprouve des douleurs dans les régions atteintes : douleurs de crampes exagérées par l'exploration, par l'extension, par tous les mou-

1 Impaccianti (Soc. lancis. degli. Osped. di Roma, i8g3 ; anal, in Revue Neurologique, i5 septembre 1893, n° 17, pag. 478) a observé, dans un cas de tétanie, un spasme rythmique et conjugué de la tète et des yeux, qui se répétait i5 à 20 fois dans les accès.

2 Le spasme glottique est une manifestation fréquente de la tétanie chez l'enfant.

Escherich (Wien. Id. Woc/i., 1890, n° 40; anal, in Revue des Sciences médicales, XXXVIII, pag. 199) fait môme du spasme de la glotte une forme fruste de la tétanie.

Voy. aussi Loos ; Deut. Arch. f. Id. Med., 1892, Lt pag. 169.

3 Schultze a montré (VI0 Congrès des Neurologistes et aliénistes de l'Allemagne du S.-O. ; session de Bade, 21 mai 1881 ; anal, m Archives de Neurologie, 1882, III, pag. 235) une malade de Dusch, atteinte de tétanie, qui présentait de l'hypcrexcitabilité mécanique des deux nerfs faciaux (Ghwosthk). Le signe du facial, qui rentre aujourd'hui dans la symptomatologie classique de la tétanie, s'obtient en percutant le milieu de l'espace compris entre l'apophyse zygomatique et l'angle de la bouche ;on provoque de la sorte une brusque secousse de l'orbiculairedes lèvres, des zygomatiques et des muscles de l'aile du nez

Ce symptôme n'est pas absolument pathognomonique, car il a fait défaut dans quelques observations de tétanie et a été, au contraire, retrouvé chez des sujets non tétaniques (Frankl-Hochwart) ; mais sa coexistence avec le signe de Trousseau, dont nous parlerons plus loin, est très caractéristique.

vements volontaires ou provoqués des muscles. Ces douleurs se propagent quelquefois, comme des névralgies, le long des nerfs, et peuvent passer d'un nerf à l'autre. Le malade accuse aussi des sensations variées de fourmillement, engourdissement et picoLement.

La sensibilité tactile est plus ou moins émoussée. Ainsi, Trousseau dit que les malades perdent la faculté d'apprécier le volume, la dureté des objets, qui sont comme enveloppés d'une étoffe épaisse; ils croient marcher sur un tapis.

Manouvriez a étudié tous ces troubles de plus près. Dans tous les cas, il y aurait, d'après lui, paralysie sensitive de la peau et des muqueuses, ayant une tendance à prédominer aux extrémités : hypesthésie rarement générale, prédominant dans un des côtés du corps, souvent plus marquée aux doigts; anesthésie des muqueuses linguale et staphylo-palatine, de la cornée et de la conjonctive oculaire ; analgésie et hypalgésie marquées surtout aux membres supérieurs.

Manouvriez dédouble même cette sensibilité à la douleur. Chez un malade, il y avait une analgésie ordinaire, mais il sentit la douleur pathologique produite par des phlyetènes développées en ces points. — Il y a aussi perte ou diminution de la sensibilité thermique et de la sensibilité au chatouillement.

Tous ces troubles de sensibilité survivent à la maladie pendant un temps assez long, de quatre à six semaines.

De plus, ces phénomènes ne s'étant pas présentés dans un cas de tétanos observé par lui, Manouvriez voit dans leur existence un signe diagnostique important.

Dans quelques cas, on a noté de la rougeur et un gonflement œdémateux de la peau autour des articulations, parfois de la sueur des extrémités ; la chute des ongles a été notée dans quelques cas, ainsi qu'une pigmentation brunâtre persistante de la face et des mains à la suite de crises réitérées (Nothnagel).

Le plus souvent, il n'y a pas de phénomènes généraux; les fonctions organiques sont saines (la vessie peut toutefois, d'après Trousseau, participer au spasme) ; d'autre part, Miller a signalé de l'albumine et de la glycosurie au cours des accès. Le pouls peut être précipité par la douleur pendant les accès; quelquefois même on observe une certaine fièvre, qui sera souvent rapportée à l'état morbide qui a précédé et occasionné la tétanie. On a également noté une céphalalgie plus ou moins violente, avec intégrité toujours parfaite des fonctions intellectuelles.

Chez les enfants, Rilliet et Barthez ont vu les accès se compliquer de convulsions. C'est là un phénomène banal à cet âge de la vie, et qui peut se rencontrer dans toute espèce de maladies.

Les réflexes tendineux sont souvent normaux : Bernhardt dans deux

1 Bernhardt; Berl. kl. Woc/i., 29 juin 1891, 11*26, pag. 633. — Le même auteur a constaté chez un de ses malades une cataracte zonulaire et a relevé dans la science plusieurs cas analogues.

TÉTANIE. 601

cas, les a trouvés atténués et a dû recourir à l'artifice de Jendrassik pour les révéler. Par contre, les réflexes cutanés sont exagérés.

Erb a étudié Yétat électrique des nerfs dans la tétanie. Divers observateurs avaient déjà constaté l'exagération de l'excitabilité électrique des nerfs moteurs. Erb a analysé le phénomène de plus près. Tous les nerfs moteurs du corps accessibles à l'exploration électrique, sauf le facial, ont leur excitabilité faradique et galvanique exagérée Le plus haut degré de cette excitabilité se présente au moment où les crises de tétanie sont les plus fortes et les plus fréquentes. Quand elles deviennent plus rares, l'excitabilité diminue, et, quand la maladie est guérie, l'état redevient normal. On trouve ainsi un parallélisme complet entre les contractures et l'excitabilité électrique. C'est là un signe clinique qui a sa valeur.

D'après Schultze, certains nerfs, la branche frontale du facial par exemple, échapperaient à la règle et ne présenteraient point cette hyperexcitabilité.

Par contre, le cubital (Frankl Hochwart) offrirait une susceptibilité spéciale, d'où l'attitude particulière de la main du sujet durant les crises.

Schlesinger a étendu aux nerfs sensitifs et sensoriels la loi d'hyperexcitabilité posée pour les nerfs moteurs.

Marche, Durée et Terminaisons. — La maladie est essentiellement composée d'accès successifs, séparés par des intervalles de calme et de repos complet. L'accès dure quelques minutes en moyenne, mais peut, dans des cas exceptionnels, se prolonger plusieurs heures ; ils se succèdent par séries qui forment des attaques. L'accès cesse brusquement ou graduellement. Dans le dernier cas, la rémission est moins complète, et les extrémités gardent un certain degré de fixité avec impuissance musculaire '-.

Le malade conserve aussi quelquefois après l'accès, même quand la contracture ne doit pas se reproduire, de la courbature, de l'engourdissement et de la céphalalgie. — Les accès s'étendent, en général, de la périphérie et des extrémités vers la racine des membres et le centre.

Trousseau a indiqué un signe qui aurait une certaine valeur diagnostique : dans l'intervalle des accès, on peut à volonté faire reparaître les contractures, même disparues depuis soixante et douze heures, en comprimant les membres affectés sur le trajet des principaux cordons nerveux ou sur les vaisseaux. Il découvrit ce fait curieux en serrant une bande de saignée qui provoqua une crise.

1 Frankl Hochwart (loc. cit.) prétend, à rencontre de la plupart des auteurs, n'avoir trouvé d'hyperexcitabilité que pour le courant galvanique.

2 Stewart (Am. Journ. of tke med. Se, décembre 1889 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XXXV, pag. 523) distingue la tétanie de l'enfant de celle qu'on observe chez l'adulte par ce fait que la tétanie de l'adulte est vraiment intermittente, tandis que celle de l'enfant serait continue, avec des exacerbations plus ou moins intenses et plus ou moins rapprochées

Le fait a été retrouvé et confirmé par les observations ultérieures, et on l'a donné comme un bon signe [signe de Trousseau) pour reconnaître si la maladie dure encore ou non. De plus, ce symptôme ne se constate dans aucune autre maladie voisine, d'où sa valeur diagnostique ; Kussmaul, Riegel, ont en effet vérifié que ce signe ne se rencontre pas dans les autres névroses convulsives.

Seulement Kussmaul s'écarte de l'opinion de Trousseau sur un point : il produit des contractures en comprimant l'artère principale du membre, mais il n'y parvient pas en comprimant les nerfs. Riegel au contraire a, comme Trousseau, provoqué les accès des deux manières ; toutefois la compression du nerf entraîne des crises plus faibles qne la compression du vaisseau.

Erb, Hoffmann, Jacksch, Frankl-Hochwart ont retrouvé le signe de Trousseau dans presque tous les cas: Schlesinger le considère comme absolument pathognomonique '.

L'hyperexcitabilité électrique et mécanique des nerfs persiste également dans les intervalles des accès.

La durée de la maladie varie de plusieurs jours (deux septénaires habituellement) à plusieurs mois, avec des alternatives d'amendement et d'exaspération. — La guérison est la terminaison habituelle.

Constant a vu une fièvre éruptive intercurrente guérir la tétanie ; Moutard-Martin, une variole suspendre les manifestations de la névrose, qui reparut après la fièvre : febris spasmos solvit. — La mort peut également survenir 2 ; elle s'observe dans les cas consécutifs à la thyroïdectomie ou à une déplétion gastrique trop brusque, ou encore chez les enfants à la suite de convulsions ;!. Cet élément, on le comprend, assombrit le Pronostic.

1 Althaus (tXled Sor. of New-York ., 1886, anal, in Revue des Sciences médicales, XXX, pag. i36) a décrit en 1886, sous le nom de tétanillie, une forme atténuée de la tétanie, caractérisée par des spasmes cloniques symétriques, cessant pendant le sommeil, par une exagération de l'excitabilité musculaire et des réflexes rotuliens ; l'intelligence est altérée. Cette forme différerait du type normal, que nous avons décrit, par l'absence de rigidité musculaire prolongée et l'absence du signe de Trousseau.

2 Voy. le cas récent de Collier; Lancet, G juin îSgi .

3 Schlesinger décrit à part les cas de cet ordre, sous le nom de <• pseudotétanie » et les distingue soigneusement de la tétanie essentielle. « Toutefois, déclare Rémond, l'existence des signes de Trousseau, de Weiss, les modifications de l'excitabilité, qui sont communs aux deux affections, ne permettent pas, croyonsnous, d'établir une différence aussi tranchée».

Stewart (New-York med. Rec, 28 septembre 1SS9, pag. 349; anal, in Reçue des Sciences médicales, XXXV, pag. 524) distingue, au point de vue pronostique, 4 variétés de tétanie :

i° la tétanie rhumatismale: bénigne;

2° la tétanie par débilitation, lactation, diarrhée chronique : guérit bien ; 3° la tétanie consécutive à la thyroïdectomic : chronique et fatale ; 4° la tétanie par dilatation de l'estomac : toujours mortelle.

TÉTANIE. 603

A ce dernier point de vue, Trousseau distingue trois formes ou plutôt trois degrés dans la gravité de la maladie: 1. Les contractures sont limitées aux extrémités : les accès ne sont pas très fréquents ; il n'y a pas de phénomènes généraux ; 2. Les muscles du tronc sont atteints en partie : les accès sont plus intenses et plus fréquents ; il y a quelques troubles généraux, tels que perte d'appétit, sueurs profuses, fièvre ; 3. Les muscles de la face elles masticateurs, les muscles de la respiration, le diaphragme, sont atteints : les accès sont effrayants et rappellent le tétanos.

Anatomie pathologique et pathogénie. — La tétanie n'a pas de lésion caractéristique. Dans beaucoup de cas, on ne trouve absolument rien. D'autres fois, dans quelques faits de Tonnelé par exemple, on a constaté une coloration rosée de la substance grise et une légère infiltration sous-arachnoïdieane, lésions qui peuvent être regardées comme consécutives aux contractures.

On a aussi trouvé quelques lésions plus accentuées. Ainsi, Trousseau a vu l'hyperémie des méninges et un ramollissement à la partie supérieure de la moelle; Ferrarioa constaté des traces d inflammation de la moelle et de ses enveloppes ; Kussmaul, une myélite. Tous ces faits doivent être considérés comme complexes et ne représentent pas la tétanie vraie.

Plus récemment, Langhans 1 a trouvé, dans un cas semblable, une altération de la commissure blanche antérieure et des cornes grises antérieures. C'était une lésion vasculaire [périartérite et périphlébite) , consistant dans l'épaississement de la tuuique adventice des artérioles et des veines, surtout prononcéeau renflement cervical, mais se retrouvant au rendement lombaire et dans les régions qui avoisinent les renflements. C'est là un fait isolé, qui ne peut pas être généralisé.

Bouchut a constaté, dans trois cas, une hyperémie marquée de la piemère à la base du cerveau, particulièrement au pont de Varole, à la moelle allongée et à la moelle cervicale ; dans deux de ces cas, qui étaient plus récents, la pie-mère paraissait fortement injectée et rouge; dans le troisième, qui était plus ancien, elle était foncée, noirâtre, parsemée de taches ecchymotiques. Bouchut pense que l'hyperémie, particulièrement à la région cervicale de la moelle, est le substratum anatomique de la tétanie ; il s'appuie sur l'hyperémie de la papille, qu'il constate pendant la vie à l'ophtalmoscope, et qu'il attribue à une lésion du sympathique cervical.

Dans un nouveau fait qu'il a observé avec Dusch et Erb, Schultze 2 a trouvé, à la partie supérieure de la moelle cervicale, un foyer scléreux ^dèja visible à l'œil nu) long de 1 à i""",5, dans le cordon latéral de gau-

' Langhans ; Virch. Arch., LXIV, pag. 169. 2 Schultze; Ceatralbl. f. Nero., I, pag. i85.

che, gagnant un peu la substance grise sur ce point. La moelle, plus résistante qu'à l'état normal, était parcourue sur toute sa hauteur par des cloisons assez épaisses de tissu conjonctif. Schultze ne rapporte pas, du reste, la tétanie à cette lésion ; il cite, au contraire, le l'ait pour montrer la possibilité d'une coïncidence qui. à première vue, pourrait faire penser à tort qu'on a trouvé la lésion de cette névrose.

Dans un travail basé sur treize cas de tétanie (tous développés après l'extirpation d'un goitre) , Weiss' déclare qn'il n'est plus possible de considérer la tétanie comme une simple névrose. Dans trois autopsies, il a trouvé des altérations manifestes des cornes antérieures de la substance grise, à la région cervicale. «L'irritation des cellules ganglionnaires des cornes grises antérieures de la moelle cervicale, qu'elle soit due à des troubles vasculaires ou à des désordres nerveux (névrite ascendante) constituerait donc la lésion, inutilement recherchée par plusieurs anatomistes, de la tétanie.»

Nous croyons prudent d'attendre avant de considérer cette lésion comme absolument constante. Nous admettrons donc encore provisoirement que la tétanie est une névrose. Seulement ces fails pourront nous servir à en localiser le siège. Nous nous trouvons en effet sur ce point en présence d'opinions divergentes.

On ne peut guère penser à en mettre le point de départ dans les muscles eux-mêmes: les muscles homologues sont atteints symétriquement, il y a de l'anesthésie, etc. Mais on peut penser aux nerfs moteurs. Delpech et Hasse considèrent la tétanie comme une affection des nerfs périphériques. L'étal électrique constaté prouve bien qu'en effet il y a quelque chose de ce côté, une altération quelconque, une excitabilité plus grande. Mais la généralisation des phénomènes, leur distribution bilatérale symétrique, les troubles de la sensibilité, semblent indiquer que le point de départ est plutôt central. L'absence des phénomènes intellectuels, l'intégrité électrique du facial, malgré les contractures qui peuvent atteindre ce nerf, tout cela fait plutôt penser à la moelle qu'au cerveau. Un grand nombre d'auteurs admettent aujourd'hui l'origine spinale de la névrose. Les faits de Weiss, cités plus haut, confirment cette localisation, analomique ou fonctionnelle.

Ces derniers temps, enfin, la tétanie n'a point manqué de bénéficier des notions nouvelles qui modifient si profondément les anciennes conceptions en matière de pathogénie.

Reprenant les faits de Weiss ets'appuyant sur les travaux de Schiff 2, certains auteurs (Hoffmann, Horsley, Eiselsberg en particulier), ont rattaché un bon nombre de cas de tétanie à une intoxication (muciné-

1 Weiss; Société des Médecins de Vienne, 25 mai i883 (anal, in Revue des Sciences médicales, i885, XXV, pag. 575).

2 Schiff ; Revue médicale de la Suisse romande, 1884.

TÉTANIE. 605

mie) consécutive à des altérations du corps thyroïde. La tétanie serait relativement fréquente après la thyroïdectomie, et l'on constaterait la présence de mucus en excès dans les bronches, la salive, l'urine, le tissu conjonctif et le sang.

Eiselsberg a constamment provoqué la tétanie, chez des chats, en leur pratiquant une thyroïdectomie totale; au contraire, l'ablation unilatérale n'a jamais été suivie de contractures. L'expérimentation semble démontrer que la thyroïdectomie apparaît dès qu'on a enlevé les quatre cinquièmes du corps thyroïde.

D'autre part, Jacksch et, avec lui, plusieurs neuropathologistes, font jouer un rôle considérable à V infection ; ils invoquent à l'appui de leur dire les épidémies dont nous avons fait mention plus haut et l'éclosion fréquente de la tétanie à la suite des maladies infectieuses (choléra, fièvre typhoïde, paludisme, rhumatisme aigu, pyrexies diverses). Les autres causes qui ont été énumérées ne feraient, d'après eux. que mettre l'organisme en état de réceptivité

En somme, la question est fort obscure et assez oiseuse tant qu'elle ne peut aboutir qu'à des hypothèses gratuites.

L'absence habituelle de fièvre et le caractère intermittent des crises paroxystiques avec intervalles de repos, sont les principaux éléments du Diagnostic. Il faut surtout distinguer la tétanie des contractures qui se présentent dans les fièvres graves et dans les maladies des centres cérébro-spinaux.

L'ergotisme peut provoquer des accidents offrant certaines analogies avec la tétanie ; mais la notion étiologique permettra facilement la distinction.

Les cas graves avec trismus pourraient seuls être confondus avec le tétanos; l'intermittence des phénomènes, les crises, les troubles de sensibilité et la moindre gravité, lèveraient en général tous les doutes.

Pour le Traitement, on emploie les liniments belladonés, opiacés ou chloroformisés à l'extérieur ; les préparations d'opium, de bromure ou de belladone à l'intérieur ; les lavements de chloral (Baginsky). — Ces petits moyens suffisent ordinairement. Si le cas est plus grave, on peut pratiquer des inhalations chloroformiques. S'il y a une indication spéciale, les émissions sanguines ou les toniques conviendraient suivant les cas.

Les bains tièdes et les affusions froides, administrés avec prudence, ont également des indications.

J. Simon repousse énergiquement l'électricité et la strychnine comme excitants de la moelle. D'autres, au contraire, préconisent la faradisation cutanée ou la faradisation des antagonistes. Stich et Erb ont eu surtout de bons effets avec le courant continu.

Il i'aul se rappeler que, quelquefois, un anlhelminlhiquc opportunément administré a guéri la maladie.

Bouveret et Devic conseillent de pratiquer l'évacuation et le lavage de l'estomac chez les sujets atteints de tétanie d'origine gastrique, et d'éviter chez eux l'emploi de préparations alcooliques, qui favoriseraient la production de la substance convulsivante.

Enfin, dans les cas d'origine thyroïdienne, on a conseillé de favoriser les fonctions de la peau (sudorifiques), et de débarrasser l'appareil circulatoire de ses scories, par l'usage fréquent de diurétiques et de purgatifs ; un régime végétarien sera substitué, pour combattre la mucinémie, à l'alimentation carnée.